结核病的诊断及鉴别诊断-运城传染病医院-潘朝霞.ppt

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1、结核病的诊断与鉴别诊断结核病的诊断与鉴别诊断运城市第二医院运城市第二医院潘朝霞潘朝霞结核病的诊断结核病的诊断诊断依据诊断依据 根据中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008），中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)，临床诊疗指南结核病分册。根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例。结核病的诊断结核病的诊断疑似病例 凡符合下列条件之一者为疑似病例：有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性；仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。结核病的诊断结核病的诊断临床诊断病例 凡符合下列条件之一者为临床

2、诊断病例：痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性；结核病的诊断结核病的诊断痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性；痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变；痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。符合临床诊断病例的标准，但确因无痰而未做痰菌检查的未痰检肺结核按涂阴肺结核注：胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变指：与原发性

3、肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎任一种肺结核病变影像学表现相符结核病的诊断结核病的诊断确诊病例 痰涂片阳性肺结核。凡符合下列3项之一者为痰涂片阳性肺结核病例：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1分痰标本结核分枝杆菌培养阳性。结核病的诊断结核病的诊断仅培阳肺结核。同时符合下列两项者为仅培阳肺结核：痰涂片阴性；肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。结核病诊断面临的情况：结核病诊断面临的情

4、况：老年结核病相对或绝对的增多。老年结核病相对或绝对的增多。肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂的广泛应用，肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂的广泛应用，引起非引起非AIDS的免疫的免疫 损害。损害。HIV/AIDS与与TB的双重感染。的双重感染。糖尿病发病率增长，糖尿病病人是结核病的易糖尿病发病率增长，糖尿病病人是结核病的易感者。感者。在结核病及其它肺部疾病中，非结核分枝杆菌在结核病及其它肺部疾病中，非结核分枝杆菌分离率有所增多。分离率有所增多。肺部条件致病菌感染增多。肺部条件致病菌感染增多。结核病诊断面临的情况：结核病诊断面临的情况：肺癌发病率在许多国家明显增长，我国肺癌发病率在许多国家明显增长，我

5、国肺癌的发病率亦如此。肺癌的发病率亦如此。许多全身性疾病可有肺部表现，如许多全身性疾病可有肺部表现，如SLE、RA等。等。一些原因不明的疾病，如胸内结节病。一些原因不明的疾病，如胸内结节病。多耐药结核病已成为结核病防治工作中多耐药结核病已成为结核病防治工作中的严峻问题。的严峻问题。SARS、人禽流感等传染性非典型肺炎、人禽流感等传染性非典型肺炎的暴发流行的暴发流行结核病诊断存在的结核病诊断存在的“困难困难”1.痰涂片及痰涂片及/或培养阳性率低（或培养阳性率低（30-50）2.痰涂片痰涂片AFB（）对肺结核诊断特异性（）对肺结核诊断特异性降低降低3.结核菌培养生长缓慢需与结核菌培养生长缓慢需与N

6、TM鉴别鉴别4.肺结核与肺外结核的临床表现无特征性，肺结核与肺外结核的临床表现无特征性，易与其它疾病混淆易与其它疾病混淆结核病诊断存在的结核病诊断存在的“困难困难”（续）（续）5.胸片不能或难于发现隐蔽区病变；胸片不能或难于发现隐蔽区病变；6.HIV/AIDS及非及非AIDS免疫缺陷宿主可有不免疫缺陷宿主可有不典型改变典型改变7.PPD皮试、血清学诊断的特异性、敏感性皮试、血清学诊断的特异性、敏感性均不理想、分子生物学方法有待改进均不理想、分子生物学方法有待改进8.抗结核药物可能有不良反应抗结核药物可能有不良反应,诊断性治疗诊断性治疗受限受限.结核菌培养的假阳性问题结核菌培养的假阳性问题Rud

7、dy (2002)伦敦常规微生物实验室伦敦常规微生物实验室 假阳性率假阳性率 0.54Boer (2002)荷兰实验室荷兰实验室 假阳性率假阳性率 2.4Carroll等报告等报告（2003）改良前处理方法改良前处理方法 污染率从污染率从7.3降至降至2.1肺结核的诊断肺结核的诊断A、临床表现、临床表现B、胸部胸部X线或线或CT表现表现C、痰结核菌检查痰结核菌检查D、结核菌素皮肤试验结核菌素皮肤试验E、血清学诊断、血清学诊断F、纤纤支支镜镜检检查查及及通通过过纤纤支支镜镜所所获获的的分分泌泌物物、刷刷检检、支气管肺泡灌洗液的检查及活检等激惹试验。支气管肺泡灌洗液的检查及活检等激惹试验。G、肺、

