计划生育技术服务质量管理规范.docx

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1、计划生育技术服务质量管理规范第一章总 则1 .为了加强计划生育技术服务质量管理，规范计划生育技术服务行为，提高技 术服务质量和水平，为人民群众提供优质、安全、满意的计划生育技术服务，根据中 华人民共和国人口与计划生育法、计划生育技术服务管理条例等法律、法规及 有关规定，制定计划生育技术服务质量管理规范.2 .计划生育技术服务要坚持安全第一、质量第一的方针。坚持以人为本，以服务 对象为中心，遵循国家相关法律、法规。3 .计划生育技术服务质量规范管理目标是规范计划生育技术服务，提高计划生 育技术服务质量,提升计划生育技术服务管理水平，保障服务对象的身心健康与生命 安全。4 .计划生育技术服务机构和

2、技术人员向服务对象提供服务时，必须保障服务对 象的计划生育繁殖健康权益，保障服务对象获得国家规定的免费技术服务，满足服 务对象计划生育繁殖健康及相关方面的需求。5 .本规范是各级计划生育技术服务机构开展计划生育技术服务工作和技术服务 质量管理的基本要求和行为准则。第二章质量管理基本要求1 .计划生育技术服务质量规范管理包括机构管理、人力资源管理、基础设施管 理、器械仪器设备管理、药品和避孕药具管理、技术服务过程管理、技术服务文书 档案管理、环境安全管理和质量管理持续改进等。2 .计划生育技术服务机构应设立技术服务质量管理组织，配备技术服务质量管 理人员，制定技术服务质量管理制度，建立技术服务质

3、量管理机制。计划生育技术 服务机构应逐步引入现代质量管理方法，创新计划生育优质服务理念。3 .计划生育技术服务机构的法定代表人是技术服务质量管理的第一责任人，负 责本机构技术服务质量管理组织的建立和质量管理标准、规范的组织实施。各部门 和各岗位人员是本机构实施全面质量管理的重要成员，是技术服务质量管理规范的 实施者。4 .计划生育技术服务机构应建立和完善质量监督、考核评估、信息反馈机制。对工作结果进行记录、统计、分析、评估，并不断修正技术服务质量管理标准体系, 保持技术服务质量持续改进。任医师以上职称人员主持的临床病例或者手术讨论会，主管医师介绍临床典型病例 或者手术情况、解答有关病情、诊断、

4、治疗或者手术等方面的问题并提出分析意 见；临床病例或者手术讨论会应有记录，归纳整理后归人医疗文书内。凡遇疑难病例，可根据疑难程度进行科室讨论或者站内讨论。科室讨论的由科室 主任或者主治医师主持，科室有关人员参加;站内讨论的由业务站长主持，技术骨干 参加。通过讨论，明确诊断，提出治疗方案。对重大、疑难及新开展的手术，必须进 行术前讨论。由科室主任或者主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士 及有关人员参加。制定手术方案和手术风险防范预案、术后观察事项及护理要求等。 讨论情况记人医疗文书。在计划生育技术服务机构死亡的病例，必须进行死亡病例讨论，普通应在死后 一周内进行，特殊病例应及时讨论.死

5、亡病例讨论由业务站长主持，技术服务人员参 加，分析原因，总结教训，提出防范措施.（三）手术、会诊、转诊和抢救预案I.计划生育技术服务机构应加强手术管理。接诊的技术服务人员要按照像关法 规和常用计划生育手术常规等临床技术规范规定的程序，认真问询和了解服务 对象的身体状况、现病史、既往史、个人史、家族史、婚育史、避孕史等；根据受 术者的健康状况、劳动强度及其所处的生理期，向受术者详细介绍手术的适应证、 禁忌证、手术方法和过程、可能的并发症、注意事项，并与受术者签订知情允许书。技术服务人员应对受术者进行全面的体格检查及必要的辅助检查,根据检查结果 排除手术的禁忌证.严禁进行选择性别的人工终止妊娠手术

6、。技术服务人员在实施计划生育手术中，应严格执行常用计划生育技术常规、 计划生育技术服务临床技术操作规范一一计划生育学分册，及时完成手术记录。手术室护士在术前应做好手术室消毒和手术所用的手术包和术中常用的物品、 药品和急救设备和器械的准备和核对；在术中应根据手术需要严格按照常用计划 生育技术常规做好器械传递或者巡回护理等相关配合工作,术后负责手术器械的清洗、 打包、敷料药物的补充，清洁手术室并进行消毒。2 .计划生育技术服务机构应建立和严格执行知情允许制度。对实行避孕节育手 术的对象，技术服务人员进行术前谈话，详细说明手术中及手术后可能发生的情况， 并请服务对象签署手术知情允许书；手术中需要麻醉

