2022癫痫发作后状态及其临床意义（全文）.docx

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1、2022癫痫发作后状态及其临床意义（全文）摘要癫痫发作后状态（PIS ）是指癫痫发作停止到恢复至发病前水平的异常状 态，包括认知、运动、感觉、自主神经和精神行为等异常，病症多样，严 重程度不一，持续数秒至数天不等，对患者的健康和生活质量产生很大影 响。然而，目前国内外相关的研究较少，临床医生对此缺乏正确认识，容 易误诊误治。本文将从PIS的定义、病理生理机制、临床表现、诊断和鉴 别诊断、临床意义以及干预策略等进行综述,以提高临床医生的认识，并 为今后临床研究提供参考。癫痫是神经科常见的发作性疾病，分为发作前期、发作期、发作后期和发 作间期4个阶段。患者在癫痫发作后往往不能立刻恢复到发作前状态，

2、可 能有短暂的神经功能和（或）精神障碍，癫痫发作停止到恢复至发病前水 平的异常状态被称为发作后状态（postictal state ,PIS）,出现于发作后 期1 L癫痫PIS的临床病症多种多样，缺乏特异性，容易与可导致神经 功能和（或）精神障碍的其他疾病相混淆2, 3 1另外，PIS的临床表现 严重程度不等，可持续数秒至数天，有时对患者生活质量的影响比癫痫发 作本身还要大。发作期和发作间期一直是临床研究的热点，而有关PIS的 国内外研究甚少。临床医生接诊时所观察到的大多是患者癫痫发作后期, 但对此时期的临床表现缺乏认识。本文将从PIS的定义、病理生理机制、 一时期的影像学检查结果对定侧定位致

3、痫灶也具有一定意义。 Gaxiola-Valdez等38 针对21例行癫痫手术术前评估患者的研究结果 说明，癫痫发作后动脉自旋标记(arterial spin labeling , ASL )脑灌注 成像上呈现的低灌注区多为致痫灶位置，该检查手段对定位致痫灶的价值 与发作期SPECT和PET相当。考虑到ASL平安无创、检查时间短、费用 相对较低等优势，可将其作为发作后期定位致痫灶的常规辅助检查之一。 还有小样本研究结果说明癫痫发作后CT灌注成像(CT perfusion ,CTP ) 显示的低灌注区域多与其他方式确定的致痫灶位置一致，甚至发现癫痫放 电扩布区域在CTP上对应位置表现为零散的低灌

4、注39 1 Jan等40 发现在颍叶癫痫发作后期，脑电图出现一侧b波可高度提示此侧为致痫灶 所在侧。由此可见，PIS的临床病症、发作后期的影像学和脑电图表现对 定位定侧致痫灶有重要意义，临床医生尤其是癫痫外科医生应予以重视并 加以利用。(二)鉴别癫痫与心因性非癫痫性发作心因性非癫痫性发作(psychogenic non-epileptic seizures , PNES )也 称为假性癫痫，是比拟常见的发作性疾病，与癫痫发作有时难以鉴别。 Ettinger等41 发现PNES患者大多在发作后无头痛、疲劳、嗜睡等不 适病症，几乎没有一过性神经系统缺损病症，能够清楚地回忆发作时情况。 Azar等4

5、2 研究发现癫痫患者发作后大多为深大呼吸,节律规那么，常 常伴有鼾声，而PNES发作后多为浅快呼吸，节律不规那么，声音轻柔。Brigo 等43 认为发作后肌酸激酶升高对诊断癫痫有很高的特异度，可达 85%100%，但敏感度不高，波动于14.6%62.5% ,因此即使发作后患 者肌酸激酶正常，也不能排除癫痫。除此之外，还有一些研究发现血氨、 催乳素升高多见于癫痫发作后，在假性癫痫发作后少见，从而认为这些生 化指标对鉴别癫痫和PNES有重要意义44, 45 1然而，临床生化组学对 鉴别两种发作性疾病的敏感度和特异度如何，目前还没有统一结论，需要 更多大样本研究加以证实。（三）评估癫痫严重程度和药物