8、胸膜、淋巴结及其它脏器的活检、肺、胸膜、淋巴结及其它脏器的活检H、分子生物学诊断（、分子生物学诊断（PCR、生物学探针、生物学探针RFLP）等。）等。I、诊断性治疗诊断性治疗一、临床表现一、临床表现既往及现病史：既往及现病史：结结核核超超敏敏感感症症候候群群：疱疱疹疹性性结结膜膜、角角膜膜炎炎；结结节节性性红红斑斑；结结核核变变态态反反应应性性关关节节炎；结核性浆膜炎等。肺外结核病。炎；结核性浆膜炎等。肺外结核病。结核病易感人群结核病易感人群：1.糖尿病糖尿病2.矽肺矽肺3.糖皮质激素及其它免疫抑制剂长期使用者糖皮质激素及其它免疫抑制剂长期使用者4.HIV（+）/AIDS5.慢性营养不良、慢性

9、酗酒等慢性营养不良、慢性酗酒等6.肝硬变肝硬变7.胃切除术后胃切除术后8.肾功能不全、透析治疗者肾功能不全、透析治疗者9.甲状腺功能低下甲状腺功能低下10.肿瘤患者肿瘤患者11.精神病患者精神病患者12.病毒感染后病毒感染后13.妊娠、分娩等妊娠、分娩等二、影像学检查二、影像学检查影像学诊断技术影像学诊断技术CRDRCTHRCTUFCTSpiro-CTMSCTMRI继发性肺结核的胸部继发性肺结核的胸部X线表现线表现：1.病变部位：以上叶尖后段、下叶尖段多见病变部位：以上叶尖后段、下叶尖段多见2.病病变变呈呈多多形形态态性性改改变变：渗渗出出、干干酪酪、空空洞洞、纤纤维维化化、钙钙化等化等3.空

10、洞及支气管播散灶空洞及支气管播散灶4.动态变化：短期内无变化，病变吸收后常残留纤维动态变化：短期内无变化，病变吸收后常残留纤维增殖灶、纤维干酪灶增殖灶、纤维干酪灶不典型结核病不典型结核病1、胸部胸部X线检查不能发现或不易发现：线检查不能发现或不易发现：1）急性粟粒性肺结核早期）急性粟粒性肺结核早期2）纵隔肺门淋巴结结核（包括隆凸下）（）纵隔肺门淋巴结结核（包括隆凸下）（1cm）可有液平可有液平慢性期：周围炎症吸收，洞壁渐光整慢性期：周围炎症吸收，洞壁渐光整愈合期：炎症消散，空洞闭合，少许纤维条索愈合期：炎症消散，空洞闭合，少许纤维条索仰卧与俯卧位仰卧与俯卧位CT扫描，霉菌球始终处于近地位，空气

11、新月征位于上方扫描，霉菌球始终处于近地位，空气新月征位于上方“空气新月征空气新月征”也可见于肺结核病例，多不随体位而变动也可见于肺结核病例，多不随体位而变动 肺门、纵隔淋巴结肿大的各种病因肺门、纵隔淋巴结肿大的各种病因一、感染性疾病一、感染性疾病 1.结核病结核病 2.百日咳百日咳 3.传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症 4.支原体肺炎支原体肺炎 5.炭疽、风疹、炭疽、风疹、Echo病毒性肺炎、牛痘性肺病毒性肺炎、牛痘性肺炎炎 6.组织胞浆菌病、球孢子菌病组织胞浆菌病、球孢子菌病二、恶性肿瘤二、恶性肿瘤 1.恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 2.癌性淋巴结转移癌性淋巴结转移 3.白血病白血病肺门、纵

12、隔淋巴结肿大的各种病因肺门、纵隔淋巴结肿大的各种病因三、外源性过敏性肺炎农民肺三、外源性过敏性肺炎农民肺四、矽肺、慢性铍中毒四、矽肺、慢性铍中毒五、免疫性疾病五、免疫性疾病 1.热带性嗜酸性细胞增多症热带性嗜酸性细胞增多症 2.嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿六、原因不明六、原因不明 1.结节病结节病 2.特发性间质纤维化特发性间质纤维化 3.特发性含铁血黄素沉着症特发性含铁血黄素沉着症七、其它七、其它 纵膈肿瘤纵膈肿瘤 神经纤维瘤神经纤维瘤 畸胎瘤、皮样囊肿畸胎瘤、皮样囊肿 胸腺瘤胸腺瘤 胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿 恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 主动脉瘤主动脉瘤 心包囊肿心包囊肿 食道贲门失弛缓症所致的食

13、道扩张食道贲门失弛缓症所致的食道扩张男，29岁。因咳嗽2月余、查体发现“肺门肿块”入院女性,63岁,咳嗽,咳白色泡沫痰,胸闷大血管周围及主动脉弓前可见多个淋巴结影，边界清楚，活检证实为淋巴瘤放疗后肺部圆形阴影的各种病原因肺部圆形阴影的各种病原因一一 感染性疾病感染性疾病 1.结核球结核球 2.肺脓肿浸润期、球形肺炎肺脓肿浸润期、球形肺炎 3.炎性假瘤炎性假瘤 4.肺真菌病（肺型隐球菌）肺真菌病（肺型隐球菌）5.肺寄生虫（包虫囊肿）肺寄生虫（包虫囊肿）二二 新生物新生物 1.周围型肺癌周围型肺癌 2.错构瘤错构瘤 3.孤立性转移癌孤立性转移癌 4.支气管腺瘤支气管腺瘤肺部圆形阴影的各种病因肺部圆

