2023年外科及皮肤病学精品讲义第24章 骨折.pdf

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1、 毕节市卫生学校教师课时授课计划(首页)课程名称 外科学 授课专业 农村医学 授课教师 讲授课题 第二十四章 运动系统疾病 第一节 骨折 课型 理论 教学资源 教材及有关参考资料 授课序号 22 教研组长检查签字 授课时间学生考勤 班级 日期 周次 星期 节次 应到数 实到数 迟到数 纪律 教学目标 知识目标：重点 难点 教学方法手段 教学方法：PBL 教学法（以问题为导向）、案例教学法、启发式教学法、小组学习法 教学手段：学生小组学习单、多媒体课件 评价方式 课堂提问、回示，课下习题练习、布置作业。课后反思 毕节市卫生学校教师课时授课计划（1 页）教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分

2、配 一、概 述 骨折（fracture）指骨的完整性和连续性中断。（一）病因 骨折可由创伤和骨骼疾病所致。健康骨骼受暴力作用而导致的骨折称创伤性骨折；在骨骼疾病造成骨质破坏、强度下降情况下发生的骨折称病理性骨折。临床多为创伤性骨折。1.直接暴力 暴力直接作用使受伤部位发生骨折，常伴有不同程度的软组织损伤。如车轮撞击小腿造成胫腓骨骨折。2.间接暴力 暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折。如跌倒时手掌着地而发生肱骨髁上骨折；高处坠地时致椎骨出现压缩性骨折。3.积累性劳损 长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折。如建筑工人持电钻长时间工作易致前臂尺、桡骨骨折等。4.

3、肌肉拉力 肌肉急剧收缩时，引起肌肉附着部骨质的撕裂。如突然跌倒时，股四头肌强烈收缩可造成髌骨撕脱性骨折。5.骨骼疾病 如骨髓炎、骨肿瘤等骨组织病变时，可在轻微外力作用或日常活动中发生骨折，也称病理性骨折。（二）分类 1.根据骨折处皮肤粘膜的完整性分类（1）闭合性骨折 骨折处皮肤或粘膜设计典型病例，并将教学内容划分为4个问题，提前 2 周发给学生。安排与本次课相关的基础知识复习内容。提问相关基础知识 点评、记成绩 导入并展示教学内容 展示、讲解学习目标 课件展示病例，激发学习兴趣 每组发1份课堂小组学习单，印有病例，用于讨论时查询 全班分为8 组，每组 5-6人。组长组织组员以小组形式，利用课余

4、时间查阅资料、复习、讨论。课前按小组就坐。回答问题，展示复习结果，温故知新 倾听 倾听、理解 阅读病例 各组领取小组学习单 5 分钟 2 分钟 5 分钟 毕节市卫生学校教师课时授课计划（2 页）教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配 完整，骨折端不与外界相通。（2）开放性骨折 骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。如骨盆骨折致直肠破裂。2.根据骨折的程度和形态分类（1）不完全骨折 骨的完整性和连续性部分中断，如裂缝骨折和青枝骨折。（2）完全骨折 骨的完整性和连续性全部中断，按骨折线的方向及其形态可分为（图 24-1）：横形骨折：骨折线与骨干纵轴接近垂直。斜形骨折：骨折线与骨干纵轴呈一

5、定角度。螺旋形骨折：骨折线呈螺旋状。粉碎性骨折：骨质碎裂成三块以上，骨折线可呈 T 形或 Y 形。嵌插骨折：骨折片相互嵌插，多见于干骺端骨折。压缩性骨折：骨质压缩变形。凹陷性骨折：骨折片局部下陷。骨骺分离：经过骨骺的骨折。3.根据骨折端稳定程度分类（1）稳定性骨折 骨折后不易移位或复位后不易再发生移位者，如不完全骨折、横形骨折、嵌插骨折、压缩 1/3 以内的压缩性骨折。（2）不稳定性骨折 骨折端易移位或复位后易再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、压缩超过 1/3 以上的压缩性骨折等。（三）骨折段移位 大多数骨折的骨折段均有不同程度的移位，常见成角移位、侧方移位、缩短移 提出本节课要解

6、决的问题、创设情境、启发学生参看课堂小组学习单中的问题 启发学生阅读、分析。强调“四病”能防能治，防重于治 从维生素 D 的来源推导造成维生素 D缺乏的原因 展示、发放并讲解小组合作学习单的运用 提示小组活动评价标准同前，鼓励积极 了解问题、熟悉情境 在课堂小组学习单中找到本节课要解决的问题 阅读概念，找出关键词 感悟防病的意义 学生听中体会 思考、理解、记录要点 理解、记录 组长领学习单 回顾小组活动评价项目和标准 10 分钟 毕节市卫生学校教师课时授课计划（3 页）教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配 位、分离移位和旋转移位五种（图 24-2），且常有几种移位共存现象。造成不同移

