电子病历共享文档规范第22部分：高值耗材使用记录.docx

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1、ICS 11.020C 07ws中 华人民 共和国 卫生行 业标准WS/T XXXXX2013电子病历共享文档规范第22部分：高值耗材使用记录Specification for sharing document of electronic medical record一Part 22: expensive medical consumables usage record点击此处添加与国际标准一致性程度的标识（征求意见稿）2013-XX-XX 实施2013-XX-XX 发布中华人民共和国卫生部 发布|parentDocument1. . 1父文档|-|-id1. . *父文档标识符Isetld0

2、. . 1文档集序列号|versionNumber0. . 1文档版本号componentOf1. . 1就诊|encompassingEncounter1. . 1就诊场景，其中 classCode二ENC”, moodCode二EVNIcode1. . 1|effectiveTime1. 1就诊时间I-|low1. . 1入院日期DE06. 00. 092. 00I-H-high1. . 1出院日期0Ilocation1. 1I-|- healthCareFacility1. 1其中缺省值 classCode = SDL0C|-|-|-serviceProviderOrganiz atio

3、n1. *机构角色，其中classCode二0RG，determinerCode=z，INSTANCEI-|-|-|-asOrganizationPartOf1. 1classCode=z/ PART I-l-l-l-wholeOrganization1. 1病床号，其中缺省值classCode=0RG ， determinerCode=/，INSTANCEI-l-l-l-id1. 1其中缺省值root=2. 16. 156. 10011. 1. 22, 具体值保存在id/extension中DE01.00. 026.00I-l-l-l-name1. 1病床号l-l-l-l-l- artOf-

4、asOrganizationP1. *病房号，缺省值classCode二PART”l-l-l-l-l- tion-wholeOrganiza1. 1其中缺省值classCode=ORG， determinerCode二INSTANCE”I-l-l-l-id1. 1病房号标识，其中缺省值 root=2. 16. 156. 10011. 1.21,具体值存放在id/extension中DE01.00. 019. 00I-l-l-l-name1. 1病房号l-l-l-l-l- onPartOf-asOrganizati1. *科室名称，其中缺省值classCode二0RG， determinerCo

5、de二INSTANCE”I-l-l-l-l-id1. 1科室标识符，其中缺省值root=2. 16. 156. 10011. 1. 26 ,DE08. 10. 026. 00具体值存放在id/extension中1. 1科室名称卜asOrgamz ationPartOf1. 1病区名称，其中缺省值 classCode二PART”ganizationwholeOr1. 1缺省值 classCode= 0RG determinerCode二INSTANCE”-l-l-l-l-l-l-l-l-l-id1. *病区标识符，缺省值：root=/z2. 16. 156. 10011. 1. 27, 具体值

6、保存在id/extension中-l-l-l-l-l-l-l-l-l-name1. 1病区名称DE08. 10. 054.00-l-l-l-l-l-l-l-l-l-anizationPartOf-asOrg1. 1医院，缺省值classCode二PARTleOrganization-|who1. 1其中缺省值classCodeORG determinerCode=，z INSTANCE-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-l-id1. 1医院标识符，其中缺省值root=2. 16. 156. 10011. 1.5, 具体值存放在id/extension中-l-l-l-l-l-l-l-l-l

7、-me-l-l-na1. *医院名称6文档体规范6. 1文档体章节构成文档体章节构成描述见表5。表5文档体章节构成章节名称基数约束描述诊断章节1. 1R记录住院患者诊断信息高值耗材章节1. 1R记录住院患者高值耗材的使用记录信息6.2 诊断章节6.2.1 诊断章节条目构成诊断章节条目构成见表6。表6诊断章节中条目构成条目名称基数约束描述疾病诊断条目L.*R记录住院患者疾病诊断结果6.2.2 诊断章节元素组成诊断章节元素组成描述见表7。表7诊断章节元素组成元素名称属性基数约束说明与描述对应的数据元 标识符component1. 1诊断章节根兀素|section1. 1|code1. 1其中，co

8、de二 29548-5，displayName=，/ Diagnosis,codeSystem=，2. 16. 8 40. 1. 113883. 6. r , codeSystemName=/，LO INC|text1. 1人读部分|-entry1. 1疾病诊断条目|-observation1. 1其中缺省值， classCode二OBS，mo odCode二EVN|-|-|-|-code1. 1R其中，codeSystem=，2. 16. 1 56. 10011.2.2. rcodeSystemName=/z 卫 生信息数据元目录 displayName=，z 出院诊 断-疾病编码DE05.

9、 01.024.00value0. . 1其中，xsi:type二CD , co deSystem=，2. 16. 156. 10011.2. 3. 4.3，cod eSystemName 二诊断代 码表(ICD-10) 6.3 高值耗材章节6.3.1 高值耗材章节条目构成高值耗材章节条目构成见表8。表8高值耗材章节中条目构成条目名称基数约束描述高值耗材条目1.1R记录引发过敏反应的具体药物名称6.3.2 高值耗材章节元素组成高值耗材章节元素组成描述见表9。表9高值耗材章节元素组成元素名称属性基数约束说明与描述对应的数据元 标识符component1. 1高值耗材章节根兀素|section1.

