安徽省新型研发机构专项基金子基金申报材料样本.docx

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1、安徽省新型研发机构专项基金子基金申报材料（样本）申报基金名称：基金管理人名称：法定代表人：单位地址：联系人：联系电话：申请日期：注：申报材料连续编码并列出目录，务必添加对应页码, 纸质版规范打印装订成册，左侧胶装，并加盖骑缝章。法定代表人手机号码：授权代表（签字）：授权代表身份证号码：授权代表手机号码：日期： 年 月 日申报机构基本情况表机构名称法定代表人注册地址统一社会信用 代码注册资本万元实缴出资万元管理人 登记编码员工人数累计管理基金 认缴规模亿元累计管理基金 实缴规模亿元联 系 人姓名职务联系电话电子邮箱通信地址申报机构关于管理人登记的承诺函安徽省新型研发机构专项基金：本机构承诺并确认

2、如下事项：本机构若中选子基金，承诺在正式签订子基金合伙协 议或公司章程前完成本机构在中国证券投资基金业协会的 基金管理人登记。本机构若违反上述承诺，愿意承担相应法律责任。申报机构关于实缴注册资本的承诺函安徽省新型研发机构专项基金：本机构承诺并确认如下事项：本机构若中选子基金，承诺在正式签订子基金合伙协 议或公司章程前本机构实缴资本不低于1000万元人民币。本机构若违反上述承诺，愿意承担相应法律责任。申报机构关于诚信相关的承诺函安徽省新型研发机构专项基金：本机构承诺并确认如下事项：本机构、高管及管理团队成员无因不诚信或不合规行 为引发社会重大质疑或者产生严重社会负面影响且影响尚 未消除的情形；本

3、机构符合监管部门规范资本无序扩张的 监管要求；本机构的实际控制人不存在监管部门高度关注 的风险隐患。本机构若违反上述承诺，愿意承担相应法律责任。承诺人（盖章）：年 月日申报机构关于无重大违法违规等行为的承诺函安徽省新型研发机构专项基金：本机构承诺并确认如下事项：本机构、高管及管理团队成员均不是失信被执行人，均 无重大违法违规行为，均没有受过行政主管机关、司法机关 处罚的不良记录，在3年内均未受过行业自律组织处罚。本机构若违反上述承诺，愿意承担相应法律责任。承诺人（盖章）：年 月曰申报机构关于在安徽省设置固定办公场的承诺函安徽省新型研发机构专项基金：本机构承诺并确认如下事项：本机构若中选子基金，

4、承诺在正式签订子基金合伙协 议或公司章程前在安徽省内设置固定办公场所。本机构若违反上述承诺，愿意承担相应法律责任。申报机构关于核心人员常驻安徽办公的承诺函安徽省新型研发机构专项基金：本机构承诺并确认如下事项：本机构若中选子基金，承诺在正式签订子基金合伙协 议或公司章程前至少一名核心人员常驻安徽办公。本机构若违反上述承诺，愿意承担相应法律责任。出资承诺函安徽省新型研发机构专项基金：本机构兹承诺并确认如下事项：1 .对于（申报机构名称）申请的（基金名称），承 诺认缴该基金 万元人民币（_%的份额），并按照基金 协议约定，及时足额缴付到位；2 .承诺对该基金出资资金来源合法。承诺人（公章）:法定代表

5、人签字:第二部分技术响应文件目录（请申报机构根据报告内容完善目录）文件清单1 .管理团队内控体系建设情况：基金管理机制、项目投 资管理机制、投后管理机制、项目退出管理机制、风险管理 机制、激励约束机制、财务管理机制等制度的清单及制度内 容。2 .本基金专属团队配置情况：（1）为所申报基金配置的管理团队成员的情况说明, 包括但不限于管理团队总体情况简介、专业性、核心优势、 分工及精力分配、管理团队成员之间合作经历；（2）管理团队成员简历（简历格式见附件1）,身份证、 学历学位证书、资格证书、荣誉证书复印件；（3）管理团队常驻安徽人员情况（常驻安徽人员最近 一个月的安徽社保缴纳凭证，或关于在正式签

