科室质量与安全管理小组活动记录.docx

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1、科室质量与安全管理小组活动记录 第一篇：科室质量与平安管理小组活动记录 科室质量与平安管理小组活动记录 月 活动时间： 年 月 日 召集人： 记录人： 参加人员： 活动内容 上次存在问题整改结果 本次活动存在问题 整改措施 召集人签字： 其次篇：7月份科室质量与平安管理小组活动记录 7月份科室质量与平安管理小组活动记录 内容一：上月科室质量指标工作及整改措施 根据六月份医疗质量考核通报，上个月医疗质量指标均达标，本月的工作重点仍应当在医疗质量管理和科室内的平安管理上，尤其是对我科危重病人以及疑难病历要刚好组织会诊，下级医生一时不能诊断的病人，马上请示上级医生会诊，上级医生责无旁贷应马上去会诊，

2、严格执行三级查房制度，同时我科危重病人较多。各位医师应在危重病人管理上多加以重视，严格执行医院内的规章制度和神经内科诊疗常规。另外，我科的平均住院日在院内始终处于较高水平，通过此次的质量小组会议来制定以下措施来降低我科的平均住院日。 结合我科实际状况，限制平均住院日措施如下： 1：规范诊疗行为，主动开展临床路径治疗模式。 2：严格无菌操作，限制医院感染的发生，缩短住院时间。 3：在住院诊疗过程中，实施不同阶段的病情评估制度，保证诊疗的刚好性。 4：提高科间会诊质量及效率，严禁出现推诿和推责和以大量帮助检查代替会诊看法的现象。 5：提高床位有效利用率，出院前有支配进行，避开盲目性。 6：我科与本

3、院信息科刚好沟通，提高我院信息化建设水平，要求各位医师以及门诊医师娴熟电子病历及电子处方等信息管理系统。在诊疗过程中尽量通过网络传递信息，确保临床工作更加科学、高效、精确、智能，确保临床日常诊疗工作高效运转，出现突发事务能反应灵敏、处理到位。 内容二：运行病历书写规范检查 由于我科医生严峻缺乏和我科病员相对较多，导致我科病历质量不高，病案是对患者疾病进行诊断、治疗及护理等医疗活动的记录，病案作为医疗活动的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的根据。在涉及医疗纠纷时，病案是判定法律责任的重要根据。在实施基本医疗保险制度中，病案又是医疗付费的根

4、据。因此病历书写的好坏干脆影响到医患双方利益，因此，系统学习新版病案书写规范，削减和避开医患纠纷特别重要。也是我们可是质量管理和持续改良的重要内容。也是质控小组需要长期完善的重要任务。应把病历质量管理作为一长效机制。让每一位医师尤其住 院医师相识到医疗文书的重要性。就此进行本次检查，本次检查的重点为觉察大家共性问题，不公布责任人名单，要求全科医师进行整改，并以后每次检查责任到人。 本次在科室内抽查病历共10份，觉察如下问题： 1；主诉不规范。 2：现病史错误：现病史中未描述主诉症状，现病史中病情进展、诊治经过简洁。 3：入院前重要治疗药物记录不详。 质量对策： 加强培训，并定于科室内进行病历书

5、写培训。 科主任监督。 第三篇：质量与平安管理小组活动记录 质量与平安管理小组活动记录，时间：2022-08-20地点：普外科办公室，医疗质量存在问题：，会诊质量差，质控提高运行病历的质量，交接班质量，医务科、质控科医疗质量检查反馈，科室根据医院医疗质量检查状况制订整改措施，质量与平安管理小组活动记录时间：2022-08-20地点：普外科办公室主持人：参加人员签名主要内容：通过对在院病人的诊疗过程检查，觉察出我科在诊疗过程中的缺乏，及亟需改良的地方质量与平安管理小组活动记录 时间：2022-08-20 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员签名 主要内容： 通过对在院病人的诊疗过程检查，觉察出