10、 1|-code1. 1高值耗材章节代码，其 中，code= 10160-0， displayName=z，HISTO RY OF MEDICATION USE,codeSystem=2 16. 84 0. 1. 113883. 6. r , codeSystemName=，L0 TNC，Z-text人读部分-entry-|substanceAdministclass Code1. 1其中，classCode=nSBADM”，moodCode=HEVNrationmoodC ode-1-I-routeCode1. 1DE06. 00. 242.00-1-1-doseQuantity1. 1耗材

11、数量、耗材单位DE06. 00. 241.00DE08. 50. 034.00-1-consumable1. 1-1-1- roduct-1-manufactured?1. 1-1-1-1-1-id1. 1产品编码DE08. 50. 055.00-l-l-l-ldMateria-l-i1manufacture1. 1材料名称DE08. 50. 044.00manufacture rOrganization1. 1产品生产厂家-l-l-l-l-l-ationPartOfasOrganiz1. 1-1-1-1-|wholeOr1. 1ganization-1-name1. 1DE08. 10. 0

12、42.001-hi-1-P-entryRelations0. 1产品供应商，其中， typeCode=COMP-1-observation0. 1其中缺 省值， classCode=z，OBS/，, m oodCode二EVN-1-一一-code0. . 1其中：codeSystem=/，2. 16. 1 56. 10011.2.2. 1, codeSystemName二卫 生信息数据元目录DE08. 50. 035.00-1-一一-value1. . 1其中 xsi: type = ST”1lip-entryRelations0. . 1其中，typeCode=C0MP-+-observat

13、ion0. . 1其中缺省值， classCode=，/0BS， m oodCode二EVN-1-code0. . 1植入性耗材标志其中：codeSystem=z/2. 16. 1 56. 10011.2. 2. 1 codeSystemName=，z 卫 生信息数据元目录DE08. 50. 058.00-1-value1. 1高值耗材，其中 xsi:type二BL附录A（资料性附录）高值耗材使用记录文档示例title高值耗材使用记录/titleeffectiveTime value/confidentialityCode code=N codeSystem=2. 16.840.1. 1138

14、83.5.25 codeSystemName=/，Confi dential ity，/ displayName二正常访问保密级别/)。一住院号：DE01.00. 014. 00 施参照0ID分配表修改 一patient classCode二PSN determinerCode=INSTANCE”! 一患者身份证号标识一id root=z，2. 16. 156. 10011. 1. 3，z extension/ 贾患者 age value= 10 unit二岁/namexx 医院/name签名日期时间:DE09. 00. 053. 00assignedAuthor classCode二ASSI

15、GNED”id root=，z2. 16. 156. 10011. 1. V extension=234234234/)code displayName=护士/ 李护士/namerepresentedCustodianOrganization classCode=0RG determinerCode=INSTANCE”id root=z，2. 16. 156. 1001L 1. 5 extension二医疗卫生机构编号/xx 医院 !签名一time value=201210240910/ 李护士 /authenticator-文档中医疗卫生事件的就诊场景，即入院场景记录一!-就诊-effect

16、iveTime nullFlavor=NI/-机构角色-serviceProviderOrganization classCode=0RG determinerCode=INSTANCE” 床位号：3id root=，2. 16. 156. 10011. 1. 21 extension=001/病房号：45！一病区名称：DE08. 10. 054. 00as0rganizationPart0f classCode=PARTwho1eOrganization c1 assCode二ORG determinerCode二INSTANCE”)!一2加上01。一name第四病区 asOrganizat

17、ionPartOf classCode二PART!一2加上011)id root=，z2. 16. 156. 10011. 1. 26 extension 001/ 内科/name !一诊断章节一!一高值耗材章节(同用药章节)一substanceAdministration classCode二SBADM moodCode二EVNdoseQuantity value=20 unit二mg/!-产品编码-name植入性心脏支架产品生产厂家/name产品供应商/nameentryRelationship typeCode二COMPvalue xsi:type=BL value二true/目次前言2

18、1 范围52规范性引用文件53术语和定义54 文档内容构成55文档头规范65.1 文档活动类规范65.2 参与者类规范75.3 关联活动类规范86文档体规范106.1 文档体章节构成106.2 诊断章节106.2.1 诊断章节条目构成106. 2.2 诊断章节元素组成116.3 高值耗材章节116. 3.1高值耗材章节条目构成116. 3. 2高值耗材章节元素组成12附录A （资料性附录） 高值耗材使用记录文档示例14-J-Z-1刖百WS/T XXX电子病历共享文档规范分为以下五十三部分: 第1部分：病历摘要； 第2部分：门（急）诊病历； 第3部分：急诊留观病历； 第4部分：西药处方； 第5部

