2023年第二季度终末病历质量检查全面汇总归纳分析.pdf

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1、2019 年第二季度终末病历质量检查总结分析 本季度检查病历 3001 份，缺陷病历 415 份，缺陷比 13.8%.比上季度有所下降，存在问题如下：一、存在共性问题：1、病案首页缺陷较多，空项多。特别是住院过程方面，入院病情、最高诊断依据、护理天数未填较多。基本信息方面，身份证、单位地址、联系人关系空。2、病程记录、出院记录、入院记录未签名。3、病案首页签名方面，科主任、主治医师、质控医师、质控护士未签名。4、诊断信息方面，主要诊断选择错误或不规范，未以并发症为主诊、未以病因委主诊、缺解剖部位、现病与术后不分、浅表与深部组织不分，编码选择错误、漏填门诊诊断、其他诊断、中毒外伤原因未填或笼统不

2、规范。二、护理方面：1、质控护士、责任制护士未签名 2、自理能力评估量表评分不准确 3、过敏药物未体现首页 三、非手术科室存在问题如下 1、病程记录、入院记录、出院记录医师未签名、首页住院医师未签名。2、首页缺陷较多，住院过程信息最高诊断依据、护理天数未填。基本信息单位地址、身份证空较多。3、漏填诊断，门诊诊断、其他诊断。二、手术科室存在问题如下：1、手术分级空 2、手术记录未签名 3、手术名称漏填 4、手术安全核查麻醉医师、手术医师未签名 5、手术日期填错 6、漏填诊断，门诊诊断、辅助诊断如分娩结局 7、主要诊断选择错误，缺解剖部位、死亡病历未以病因诊断为主、人工流产写术后、浅表与深部不分。

3、缺陷原因分析：1、质控环节薄弱 各个病区的质控医师对病案首页重要性与填写质量重视不足，未认真质控。病案管理科缺乏专职的质控医师，终末病案人员工作量大，多注重首页病案的完整性，对内涵的质量监控不严。2、医师知识缺乏 从检查看病案首页缺陷较突出，说明医师对疾病编码知识、病案首页填写理解不透，缺乏规范填写。三、法律意识淡薄，依法执业依从性差 医师不注重学习法律知识，法制观念淡薄，对自己要求不严，导致病程记录缺陷，手术相关记录该签名的未签名，该记录的未记录，空项较多。四、奖惩制度未落实 终末病案及首页未纳入绩效，对科室及医师约束小，未认真书写病案，导致填错、空项。五、信息系统不完善 建立病历模板不规范

4、，医师随意粘贴、复制，导致出现病历缺陷。病案首页质量检测不完善，信息部门未根据质控要求，对病案首页中的必填内容进行设置和提示，以致于出院日期未填、手术日期填错等缺陷也能打印。六、护理方面，三查七对核心制度执行不到位，护理文书检查不到位，护士未引起足够重视，责任心不强。整改措施及建议：一、开展针对性培训 加强病案首页填写及疾病分类知识培训，医务部、质管办定期组织临床医师进行病历书写基本规范的学习，重视病案首页的填写质量。医院加强对临床医师病案编码员有关疾病分类知识的培训，将国际疾病分类知识及疾病主要诊断和主要手术操作的正确选择，作为业务学习的重要内容对全院医师进行多次培训，并纳入考核。使每位医师学会填写首页各个项目。二、多环节质控 医院每周、每月、每季度组织检查，分析病案缺陷原因，制订整改措施。科室一级质控严格把关，在病历归档前解决好。病案室质控人员及时发现问题及时反馈科室。三、行政部门落实奖惩制度，可提高医师对病案首页填写的重视程度。四、加强法律法规知识的学习，增强临床医师、护士责任心。五、信息系统完善，嵌入质控点并提示，提高病案书写质量。病案室 2019 年 7 月 26 日