6、疗效目前评估癫痫严重程度和药物疗效的指标主要包括发作类型、持续时间和 发作频率，并未将PIS考虑在内。事实上，局部PIS对患者生活质量的影 响可能较癫痫发作本身造成的影响更大，癫痫患者对PIS的感受会影响其 对癫痫严重程度的评价。利物浦癫痫严重程度量表2.0（ Liverpool Seizure Severity Scale 2.0僦将PIS纳入其中，共5项指标，包括发作后慌乱感、 慌乱感持续时间、发作后头痛、发作后困倦、PIS持续时间46 1 AEDs 假设能减轻或者缩短PIS，使患者在癫痫发作后尽快恢复到发作前状态，也 可以认为是局部治疗成功。因此，有必要把PIS作为评估癫痫严重程度和 评

7、价AEDs疗效的一局部。六、干预策略目前国内外尚无针对PIS的治疗指南，根据既往文献和专家建议，PIS的 处理包括药物和非药物治疗两个方面。大局部Pis临床病症短暂可逆，如 意识障碍、头痛、认知障碍等，在休息、放松一段时间后可逐渐好转，以 动态观察为主，无需特殊处理，过度使用AEDS反而会使患者意识恢复时 间增加。目前仅一项研究结果说明左乙拉西坦可使患者的脑电图较快恢复 至发作前的背景活动,可能缓解或缩短PIS 47 1中重度发作后头痛可使用曲坦类药物等5-羟色胺受体激动剂以缓解头痛病症。对发作后精神障碍 患者应及时采取保护和预防措施，加强看护”方止患者伤人或自伤等意外 发生。由于绝大多数抗精

8、神病药物有降低惊厥阈值、增加癫痫发作的风险, 因此需要根据精神病症的严重程度个体化处理：小剂量苯二氮类药物（如 咪达嗖仑、劳拉西泮）有利于控制轻度精神病症，对易激惹和过度兴奋患 者可联合使用苯二氮类药物和抗精神病药物（如喽硫平、氟哌咤醇等）o 除药物治疗外，有些学者认为迷走神经刺激术、低频重复经颅磁刺激以及 电休克对改善PIS可能有效48, 49 L七、总结与展望PIS是癫痫患者管理中容易被忽略，但又对患者健康和生活质量有较大影 响的疾病综合体，目前国内外对PIS的研究较少，临床认识缺乏，容易误 诊误治，亟需得到关注。研究Pis的主要限制是缺乏统一、实用的定义, 也缺乏能够敏感而客观地评价PI

9、S的手段。既往关于PIS的研究多是对患 者及监护人进行回顾性结构式访谈，研究结果缺乏客观性。因此期待未来 能有更多研究综合考虑临床表现和脑电图来确定PIS ,设计并利用有效可 靠的评估工具。临床医生应当熟悉PIS的临床特点，充分利用PIS临床症 状和发作后期的影像学表现、脑电图表现对定侧定位致痫灶的价值，在评 估癫痫严重程度和AEDs疗效时将PIS也考虑在内。今后还需要从临床角 度出发，对PIS患者的临床表现、脑电图和头颅影像学等方面进行大数据 分析，为规范临床诊治策略提供依据。临床表现、诊断和鉴别诊断、临床意义以及干预策略等进行综述，以供临 床医生和进一步研究参考。本综述检索条件如下：以癫痫

10、发作后为检索词，检索万方数据库、中 国知网等中文数据库。以epilepsyepilepticpostictalpost-ictal nafter seizures”等为检索词 检索 PubMed、EMBASE、Cochrane Library 等英文数据库。文献发表起止时间：1897年12月至2020年4月。一、定义PIS是指癫痫活动停止到恢复至发作前水平的异常状态，由多种严重程度不一的病症所组成，如头痛、局灶性神经功能缺损、精神行为异常、认知 功能减退、特殊形式意识障碍等。然而，要在临床实践中使用该定义是极 具挑战性的。由于PIS的病症多样、多无特异性，持续时间长短不一，一 些发作期病症如意