7、的，麻醉师应了解受术者情况， 与受术者进行麻醉前谈话，详细说明手术中麻醉的R的及麻醉中可能发生的情况， 与受术者签订麻醉协议允许出并按照麻醉规范实施麻醉，对可能致敏的麻醉药物必 须按规定作过敏试验。3 .计划生育技术服务机构应建立健全会诊制度。对本科室内较疑难的计划生育 手术或者病例，由主管医师提出,科室主任召集本科室技术服务人员参加，进行科室 内讨论，明确诊断和统一治疗意见。对科室内讨论不能处理的疑难的计划生育手术或者疑难病例，需多科室会诊的， 由科室主任提出，业务站长允许，邀请有关技术骨干进行站内会诊。站内会诊由业务 站长主持，申请会诊科室主治医师提供病史、体检、辅助检查情况以及初步诊断、

8、 会诊目的与要求，经主管医师或者科主任报告病情，要作好详细、准确、完整的会 诊记录，通过会诊确定治疗方案。本站不能解决的疑难病例，可礼聘站外专家来站会诊。由科室主任提出申请， 业务站长批准，确定会诊时间。会诊由业务站长主持，站内相关科室的技术服务人员 参加，主治医师报告病情，经治医师作会诊记录，及时认真执行会诊确定的诊疗方案.下级计划生育技术服务机构或者外站（院）邀请本站会诊者，根据申请会诊 机构的要求，派学有专长、临床经验丰富、责任心强的技术骨干外出会诊。会诊 时要严肃认真，耐心听取病情汇报，细致地检查服务对象，科学地提出诊疗意见， 供下级计划生育技术服务机构或者邀请会诊医疗机构参考。4 .

9、计划生育技术服务机构应加强转诊管理。计划生育技术服务机构对人站服务 对象中难度比较大的避孕节育手术或者不能诊治或者治疗预后不良的疾病，由科室 主任 提出，经主管业务的站长批准，提前与转入机构联系，征得允许后方可转出。 对在转诊途中可能加重病情或者死亡者，应留站处置，待病情稳定后，再行转诊。 较重服 务对象转诊时应派医护人员护送，将病历摘要随病员转去。5 .计划生育技术服务机构应建立各种技术意外的抢救预案.特殊是对药物过敏、 麻醉意外、各种休克、DIC弥漫性血管内凝血）、各种手术并发症、羊水栓塞等，应 建立详细的防范和抢救方案，技术服务人员应熟悉并掌握抢救程序和抢救预案。（四）无茵技术管理1 .

10、计划生育技术服务机构应加强站内感染管理，严格控制站内感染的发生。建 立感染控制和灭菌管理组织（或者感染管理委员会），负责站内感染控制制度、消毒灭 菌管理制度的制定和组织实施，落实感染控制职责，协调站内感染管理方面的重 大事项。县级以上计划生育技术服务机构应设立专（兼）职感染控制员.2 .计划生育技术服务机构应严格执行预防和控制感染管理的各项规章制度，熟悉 站内感染诊断标准；掌握抗感染药物合理应用原则，做到使用合理；发现站内感染案 例、危（wci）险因素、病原菌及其耐药性等问题时，应及时查找感染源、感染途径， 控制蔓延,积极进行治疗，如实报告；发现有站内感染流行趋势时，及时报告站内感 染控制领导

11、小组.，并协助调查；发现法定传染病，按传染病防治法及相关法规 的规定报告并及时处理。3 .计划生育技术服务机构应严格遵守消毒灭菌原则,凡进人人体组织或者无菌器 官的医疗用品必须灭菌；凡接触服务对象皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。根据物 品的材质和性能选用物理或者化学方法进行消毒灭菌。消毒首选物理方法，不能用 物理方法消毒的方选化学方法。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术溶具及 物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌;油、粉、膏等首选干热灭菌；不耐 热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法,如环氧乙烷灭菌等, 内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或者2%戊二醛浸泡灭菌。化学灭菌或者消毒

12、，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。 使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或者消毒效果 的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测.更换灭菌剂时，应对用于浸泡灭菌 物品的容器进行灭菌处理.连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道等器材，必须每日消毒，用毕 终末消毒，干燥保存。湿化液应用无菌水。4 .计划生育技术服务机构应加强对一次性使用医疗用品的管理。统一在符合资 质的经营企业采购。按照定货合同、产品检验合格证、生产日期、消毒或者灭菌日 期及产品标识和失效期等，进行质量验收。进口的一次性导管等无菌医疗器械应 有灭菌日期和失效期等中文标识。保管人员要做好

