科室质量与安全管理小组医疗质量管理培训.docx

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1、科室质量与安全管理小组医疗质量管理培训 第一篇：科室质量与平安管理小组医疗质量管理培训 科室质量与平安管理小组 医疗质量管理培训 一、医疗质量的概念 狭义的医疗质量，主要是指医疗服务的刚好性、有效性和平安性，又称诊疗质量； 广义的医疗质量，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满足度、医疗工作效率、医疗技术经济效果以及医疗的连续性和系统性，又称医院医疗服务质量。 二、医疗质量的主要内容 医疗质量所包括的主要内容有：诊断是否正确、刚好、全面；治疗是否刚好、有效、彻底；诊疗时间的长短；有无因医、护、技和管理措施不当给病人带来不必要心理或生理的苦痛、损害、感染和过失事故；医疗工作效率的凹凸；医疗技术

2、运用的合理程度；医疗资源的利用效率及其经济效益；病人生存质量的检测；病人的满足度医疗服务与生活服务。所以说，医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合表达。这些要素通过组织管理有机地结合起来“服务于病人产生医疗效果。 三、医疗质量的内涵 1 分为医疗技术服务和非医疗技术服务，前者包括：平安、有效、刚好、相宜、连贯；后者包括：以人为本、医德医风、服务看法、敬重患者合法权利、患者参与、知情同意。 四、三级质量管理 1.概念：三级质量管理就是依据基础质量、环节质量过程质量、终末质量三级层次对构成医疗质量的环节进行有效的限制。 2.基础结构质量：指满意医疗工作需求的各要素所进行的质量管理，包括

3、人员、技术、设备、物资和信息五个方面。是决策层的管理。人员：素养、数量、结构的合理配备。技术：质量评估、学习、培训、考核。物资设备、药品：合理购置、保证供应。规章制度：规范行为、规范质量评价，并不断完善、催促订正。时间：重视时间观念，不断提高工作效率。 3.环节过程质量：指对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，包括从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节的管理。是全员管理。 4.终末质量：是指医疗质量的最终结果。医疗终末质量管理主要是以数据为根据，综合评价医疗终末效果的优劣。通过分析比较横向、纵向觉察问题，反馈调整，以促进 2 医疗质量逐步上升。 五、评价医疗服务质量好坏的要素

4、 1.患者疾病的转归，治疗结果应到达或超越临床预期的转归。 2.医疗机构应当具备良好、规范、清晰、高效的医疗服务流程。 3.对于疾病应当接受相宜的医疗诊断和治疗技术。 4.医疗机构具备良好的医疗服务设施和就医环境，医务人员具有良好的服务看法和医德医风。 5.合理的诊疗费用。 6.患者满足、医疗机构满足、社会满足。 六、全面质量管理的概念 就是指医院管理以质量为中心，以全员参与为基础，通过全过程全面的质量限制，让患者满足和医院全部成员及社会受益，从而到达长期持续进展、持续质量改良的管理途径。 七、质量管理常用工具 1.工具一：PDCA循环：支配方针和目标确实定实施具体运作，实现支配中的内容检查总

5、结执行支配的结果，找出问题，提出整改看法处理(成效评价和总结)不断循环,PDCA循环通过质量管理支配的制定及组织实 3 现的过程，实现医疗质量和平安的持续改良。 2.工具二：检查表：检查表是最简洁也是运用得最多的方法，以简洁的数据，制成图形或表格，记上检查记号，并加以统计整理，作为进一步分析或核对检查之用，可供应量化分析或比对检查。 3.工具三：头脑风暴法：头脑风暴法又叫畅谈法、智力激荡法。它是接受会议的方式，引导会议成员围绕某个中心议题创建性地思索，发表看法，通过与会者之间的互相启发、互相刺激，产生创建性设想的连锁反应不断地、大量地诱发和产生出创建性设想的一种集体创建思维的方法。 4.工具四

6、：因果分析图：又称为鱼骨图Fishbone。是为了找寻某种质量问题的缘由，接受召开调查会的方法将员工的看法反映在因果图上。 5.工具五：诊断相关分组(DRGs)：是根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、病症严峻程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRG组数主要反映一个医院收治疾病种类的多少，DRG组数越多，说明收治的病种种类越多越困难。通过分类比较，评价医院的服务实力DRG组数、病例综合指数CMI，病情的困难性、服务效率时间、药品、耗材等消耗比。、服务质量低风险组和中低风险组死亡率比较。 4 七、成立院科两级考核管理组织和三级质量限制体系 成立院科两级考核管理组织和三