6、我科在诊疗过程中的缺乏，及亟需改良的地方。 主要检查内容： 通过对在院病人的诊疗过程检查，觉察出我科在诊疗过程中的缺乏，及亟需改良的地方。 医疗质量存在问题： 病历： 不合理用药 1.无菌手术运用抗生素；部分病例血、尿常规正常，无发热，长时间运用抗生素；帮助类药物运用指证不严。 核心制度 1.会诊存在不刚好状况；2.会诊填写过于简洁，会诊质量差；3.交接班本登记过于简洁。 改良措施： 1、 加强对核心制度相关内容的培训，全科进行对核心制 度的学习。 2、 加强对病历书写规范的学习，加强对科室病历的一级 质控提高运行病历的质量 3、 加强对抗生素合理运用相关文件的学习，提高对抗生 素运用的规范程

7、度 4、 科室建立一般交班，疑难危重交班两套交班本，提高 交接班质量 5、 运行病历中对知情同意书的签署缺少核查，部分知情 同意书没有签名，存在医疗隐患。 质控员签字 2022年8月20 日 科主任签字 2022年8月20 日 医务科、质控科医疗质量检查反馈 一、存在病历迟归现象。 二、存在传染病漏报现象 三、存在医院感染病例漏报现象 四、用抗菌素送标本查药敏率低 科室根据医院医疗质量检查状况制订整改措施 一、加强教化、提高相识 二、加强业务培训，提高业务实力 三、加强监督检查，刚好觉察问题，刚好处理 四、明确责任，加强责任追究。 科主任签字： 2022年8 月30 日 质量与平安管理小组活动

8、记录，时间：2022-06-20地点：普外科办公室，为了保证医疗质量，保障患者生命平安，医疗质量存在问题：，务必做到人人知晓对病程记录中节点时间的评估，提高运行病历质量建立科室住院超30天患者病情登记本，时间：2022-07-16地点：普外科办公室，主要内容：总体医疗质量检查，3.交接班记录过简，提高运行病历的质量，班质量，质量与平安管理小组活动记录时间：2022-0质量与平安管理小组活动记录 时间：2022-06-20 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员签名 主要内容：病情评估检查 为了保证医疗质量，保障患者生命平安，使患者从入院时便能得到客观、科学的评价，医师能做出具体、科学的治疗支配

9、，当病情转变时，能刚好调整治疗方案，有利于病人复原。所以，病情评估在临床治疗，相当重要。 主要检查内容： 检查本科在治疗患者期间，病情评估状况。 医疗质量存在问题： 1、 2、 医生对相关制度知晓度不高，对制度内容缺乏了解 病情评估在病历中无法表达，术前、术后，住院超30天 的评估内容不全，评估不具体，病情评估流于形式。 3、 论 改良措施： 1、 2、 住院超30天患者评估缺少登记材料，对病情缺少全科讨加强对病情评估制度的培训及学习，务必做到人人知晓 对病程记录中节点时间的评估，科室可以制订专科模板， 对病情评估做到具体，有针对性建立科室住院超30天患者登记本，对其进行追踪，分析，提出全科探

10、讨 科室整改措施： 1、 2、 3、 科室开展对病情评估制度的学习，做到全科人员培训 加强对科室运行病历的一级质控，提高运行病历质量 建立科室住院超30天患者病情登记本，保证每个住院超 30天患者都有阶段性的分析和总结 4、 严格依据医务处整改看法执行 质控员签字 2022年6月20 日 科主任签字 2022年6月20 日 质量与平安管理小组活动记录 时间：2022-07-16 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员签名 主要内容：总体医疗质量检查 通过对在院病人的诊疗过程检查，觉察出我科在诊疗过程中的缺乏，及亟需改良的地方。 主要检查内容： 总体医疗质量检查 医疗质量存在问题： 核心制度 1

11、.交接班医生缺少签名；2.各核心制度登记本均存在代签状况；3.交接班记录过简。 改良措施： 1、 加强对核心制度相关内容的培训，全科进行对核心制度的 学习。 2、 加强对病历书写规范的学习，加强对科室病历的一级质控 提高运行病历的质量 3、 加强对抗生素合理运用相关文件的学习，提高对抗生素使 用的规范程度 4、 科室建立一般交班，疑难危重交班两套交班本，提高交接 班质量 5、 运行病历中对知情同意书的签署缺少核查，部分知情同意 书没有签名，存在医疗隐患。 质控员签字 2022年7月16日 科主任签字 2022年7月16日 质量与平安管理小组活动记录，时间：2022-04-30地点：普外科办公室