13、收、发、存的记录等日常管理 工作.一次性医疗用品应存放于阴凉干燥、通风良好、距地面2 20cm,距墙壁25cm 的物架上.严禁使用包装破损、失效、霉变的一次性医疗用品.使用中若发生热源反应、 感染或者其他异常情况，应即将住手使用，留取样本送检，作详细记录并报告质检 部门，不得自行处理。使用后的一次性医疗用品应按国家的规定进行无害化处理，严 禁重 复使用和回流市场。5 .计划生育技术服务机构应做好消毒灭菌重点部位的监控工作。加强对站内感 染的防范和控制，建立健全消毒灭菌管理组织，制订消毒灭菌管理制度，催促相关科 室严格执行消毒灭菌操作规程，降低站内感染率的发生。把手术前施术者手的清洁 消毒、手术

14、室消毒灭菌和感染控制、治疗室感染控制、消毒供应室的感染控制、检 验室的感染控制、诊室、治疗室的感染控制作为重点监控部位，定期开展消毒灭菌 效果的检测工作。对感染性手术应注明感染情况，严格隔离管理.术后器械及物品双消毒，标本按 隔离要求处理，手术间严格终末消毒；手术废弃物品须置黄色或者有明显标识的塑 料袋内，封闭运送，无害化处理。治疗室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清晰无菌物品按灭菌日期 挨次放人专柜，过期重新灭菌，设有流动水洗手设施；无菌物品必须一人一用一灭 菌；抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用； 启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用；置于无菌储

15、槽中的灭菌物品（棉球、纱 布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时；治疗车上物品应排放有序，上层 为清洁区，下层为污染区，并且应配有快速手消毒剂.治疗室内治疗、护理及换药操 作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口挨次进行，特殊感染伤口应就地严格隔离， 处置后进行严格终末消毒，不得进入治疗室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋 内，及时焚烧处理。严格按照卫生部消毒供应室验收标准，做好消毒供应室的感染控制。压力蒸 汽灭菌操作程序按医院消毒技术规范.灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期， 专室专柜存放，在有效期内使用；一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可 移入无菌物品存放间。对购进的原材料、消

16、毒洗涤剂、试剂、设备等进行质量监督， 杜绝不合格产品进入消毒供应室.做好检验室的感染控制，严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针 一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位服务对象操作前要洗手 或者进行手消毒；使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理;无菌物品如棉签、 棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后 的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃；各种器具应及时消毒、清洗； 各种废弃标本应通过焚烧、消毒或者灭菌、人污水池的方式进行分类处理；进行各 种检验时应避免污染，对特殊传染性服务对象检验后，应及时进行消毒，遇有场地、 工作

17、服或者体表污染时，应即将处理，防止扩散。做好分娩室的感染控制。分娩室周围环境必须清洁、无污染源，布局合理，严 格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确；墙壁、天花板、地面光滑，有 良好的排水系统。对患有或者疑似传染病的服务对象应隔离待产、分娩，按隔离技 术规程护理和助产，用后的一次性用品及胎盘必须放人黄色塑料袋内，密闭运送， 无害化处理，对房间严格进行终末消毒处理。患有皮肤化脓及其他传染性疾病的 工作人员，应严格控制进入。做好诊室、治疗室的感染控制。室内布局合理，清洁区、污染区标志清晰，严格 使用一次性消毒物品，保证一人一器一垫，定期更换室内消毒物品，每日用消毒液 擦拭室内物品，湿式拖把

18、拖地，每周进行一次紫外线消毒。医疗废物贮存设施、设备应当定期清洁和消毒。第五章文书档案管理（一）医疗文书管理1 .计划生育技术服务机构应加强医疗文书管理.县级以上计划生育技术服务机构 应该建立接诊（门诊）记录制度，对服务对象在计划生育技术服务机构接受的各种 服务都应做好记录。计划生育技术服务机构的技术服务记录包括接诊服务记录、手术记录、住站记 录、孕前服务及繁殖健康服务记录、咨询记录、出诊记录、培训指导记录、随访记 录、避孕药具发放记录等。住站记录包括：入站记录（志）、病程记录、上级医师查房记录、病例讨论记录、 交（接）班记录、会诊、转诊记录、手术记录、辅助检查记录、护理记录、出院记 录等。2