7、级质量限制体系，医院设立医疗质量管理委员会，成立医疗质量监督管理科，临床医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量限制小组；由业务院长负责，医教科、护理部、医管科、感染办等组织负责制定全院各相关专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际状况制定相关的工作制度及各级各类人员职责，各科结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范，并催促贯彻执行。对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。 八、科室医疗质量限制小组工作职责 1.在科主任的领导和院医管科的指导下负责本科室医、护质量限制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 2.对各种医疗文书的书写状况按规范进行检查病

8、历、处方、申请单、报告单、医嘱、病程记录等，并做好质量检查记录。 3.对执行十八项核心制度状况进行检查。 4.对检查中觉察的问题刚好报告科主任并提出改良看法。 5 5.定期分析评估本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改良的内容提出整改看法报告科主任，关心科主任催促落实。 6.定期向院医管科反馈本科室质控工作进行状况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事务，写出书面材料刚好上报院医疗质量管理委员会。 九、质控员职责 1.在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评估和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的运用。 2.临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗

9、方案的合理性，关心科主任、护士长催促和落实医院质量限制方案，催促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改看法。 3.医技科室质控员应留意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否刚好，性能是否正常。各科质控员对本科室质量限制检查建立规范登记，进行质控小结，每年有一次总结。 4.质控员定期向科室公布一次科室质量检查状况，向全 6 科提出持续改良医疗质量的整改建议。催促检查医院关于提高医疗质量的整改看法及科室质控整改看法的落实状况。 5.向院医管科汇报科室质量管理运行状况及质控工作改良建议。 十、临床科室

10、具体质量限制标准 1.严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对核心制度18项的落实和贯彻执行，主动完成医院下达的各项任务。 2.科主任和护士长是科室医疗质量和平安责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。 3.住院病历应符合规范要求:按病历书写规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完好。术语规范，严格驾驭诊断与鉴别诊断，诊断应符合国家统一标准，符合国际疾病分类编码ICD-10要求。加强三基训练，培训覆盖率和合格率分别为100%。严格三级医师查房制度，下级医师书写病历上级医师刚好修改和签名。对住院三天未确诊的病历由科主任查房探讨，一

11、周未确诊的病历组织院内疑难病例论。 4.首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断根据、鉴别诊断及分析内容和诊疗支配。规律推理性应强。诊疗支配合理。住院30天以上必需有住院阶段小 7 结。住院超过120天以上必需进行管理与评价，并制定相应的管理措施。修改病历必需有上级医师签名，疑难危重病例会诊及死亡病例探讨应有记录和登记。病历书写合格100%，甲级病案书写率90%，无丙级病历。 5.新入院病人，必需在48小时内完成上级医师首次查房记录，上级医师查房应有分析指导看法，能表达指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。72小时内完成科主任查房记录。根据患者的病情评估状况，经治医师制定

12、相宜的诊疗方案后，必需由具有高级职称的精神科医师负责评价与核准签字。 6.出院各项记录内容完好无缺项，病案首页上各级医师签字符合病案首页填写相关要求，表达三级医师负责制，病案首页诊断填写完好，主要诊断正确率应达95%。 7.急诊入院的危重病人应早诊断、早治疗，上级医师查房指导应刚好到位。治疗方案应平安合理，对治疗效果有评价、分析记录。 一、二线医师值班运行体制牢靠，抢救治疗记录完好刚好，谈话记录刚好，内容完好，必要时谈话记录应让患者或家属签名。 8.各科制定切实可行的突发医疗事务应急预案和抢救工作流程图。全科成员应熟识驾驭预案并按其执行。 9.科室急救设备及药品完好齐备，定期检查清理及增补，

13、8 确保随时运用。 10.医嘱书写按处方管理方法执行，处方药品通用名运用率达100%，治疗方案合理平安，病程记录中应有治疗用药视察内容，分析看法。合理应用抗生素，按抗生素分级管理原则运用，力求做到有运用指征。 11.敬重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方看法及签字，要求操作规范，记录详实。 12.严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离治疗和上报工作，要求漏报率为零。 13.各项检查合理刚好，病程记录中对主要检查项目的必要性有说明，对主要检查项目结果有分析看法和综合评判记录。 14.严格按医保和新农合各项规定，因病情需要的自费药品和检查项目应