12、，执行处方管理方法、抗菌药物临床应用指导原则，彻关于进一步加强全省抗菌药物临床应用管理通知的精神，加强处方规范化管理，依据我院抗菌药物分级管理原则和分级管理书目，严格依据抗菌药物分级管理制度规定，按“非限制运用、“限制运用和“特殊运用分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，外科手术抗生素的预防性应用，质量与平安管理小组活动记录 时间：2022-04-30 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员签名 主要内容：合理运用抗生素；上个月存在问题整改状况及效果总结、本月检查内容、存在问题、整改措施等 执行处方管理方法、抗菌药物临床应用指导原则，认真贯 彻关于进一步加强全省抗菌药物临床应用管理通知的

13、精神，加强处方规范化管理，提高抗菌药物合理应用水平，依据我院抗菌药物分级管理原则和分级管理书目，严格依据抗菌药物分级管理制度规定，认真开展以合理用药为核心的临床药学工作，按“非限制运用、“限制运用和“特殊运用分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理制度。外科手术抗生素的预防性应用，主要用于手术中组织损伤严峻、手术时间及疑为受细菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者，手术前预防用药，可以提高抗生素在手术中的血药浓度，一旦有细菌侵入，可以得到有效限制。 1、 普外科患者，可能在基层医院用了各种各样的抗生素，大多或 多或少的有抗药性。 2、 一类切口，无污染创面，一般用一线、二线抗生素

14、，联合用药， 效果不佳时要刚好反应，更改抗生素。 3、 普外胃肠手术的特殊性，术中时间较长，出血较多、对血细胞 的破坏，增加了易感因素，术前、术中、术后应用抗生素，维 持有效的浓度，削减感染机会。 主要检查内容：合理运用抗生素 医疗质量存在问题： 1、应用抗菌药物的目的性不强。 2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培育的意识不强。 3、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用药。 改良措施： 1、加强相关法律法规的学习，提高相识。 2、加强相关学问的学习。 质控员签字 2022年4月30 日 科主任签字 2022年4月30 日 质量与平安管理小组活动记录 时间：2022-05-21 地点：普外科办

15、公室 主持人： 参加人员签名 主要内容：对查对制度的教化及检查状况 查对制度是保障护理工作平安的一个护理核心制度,做好手 术中的查对制度是特殊重要的.据探讨说明,有近一半的护理过失事故是由于不严格执行这一制度造成的.严格执行各种查对制度,是保证手术室护理工作平安进行的重要措施.包括手术患者的接送及入室查对、术中输血、输液及用药的查对、手术物品的清点查对及手术标本的查对.提高护士的查对意识,较好地防范了因查对制度执行不到位,导致接错患者,开错手术部位,物品遗留体腔等严峻过失或事故. 主要检查内容： 医务人员对查对制度的知晓度及实际工作中的重视程度。 医疗质量存在问题： 1、 医生对查对制度知晓度

16、普遍不高，手术医生在实际操作中 对术前查对，术中查对等未能很好的规范执行。 2、 3、 4、 护理人员对查对制度驾驭相对良好。 手术平安核对表填写未能严格依据规范执行。 输血核查记录在病程中未能表达。 5、 术前、术后患者转运核对信息，缺少麻醉医生与主管医生 的核对记录。 改良措施： 1、 加强对核查制度的学习及培训，尤其是手术科室应加强对 手术相关准备程序的学习及培训。 2、 要求各级临床医生在各种治疗及诊断性操作前，必需与患 者及其家属核对住院号、姓名、治疗部位，确认无误后，方可进行下一步诊疗行为。 3、 护理人员要对住院患者严格执行“三查七对，皮试前询 问过敏史，确保用药及输液平安。 4

17、、 对未能执行查对制度导致严峻后果，科室对其特性化奖 惩。 质控员签字 2022年5月21 日 科主任签字 2022年5月21 日 质量与平安管理小组活动记录，时间：2022-02-28地点：普外科办公室，尤其普外科一向是用血主要科室，是保证普外科大手术中输血平安最主要的措施：， 2、在普外科大手术中，输血记录要完好刚好，主要检查内容：临床输血医疗质量存在问题：，时间：2022-03-30地点：普外科办公室， 3、普外科的急诊手术的特殊性，医疗质量存在问题包括手术方式、术中协作、存在问题、相关责任人等：，质量与平安管理小组 质量与平安管理小组活动记录 时间：2022-02-28 地点：普外科办