19、 .计划生育技术服务记录应按照病历书写基本规范的要求和计划生育技 术服务医疗文书书写式样的内容和格式书写工整、清H机诊断准确，语言通顺，表达 规范，标点正确，做到客观、真实、准确、及时、完整。3 .计划生育技术服务机构应加强首次服务或者病程记录的管理。首次服务或者 病程记录应当在服务对象人站8小时内完成。因抢救急危服务对象，未能及时书 写的，应在抢救结束后6小时内补记,并加以注明。主治医师首次查房记录应在服务 对象人站的48小时内完成。转出记录由转出科室医师在服务对象转出科室前书写 完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于服务对象转入后的24小时内完 成。手术记录应当在术后24小时内完成

20、。手术护理记录应当在手术结束后及时完 成.出站记录应当在服务对象出站后的24小时内完成。抢救记录的抢救时间应当具 体到分钟。死亡记录应当在服务对象死亡后24小时内完成。计划生育技术服务文书书写过程中浮现错 误，应当用双线划在错字上，在错字的上方重写，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 者去除原来的字迹.4 .计划生育技术服务机构应加强处方管理。严格按照处方管理办法（试行）、 药事管理暂行规定，建立健全处方利处方用药管理制度，加强处方开具、调剂、使 用、保存的规范化管理，促进合理用药，保障服务对象的用药安全。处方的调剂应当遵循安全、有效、经济的原则；技术服务人员应当根据医疗和 服务的需要，按照新版中

21、国药典、诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理 作用、用法、用量、禁忌证、不良反应和注意事项等开具处方.开具麻醉药品、精神 药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规 定。处方格式、书写、审核、调剂和保管应符合处方管理办法（试行）的规定.处方由调剂、出售处方药品的部门或者计划生育技术服务机构的药房妥善保存。 普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品 处方保存2年，麻醉药品处方保存3年。处方保存期满后，经计划生育技术服务机 构负责人或者药事委员会批准、登记备案，方可销毁。（二）资料、档案管理1 .计划生育技术服务机构应加强资料、档案

22、的管理.建立健全技术服务资料档案 管理制度，落实资料档案管理人员，明确资料档案管理齿位职责，对资料档案的形成、 保管、使用进行有效的控制。2 .计划生育技术服务机构应加强档案室的管理。建立档案接收记录，按立卷标 准，及时分类整理、立卷、编目。档案室管理人员应对住站医疗文书、手术记录等重 要记录进行定期检查和核对。建立并执行档案保密及借阅制度，住站医疗文I弓资料的 借阅、复印或者复制应严格手续，控制范围，保存必要的申请、法定证明和有效身 份证明。定期对档案进行鉴定，对保存期限已满的档案报请上级批准后进行销毁，对档案 保管不善造成毁坏和丢失，应按规定追究有关人员责任.第六章环境安全管理（一）标识管

23、理1 .计划生育技术服务机构应加强标识管理。在服务场所、办公场所设置必须的 信息标识、导向标识和警示标识。在服务对象相对集中或者人员流动量比较大的地 方 设置公共信息标识；在计划生育技术服务机构内设置平面布局示意图、服务时 间、服务项目、主要技术服务人员等标识。在各科室相应位置设置防火、严禁吸烟、讲究卫生、紧急出口、防触电等警示 标识；影像科室有禁止进行非医学需要的胎儿性别鉴定的标识；特殊科室、医疗废 物处理和医疗废物专用包装物、容器等应有特殊警示标识;服务区内的公共场所应设 置禁止吸烟、不随地吐痰、不乱丢纸屑的标识.各种标识制作应统一规范，位置显著 得体，悬挂安全坚固。2 .计划生育技术服务

24、机构应加强人员标识管理.技术服务人员在工作期间应佩带 有姓名、职务或者职称、编号、本人照片等内容的胸牌,技术服务人员编号应保持本 机构的惟一性。3 .计划生育技术服务机构要设置服务状态标识。护士办公室应摆放“住站一览 表”，内容包括：科别、姓名、住站号、床号、人站时间、诊断、护理级别、危重符 号等;住站者所住床位应设有床头牌，床头牌应注明：科室、姓名、性别、年龄、入 站时间、饮食标识、过敏标识、护理级别等;手术室在进行手术时门口应有“手术中” 标识；X线机房门外要有电离辐射标志，在进行透视或者x光片拍摄时,应有醒目的工 作指示灯；B超室、心电图室工作时，门口均应有“工作中”的标识;仪器设备处于