7、位的因素有外界暴力、肌肉的牵拉、骨折远侧段肢体重量的牵拉和不恰当的搬运和治疗。（四）临床表现 大多数骨折一般只引起局部症状，严重骨折、多发性骨折可有全身反应。1.全身表现（1）休克 骨折所致休克的主要原因是出血。（2）发热 一般骨折后体温正常。出血量较大的骨折，由于血肿吸收可出现吸收热。开放性骨折出现高热时，应考虑有感染的可能。2.局部表现（1）一般表现 疼痛和压痛：骨折局部可有明显的疼痛或剧痛，移动患肢时加剧，伴有明显的压痛。出血、肿胀及瘀斑；功能障碍：肢体内部支架的断裂和疼痛，使肢体丧失部分或全部功能。（2）骨折的专有体征 畸形：骨折段移位可使肢体外形发生改变，主要表现为缩短、成角或旋转畸

8、形；反常活动：又称假关节运动。正常情况下在肢体没有关节的部位，骨折后出现了类似关节的活动；骨擦音或骨擦感：骨折时两断端相互摩擦可产生骨擦音或骨擦感。具有以上三个专有体征之一者即可诊断为骨折。但如裂缝骨折、青枝骨折等可不出现上述三个典型体征，应常规进行 X 线参与。（见附件 2）展示活动内容、过程，提示评估要点、巡回指导 点评，结合维生素D的主要来源引导学生思考、推导 结合临床疾病，帮助学生理解 展示活动内容、过程、评估要点，巡回指导 点评，归纳预防要点 结合生活介绍具体实施方法，体现科学育儿的意义 课件引导 课间查看小组合作 分组讨论、归纳整理课前收集的资料，得出结论，填写学习单；一个组报告，

9、补充 思考、推导、理解各组完善学习单 组间评价 分组讨论、归纳整理课前收集的资料，得出结论，填写学习单；一个组报告，其他同学补充；聆听、思考、理解完善学习单、评价 回顾、整合知识 10 分钟 10 分钟 3 分钟 毕节市卫生学校教师课时授课计划（4 页）教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配 摄片等检查，以便确诊。（五）X 线检查 X 线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。凡疑有骨折者均应常规进行 X 线检查，骨折的 X 线检查一般应摄正、侧位片，且需包括邻近一个关节在内。对不易确定的损伤还需拍对侧相应部位的 X 线片，以便能进行对比。临床表现严重，但拍片未见明显骨折线者，应于伤后 2

10、 周拍片复查。骨盆及脊柱等部位骨折多需要结合 CT和 MRI 检查，可以明确骨折具体部位、类型和脊髓、神经受压情况。（六）骨折的并发症 1.早期并发症（1）休克 严重创伤，骨折引起大出血或重要脏器损伤所致。（2）脂肪栓塞综合征 脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。（3）重要内脏器官损伤 如肝、脾破裂，肺损伤，膀胱、尿道损伤，直肠损伤。（4）血管、神经损伤 邻近骨折处的血管和神经极易损伤。如伸直型肱骨髁上骨折易造成肱动脉损伤，股骨髁上骨折可致腘动脉损伤，胫骨上段骨折易引起胫前、后动脉损伤；脊柱骨折可致脊髓损伤，出现损伤平面以下截瘫。周围神经损伤详见本章第三节。（5）骨筋膜室综合征 最

11、多见于前臂和小腿闭合性骨折。是由于骨折出血、水肿或局部包扎过紧、石膏压迫，导致骨筋膜室学习单填写情况、解答学生的疑问 提出问题 点评、记成绩 借助佝偻病骨骼改变图片导入 提出问题、创设情境、启发引导 展示、讲解学习目标 从维生素 D 缺乏对生理功能的主要影响推导出病理改变 分析疾病的对肌体生理功能的影响 借助课件及图片展现、讲解症状、体征；展示活动内容、过 回答问题 温故知新 观察、理解 了解问题、熟悉情境 倾听、理解 观察、思考、理解 记录要点 观察、对比，理解教学难点；分组讨论，将知识运用于综合、分析过程，5 分钟 2 分钟 3 分钟 12 分钟 毕节市卫生学校教师课时授课计划（5 页）教