18、公室 主持人： 参加人员签名 主要内容：临床输血；上个月存在问题整改状况及效果总结、本月检查内容、存在问题、整改措施等 输血是医学进展史上的重要里程碑，是现代医学的重要支持手段，尤其普外科一向是用血主要科室，为了削减手术的死亡率、输血并发症的发生率，要正确对待输血问题：成分血是目前输血的大趋势，缺什么输什么,严格驾驭输血适应症，是保证普外科大手术中输血平安最主要的措施： 1、 体液循环回收术中失血，但是有限。 2、 在普外科大手术中，防止输血后合并症，术前刚好申报用血 输血记录要完好刚好，做到严查严对。 主要检查内容：临床输血 医疗质量存在问题： 1、输血申请表填写不规范 2、输血不良反映未刚

19、好上报 3、用血不符合标准 4、输血前未刚好检查RPR 抗HIV 抗HCV 5、重大手术用血未报医务科 改良措施：改良申请输血流程，刚好上报输血不良反应处理预案，认真学习临床用血规范，建立科室输血质控员。 质控员签字 2022科主任签字 2022 年2月28 年2月28 日日 质量与平安管理小组活动记录 时间：2022-03-30 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员签名 主要内容：手术时间的限制；上个月存在问题整改状况及效果总结、本月检查内容、存在问题、整改措施等 根据阅历，手术时间与伤口愈合的时间是成正比的，缩短手术时间不仅有利于创面愈合，又能削减感染的几率，存在的问题有： 1、 术后切

20、口裂开、愈合不良病人较多，甚至出现了切口感染病例， 二次切口清创，增加患者苦痛与经济负担。 2、 高龄、体弱、输血较多、手术时间长的患者，创面预合差，切 口裂开病例增加； 3、 普外科的急诊手术的特殊性。 主要检查内容：手术时间的限制 医疗质量存在问题包括手术方式、术中协作、存在问题、相关责任人等： 1、手术适应症的把握不刚好 2、手术方式的选择不恰当 3、新技术、新手术的开展时机，理论准备欠充分 4、术中意外的处理，根据术中困难的难以意料的状况刚好调整 手术方案应急预案不完备 改良措施：术前探讨充分，制定备选方案；根据现有的技术水平和硬件，开展新技术。 质控员签字 2022科主任签字 202

21、2 年3月30 年3月30 日日 质量与平安管理小组活动记录 时间：2022-01-30 地点：普外科办公室 主持人 参加人员签名 主要内容：病历书学规范；上个月存在问题整改状况及效果总结、本月检查内容、存在问题、整改措施等 病历是医务人员在诊治活动中的全面记录，应遵循病历书写规范，有其基本规则与要求。由于我院电子病历起先运用，手写与电子版本的病历有个过渡期，所以上个月存在的问题： 1、 以前感染报表是手写的，所以医院电脑统计数据不全面，有些 科室数据缺失。 2、 电子病例的模板设计尚有不完善； 3、 专业学问编辑补充不刚好，有关切外科的操作规范不全面。 主要检查内容：病历书写 医疗质量存在问

22、题： 1、病历不刚好完成 2、首页漏项目 3、医嘱用商品名 4、表格病历有空项 5、病历书写简洁欠分析 6、上级医生查房记录过简 7、帮助检查不完善 改良措施：加强病例书写规范花学习，定时定期检查病史，自查到达甲级病史。 质控员签字 2022 科主任签字 2022 第四篇：科室质量与平安管理小组 医疗质量与平安管理卷 科室医疗质量管理团队4.1.1.1 医疗质量与平安管理小组： 小组成员：陈泓 杨承蓉 陈中华 黄海燕 龙嘉 组长：陈泓 副组长：陈中华 杨承蓉 医院感染管理小组： 小组成员：陈泓 杨承蓉 陈中华 黄海燕 龙嘉 组长：陈泓 副组长：陈中华 杨承蓉 临床路径实施小组： 小组成员：陈泓