11、识障碍、感觉运动异常、自动症等可能会延续到发作后 期，要明确界定PIS的开始和结束是较为困难的，因此无法仅仅从临床表 现和持续时间方面给出明确的界定41为此，2020年Pottkamper等5 提议将PIS定义为癫痫发作后短暂的大脑功能障碍，表现为神经功能缺损和（或）精神障碍，脑电图多表现为慢活动或抑制现象，可持续数 分钟至数天。该定义将临床表现与脑电图相结合，对确定PIS具有更高的 准确性和客观性，值得被今后的相关研究所采纳。二、病理生理机制Pis的发生机制目前尚未完全明确，有学者认为癫痫发作后脑代谢和血流 量的改变是产生Pis的重要因素。Pardoe和Kuzniecky 6 采用脑血管 造

12、影、单光子发射计算机断层扫描(single photon emission computed tomography , SPECT )和功能性磁共振成像(functional magnetic resonance imaging )等检查，发现局灶性癫痫患者发作期均呈高灌注/ 高代谢状态，发作停止后颅内血流及代谢水平逐渐降低。Farrell等7, 8 在小鼠动物模型中发现癫痫发作停止后，小鼠大脑局部区域的氧分压很低 (10 mmHg , 1 mmHg=0.133 kPa ),抑制环氧合酶-2或L型钙通道 可改善，从而推断低氧、低灌注可能是癫痫发作后认知和行为障碍的原因。此外，有学者认为PIS可

13、能与脑内神经递质的释放及其受体亲和性发生改 变有关。Burtscher 和 Schwarzer 9 对颗叶癫痫（temporal lobe epilepsy )的PIS研究发现，脑内阿片肽类递质释放增加，且阿片类受体(具有内源性抗癫痫作用)的亲和性升高，提高癫痫再发阈值，使患者在 发作后表现为大脑功能抑制状态。还有学者认为神经元主动抑制、神经 血管解耦联、免疫炎性反响也可能与PIS有关10, 11, 12 1三、临床表现(-)发作后头痛相关研究说明发作后头痛的发生率为26%40% ,多见于全面强直-阵挛性发作，局灶性癫痫患者中以枕叶癫痫的发作后头痛发生率最高，可达59%13。服用丙戊酸钠和托叱

14、酯的患者较少出现发作后头痛，可能与这两 种药物有预防偏头痛作用有关。由于有些发作后头痛的临床特征与偏头痛 相似,国外局部文献将之称为发作后偏头痛，其发生率为10%22%。癫 痫发作持续时间越长、短时间内频繁发作，头痛越剧烈、持续时间越久5 , 14 L头痛是神经科的常见病，而发作后头痛对癫痫患者的影响却被忽略， 今后应予以重视。（二）发作后认知障碍发作后认知障碍在癫痫发作后普遍存在，可表现为反响迟钝，注意力不集 中，短时间内的记忆力、逻辑思维能力等下降。研究说明对于癫痫发作频 繁、发作间期认知水平低、影像学显示大脑广泛结构性损害的癫痫患者, 其发作后认知障碍的持续时间较长15 Josephso

15、n等16 通过前瞻 性研究发现，发作后认知功能障碍多见于全面强直阵挛发作，与抑郁独立 相关。有研究结果提示，右侧颗叶癫痫会出现发作后视觉注意力和空间定 向力下降，左侧颠叶癫痫发作后可出现文字记忆力下降15。（三）Todd麻痹Todd麻痹是指癫痫发作后遗留的短暂局部肢体无力或轻瘫现象，多见于 全面强直-阵挛发作和局部性发作17 1 一项针对513例癫痫患者研究发 现，Todd麻痹发生率为13.4% ,多为单侧，中位持续时间为173.5 s（11 s至22 min ）,最长持续时间为36 h 18 1患者年龄大、有脑卒中史、惊厥性发作持续时间长、惊厥性癫痫持续状态、颅内有结构性病灶与Todd 麻痹