12、学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配 内的压力增高，压迫血管造成急性缺血（图24-3）。主要表现为患肢持续性剧烈疼痛、进行性加重，极度肿胀，麻木，肤色苍白；肢体活动障碍，被动活动时引起剧痛，远端动脉搏动在严重时可减弱或消失。（1）早期肌的毛细血管开始受压 （2）若骨筋膜室内压力继续增加，肌的血液供应可 完全丧失，但远侧动脉搏动还可存在 2.晚期并发症（1）关节僵硬 患肢长时间固定，关节周围组织中纤维性渗出和纤维蛋白沉积，引起纤维粘连，伴有关节囊和周围肌挛缩使关节活动障碍。这是骨折和关节脱位最常见的并发症。（2）损伤性骨化 又称骨化性肌炎。见于关节扭伤、脱位或关节附近骨折，因骨膜剥离形成

13、骨膜下血肿，血肿机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成关节活动障碍。（3）创伤性关节炎 关节内骨折，关节面遭到破坏，又未能准确复位，骨折愈合后关节面不平整，长期磨损易引起创伤性关节炎，关节活动时出现疼痛。（4）缺血性骨坏死 骨折处骨质因血液供应障碍发生缺血性坏死，如股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死。（5）缺血性肌挛缩 是骨折最严重的并发症之一。见于骨筋膜室综合征处理不当、骨折处理不当和肢体重要血管损伤等，缺血肌群变性、坏死、机化而出现挛缩，常造成严重残废。典型的畸形是爪形手（图程，提示评估要点 巡回指导、引导 用小组学习单展示答题要点，突破难点 展示活动内容、过程、提示解决问题得思路和要点 巡回指

14、导 点评、提示所有患儿的护理措施都是在预防措施的基础之上；结合临床讲解维生素D 注射要点，强调用药安全 结合骨骼改变提示护理轻柔、关爱 点评、归纳、明示护得出结论，填写学习单；展示小组学习结果。完善学习单；识别英语专业词汇 分组讨论、归纳整理课前收集的资料，得出结论，填写学习单 报告学习结果 理解维生素制剂的特点和用药方法，体会安全用药的意义；补充完善学习单 报告学习结果 聆听、观察 15 分钟 毕节市卫生学校教师课时授课计划（6 页）教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配 24-4）。（6）感染 开放性骨折，特别是污染较重或伴有较严重的软组织损伤者，可能发生感染。处理不当可致化脓性骨

15、髓炎。（7）愈合障碍 当骨折处供血不良、骨折端分离或有软组织嵌入、治疗不当或过早活动、局部感染及全身情况较差等因素存在时，可能出现骨折愈合延迟或不愈合现象。（8）畸形愈合 多为复位不佳、固定不妥，或过早负重活动等引起的骨折端移位愈合。此外，长期卧床可引起压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成等并发症。（七）骨折的急救 1.骨折的急救 目的是用简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转送，以便尽快得到妥善处理。包括抢救休克、包扎伤口、妥善固定和迅速转运。2.骨折急救固定的目的 避免骨断端在搬运过程中对周围的血管、神经、内脏等造成继发损伤。减少骨折端的活动，减轻病人疼痛。便于运送。（八）

16、骨折的治疗 骨折的治疗有三大原则，即复位、固定和康复治疗。1.复位 是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用，是骨折固定和康复治疗的基础。（1）复位标准 理要点 图片帮助理解 结合临床讲解、示范操作 引导学生思维 引导学生思考 教师给出习题 教师讲评课堂表现 布置作业 选出本次课涉及的练习题 下次课间答疑 记忆操作要点、模仿动作，练习护理技能 整合知识架构 思考、逐步养成临床逻辑思维能力 学生思考、抢答 在同步练习册上勾画作业内容 8 分钟 毕节市卫生学校教师课时授课计划（7 页）教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配 解剖复位：恢复骨的正常解剖关系，对位(两骨折

17、端的接触面)和对线(两骨折段在纵轴上的关系)完全良好，称解剖复位。功能复位：复位后两骨折段虽未恢复正常解剖关系，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。各部位功能复位的要求有所不同，一般认为功能复位的标准是：旋转移位、分离移位必须完全矫正；成人下肢缩短移位不超过 1cm；儿童下肢缩短在 2cm 以内(无骨骺损伤)；下肢侧方成角移位必须矫正，下肢轻微的前、后成角，与关节运动方向一致不需矫正；长骨干横形骨折，骨折断端对位至少 l/3 以上，干骺端骨折至少应对位 3/4。（2）复位方法 有手法复位（闭合复位）和切开复位两类。手法复位：是应用手法使骨折复位。其优点为创伤小，对骨折部位的血液供应