6、订合伙协议 或公司章程前配备常驻安徽人员情况的承诺函）。3 .管理机构及团队成员累计管理的股权投资基金及创 业投资基金实缴规模：（1）管理基金规模统计表（格式见附件2）；（2）相应基金的合伙协议/章程、各出资人出资回单（银 行收/付款回单）及私募投资基金备案证明；（3）相应基金由管理团队成员实际管理的证明材料。4 .早期投资案例：管理机构及团队成员累计投资天使期 项目数：（1）投资天使期项目案例表（格式见附件3）。（2）相应项目由管理团队成员实际投资及符合天使期 项目的证明材料。5 .管理机构及团队成员成功投资案例情况：（1）管理机构及团队成员成功投资案例表（格式见附 件4）；（2）相应项目投

7、资及退出资金到账证明（银行收/付款 回单）。6 .投后赋能能力：管理机构可以提供后续增值服务的种 类、内容及为已投项目提供服务的案例介绍。7 .申请母基金在子基金的出资比例情况：基金关键要素 情况表（格式见附件6）。8 .管理机构募资准备情况：（1）基金已取得的出资承诺函清单及合计金额；（2）出资承诺函（格式见附件5）；（3）出资承诺方的2022年财务报表或其他证明材料。9 .社会资本撬动情况：（1）基金已取得的社会资本出资承诺函清单及合计金 额；（2）承诺出资的社会资本不属于安徽省市县三级财政 资金、政府引导基金或母基金、地方国有独资企业的说明。10 .拟合作的新型研发机构发展情况：（1）拟

8、合作的新型研发机构名称、简介、合作方式等。（2）与新型研发机构的合作协议等证明材料。11 .基金组建方案及投资策略：基金组建方案（格式见附件6)12 .基金项目储备情况：储备项目情况表(格式见附件 7)o13 .承接国家大基金：(1)管理机构中选国家大基金的证明材料；(2)基金在安徽省内注册的承诺函。14 .管理机构及团队成员所获荣誉：(1)所获荣誉情况说明；(2)近三年在清科、投中等知名机构发布的早期投资 机构或创业投资机构排名榜单截图、奖杯照片、电子奖状等 证明材料。15 .申报机构认为需要提供的其他证明材料。为所申报基金配置的管理团队成员简历姓 名性别国 籍民 族年龄证件名称 及证件号学

9、 历专业职 务联系方式电子邮箱通讯地址是否具备基金 从业资格其他资质 资格获得荣誉教育经历（高等教育阶段）工作经历投资业绩情况兼职情况（兼职单位、职务、时间）管理机构及团队成员管理股权投资基金及创业投资基金规模统计表序号基金名称基金认缴金额（万元）基金实缴金额（万元）存续期起讫时间是否创业投资 基金基金状态合计注：L “基金名称”请填写全称。2“基金状态”请填写投资期、退出期、延长期、已退出等。3.数据截至2023年3月31日。管理机构及团队成员累计投资天使期项目案例表序号项目名称成立时间投资主体投资日期投资本金（万元）投资轮次是否高层次 人才项目是否科技成果转化项目注：1 .“项目名称”、“

10、投资主体”请填写全称。2 .天使期项目是指：（1）年度研发投入占营业收入比例3% （含）以上；（2）子基金的投资须为其首两轮外部机 构投资或子基金投资决策时企业设立时间不超过5年；（3）职工总数不超过300人、年销售收入或资产总额不超 过5000万元。管理机构及团队成员成功投资案例表序号项目名称投资时间投资金额投资主体退出时间退出情况退出收益注：L “项目名称”、“投资主体”请填写全称。2 .单位：万元。3 .成功投资案例是指以现金方式退出部分或全部股权，且该退出部分股权投资收益率超过50%o出资承诺函安徽省新型研发机构专项基金：本企业/本人兹承诺并确认如下事项：1 .对于（申报机构名称）申请