19、分：中药处方； 第6部分：检查报告； 第7部分：检验报告； 第8部分：治疗记录； 第9部分：一般手术记录； 第10部分：麻醉术前访视记录； 第n部分：麻醉记录； 第12部分：麻醉术后访视记录； 第13部分：输血记录； 第14部分：待产记录； 第15部分：阴道分娩记录； 第16部分：剖宫产记录； 第17部分：一般护理记录； 第18部分：病重（病危）护理记录； 第19部分：手术护理记录； 第20部分：生命体征测量记录； 第21部分：出入量记录； 第22部分：高值耗材使用记录； 第24部分：入院评估；第25部分：护理计划；第26部分：出院评估与指导；第26部分：手术同意书；第27部分：麻醉知情同意书

20、；第28部分：输血治疗同意书；第29部分：特殊检查及特殊治疗同意书;第30部分：病危（重）通知书；第31部分：其他知情告知同意书；第32部分：住院病案首页；第33部分：中医住院病案首页； 第34部分：入院记录;第35部分：24小时内入出院;第36部分：24小时内入院死亡记录;第37部分：住院病程记录首次病程记录;第38部分：住院病程记录日常病程记录;第39部分：住院病程记录上级医师查房记录;第40部分：住院病程记录疑难病例讨论记录;第41部分：住院病程记录交接班记录;第42部分：住院病程记录转科记录;第43部分：住院病程记录阶段小结;第44部分：住院病程记录抢救记录;第45部分：住院病程记录会

21、诊记录;第46部分：住院病程记录术前小结;第47部分：住院病程记录术前讨论;第48部分：住院病程记录术后首次病程记录;第49部分：住院病程记录出院记录;第50部分：住院病程记录死亡记录;第51部分：住院病程记录死亡病例讨论记录;第52部分：住院医嘱;第53部分：出院小结。本部分为WS/T XXX的第22部分。本标准由国家卫生和计划生育委员会卫生信息标准专业委员会提出。本标准起草单位：本标准的主要起草人：电子病历共享文档规范第22部分：高值耗材使用记录1范围WS XXX的本部分规定了护理操作记录的高值耗材使用记录的文档模板，遵循总则标准中文档架构 的要求以及对文档头和文档体的一系列约束。本部分适

22、合于护理操作记录的高值耗材使用记录登记文档等应用。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 7408数据元和交换格式信息交换日期和时间表示法GB/T 3304中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码GB/T 4880. 1语种名称代码 第1部分：2字母代码GB/T 11714全国组织机构代码编制规则WS 218卫生机构（组织）分类与代码WS/T 304卫生信息数据模式描述指南WS 363-2011卫生信息数据元目录WS 364-2011卫生信息数据元值域代

23、码WS/T XXX-2013卫生信息共享文档编制规范WS/T XXX-2012电子病历基本数据集3术语和定义3. 1术语卫生信息共享文档编制规范中界定的术语和定义适用于本文件。4文档内容构成业务文档内容构成见表1。表1业务文档内容构成文档构成信息模块基数文档头文档活动类信息1. 1患者信息1. 1创作者信息1. 1数据录入者信息0. . 1文档管理者信息1. 1关联活动信息0. *文档体诊断章节1. 1高值耗材章节1. 15文档头规范5.1 文档活动类规范文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表2。表2文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述对应的数据元 标识符r

24、ealmCode1. 1地域代码, CN 代表中国typeld1. 1文档注册模型，缺省值： root=，z2. 16. 840. 1. 113883. 1. 3, extension P0CD_MT000040，/templateld1. 1文档模板编号0ID,其中 root二2. 16. 156. 10011.2. 1. 1.42id1. 1文档流水号标识，其中root=，z2. 16. 156. 10011. 1.而具体的便由机器生成，并置于id/extension中code1. 1用来说明记录文档的类型，其中code=C0042，codeSystem=/，2. 16. 156. 100

25、11. 2. 4，codeSystemName=zz 卫生信息共享文档编码体系title1. 1文档标题，此处为：身值耗材使用记录effectiveTime1. 1文档机器生成时间confidentialityCode1. 1文档密级代码，其中缺省值：codeSystem=，z2. 16. 840. 1. 113883. 5. 25languageCode1. 1文档语言类型编码，其中缺省值： code=zh-CNsetld0. . 1文档集合编号，元素（setld用以追踪修订 版次自变值：由系统自动产生的内容值versionNumber0. . 1文档版本号5.2 参与者类规范参与者类元素组

26、成及其与数据元的对应关系描述见表3。表3参与者类元素组成及其与数据元的对应关系兀素名称基数说明与描述数据元标识符recordTarget文档记录对象或健康保健对象,其 中缺省值土5(010二RCT, contextControlCode=zzOP，/|patientRole1. . 1患者角色，其中缺省值 classCode二PAT|-|-id1. . 1住院号，其中缺省值root=2. 16. 156. 10011. 1. 12,而 具体的编号置于id/extension中DE01.00. 014. 00|patient0. . 1患者个人基本信息，其中缺省值classCode=PSN ，determinerCode=，INSTANCE，zl-l-id0. . 1患者身份证号标识，其中缺省值 root=z，2. 16. 156. 10011. 1. 3，而 具体的编号置于id/extension中l-l-name1. . *患者姓名DE02. 01.039. 00l-l-administrativeGenderCode1. . 1患者性别，应用GB/T 2261. 1标准