25、 不良状态时，应在仪器设备上分别标明待检、维修中、报废的标识；对未验收、有疑 问、过期、失效、变质的物品应分别作待验收、待检、报废的标识；对国家强制检 定的仪器设备，应根据技术监督部门的检验结果进行标识。（二）安全管理1 .计划生育技术服务机构应加强安全应急管理工作.建立健全预防、预测、预报、 预警、预案体系，预防和减少技术事故、手术并发症和危害公共安全事件的发生， 保障服务对象生命安全和国家的财产安全。机构内部应建立指挥统一、功能齐全、 反应灵敏、运转高效的应急机制，提高应对突发事件和抗击风险的能力.2 .计划生育技术服务机构应加强消防安全管理。严格按照消防法等有关法 律法规规定的标准，配置

26、消防设施和器材，做到标识醒目、定期检查、维修和保养， 保持完好状态，并建立消防设施和器材档案；机构内严禁随意存放剧毒、易燃、易 爆物品；禁止使用电炉、酒精炉、煤油炉等易发生火灾的器具;对电源路线定期检查、 维修、更换。3 .计划生育技术服务机构应加强计算机信息安全管理，配备专（兼）职信息管理 人员，完善信息采集、登记、报送制度，凡是涉及到机密、隐私的必须严格控制发布 和使用范围。4 .计划生育技术服务机构应加强公共秩序安全管理，维护正常工作秩序，保证技 术服务人员依法开展技术服务和诊疗活动，保障泛博服务对象依法接受技术服务的 安全。制定措施禁止扰乱正常服务和诊疗秩序、危害技术服务人员人身安全、

27、伤害 机构财产以及侵害服务对象的合法权益的行为发生.5 .计划生育技术服务机构要加强医疗废物的安全管理。建立健全废物管理责任 制，制定与医疗废物安全处置有关的制度和在发生意外事故时的应急方案，设置监 控部门或者专（兼）职人员负责废物的管理工作。对从事医疗废物采集、运送、贮 存、处置等工作的人员进行相关法律和安全防护以及紧急处理等知识的培训，配备 防护用品.按照医疗废物管理条例做好医疗废物的采集、运送、贮存和集中无害化处 置.第七章质量管理持续改进1 .计划生育技术服务机构应制定符合本机构管理需要的质量控制指标和考核评 估办法，加强对技术质量的考核评估。2 .计划生育技术服务机构应通过符合性检查

28、、信息数据分析、实施纠正措施和 预防措施等方式，定期进行服务对象满意度调查，不定期地征求和听取相关机构和 人员，对本机构技术服务质量的反馈意见，定期进行质量控制检查和质量评审，建立 和完善纠错机制，确保技术服务质量的持续改进.3 .计划生育技术服务机构应建立技术服务报告制度。严格执行国家计划生育技 术服务统计制度及计划生育技术服务事故、计划生育手术并发症和计划生育药具不 良反应的鉴定和报告制度，做好计划生育技术服务手术统计上报和技术服务信息、 机构建设与管理等情况上报工作，定期对计划生育技术服务质量进行分析和总结。第八章附则4 .各级计划生育技术服务机构结合本机构工作需要，参照国家人口和计划生

29、育 委员会制定的计划生育技术服务机构管理制度，制定和完善各项管理制度。5 .名词术语解释：质量管理：依据质量形成规律，通过科学的方法，运用标准、规范、规程、监控 等管理措施，保证和提高工作质量所进行的管理。医疗质量：由三个层次构成，称之为“三级质量结构”，即结构质量、环节质量、 和终末质量。结构质量:由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服 务的基础质量，是保证医疗质量正运行的物质基础和必备条件。医疗质量由人员、 技术、物资、规章制度和时间五个要素组成。环节质量：环节质量指医疗全过程中 的各个环节质量，又称为过程质量。在医疗工作的全过程中，存在着许许多多的环节， 医疗质量就产生于

30、各环节的具体工作之中，环节质量直接影响整体医疗质量，对环节 质量的控制，亦称为环节管理.环节质量内容包括诊断质量、治疗质量、护理质量、 医技科室工作质量、药剂管理质量、后勤保障质量、经济管理.终末质量：医疗终末 质量是医疗质量管理的最终结果。医疗终末质量管理主要是以数据为依据综合评价 医疗终末效果的优劣，发现问题，并解决质量问题。医疗终末质量是评价质量的重 要内容。医疗终末质量统计指标主要是指出院病历质量控制和医疗指标质量控制、 医疗终末质量指标统计管理、终末质量目标管理方法。麻醉药品:是指连续使用后易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品.身体依赖性是指 对该药产生适应，当馨地断药就产生种种异常反应

