胫腓骨中下段骨折.docx

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1、主诉：外伤致左下肢肿痛伴活动障碍4小时现病史：患者自诉缘于4小时前不慎摔倒后被石头砸伤致左下肢剧痛、肿胀、出血，伴 活动障碍。否认有头晕史，否认有恶心、呕吐病症，否认有胸闷病症。随即由家人送入我院, 门诊行X线摄片示：左侧胫腓骨中下段粉碎性骨折。为利于进一步治疗，门诊拟“左侧胫 骨中下段骨折”收住入院治疗。患者受伤以来，无头晕病症，无恶心、呕吐病症，精神差, 饮食、睡眠差，大便未解、小便通畅。既往史：患者否认有“肝炎、结核、疟疾”等传染病史，否认有“先天性心脏病”病史, 否认有“脑血管疾病、精神疾病”病史，否认有手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏 史，预防接种史按顺序接种。个人史：生于原籍

2、，居于本地，否认有疫区、疫情、疫水居住史，否认有高氟区、低碘 区居住史，否认有化学性物质、放射物、毒物接触史，无毒品接触史。婚育史：已婚、已育，家人体健。家族史：否认家族中有传染病及遗传病史。体格检查T： 36.7 P： 88 次/分 R： 20 次/分 BP： 132/78mmHg一般情况：发育正常，营养一般，急性病容，表情痛苦，平车推入病房，自主体位，神 志清醒，查体合作。全身皮肤粘膜正常，无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛 发分布均匀，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软，无抵抗, 颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无

3、压痛、振 颤、血管杂音。胸廓正常无畸形，胸骨无叩痛。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩 诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖 搏动正常，心浊音界正常，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音, 腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未 触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，4次/分。肛门生殖 器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢检查见专科检查。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况神志清楚，患者痛苦面容，左小腿中段可见皮肤擦伤，有血性液体渗出，局部肿胀明显，压 痛明显，可扪及骨擦感及闻及骨擦音，左下肢纵向叩击痛阳性，左下肢末端血运可。余肢体 未见明显异常。辅助检查我院2015年10月09日胫腓骨正侧位片示：左侧胫腓骨中下段粉碎性骨折初步诊断：1、左侧胫骨中下段骨折2、左下肢皮肤擦伤医师签名：徐坤云 2015年10月09日