14、做好告知及知情同意工作。 15.科主任台帐健全，记录内容完好，科内质控有方案，有工作记录，有整改看法，有评估小结。 9 其次篇：科室质量与平安管理小组 医疗质量与平安管理卷 科室医疗质量管理团队4.1.1.1 医疗质量与平安管理小组： 小组成员：陈泓 杨承蓉 陈中华 黄海燕 龙嘉 组长：陈泓 副组长：陈中华 杨承蓉 医院感染管理小组： 小组成员：陈泓 杨承蓉 陈中华 黄海燕 龙嘉 组长：陈泓 副组长：陈中华 杨承蓉 临床路径实施小组： 小组成员：陈泓 杨承蓉 陈中华 黄海燕 龙嘉 组长：陈泓 副组长：陈中华 杨承蓉 科室三级医师及诊疗小组的科室的各组员名单： 科主任：陈泓本科副主任医师 一组神

15、经外科专业： 陈泓副主任医师 杨帮华主治医师 黎小兵住院医师 二组泌尿外科专业： 陈中华副主任医师 程绍旭主治医师 三组泌尿外科专业： 龙嘉副主任医师 蒲波主治医师 谯正华、黄博住院医师 科室医疗质量与平安管理小组职责4.1.1.2 1.组长职责： 1负责整个科室医疗质量管理及监督。 2指导副组长支配、布置医疗质量管理事宜。 2.副组长职责： 1在组长的领导下，带着组员刚好完成科室医疗护理的质量管理工作。 2定期检查组员的工作完成状况，及各项工作记录状况。 3催促未完成工作的组员完成工作，对不能胜任管理工作的组员可随时更换。 3.组员职责： 1在副组长的领导下，认真完成科室医疗质量管理工作。

16、2主动参加科室有关质量管理和持续改良的会议及工作。 3对质量管理工作有权提出建设性看法和建议。 一、在科主任的领导和院质控办的指导下负责本科室医、护质量管理检查 工作,每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 二、对各种医疗文书的书写状况按规范进行检查 (病 历、处方、申请单、 报告单、护理等),并做好质量检查记录。每月上报病历检查结果。 三、对执行十三项核心制度状况进行检查。对科室临床路径实施、医疗技 术项 目等进行管理。 四、对各项护理制度执行状况进行检查。 五、对检查中觉察的问题刚好报告科主任并提出改良看法。 六、每季度1次管理小组会议,分析评判本科室各阶段医疗质量动态,总 结归 纳,

17、并对需改良的内容提出整改看法报告科主任批准,关心科主任催促落实。 七、负责向院质控办反馈本科室质控工作进行状况,对违背医疗规章制度 及操作规程造成后果的事务,写 出书面材料刚好上报院医疗质量管理委员会。 科室质量与平安管理小组工作支配4.1.1.2 一、加强学习，提高相识，认真履行职责，提高治疗与平安意识。全科医护人员要加强学习，深刻领悟医疗事故处理条例精神，熟识与医疗行业有关的法律、法规，增加法律意识、平安意识和自我爱惜意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教化，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与平安第一的观念。 二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的

18、风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗平安意识，有效调动医务人员的主动性和责任心，促进科室实行有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、过失及事故。要经常组织典型案例进行探讨，做到警钟长鸣，在保障病人平安的同时加强自我爱惜。 三、完善科室医疗治疗与平安体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，刚好将检查状况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，保障平安措施与医院进展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理睬议，将平安生产纳入会议主要议程。 四、坚持以病人为

19、中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人供应温馨、细致、耐性的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例探讨制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例探讨制度、并按书写基本规范与管理制度、技术落实制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗平安放在医院管理核心。 五、加强“三基三严训练，不断提高医护技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严训练，即基本学问、基本理论、基本技能；肃穆的看法、严格的要求、严密的方法；加强临

20、床实力的培训，不断提高医护技术质量。 六、重视医疗文件的内在质量与平安。医疗文件是医护人员临床思维的凭证式诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的根据。同时医学模式的变更，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文件的内在质量管理，避开医疗纠纷的发生。 七、正确对待家属同意治疗看法的签字。知情同意书的签订事实上是双向性的，一方面是是患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必需保持头脑醒悟，

21、正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避开发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求看法，敬重患者或家属对治疗方法的选择权。 八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性探讨、审核及风险评估严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，觉察事故苗头刚好进行堵截，以确保患者在医院能得到平安有效的医疗服务。 科室医疗质量管理和持续性改良实施方案4.1.1.2 医疗质量是医院进展之本，优质的医疗质量必定产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争

22、中保持优势、不断进展，特此制定全程医疗质量限制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 一实行全面质量管理和全程质量限制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量限制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 二以规章制度和医疗常规为根据，并不断修订完善。 三强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例探讨制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 四质量限制部门有支配、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的

23、质量问题，进行特地调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量限制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理x小组、科室医疗质量限制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 一医院医疗质量管理小组 医院医疗质量管理小组由院领导和院委会成员组成，院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量限制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下： 1、医疗质量管理小组职责 1教化各级医务人员树立一心一意为患者服务的思想，改良医疗作风，改善服务看法，增加质量意识。保证医疗平安，严防过失事故。 2审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 3驾驭各科室诊断、治疗、护