16、有关19（四）发作后精神障碍癫痫发作后精神障碍发生率为2%4% 20,往往在一次成簇的强直阵 挛发作或复杂局部性发作之后，患者经历13 d意识相对正常阶段，然后 出现精神行为异常，可表现为精神分裂样的精神病、抑郁、焦虑、木僵、 躁狂、易激惹、伤人等病症。目前发作后精神障碍诊断标准为：（1 ）癫痫 发作停止后1周内出现（2 ）1 寺续时间至少为15 h ,但不超过2个月3 ） 在意识清楚情况下出现幻觉、错觉、行为古怪、思维混乱、情感障碍等异 常；（4 ）排除抗癫痫药物（anti-epileptic drugs , AEDs ）中毒、非惊厥 性癫痫持续状态（nonconvulsive status

17、 epilepticus , NCSE ）、近期有 头部创伤、烟酒戒断反响、既往有慢性精神病史等21 1 Adachi等22 的研究结果说明发作后精神障碍平均持续9.2 d , 95%的患者在1个月内 缓解，发作间期有精神病、有精神病家族史和智力障碍与发作后精神障碍 持续时间长有关。有研究结果说明颗叶癫痫患者发作期有恐惧感、发作间 期脑电图显示双侧均有癫痫样放电是发作后精神障碍的危险因素23 1 Tarulli等24 认为发作后精神障碍可能是开展为伴有发作间期精神障碍 的预测因素，但样本量较小，未来还需要大样本研究加以证实。（五）发作后语言障碍 发作后语言障碍包括失语、失读、构音障碍等，早在1

18、898年，Jackson 25 首次报道优势半球起源的癫痫发作后会出现明显语言功能障碍。发 作后失语是指患者癫痫发作后出现短暂性完全、局部或混合性语言功能丧 失，大多研究主要采用波士顿命名测试词汇等方法来判断是否有命名性失 语。Loesch等26 发现发作后命名性失语最多见于顶枕叶癫痫（2.2% ）, 其次是颍叶癫痫（1.7% 1额叶癫痫（0.5% ）,可能是癫痫放电起源于或 传导至优势半球颗叶语言中枢所在的大脑皮质附近所致。发作后失语与致 痫灶之间的关系还不明确，有待进一步研究。（六）发作后自动症发作后自动症是指癫痫发作后处于意识模糊状态时出现的不自主、看似有 目的的协调性动作，可见于各种类

19、型癫痫，以复杂局部性发作后最为常见 27 L Silva Cunha等28 研究证实额叶癫痫较颗叶癫痫发作后自动 症速度快、运动幅度大，颍叶癫痫较额叶癫痫更容易出现发作后语言自动 症。有些癫痫患者发作期自动症可持续到发作后期，根据脑电图表现由癫 痫样放电转变为脑电抑制或慢波可排除此种情况29 L（七）其他最近有1篇荟萃分析列举了 31种PIS的临床表现20 ,除了上述几种比较常见的病症，还包括呕吐、大笑、擦鼻、叹气、咳嗽咳痰、流涎过多、厌食、尿失禁等。四、诊断和鉴别诊断Pis的诊断主要根据癫痫发作史、临床表现和脑电图，还需要结合患者详 细病史、血清学和影像学等辅助检查以充分排除脑血管病、NCS

20、E、代谢 性或内分泌系统疾病、可逆性后部白质脑病等疾病。其中，尤其需要与以 下4种常见疾病相鉴别。(-)急性缺血性脑血管事件癫痫PIS可表现为肢体无力、失语等局部神经功能障碍，在此期间磁共振 弥散加权成像(diffusion weighted imaging )可呈现高信号，急诊医生极易将其误诊为急性缺血性脑卒中，尤其是在癫痫发作时伴有意识障碍且 没有目击者的情况下。有研究说明给予这些患者不恰当的静脉溶栓或抗血 小板聚集等治疗，不仅会增加出血等并发症风险，也会延误抗癫痫治疗2 1 关注血管狭窄、闭塞情况以及头颅MRI异常信号是否符合脑血管分布，结 合患者病史和体格检查进行综合判断，有助于鉴别。