23、 杨承蓉 陈中华 黄海燕 龙嘉 组长：陈泓 副组长：陈中华 杨承蓉 科室三级医师及诊疗小组的科室的各组员名单： 科主任：陈泓本科副主任医师 一组神经外科专业： 陈泓副主任医师 杨帮华主治医师 黎小兵住院医师 二组泌尿外科专业： 陈中华副主任医师 程绍旭主治医师 三组泌尿外科专业： 龙嘉副主任医师 蒲波主治医师 谯正华、黄博住院医师 科室医疗质量与平安管理小组职责4.1.1.2 1.组长职责： 1负责整个科室医疗质量管理及监督。 2指导副组长支配、布置医疗质量管理事宜。 2.副组长职责： 1在组长的领导下，带着组员刚好完成科室医疗护理的质量管理工作。 2定期检查组员的工作完成状况，及各项工作记录

24、状况。 3催促未完成工作的组员完成工作，对不能胜任管理工作的组员可随时更换。 3.组员职责： 1在副组长的领导下，认真完成科室医疗质量管理工作。 2主动参加科室有关质量管理和持续改良的会议及工作。 3对质量管理工作有权提出建设性看法和建议。 一、在科主任的领导和院质控办的指导下负责本科室医、护质量管理检查 工作,每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 二、对各种医疗文书的书写状况按规范进行检查 (病 历、处方、申请单、 报告单、护理等),并做好质量检查记录。每月上报病历检查结果。 三、对执行十三项核心制度状况进行检查。对科室临床路径实施、医疗技 术项 目等进行管理。 四、对各项护理制度执行

25、状况进行检查。 五、对检查中觉察的问题刚好报告科主任并提出改良看法。 六、每季度1次管理小组会议,分析评判本科室各阶段医疗质量动态,总 结归 纳,并对需改良的内容提出整改看法报告科主任批准,关心科主任催促落实。 七、负责向院质控办反馈本科室质控工作进行状况,对违背医疗规章制度 及操作规程造成后果的事务,写 出书面材料刚好上报院医疗质量管理委员会。 科室质量与平安管理小组工作支配4.1.1.2 一、加强学习，提高相识，认真履行职责，提高治疗与平安意识。全科医护人员要加强学习，深刻领悟医疗事故处理条例精神，熟识与医疗行业有关的法律、法规，增加法律意识、平安意识和自我爱惜意识。自觉认真履行岗位职责，

26、要经常性地进行质量管理教化，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与平安第一的观念。 二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗平安意识，有效调动医务人员的主动性和责任心，促进科室实行有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、过失及事故。要经常组织典型案例进行探讨，做到警钟长鸣，在保障病人平安的同时加强自我爱惜。 三、完善科室医疗治疗与平安体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，刚好将检查状况反馈，同时检

27、查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，保障平安措施与医院进展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理睬议，将平安生产纳入会议主要议程。 四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人供应温馨、细致、耐性的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例探讨制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例探讨制度、并按书写基本规范与管理制度、技术落实制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗平安放在医院管理核心。 五、加强“三基三严训

28、练，不断提高医护技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严训练，即基本学问、基本理论、基本技能；肃穆的看法、严格的要求、严密的方法；加强临床实力的培训，不断提高医护技术质量。 六、重视医疗文件的内在质量与平安。医疗文件是医护人员临床思维的凭证式诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的根据。同时医学模式的变更，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文件的内在质量管理，避开医疗纠纷的发生。 七、正确对待家属同意治疗看法的签字。知情同意书的签订事实上是双向性的，一方面是是患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好

29、充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必需保持头脑醒悟，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避开发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求看法，敬重患者或家属对治疗方法的选择权。 八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性探讨、审核及风险评估严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，觉察事故苗头刚好进行堵截，以确保患者在医院能得到平安有效的医疗服务。 科

30、室医疗质量管理和持续性改良实施方案4.1.1.2 医疗质量是医院进展之本，优质的医疗质量必定产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断进展，特此制定全程医疗质量限制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 一实行全面质量管理和全程质量限制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量限制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 二以规章制度和医疗常规为根据，并不断修订完善。 三强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例

31、探讨制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 四质量限制部门有支配、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行特地调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量限制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理x小组、科室医疗质量限制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 一医院医疗质量管理小组 医院医疗质量管理小组由院领导和院委会成员组成，院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量限制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下： 1、医疗质量管理小组职责 1教化各级医务人员树立一心一意为患者服务的思想，改良医疗作风，改善服务看法