11、的（基金名称），承 诺认缴该基金万元人民币，并按照基金协议约定，及时 足额缴付到位；2 .承诺对该基金出资资金来源合法。承诺人（公章）： 法定代表人/本人签字：年 月 日基金组建方案一、可行性及必要性分析二、基金基本情况（一）基金关键要素基金名称组织形式有限合伙制/公司制注册地基金管理机构执行事务合伙人存续期限存续期年，其中：投资期年，退出期年。基金延长期安排：基金规模亿元申请安徽省新型 研发机构专项基 金出资额亿元申请出资比例 （%）%出资结构（含普通合伙人 及待定出资方）出资人认缴出资额（亿 元）认缴出资比例 （%）社会资本占比 出资安排投决机制投委安排及表决机制关键人士管理费投资期：退出

12、期：延长期：不收管理费门槛收益率收益分配方式（二）补充说明1 .确保各出资人出资到位的措施、出资人出资不到位的 补救预案。2 .如采用委托管理方式，应说明基金管理机构与执行事 务合伙人的关联关系。三、申报机构情况（一）申报机构基本情况 申报机构简介。（二）申报机构基础信息公司名称注册地址组织形式办公地址成立日期注册资本统一社会信用代 码经营范围管理人登记编码（三）股权结构序号合伙人名称出资金额（万元）出资比例（）申请书致安徽省新型研发机构专项基金：现授权 作为代表，并以（申报机构名称）（以下简称“申报机构”、“我方”）的名义,在 充分理解安徽省新型研发机构专项基金子基金管理机构（第一批）遴选公

13、告（以下简称“遴选公告”）的基础上， 向你方提出安徽省新型研发机构专项基金的子基金申请。申报材料均按遴选公告的要求制作、提交。按遴选公告的要求，你方可调查、审核我方提交的与本 申报材料相关的声明、文件和资料，并通过我方的开户银行 和客户，核实本申报材料中有关财务和技术方面的问题。我 方还将授权给有关的任何个人或机构及其授权代表，按你 方要求，提供必要的相关资料，以核实本申报材料中提交的 或与本申报机构的资金来源、经验和能力等方面有关的声 明和资料。我方在此郑重承诺：我方将真实、充分、完整、准确地 披露本申报材料所需信息，履行承诺内容。如果发现我方提 供的申报材料中存在提供虚假或不真实的信息或者

14、伪造数 据、资料或证书等违反遴选公告要求的情况，我方将无条件 地自动放弃申请资格，由此造成的任何后果和损失均由我 方承担。本承诺具有独立性，不论是否有其他相反的证明， 本承诺既是我方申报材料的有效组成部分，也是我方获得 合作机会后所递交的其他文书及资料之有效组成内容，是合计（四）实际控制人实际控制人及控制关系。（五）组织架构1.组织架构图。2.董事、监事、高管情况。序号姓名公司职务是否兼职兼职公司提供上述人员简介。3 .各部门职责、人员配置。（六）合规运营情况申报机构及其高管是否有因不诚信或不合规行为引发 社会重大质疑或者产生严重社会负面影响且影响尚未消除 的情形；申报机构是否符合监管部门规范

15、资本无序扩张的 监管要求；申报机构的实际控制人是否存在监管部门高度 关注的风险隐患。管理机构、高管及管理团队成员是否为失信被执行人, 是否受过行政主管机关、司法机关处罚的不良记录，在3年 内是否受过行业自律组织处罚。（七）内控体系建设情况公司制度建设、风险控制等情况。（八）财务情况公司2022年度资产、负债、净资产、收入、净利润、 现金流等情况。（九）管理业绩1.在管基金情况（1）在管基金总体情况（2）在管基金明细序 号基金 名称基金管 理人名 称主要出 资人名 称基金认缴 规模（亿 元）基金实缴 规模（亿 元）基金已投 金额（亿 元）投资 项目 数基金 所处 阶段2.投资项目情况（1）投资项

