冠心病调脂治疗策略botd.pptx

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1、冠心病调脂治疗冠心病调脂治疗策略及临床实践策略及临床实践1 1vv他汀治疗的目标及原则他汀治疗的目标及原则vv他汀类药物的调脂特点他汀类药物的调脂特点vv他汀治疗的依从性与费用问题他汀治疗的依从性与费用问题vv他汀药物的安全性的最新证据他汀药物的安全性的最新证据vv安全性的临床意义安全性的临床意义内容提要内容提要2他汀类药物的临床益处他汀类药物的临床益处vv使患者长期获益使患者长期获益降低心血管事件的发生率降低心血管事件的发生率降低死亡率降低死亡率vv他汀类药物的多效性：他汀类药物的多效性：降低降低LDL-C降脂之外的作用降脂之外的作用3NCEP ATP III指南最新建议指南最新建议 强调对

2、心血管危险因素的评估和控制，即根据患者的危险分层，根据患者的危险分层，确定个体化的治疗方案，针对不同的人群，分别采用不同的降脂目标，以获得更好的临床疗效。NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39他汀治疗的原则他汀治疗的原则4 治疗性生活方式改变（TLC）仍然是临床治疗的最基本步骤，是药物发挥有益作用的基础，因为TLC以降脂以外的多种机制来减低心血管危险。NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39NCEP ATP III指南最新建议指南最新建议他汀治疗的原则他汀治疗的原则5根据危险分层，根据危险分层，确定个体化治疗方案确定

3、个体化治疗方案vv 极高危极高危极高危极高危 (Very high risk)(Very high risk)人群人群人群人群vv 高危高危高危高危 (High risk)(High risk)人群人群人群人群vv 中度高危中度高危中度高危中度高危 (Moderately high risk)(Moderately high risk)人群人群人群人群vv 中度危险中度危险中度危险中度危险 (Moderate risk)(Moderate risk)人群人群人群人群vv 低危低危低危低危 (Low risk)(Low risk)人群人群人群人群NCEP Report.Circulation.2

4、004:110;227-396vv高危患者及极高危患者为临床他汀治疗高危患者及极高危患者为临床他汀治疗的目标人群的目标人群vv高危患者及极高危患者治疗目标及切点高危患者及极高危患者治疗目标及切点有明显区别有明显区别根据危险分层，根据危险分层，确定个体化治疗方案确定个体化治疗方案NCEP Report.Circulation.2004:110;227-397极高危极高危极高危极高危 (Very high risk)(Very high risk)人群：人群：人群：人群：存在确定性的心血管疾病，加以：存在确定性的心血管疾病，加以：(1)(1)多种重要危险因素，尤其糖尿病；多种重要危险因素，尤其糖尿

5、病；(2)(2)严重和控制不良的危险因素严重和控制不良的危险因素,尤其是继续吸烟；尤其是继续吸烟；(3)(3)代谢综合征的多种危险因素，尤其是代谢综合征的多种危险因素，尤其是TG 200mg/dl+TG 200mg/dl+非非HDL-C 130mg/dlHDL-C 130mg/dl且且HDL-C40mg/dlHDL-C40mg/dl；(4)(4)急性冠脉综合征。急性冠脉综合征。危险分层危险分层极高危人群极高危人群NCEP Report.Circulation.2004:110;227-398极高危人群的治疗目标及切点极高危人群的治疗目标及切点对极高危对极高危对极高危对极高危 (Very hig

6、h risk)(Very high risk)人群的治疗策略：人群的治疗策略：人群的治疗策略：人群的治疗策略：原则：原则：强化调脂治疗强化调脂治疗推荐的推荐的LDL-CLDL-C的目标值是的目标值是100100mg/dlmg/dl；LDL-C70mg/dlLDL-C100mg/dlLDL-C100mg/dl时开始治疗；时开始治疗；NCEP Report.Circulation.2004:110;227-399NCEP ATP III:LDL-C Goals NCEP ATP III:LDL-C Goals JAMA JAMA 2001:2001:285285;24862497;24862497

