封面2021年江苏省科技创新协会科技创新成果转化奖申报书.docx

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1、附件：（封面）2021年江苏省科技创新协会科技创新成果转化奖申报书申报单位（加盖公章）：项目名称：项目联系人：电话：邮箱：单位地址：申报日期： 年 月 日江苏省科技创新协会科技创新奖励办公室制六、评审意见评审组评审意见:评审组组长（签名）：专家签名：江苏省科技创新协会奖励委员会审定意见：填表声明与保证本单位（本人）自愿做出以下声明和保证：一、申请书的填写仅为向江苏省科技创新协会申请科技创新奖的评奖之 用，所有提交的材料只供专家评审；本次提交的所有材料不要求退还，本单 位（本人）已对所有申请材料自行备份留底。二、本单位（本人）严格按照江苏省科技创新协会科技创新奖励办法 和江苏省科技创新协会科技创

2、新奖励办法实施细则的具体要求，提交的 资料真实、准确和完整，不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法 和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。一旦 发现有虚假信息提供或者对表格的填写不完全，申请书将自动作废，本次申 请无效。如因虚假填写或不完整填写行为而导致江苏省科技创新协会或本单 位（本人）产生任何纠纷或损失的，本单位（本人）将依法承担相应责任。三、本单位（本人）清楚并同意，本次申请提供的所有信息将向参与评 审的专家公开。江苏省科技创新协会可因评审需要而使用申请书中提供的全 部信息，无需另行征得本单位（本人）的同意。江苏省科技创新协会在履行 了必要的注意义务后，仍有部分或

3、全部信息在评审过程中泄露的，江苏省科 技创新协会对由此导致的后果不承担任何形式的责任。法定代表人（委托人）/个人签字:（单位公章）申报书填写说明一、申报书是项目评审的主要依据，必须严格按规定栏目要求，客观、 准确、全面填写，严禁弄虚作假。二、申报单位名称应与法人公章一致，申报书中相关数据应如实填写, 并按报表要求加盖各单位公章。高校、科研院所、集团公司等可以在申报书 相应位置加盖科研管理部门或相关部门印章。以个人名义申报的项目，可由 推荐单位加盖公章，出具相应的推荐意见。三、申报项目中涉及的知识产权应权属清晰，有多个专利权人的，应提 供全体专利权人签字或者盖章的同意申报证明文件。四、相关证明文

4、件等附件需齐全、真实，如涉及重大机密事项，请予以 特别说明。附件材料包括：统一社会信用代码证、获奖证书、资历资质、知 识产权证明、财税证明（对政府事业单位、大型国企等提供财务报告、经济 收入有困难的单位，可不提供但需附说明）、技术水平证明等，需提供复印 件。一、基本情况申报单位单位性质口机关 口事业单位社会团体口企业统一社会 信用代码项目名称行业领域口计算机软硬件口化工环保 口生物医药 口航天航空 口食品营养口互联网通信 口交通运输 口医疗器械 现代农业 口其他（请填写）电子信息技术 口装备制造新材料新能源纺织服装项目来源口国家、省市科技计划 单位自定口个人自选 口其他国家、省市科 技计划名称

5、和 编号（不属于国家、省市区科技计划项目不需填写此项）项目起止时间有意向申报的 政策资金扶持 项目（属于国家、省市区科技计划项目不需填写此项）本项目申报人职务及职称手 机电子邮箱二、项目成果介绍1、项目背景（600字以内）2、主要内容（1500字以内）3、技术创新点或产品（600字以内）5、与当前国内外同类研究的综合比较（600字以内）7、近三年经济效益（万元）栏目 年销售收入年度销售收入 增长率年度利润 增长率年度纳税 增长率涉及经济效益需要说明问题（包括政府事业单位等无法提交证明的在此说明）三、已获得科技项目立项和奖励情况序号立项/奖励时间项目/获奖名称项目来源/授奖部门备注本表所填写的科

6、技项目立项和奖励情况是指：1、包括县级以上政府部门科技项目立项或奖励情况；2、经登记备案的社会力量设立的科技奖励，但不包括商业性的奖励。四、知识产权情况1、与申报项目核心技术直接相关的授权专利情况国别专利号类别专利名称专利权人许可方式对应前述技术 创新点或产品 说明（1）专利类别：发明、实用新型、外观设计。（2）许可方式：专利转让、独占许可、排他许可、普通许可。专利权人与申报企业不一致时对专利许可予以说明，转让及独占、独家许可的，应附 专利权转让、许可合同及有关证明文件。（3）前述技术创新点或产品：对应“二、项目成果介绍“中第三点。2、与申报项目直接相关的其他知识产权情况类别证书编号名称对应前述技术创新点 或产品说明包括软件著作权、技术秘密、集成电路布图设计权、动植物新品种审定、新药证书、 农药证书、兽药证书、医疗器械注册证书、食品或饲料添加剂、其他。五、项目人员情况序 号姓名性别出生年月职务职称学位工作单位项目中承担的主要工作本人签名项目负责人1项目组成员23456789