31、，称为戒断症状。精神药品：系指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或者抑制，连续使用能产 生精神依赖性的药品.国家依据精神药品使人体产生依赖性和危害人体健康的程度, 将其分为第一类精神药品如咖啡因等和第二类精神药品如安定等。医疗用毒性药品：是指毒性剧烈、治疗量与中毒量相近，使用不当会致人中毒 或者死亡的药品.放射性药品：是指用于临床诊断或者治疗的放射性核索制剂或者其标记物.计划生育药具：包括避孕药品、避孕工具、终止妊娠药物和妊娠诊断试剂及生 育调节药品等。外源性感染：通常是指病原体来自患者体外，如其他患者、病原携带者，包括 医院工作人员及探视者，以及污染的医疗器械，血液制品、病房用物及环境等的医院

32、 感染。内源性感染:引起这种感染的微生物来自患者体内或者体表的正常菌群或者条件 致病菌，虽从其他患者或者周围环境中来的，已在该患者身上定植的微生物。医源性感染:指在医学服务中，因病原体传播引起的感染.医院感染：指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在 医院内获得出院后发生的感染，但不包括人院前已开始或者入院时已处于潜伏期的 感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。站内感染：是指住站者在入站时不存在某种感染，也不处在感染的潜伏期，而 是在住站期间发生的感染。特殊检查、特殊治疗:是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动:有一定危（wei） 险性，可能产生不良后果的检查和治疗

33、；由于患者体质特殊或者病情危笃，可能 对患者产生不良后果和危（wei）险的检查和治疗；临床试验性检查和治疗；收费 可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗.技术服务记录:是指技术服务人员在服务或者诊疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片的资料的总和，包括接诊记录、住站记录或者其他记录。技术服务记录书写：是指技术服务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治 疗、护理等技术服务或者诊疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成服务 活动记录的行为。主诉：是指促使患者就诊的主要症状或者体征及持续时间。现病史:是指本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书 写。内容包括发病情

34、况，主要症状特点及其发展变化情况，伴有症状，发病后诊疗 经过及结果，睡眠，饮食等普通情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或者阴性 资料等。与本次疾病虽无密切关系,但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起 一段予以记录.既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往普通健康情况、疾病 史、传染史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、 行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身伤害的事故。处方：是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由药 学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药

35、凭证的医疗文书。住院志:是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料， 并对这些资料归纳分析书写而成的记录。手术允许书：是指手术前，经治医师向患者告知拟施行手术的相关情况，并由 患者签署允许手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或者术后可能 出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。第三章人员设施管理（一）人力资源管理1 .计划生育技术服务机构应根据服务人群和机构规模，依照工作目标和质量控制 指标，制定发展规划，完善管理制度，明确人力资源管理的内容、职责、权限和考 核、奖惩办法，建立竞争、激励机制.2 .计划生育技术服务机构应根据有关法律法规、工作任务和服务项目

36、设置岗位, 确定岗位任职条件。卤位任职条件包括执业资格、受教育程度、业务培训、技能和 经验等.计划生育技术服务机构中技术人员的学历、职称、医技医护专业结构比例要与 技术服务工作任务和持续发展相适应，技术服务人员应占机构职工总数的80%以上。3 .计划生育技术服务机构中从事计划生育技术服务的人员必须取得计划生育 技术服务人员合格证；凡是开展手术的人员，还应取得执业医师资格（注册执业医 师、注册执业助理医师等）；从事护理、检验、药剂、影像、心电等相关临床服务的 其他技术人员，还应具备相应的执业资格（如注册护师、注册检验技师、注册药师及 其他相应的执业资格）和本机构上卤资格。不得聘用不具备相关资格的

37、技术服务人 员到相关的技术服务岗位从事技术服务工作.4 .计划生育技术服务机构应实行全员聘用、竞争上岗的用人制度。从事技术服 务的人员必须是该机构的正式聘用人员。进修和实习人员应在本机构技术服务人员 的指导下进行工作。5 .计划生育技术服务机构按照国家人口和计划生育委员会计划生育系统专业 技术人员继续教育实施试行办法（国计生厅发2001176号），实施继续教育培训制 度。根据计划生育技术服务机构的工作任务和人员学历、职称，制订本机构的人力 资源发展规划和中长期培训计划，通过考试、考核、考评等定期对培训进行评估和 效果评价.计划生育技术服务人员继续教育培训内容包括法律法规、政策、职业道德、规 章