18、破坏少，缺点是不易达到骨折解剖复位。大多数骨折手法复位可获得满意的效果。步骤是：麻醉：可用局麻(将局麻药注入骨折处的血肿内)、神经阻滞、腰麻和全麻(用于儿童)等方法止痛，解除肌痉挛，并将患肢各关节置于肌松弛位；准确对位：一般以骨折近折端为准，将远折端向近折端对准复位。可采用折顶回旋、捺正端提、拔伸牵引、夹挤分骨等手法进行复位。复位后需摄 X 片以了解复位情况。切开复位：手术切开骨折部位软组织，暴露骨折段，在直视下将骨折复位。其优点是能使骨折达到解剖复位，缺点是减少骨折 毕节市卫生学校教师课时授课计划（8 页）教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配 部位的血液供应，可引起骨折延迟愈合或不

19、愈合。切开复位的指征为：骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者。关节内骨折，手法复位后对位不良，将影响关节功能者。手法复位未达到功能复位的标准，将严重影响患肢功能者。骨折并发主要血管、神经损伤。多处骨折。2.固定 即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。骨折的固定方法有两类，即外固定和内固定。（1）外固定 主要用于骨折经手法复位后的病人，也有些骨折经切开复位内固定术后，需加用外固定者。目前常用的外固定方法如下：小夹板外固定：此法可有效的防止再发生成角、旋转和侧方移位，一般不包括骨折的上、下关节，便于及早进行功能锻炼，促进骨折愈合，防止关节僵硬。

20、固定时必须掌握正确的原则和方法，绑扎太松或固定垫应用不当，易导致骨折再移位；绑扎太紧可产生压迫性溃疡、缺血性肌挛缩等。小夹板固定的指征为：四肢长骨闭合性骨折，但股骨骨折因大腿肌牵拉力强大，需结合持续骨牵引；四肢开放性骨折，创口小，经处理创口已愈合者；四肢陈旧性骨折，仍适合于手法复位者。石膏绷带固定：石膏绷带可根据肢体的形态塑形，固定作用确实可靠，可维持较长时间。但存在不能调节松紧、固定范围大(一 毕节市卫生学校教师课时授课计划（9 页）教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配 般须超过骨折部位上、下关节)，影响功能锻炼，易引起关节僵硬等缺点。固定时须注意：在石膏下垫置枕头，抬高患肢以利消

21、肿。包扎过程中，肢体需保持在某一特殊位置时，助手可用手托肢体，不可用手指顶压石膏，以免产生局部压迫而发生溃疡。石膏绷带未凝固前，不应改变肢体位置，特别是关节部位，以免石膏折断。包扎完毕，应在石膏上注明骨折情况和日期。观察石膏绷带固定肢体远端皮肤的颜色、温度、毛细血管充盈、感觉和指(趾)的运动。如遇持续剧烈疼痛、患肢麻木、颜色发紫和皮温下降，则是石膏绷带包扎过紧引起的肢体受压，应立即将石膏全长纵形切开减压，否则继续发展可致肢体坏疽。肢体肿胀消退后石膏过松、失去固定作用，应及时更换。固定过程中，应做主动肌肉舒缩锻炼，未被固定的关节应早期活动。外展架固定：将用铅丝夹板、铝板或木板制成固定或可调节的外

22、展架用石膏绷带或胶带固定于病人胸廓侧方，可将肩、肘、腕关节固定于功能位（图 24-5）。患肢处于抬高位，有利于消肿、止痛，且可避免肢体重量的牵拉，产生骨折分离移位。外展架固定的指征：肱骨骨折合并桡神经损伤或肱骨干骨折手法复位或切开复位，小夹板或石膏固定后。肿胀严重的上肢闭合性骨折和严重的上臂或前臂开放性损伤。臂丛神经牵拉伤。肩胛骨骨折。肩、肘关节化脓性关节炎或关节结核。持续牵引：有复位和外固定作用。分皮 毕节市卫生学校教师课时授课计划（10 页）教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配 牵引和骨牵引。牵引方法和牵引重量应根据病人的年龄、性别、肌肉发达程度、软组织损伤情况和骨折部位来选择。