32、，增加质量意识。保证医疗平安，严防过失事故。 2审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 3驾驭各科室诊断、治疗、护理等医疗质量状况刚好制定措施，不断提高医疗护理质量。 4对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 5定期向全院通报重大医疗、护理质量状况和处理确定。 6对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行探讨，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量限制办公室职责 1医疗质量限制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 2定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各

33、科室质量限制过程中存在的问题和冲突。 3抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理小组汇报。 4收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改看法。 5每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。 6定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 二科室医疗质量限制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： 1各科室医疗质量限制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 2结合本专业特点及进展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物运

34、用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 3定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 4参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 三医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素养、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量限制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例探讨等把关制度，确保医疗质量限制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1门诊医师 1严格执行首诊医师负责制。 2询问病史具体、物理检查认真，要有初步诊断。 3门诊病历书写完好、规范、精确。 4

35、合理检查，申请单书写规范。 5具体用药在病历中记载。 6药物用法、用量、疗程和配伍合理。 7处方书写合格。 8其次次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。 9第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。 10按专科收治病人。 11按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 2病房住院医师 1病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 2急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 3按规定时间完成病历书写一般病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成。 4病历书写完好、规范，不

36、得缺项。 524小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。 6按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 7对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 8按规定时间及要求完成病程记录会诊、术前探讨、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡探讨等一切医疗活动均应有具体的记录。 9对所管病人的病情转变应刚好向上级医师汇报。 10诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，刚好填表报告。 11病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代留意事项。 3病房主治医师 1刚好对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级

37、医师的操作进行必要的指导。 2新入院的一般病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断根据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的留意事项。 3新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 4刚好检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 5入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应刚好实行科内或科间会诊。 6待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例探讨或院内会诊。 7按科室规定正确分级运用抗生素和专科用药。 8手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术

38、后记录，24小时完成手术记录。 9术后严密视察患者病情转变，并做好术后工作。 10负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 三、考核内容 全程医疗质量限制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为： 一门诊医疗 分诊护士： 对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。 加强巡察，视病情轻重，确定病人是否需要提前就诊。 根据病人主诉指导分诊，觉察传染病患者要刚好隔离，并指导就诊。 复查再分诊，保证患者专科专治。 2、首诊医师： l首诊医师负责制：a、询问病史具体，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b 建议专科门诊就诊

39、。c收住院。 2其次次就诊： 原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。 新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。 3第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a. 收住院 b. 患者拒绝住院应履行签字手续。 4、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 二病房医疗： l、24小时内 1病人入院30分钟内应赐予初步处理。 2由经治医师做出初步诊疗看法并完成病历书写。 3必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内探讨、科间或院内会诊。 4急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。 2、入院三天内 1确诊者按诊疗常规进行。 2未确诊者，做进一步

40、检查，必要时组织科内探讨、科间会诊。 3、入院后1周未确诊者，必需进行科内病例探讨或院内会诊，确诊者按诊疗支配实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。特殊专业按诊疗常规执行。 4、治疗措施 1药物治疗药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理运用；用药后留意视察疗效；根据病情、疗效刚好更改、调整用药方案。留意视察药物的不良作用，留意药物间的互相作用，留意药物对其它脏器及其它疾病的影响。 2手术治疗.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；.按手术常规操作；按诊疗常规做好术后处理。 3特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。 5、转归： 1治愈出院，专科门诊随访。 2好转专科门

41、诊随访。 3未愈患者要求出院或转院需履行签字手续。 4死亡24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例探讨并刚好上交病案。 三出院 1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。 2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊接着治疗或返院治疗的留意事项，并批准方可出院。 3、未愈者由科主任或正、副主任医师向病人做接着治疗指导并批准方可出院。 4、管床医师必需在患者的门诊病历上书写“出院小结。 注： 1、根据病情，不受时间限制刚好组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。 2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。 3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务处；对特殊、紧急抢救病人

42、须电话报告医务处；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务处。 四、考核方法和奖惩制度 1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；基础质量由医务处、护理部、科教处等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“活病历随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2次；终未质量主要由病案室质控组负责考评。 2分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点限制措施的落实状况，按合格、轻度缺陷(1)、中度缺陷2、重度缺陷分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。 具体评分要求如下： 病房医疗质量监控量化考核的总分为80分，如检查的各项所得总分大于64分为合格。 各质控点考核中每单项检查实得分数占应得分数的百分数80者为合格，7079为轻