38、制度、技术质量标准、操作规范及其他业务知识、专业技能等。培训方式包括脱产学习和在职教育培训两种方式。脱产学习包括学历培训、临 床进修、短期培训等。在职教育培训包括短期集中培训、专题讲座、函授、自学等。6 .加强计划生育技术服务机构技术人员职称管理，将技术人员的职称晋升纳入人力资源的发展规划，为技术人员的职称晋升创造条件。医疗废物:是指计划生育技术服务机构或者医疗机构在为服务对象提供技术服务 或者医疗、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及 其他危害性的废物.医疗废物分为：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物 性废物和化学性废物五类。感染性废物:携带病原微生物具有引起感

39、染性疾病传播危（wei）险的医疗废物.病理性废物：诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。损伤性废物：能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。药物性废物:过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。化学性废物:具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品.一次性使用医疗用品：是指临床用于服务对象检查、诊断、治疗、护理的指套、 手套、吸痰管、阴道窥镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌 板、臀垫等接触完整黏膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品。一次性医疗器械：指医疗羽械管理条例及相关配套文件所规定的用于人体 的一次性仪器、设备、器具、材料等物品.处方药：是指凭执业医师和执业助理

40、医师处方方可购买、调配和使用的药品。非处方药：是指由国务院药品监督管理部门发布的，不需要凭执业医师和执业 助理医师处方，消费者可以自行判断、购买和使用的药品。药品不良反应：是指合格药品在正常用法、用量下浮现的与用药目的无关的或 者意外的有害反应。设备档案:包括申请报告、论证和可行性报告、定货合同、验收记录、仪器设备 相关资料、操作规程、质量检测、维修保养记录及相关的制度等。（二）基础设施管理1 .计划生育技术服务机构应在建造的外部环境、园林环境、室内环境等方面进行统一、规范的设计和规划，营造舒适、洁净、优雅的环境.结合当地自然气候条件, 选择适宜树种、花草进行绿化。室内环境色采的搭配与室外色采

41、和谐统一，室内空 间布置要符合人们各种活动与审美的需要。2 .计划生育技术服务机构应根据服务半径、工作任务和服务项目设置，配备符 合本规范要求的房屋、设备、药械、人员和业务科室等。新建、改建、扩建的县计 划生育服务站、中心乡（镇）计划生育服务站和普通乡（镇）计划生育服务站基础设施 建设应当符合农村计划生育服务机构基础设施建设标准.3 .计划生育技术服务机构的科室设置应布局合理，以满足技术流程、保证服务 质量、方便群众为原则，因地制宜地划分为宣教候诊区域、咨询诊断区域、辅助检 查区域、手术区域、观察康复区域及后勤供应区域等。手术室、妇检室、检验室、x线室、消毒供应室等建造应符合综合医院建造设 计

42、规范.4 .宣教候诊区域：设立服务大厅和服务台。服务大厅应设有候诊椅、电视机、 宣传栏和饮水处等公共设施。服务大厅的内部环境、空气质量、噪声、光照度应符 合医院候诊室卫生标准，并按照公共场所卫生监测技术规范适时进行监测检 验。5 .咨询诊断区域：接诊的各科室应设在适当的位置，保持整洁、肃静、安全和 空气清新,采光、色采应符合卫生学要求，并配备有专用流水洗手设备和符合服务要 求的器械装备。接诊技术科室应该布局合理，流程规范，卫生、整洁、温馨，符合医院感染 管理规范、消毒技术规范及其他规范的要求。医疗仪器、设备、用品摆放整齐， 无菌物品专柜存放，污染物品限区放置，及时处理；咨询室和特色咨询（悄悄话

43、）室 应具备能为不同人群提供咨询服务的条件，配备与咨询活动有关的设施、图片资料，布 置温馨、隐秘，具有安全感。咨询室应配备桌椅、书柜、药柜及简单的检查用具如血压计、体重称等，有各 种避孕药具的实物展板、使用方法说明和科普知识读物、挂图和模型，有人口和计划 生育政策法规方面的宣传资料。妇检室的位置应与女性诊室相连或者相邻；窗户应是带有纱窗的双层毛玻璃，地面采用坚硬、防滑、易清洗的材料，墙面和天花板应采用光滑、易清洁的材料，有取 暖、降温和洗手设备。女性治疗室应与妇检室分设。6 .辅助检查区域:检验室应开设两个窗口，分别用于采集标本和发放检验报告单； 检验台面应采用耐腐蚀、易冲洗、阻燃的材料;检验