24、理等医疗质量状况刚好制定措施，不断提高医疗护理质量。 4对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 5定期向全院通报重大医疗、护理质量状况和处理确定。 6对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行探讨，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量限制办公室职责 1医疗质量限制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 2定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量限制过程中存在的问题和冲突。 3抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理小组汇报。 4收集门诊和病案质控组反馈的

25、各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改看法。 5每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。 6定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 二科室医疗质量限制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： 1各科室医疗质量限制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 2结合本专业特点及进展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物运用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 3定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 4参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收

26、集与本科室有关的问题，提出整改措施。 三医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素养、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量限制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例探讨等把关制度，确保医疗质量限制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1门诊医师 1严格执行首诊医师负责制。 2询问病史具体、物理检查认真，要有初步诊断。 3门诊病历书写完好、规范、精确。 4合理检查，申请单书写规范。 5具体用药在病历中记载。 6药物用法、用量、疗程和配伍合理。 7处方书写合格。 8其次次就诊诊断未明确者，接诊医师应：

27、a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。 9第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。 10按专科收治病人。 11按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 2病房住院医师 1病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 2急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 3按规定时间完成病历书写一般病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成。 4病历书写完好、规范，不得缺项。 524小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。 6按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 7对所管病

28、人，每天至少上、下午各巡诊一次。 8按规定时间及要求完成病程记录会诊、术前探讨、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡探讨等一切医疗活动均应有具体的记录。 9对所管病人的病情转变应刚好向上级医师汇报。 10诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，刚好填表报告。 11病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代留意事项。 3病房主治医师 1刚好对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 2新入院的一般病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断根据；必要的鉴别诊断；

29、治疗原则；诊治中的留意事项。 3新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 4刚好检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 5入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应刚好实行科内或科间会诊。 6待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例探讨或院内会诊。 7按科室规定正确分级运用抗生素和专科用药。 8手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。 9术后严密视察患者病情转变，并做好术后工作。 10负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 三、考核内容 全

30、程医疗质量限制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为： 一门诊医疗 分诊护士： 对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。 加强巡察，视病情轻重，确定病人是否需要提前就诊。 根据病人主诉指导分诊，觉察传染病患者要刚好隔离，并指导就诊。 复查再分诊，保证患者专科专治。 2、首诊医师： l首诊医师负责制：a、询问病史具体，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b 建议专科门诊就诊。c收住院。 2其次次就诊： 原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。 新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。 3第三次就诊：仍未能确诊，接诊医

31、师应：a. 收住院 b. 患者拒绝住院应履行签字手续。 4、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 二病房医疗： l、24小时内 1病人入院30分钟内应赐予初步处理。 2由经治医师做出初步诊疗看法并完成病历书写。 3必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内探讨、科间或院内会诊。 4急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。 2、入院三天内 1确诊者按诊疗常规进行。 2未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内探讨、科间会诊。 3、入院后1周未确诊者，必需进行科内病例探讨或院内会诊，确诊者按诊疗支配实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或

32、远程会诊。特殊专业按诊疗常规执行。 4、治疗措施 1药物治疗药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理运用；用药后留意视察疗效；根据病情、疗效刚好更改、调整用药方案。留意视察药物的不良作用，留意药物间的互相作用，留意药物对其它脏器及其它疾病的影响。 2手术治疗.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；.按手术常规操作；按诊疗常规做好术后处理。 3特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。 5、转归： 1治愈出院，专科门诊随访。 2好转专科门诊随访。 3未愈患者要求出院或转院需履行签字手续。 4死亡24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例探讨并刚好上交病案。 三出院 1、治愈者由主治

33、医师审批，向上级医师汇报后即可出院。 2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊接着治疗或返院治疗的留意事项，并批准方可出院。 3、未愈者由科主任或正、副主任医师向病人做接着治疗指导并批准方可出院。 4、管床医师必需在患者的门诊病历上书写“出院小结。 注： 1、根据病情，不受时间限制刚好组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。 2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。 3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务处；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务处。 四、考核方法和奖惩制度 1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；基础质量由医务处

34、、护理部、科教处等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“活病历随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2次；终未质量主要由病案室质控组负责考评。 2分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点限制措施的落实状况，按合格、轻度缺陷(1)、中度缺陷2、重度缺陷分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。 具体评分要求如下： 病房医疗质量监控量化考核的总分为80分，如检查的各项所得总分大于64分为合格。 各质控点考核中每单项检查实得分数占应得分数的百分数80者为合格，7079为轻度缺陷，6069为中度缺陷， 60为重度缺陷。 举例说