23、牵引重量太小，达不到复位和固定的作用；牵引重量过大 可产生骨折分离移位。持续牵引的指征、方法：颈椎骨折脱位枕颌布托牵引或颅骨牵引；股骨骨折大腿皮肤牵引或胫骨结节骨牵引；胫骨开放性骨折跟骨牵引；复位困难的肱骨踝上骨折尺骨鹰嘴骨牵引；开放性骨折合并感染。（2）内固定 用于切开复位内固定，采用金属内固定物，如接骨板、螺丝钉、带锁髓内钉和加压钢板等（图 24-6）。将骨折段于解剖复位的位置予以固定。有些骨折，如股骨颈骨折，可于手法复位后，在 X 线监视下，从股骨大转子下方，向股骨颈穿入三刃钉或钢针做内固定。3.康复治疗 即功能锻炼，目的是在不影响固定的情况下，尽快恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织

24、的舒缩活动。早期合理的功能锻炼，可促进患肢血液循环，消除肿胀；减少肌萎缩、保持肌肉力量；防止骨质疏松、关节僵硬和促进骨折愈合，是恢复患肢功能的重要保证。应遵循主动与被动相结合、循序渐进的原则，鼓励病人早期进行康复锻炼。（1）早期 骨折后 12 周内，功能锻炼应以患肢肌肉主动舒缩为主。原则上骨折上、下关节暂不活动。但身体其他部位关节应进行功能锻炼。毕节市卫生学校教师课时授课计划（11 页）教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配（2）中期 骨折 2 周以后，患肢肿胀已消褪，局部疼痛减轻，骨折处已有纤维连接，此时应开始骨折上、下关节的活动。根据骨折的稳定程度，其活动强度和范围可逐渐增大，但肢

25、体不宜做负重活动。（3）后期 骨折已达临床愈合标准，外固定已拆除。肢体部分肿胀和关节僵硬应通过锻炼尽早消除。并辅以物理治疗和药物熏洗，促进关节活动范围和肌力的恢复，早日恢复正常功能。（九）骨折的愈合 1.愈合过程 通常分为三个阶段，但三者之间不可截然分开，而是相互交织逐渐演进。（1）血肿炎症机化期 骨折后断端及其周围形成血肿，伤后 68 小时，骨折端血肿凝成血块，由于血供中断，导致部分软组织和骨组织发生坏死，引起无菌性炎症反应。继而血肿机化形成肉芽组织，逐渐演变为纤维结缔组织，使骨折端成为纤维连接。这一过程约在骨折后 2 周完成。（2）原始骨痂形成期 骨内、外膜增生，新生血管长入，成骨细胞大量

26、增生，在骨折端附近内、外形成新骨(即膜内成骨)，由骨内、外膜形成的新骨分别称内骨痂和外骨痂。骨折断端间及髓腔内纤维组织逐渐转化为软骨组织，继而钙化成骨，即软骨内化骨，并在骨折处形成环状骨痂和腔内骨痂，即为连接骨痂。连接骨痂与内、外骨痂相连，形成桥梁骨痂，标志着原始骨痂形成。这些 毕节市卫生学校教师课时授课计划（12 页）教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配 骨痂不断钙化加强，当其达到足以抵抗肌收缩及剪力和旋转力时，则骨折达到临床愈合，一般需 48 周。此时 X 线片上可见骨折处有梭形骨痂阴影，但骨折线仍隐约可见。（3）骨板形成塑形期 原始骨痂中的新生骨小梁逐渐增粗，排列逐渐规则致密，

27、骨折端的坏死骨不断被清除，新骨形成，完成爬行替代过程，则骨折部位形成骨性连接，这一过程约需 812 周。随着肢体活动和负重，根据 Wolff 定律，应力轴线上的骨痂不断加强，应力轴线以外的骨痂不断被清除。骨髓腔重新沟通，恢复正常骨结构。在组织学和放射学上不留痕迹。2.愈合标准 局部无压痛及纵向叩击痛；局部无异常活动；X 线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊；拆除外固定后，如为上肢能向前平举 1kg 重物持续达 1 分钟；如为下肢不扶拐能在平地连续步行 3 分钟，并不少于 30 步；连续观察 2周骨折处不变形。检查肢体异常活动和肢体负重情况时应予慎重，不宜于解除固定后立即进行。3.影响骨折愈合的因素 （1）全身因素 年龄、营养状况及有无代谢障碍疾病都影响骨折的愈合。（2）局部因素 骨折的类型、数量、血液供应及软组织损伤程度、有无感染、有无软组 毕节市卫生学校教师课时授课计划（13 页）教学过程与内容 教师活动 学生活动 时间 分配 织嵌入、治疗方法是否得当均影响骨折愈合的进程。【作业】同步练习册习题（明日交）（1）填空题（2）选择题（3）问答题