江苏省药学会科学技术奖申报书.docx

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1、江苏省药学会科学技术奖推荐（申报）书一、项目基本情况项 目 名 称中文英文主要 完成人主要完 成单位荐位 推单负责人签名：公章年 月日项目名称 可否公布可（）；否（）密级及保密期限主题词学科 分类代码：LJ-U LU m名称：任务来源A.国家计划B.部委计划C.省、市、自治区计划D.基金资助E.国际合作F.其他单位委托G.自选 H.非职务I.其它计划、基金 名称和编号项目起 止时间起始：年 月日完成：年 月 日推荐的奖 种及等级应用研究奖：一等奖口二等奖口三等奖口基础研究奖：一等奖口二等奖口三等奖口九、主要完成人情况表姓名性别排名出生年月出生地民族身份证号党派国籍工作单位行政职务办公电 话通讯

2、地址邮政编 码电子信箱移动电 话毕业学校毕业时间文化程 度技术职称专业专长最高学 位个人曾获奖励情况参加本项目的起止时间自年 月至年 月对本项目主要技术贡献（不超过300字）：声明：本人同意主要完成人排名，遵守江 苏省药学会科学技术奖奖励办法（试行） 及其实施细则的有关要求，承诺遵守评审 工作纪律，保证所提供的有关材料真实有 效，且不存在任何违反中华人民共和国 保守国家秘密法和科学技术保密规定 等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情 形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担 相应责任并接受相应处理。如发生争议， 保证积极配合调查处理工作。本人签字：年 月日声明：本单位确认该主要完成人情 况表内容真实

3、有效，且不存在任何 违反中华人民共和国保守国家秘 密法和科学技术保密规定等 相关法律法规及侵犯他人知识产权 的情形。如发生争议，愿意积极配 合调查处理工作。工作单位（公章）：年 月日十、主要完成单位情况表1、第一完成单位情况单位名称统一社会信用代码法人代表单位性 质传真联系人联系电 话移动电话通讯地址邮政编码电子信箱对本项目科技创新和推广应用情况的贡献：（不超过600字）单位盖章年 月 日2、其他主要完成单位情况表排 名单位名称 （公章）统一社会 信用代码单位所 在地单位 属性通讯地址、邮政编码本项目的贡献 （指创新点）注：1、排名必须与推荐（申请）书表一项目基本情况完成单位的顺序一致。2、单

4、位名称必须与单位公章一致。3、通讯地址必须详细至街道和门牌号码。十一、推荐（申报）单位意见申报单位意见（写明申报理由，确认材料属实）声明：我单位按照江苏省药学会科学技术奖奖励办法（试行）及其实施细则等 的有关要求，如实提供了本推荐（申报）书及相关材料，对推荐（申报）书内容 及相关附件材料进行了审查，确认该项目符合相关规定，申报材料全部内容属实, 且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定 等有关法律法规的情形。我单位承诺将严格按照江苏省药学会的有关规定和要求，认真履行作为申报 单位的义务并承担相应的责任。申报单位（盖章）年 月 日推荐单位意见（写明推荐理由，确认材料属实）声

5、明：.我单位按照江苏省药学会科学技术奖奖励办法（试行）及其实施细则等 的有关要求，对推荐（申报）书内容及相关附件材料进行了审查，确认该项目符 合相关规定，材料全部内容属实，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家 秘密法和科学技术保密规定等有关法律法规的情形。我单位承诺将按照江苏省药学会的有关规定和要求，认真履行作为推荐单位 的义务并承担相应的责任。推荐单位（盖章）年 月 日注：1 .申报单位意见由第一完成单位填写；2 .推荐单位意见由江苏省药品监督管理局、厅直单位，各设区市药学会，江苏 省药学会相应分支机构，中央和省直属的有关企事业单位等具有推荐资格的相关 单位填写。十二、附件应用研究奖1、查

6、新咨询报告书2、知识产权证明及权利要求说明书3、技术评价证明及国家法律法规要求审批的批准文件4、其它证明基础研究奖1、查新报告书 2、被他人引用情况检索 3、其它证明二、项目简介项目主要科技成果的创新和先进点、相关论文论著和知识产权数量、应用推广及 经济、社会效益情况、对推动行业科技进步作用等（不超过50。字）（限5页）三、主要科技创新四、第三方评价（第三方评价组织情况和主要结论）五、推广应用情况1 .推广应用情况（应用证明请标明应用时间）2 .近年直接经济效益（技术研究类、软科学研究类项目可以不填此栏）单位：万元人民币完成单位其他应用单位年份新增销售额新增利润新增销售额新增利润累计经济效益有

7、关说明及各栏目计算依据:3 .社会效益：（不超过400字）六、代表性论文论著目录（不超过5篇，其中国内科技期刊论文不少于1/3）序 号论文论著名称 /刊名/作者影响 因子年卷页码（X义年X X卷义X页）发表时间 （年月日）通讯 作者第一作者他引总次数检索 数据库是否 国内完成12345承诺：上述论文论著知识产权归国内所有且无争议。以下情况和规定已向所有未列入项目主要完成人的作者明确告知并征得同意： 上述论文论著用于申报江苏省药学会科学技术奖；江苏省药学会科学技术奖获奖项目所用论文专著不得再次参评。其中，未列入项 目主要完成人的第一作者、通讯作者（含共同第一作者、共同通讯作者）已出具知情同意书面

8、签字意见，与其他作者的有关知情证明 材料均存档备查。因未如实告知上述情况而引起争议，且不能提供相应存档备查的证据，本人愿意承担相应责任，并接受处理。第一完成人签名:七、主要知识产权和标准规范等目录序 号知识 产权（标 准） 类别知识产权（标 准）项目名称国 家（ 地 区）授权 a（标 准编 号）授权（标 准发 布）时间证书编号（标准批准 发布部门）权利 人 （标准起 草单 位）发明 人 （标 准起 草人）12345678承诺：上述知识产权和标准规范等用于申报江苏省药学会科学技术奖的情况, 已征得未列入项目主要完成单位（人）的权利人（发明专利指发明人）的同意。.第一完成人签名：八、本项目曾获奖励情况获奖项目名称获奖时间奖项名称奖励等级授奖部门（单位）（要求另附获奖证书复印件）