35、明：如共检查三份病历的“入院三天内每日记录病程一项，应得分合计6分，而实得分为4分，则该质控点得分46=67，定为中度缺陷。 3、质控办每季度对各质控点缺陷发生状况统计分析一次，并排知名次，张榜公布。科室考核分值与科室绩效工资挂钩。 4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节赐予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政惩处等处理。 第三篇：科室医疗质量与平安管理 科室医疗质量与平安管理制度 一医疗制度、医疗技术。 1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例探讨制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例探讨制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度

36、、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理。 3、加强全员质量和平安教化，牢固树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改良的意识和参与实力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本学问、基本技能必需人人达标。 二病历书写 重视医疗文件的内在质量与平安。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的变更，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避开医疗纠纷的发生。 1、病历书写规范的再学习和再领悟。 2、病历书写中的刚好性和完好性； 3、体检的全面性和精确性； 4

37、、上级医生查房的刚好性和记录内容的规范性； 5、日常病程记录的刚好性和完好性包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的探讨记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡探讨记录等； 6、正确对待家属同意治疗看法的签字。知情同意书的签订事实上是双向性的，医护人员必需保持头脑醒悟，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避开发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求看法，敬重患者或家属对治疗方法的选择权。 治疗知情同意记录的规范性包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知

38、情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等； 7、治疗的合理性抗生素的运用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等； 8、归档病历是否刚好上交，项目是否完好； 三医疗平安不良事务管理 加强学习，提高相识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教化，提高全员质量管理意识。对发生不良事务刚好上报，分析缘由，刚好整改。 科室质量与平安管理小组工作支配 一、加强学习，提高相识，认真履行职责，提高质量与平安意识。 全科医护人员要加强学习，深刻领悟医疗事故处理条例精神，熟识与医疗行业有关的法律、法规，增加法律意识、平安意识和自我爱惜意识。

39、自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教化，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与平安第一的观点。 二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。 要逐步强化科室的风险管理，成立医疗质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗平安意识，有效调动医护人员的主动性和责任心，促进科室实行有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、过失及事故。要经常组织典型案例进行探讨，做到警钟长鸣，在保障病人平安的同时加强自我爱惜。 三、完善科室医疗质量与平安体系建设，发挥科室的监督作用。 完善科室质量管理小组建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。每天检查交接班记录及运行病历完成状况，医疗平安不良事

40、务排查。每月20号前检查核心制度落实状况、疑难病历探讨等。刚好将检查状况反馈，同时检查结绩效工资发放挂钩，持续改良医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，刚好觉察问题，提出整改措施，保障平安措施与医院进展相适应和配套。 四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。 临床工作要坚持以病人为中心，为病人供应温馨、细致、耐性的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例探讨制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例探讨制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终

41、把医疗质量、医疗平安放在医院管理的核心。 五、加强“三基三严训练，不断提高医疗技术质量。 加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严训练，即基本学问、基本理论、基本技能；肃穆的看法、严格的要求、严密的方法；加强临床实力的培训，不断提高医疗技术质量。每周开展科室会议，并1次业务学习。 六、重视医疗文件的内在质量与平安。 医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的变更，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避开医疗纠纷的发生。 七、正确对待家属同意治疗看法的签字。 知情同意书的签订事实上是双向性的，医护人员必需保持头脑醒悟，正确

42、对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避开发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求看法，敬重患者或家属对治疗方法的选择权。 科室医疗质量管理小组人员及具体分工 王福堂：负责科室总体业务指导及管理工作。 白福平：负责关心科主任完善内科业务质量把关，同时包括在院病人环节质控、危重病人抢救、治疗用药的合理性、病历书写刚好性指导工作，对内科整体业务指导及业务培训。 杨梅：负责对科室医疗相关登记记录，检查及紧急值处理、报告。同时负责新进人员的业务指导工作，参与科室医疗质量管理。 杨正科：负责对35岁以上患者首诊血糖、血压登记及心脑血管事务报告登记管理工作，参与对年轻医生的带教工作及科室医疗质量管理。 杨小容：负责科室护理业务指导及管理工作。 王润柳：负责科室院感及抢救工作。 王小红：负责护理文书书写督导、公休座谈会、患者费用审核。 科室质量与平安管理小组活动内容 1、运行病历专项质量检查状况 1运行病历质量综合检查：每月至少开展一次，至少抽取科室内每位医师3份以上运行病历，依据温水镇卫生院住院病历质量评价标准，全面检查运行病历