14、形阴影的各种病因(续）续）三三 先天性疾病先天性疾病 1.含液支气管肺囊肿含液支气管肺囊肿 2.隔离肺隔离肺 3.肺肺A-V瘘瘘四四 其它其它 1.类风湿结节类风湿结节 2.肺内血肿肺内血肿 3.孤立性矽肺融合结节孤立性矽肺融合结节 4.肺梗塞肺梗塞 5.圆形肺不张圆形肺不张肺部圆形阴影的各种病因（续）肺部圆形阴影的各种病因（续）五五肺外病变酷似肺内病变者肺外病变酷似肺内病变者叶间积液、包裹性积液、胸膜间皮瘤、胸壁叶间积液、包裹性积液、胸膜间皮瘤、胸壁肿瘤、乳头阴影肿瘤、乳头阴影 结核球结核球好发于上叶尖后段与下叶背段，呈圆形、椭圆形致密阴影，大小一般为23cm，少数可达4cm以上。边缘清晰，

15、其内常见钙化或溶解区。溶解区可呈半月状，钙化可呈分层状。周边常见结核病灶称为“卫星灶”。与结核球相邻近的胸膜常有增厚与粘连，也可见三角形的胸膜皱缩影。少数结核球可有浅分叶。结核球 与肺门血管相连与肺门血管相连毛毛刺刺胸膜凹陷征胸膜凹陷征左肺癌左肺癌肺部弥漫性阴影的各种病因肺部弥漫性阴影的各种病因一、感染性疾病一、感染性疾病 1.血行播散性肺结核血行播散性肺结核 2.细菌性肺炎细菌性肺炎 3.支原体肺炎支原体肺炎 4.病毒性肺炎病毒性肺炎 5.卡氏肺孢子虫肺炎卡氏肺孢子虫肺炎 6.肺真菌病肺真菌病二、尘肺二、尘肺三、外源性过敏性肺泡炎三、外源性过敏性肺泡炎四、结缔组织病四、结缔组织病肺部弥漫性阴

16、影的各种病因肺部弥漫性阴影的各种病因五、新生物五、新生物 1.细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌 2.转移性肺癌转移性肺癌六、全身性疾病的肺部改变六、全身性疾病的肺部改变 1.白血病、恶网白血病、恶网 2.尿毒症性肺炎尿毒症性肺炎 3.继发性含铁血黄素沉着症继发性含铁血黄素沉着症肺部弥漫性阴影的各种病因肺部弥漫性阴影的各种病因七、医源性疾病七、医源性疾病 1.博莱霉素性肺炎、马利兰肺炎博莱霉素性肺炎、马利兰肺炎 2.放射性肺炎放射性肺炎八、原因不明性疾病八、原因不明性疾病 1.肺泡蛋白沉着症肺泡蛋白沉着症 2.肺泡微石症肺泡微石症 3.结节病结节病 4.特发性肺间质纤维化特发性肺间质纤维化 5.特发

17、性含铁血黄素沉着症特发性含铁血黄素沉着症血行播散型肺结核特点：分布均匀、大小均匀；密度均匀。病例病例 男，男，4848岁。咳嗽岁。咳嗽1515年，血丝痰年，血丝痰3 3年。曾从事水泥工年。曾从事水泥工2525年。年。76结核误诊为过敏性肺炎F，41y女 57岁憋气几周以上,咳嗽低热,患者有养鸟史肺泡蛋白沉着症碎石路征：肺泡蛋白沉着症碎石路征：肺泡蛋白沉着症碎石路征：肺泡蛋白沉着症碎石路征：肺泡蛋白沉着症(PAP)PAP)PAP)PAP)以浸润渗出病变为主的肺结核需注意与下以浸润渗出病变为主的肺结核需注意与下列疾病鉴别列疾病鉴别肺炎克雷伯杆菌性肺炎嗜肺军团菌肺炎 支原体肺炎肺真菌病支气管源性肺化脓坏死性肉芽肿卡氏肺孢子虫肺炎 阿米巴性肺脓肿阻塞性肺炎肺炎型肺癌小叶性肺实变与节段性肺实变小叶性肺实变与节段性肺实变-肺结核肺结核大叶性肺实变：肺结核大叶性肺实变：肺结核大叶干酪肺炎大叶干酪肺炎-虫蚀空洞虫蚀空洞非典型肺炎n病原菌：病原菌：支原体、衣原体、军团菌等支原体、衣原体、军团菌等n病理：间、实质性肺炎病理：间、实质性肺炎nX线表现线表现F肺纹增多，网格状肺纹增多，网格状F片状高密度影，密度较浅淡片状高密度影，密度较浅淡F不沿叶段分布不沿叶段分布克雷伯杆菌肺炎谢谢 谢谢 大大 家家