16、目总体情况（2）代表性项目情况三、投资策略（一）拟投资行业的行业分析（二）投资阶段（三）投资领域（四）投资地域（五）投资流程（六）投后管理、增值服务及产业赋能（七）退出机制（八）储备项目储备项目情况表序号项目名称所属行业注册地拟投金额本轮融资额项目情况简介是否符合返 投要求是否计划招引至安徽注：L“项目名称”请填写全称。2 .单位万元。3,“所属行业”参考中国证监会上市公司行业分类指弓I。我方真实意思的表示，对我方在与本次申请有关的任何行 为中始终具有优先的法律约束力。申报机构：（盖章）法定代表人/执行事务合伙人委派代表或授权代表（签字）：日期：年 月 日第一部分资格响应文件文件清单1 .法人

17、代表身份证明及其有效身份证（授权代表参加申 报的，需提供法定代表人授权委托书及授权代表有效身份 证）（格式见附件1）;2 .申报机构应为中华人民共和国境内注册的公司制或 有限合伙制企业：提供营业执照复印件及申报机构基本情 况表（格式见附件2）；3 .具备中国证券投资基金业协会私募基金管理人资格: 提供中国证券投资基金业协会备案截图或出具在正式签订 合伙协议或公司章程前完成基金管理人登记的承诺函（格 式见附件3）；4 .管理机构实缴注册资本不低于1000万元：提供会计 师事务所出具的验资报告（或2022年审计报告）或承诺在 正式签订合伙协议或公司章程前实缴资本不低于1000万元 人民币（格式见附

18、件4）；5 .管理机构、高管及管理团队成员不得有因不诚信或不 合规行为引发社会重大质疑或者产生严重社会负面影响且 影响尚未消除的情形；申报机构符合监管部门规范资本无 序扩张的监管要求；申报机构的实际控制人不存在监管部 门高度关注的风险隐患：出具承诺函（格式见附件5）；6 .管理机构、高管及管理团队成员均不得为失信被执行 人，均没有受过行政主管机关、司法机关处罚的不良记录， 在3年内未受过行业自律组织处罚：提供“信用中国”网站查询截图及承诺函（格式见附件6）；7 .管理机构须在安徽省内设置固定办公场所：提供租赁 合同或产权证明复印件等证明材料；或出具在正式签订合 伙协议或公司章程前在安徽省内设置

19、固定办公场所的承诺 函（格式见附件7）；8 .管理机构须为该基金配备专属且稳定的管理团队，管 理团队中至少有3名具备3年以上初创期项目投资经验或 相关行业经验的高级管理人员，至少1名核心人员常驻安 徽办公。提供以下材料：（1）配备的管理团队说明；（2）管 理团队中高级管理人员任职文件、简历、社保证明及投资经 验或相关行业经验说明材料，提供社保证明等有效真实证 明材料；（3）管理团队中常驻安徽核心人员劳动合同、简历、 社保证明，若目前尚无核心人员常驻安徽办公，承诺在正式 签订合伙协议或公司章程前至少1名核心人员常驻安徽办 公，出具承诺函（格式见附件8）；9 .管理机构中选后需对所管理基金认缴出资

20、不低于该 基金认缴规模的1%：出具出资承诺函（格式见附件9）；10 .管理机构认为需要提供的其他证明材料。附件1 （格式）法定代表人身份证明申报机构名称：姓名：性别：身份证号码：系 （申报机构名称）的法定代表人。特此证明。附：法定代表人身份证扫描件授权委托书本授权书声明：法定代表人姓名、职务为单位名称法定 代表人，经单位内部合法程序，兹授权姓名、职务、（身份 证号码：）为单位名称的授权代表,可代表本单位针对子基金名称,以本单位名义签署或处理与子基金名 费相关的事务。授权代表的姓名在上述授权范围内的一切 行为均代表本单位，本单位承担授权代表行为的全部法律 后果。本授权书有效期自一年月日到一年月 日。授权代表无转委托权。特此授权委托。法定代表人身份证复印件（加盖公章）（法定代表人身份证正面）（法定代表人身份证背面）授权代表身份证复印件（加盖公章）。（授权代表身份证正面）（授权代表身份证背面）申报机构（盖单位公章）:法定代表人（签字）：法定代表人身份证号码：