21、（二）NCSENCSE可有神经功能缺损病症和精神行为异常，病症多不典型，容易误诊。NCSE的脑电图表现为持续或反复出现癫痫样放电，积极抗癫痫治疗可终 止电发作，改善临床病症30 L而PIS的脑电图表现为慢波活动或脑电 抑制，病症可自发缓解。对于癫痫发作后较长时间未恢复到发作前状态的 患者，最好进行脑电图监测以了解其大脑电活动情况。但脑电图正常也不 能完全排除NCSE, Hirsch等3 就曾报道1例颗叶癫痫患者在癫痫发 作后数周内处于失语状态，头皮脑电图未见异常，颅内电极监测到持续癫 痫样放电。(三)低血糖发作血糖过低时患者可有肢体抽搐，之后可出现精神行为异常、认知下降和昏 迷等大脑功能障碍，

22、有可能被误诊为癫痫PIS而未予重视。研究说明，长 时间低血糖可造成中枢神经系统不可逆损伤，早期识别并及时纠正对预后 至关重要31 L以下3点支持低血糖发作，以鉴别癫痫PIS : (1 )发作 时同步监测血糖，成年人血浆葡萄糖浓度低于2.8 mmol/L ,糖尿病患者 血糖值43.9 mmol/L ;( 2 )低血糖患者补充葡萄糖后病症立即缓解;(3) 低血糖多在清晨、空腹、运动后发作。(四)自身免疫性脑炎自身免疫性脑炎患者在疾病过程中可出现各种类型的癫痫发作，精神行为 异常、认知功能障碍以及口面部和肢体不自主运动等病症，可出现于癫痫 发作之前、期间、之后，而癫痫发作后出现的这些自身免疫性脑炎相

23、关症 状尤其需要与癫痫Pis鉴别32 L患者癫痫发作后，前述病症进行性加 重或屡次反复出现，无自发缓解趋势，应尽早完善相关检查。癫痫发作不 能用既往史解释、脑脊液有核细胞数增多、头颅MRI提示脑炎样改变、符 合脑炎改变的异常脑电图、自身免疫性脑炎相关抗体阳性，这些依据支持 自身免疫性脑炎诊断。早期治疗有助于改善患者预后。五、临床意义(-)对定位定侧致痫灶的价值研究说明PIS对定侧定位致痫灶有重要意义。发作后偏瘫几乎总是位于发 作起始的对侧18 ;发作后期的不同类型失语提示痫性放电起源于优势 大脑半球且扩散到相应语言功能区26 ; Leutmezer等33 将发作后 擦鼻定义为脑电图显示癫痫样放

24、电停止后出现的擦鼻动作，研究提示发 作后擦鼻使用的手所在侧多与致痫灶同侧，可能是癫痫发作时自主神经活 动增强，使得鼻局部泌物增多，而致痫灶对侧手无力，患者只能用同侧手 擦鼻；发作后咳嗽、吐痰多提示放电起源于颗叶，可能是自主神经系统功 能紊乱所致34 1有研究说明，颗叶癫痫发作后出现视觉记忆障碍可将 致痫灶定位于非优势大脑半球，而发作后言语记忆障碍致痫灶那么更可能位 于优势大脑半球35 L国外一项研究结果提示，左侧颍叶癫痫组癫痫发 作后语言恢复的时间中位数为288 s ,显著长于右侧颗叶癫痫组(中位数 37s)36,2014年国内一项研究结果与之相似37 ,提示癫痫发作后 的语言功能评估能帮助颗叶癫痫发作起源定侧。除了 PIS的临床表现，这