44、室的洗涤池和排水管应采用耐腐 蚀材料，配备消毒和通风设备。放射室机房的设置必须考虑邻室和周围场所的防护与安全，普通应设在建造物 底层的一端;单管头200mA及以上x射线机房面积应224m2,双管头的宜236m2。 摄影机房中实用线素朝向的墙壁应有2mm铅当量的防护厚度，其他侧墙壁及透视机 房各侧墙壁应有1mm铅当量的防护厚度。天棚、地板、门、窗、屏蔽等应视为相应 侧墙壁考虑;其建造设计应符合GB18871-2002电离辐射防护与辐射源安全标准。7 .手术区域：手术室应设有准备间、更衣间、缓冲间、洗手间4个功能明确的 房偶尔区域（有条件的可单设污物间）；手术室和相应的房间分别设定为无菌区、清 洁

45、区、污染区3个不同的区域，并有明显的标记；将进人手术室的路线分别设立医 护人员通道、受术者通道和污物通道。手术室的位置应选择采光和通风良好，远离厕所、牲畜圈、禽类窝、粉尘、噪声、 强光、街道、公路及人员流动较多的地方，相通的房间要安装双弹簧活动门或者电动 门，窗户应安装带有纱窗的双层毛玻璃，建造材料隔音、防火、防湿，墙面、天花板、 地面应光滑、耐腐蚀、易清洁，呈浅色,地面应防滑，墙内角呈圆形以防止结网或者集尘; 应有取暖、降温设备和急救药品、设备。手术室洗手间应安装非手动水龙头，水龙头与洗手面的距离应有35厘米一40厘 米。乡（镇）计划生育技术服务机构的手术间和县级以上计划生育技术服务机构的

46、门诊手术间面积应不低于16m2,县级以上计划生育技术服务机构的大手术间面积应 不低于24m2。8 .消毒供应室应分为污染区、清洁区、无菌区和工作人员更衣室。消毒供应室 应通风貌光良好，周围无污染源；墙壁及天花板应无裂隙、不落尘，易于清洗和消 毒；地面光滑，有排水道。消毒供应室的物品进、出实行污、洁分道，单向通行， 禁止逆行;应有物品的接收、洗涤、晾晒、敷料制作、消毒灭菌、无菌存储、发放登 记处。使用后的医疗物品按照接收一无害化处理一粗洗一精洗一打包f高压消毒一无 菌物品储存室一发放窗口的路径和流程运行。9 .观察康复区域：康复室和观察室应光线充足、通风良好，色调淡雅、柔和、温 馨，内设卫生偶尔

47、能方便上洗手间。康复（观察）室平均每床建造面积6m28m2, 窗地比应不低于1/7,设置通风、换气设施和调温设备。10 .后勤供应区域：仓库应设置有防腐、防虫、防鼠、防火、防盗、防潮设施. 药品和避孕药具仓库还应有温、湿度计以及温、湿度控制装置。给水系统应该纳入城镇供水系统；生活饮用水管道应避开污染区，不能避开的 应采取防护措施，其水质应符合生活饮用水卫生标准（GB57491985）的规定；给、 排水系统应有防渗漏、防腐蚀、防阻塞措施，设置检修阀门方便适时检修；技术服 务人员使用的洗涤池、洗手池、化验清洗池等应采用非手动开关；公共卫生问内应 采用非手动冲水开关。计划生育技术服务机构建造的供电设

48、施要采用双路电源；不具备双路电源的， 应配备自动控制应急照明系统和应急电源，保证手术室、检验室、消毒供应室等重 点科室的用电需要.（三）器械仪器设备1 .计划生育技术服务机构应按照国家人口和计划生育委员会计划生育技术服 务机构设置标准配置器械仪器设备。2 .计划生育技术服务机构应分别对器械仪器设备的采购、管理、使用、维护、 校准和更新等进行质量控制。3 .计划生育技术服务机构要加强对采购器械仪器设备的管理，器械仪器设备采 购要编制采购计划和采购方案，进行可行性论证，通过招标采购.采购要在资质符合国 家法律法规、行业标准，企业法人营业执照、医疗器械经营企业许可证、医疗 器械进口许可证、医疗器械产品注册证等证照齐全的企业采购。企业销售的器 械仪器设备应在其经营范围内，且有产品检验合格证。采购的器械仪器设备要按照购货合同、产品合格证、包装、数量、规格、标识、 产品说明书、发票等进行验收.4 .计划生育技术服务机构采购的器械仪器设备在使用前，应由供货方、质检人 员、使用操作人员进行安装、调试正常，操作人员掌握设备性能、操作方法、注意 事项等知识技能后，方可正式交付使用。特殊精密贵重仪器设备，使用人员还应经过系统的