7、CHD CHD 或或或或 CHD CHD 等危征等危征等危征等危征2 20%NCEP Report.Circulation.2004:110;227-3911对高危对高危对高危对高危 (High risk)(High risk)人群的治疗策略：人群的治疗策略：人群的治疗策略：人群的治疗策略：LDL-CLDL-C目标值为目标值为目标值为目标值为100100mg/dlmg/dlvv 如果如果如果如果LDL-C100mg/dlLDL-C100mg/dl，降降降降LDL-CLDL-C药物与生活方式改变同时进行；药物与生活方式改变同时进行；药物与生活方式改变同时进行；药物与生活方式改变同时进行；vv 如

8、果如果如果如果LDL-C100mg/dlLDL-C100mg/dl，可考虑选择应用降可考虑选择应用降可考虑选择应用降可考虑选择应用降LDLCLDLC药物以达到药物以达到药物以达到药物以达到LDL-C70mg/dlLDL-C200mg/dlTG200mg/dl，非非非非HDL-CHDL-C为次要目标，非为次要目标，非为次要目标，非为次要目标，非HDL-CHDL-C目标值应较目标值应较目标值应较目标值应较LDL-CLDL-C目标值高目标值高目标值高目标值高3030mg/dlmg/dl。高危人群的的治疗目标及切点高危人群的的治疗目标及切点NCEP Report.Circulation.2004:11

9、0;227-3912以往的他汀类治疗冠心病研究以往的他汀类治疗冠心病研究n n慢性动脉粥样硬化慢性动脉粥样硬化n n4S4Sn nCARECAREn nLIPIDLIPIDn nAVERTAVERTn nHPSHPSn nPROSPERPROSPERn nTNTTNTn n急性冠脉综合征急性冠脉综合征n nL-CADL-CADn nMIRACLMIRACLn nFLORIDAFLORIDAn nPACTPACTn nPROVE-ITPROVE-ITn nLIPSLIPSDowns JR et al.JAMA 1998;279:1615-1622.|Shepherd J et al.N Engl

10、 J Med 1999;333:1301-1307.|Scandinavian Simvastatin Study Group.Lancet 1994;344:1383-1389.|Sacks FM et al.N Engl J Med 1996;335:1001-1009.|LIPID Study Group.N Engl J Med 1998;339:1349-1357.|PROSPER Study Group.Lancet 2002;360:1623-30.|Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22|S

11、chwartz GG et.al.JAMA 2001;285:1711-1718|Pitt B et.al.N Engl J Med 1999;341:70-76|Liem AH et.al.Eur Heart J 2002;23:1931-1937|Ross AM et.al.J Am Coll Cardiol 1999;34:1954-1962 PCIPCI后后13大型临床研究结果证实：大型临床研究结果证实：Serruys PW,et al.JAMA.2002;287(24):3215-22Holdaas H,et al.Lancet.2003;361(9374):2024-31 4035

12、3025201510504SMIRACLALERTCAREHPSLIPIDLIPSPROSPERPROVE-ITTNT他汀类药物在降低心血管事件发生方面无明显差异他汀类药物在降低心血管事件发生方面无明显差异14冠心病他汀类作用机制冠心病他汀类作用机制n n急性冠脉综合征n改善内皮功能改善内皮功能n减少血小板性血栓沉积减少血小板性血栓沉积n使高凝状态正常化使高凝状态正常化n使纤溶活性正常使纤溶活性正常n减轻斑块炎症减轻斑块炎症n降低间质中金属蛋白酶活性降低间质中金属蛋白酶活性 n减少斑块血栓因子产生减少斑块血栓因子产生n防止组织因子释放防止组织因子释放n n慢性动脉粥样硬化减小斑块脂质池减小斑块

13、脂质池减轻斑块炎症减轻斑块炎症增加斑块纤维化增加斑块纤维化平滑肌细胞增值平滑肌细胞增值Corti et al.Am J Med 2002;113:668-680.Crisby et al.Circulation 2001;103:926-933.15他汀类药物的调脂特点他汀类药物的调脂特点药物药物 LDL-C HDL-CLDL-C HDL-C 甘油三酯甘油三酯氟伐他汀氟伐他汀氟伐他汀氟伐他汀 80 80 mgmg -38%+21%-38%+21%-31%-31%普伐他汀普伐他汀 40 40 mgmg -34%-34%+12%+12%-24%-24%辛伐他汀辛伐他汀 40 40 mgmg -41

14、%-41%+9%+9%-18%-18%阿托伐他汀阿托伐他汀 20 20 mgmg -43%-43%+9%+9%-26%-26%氟伐他汀可显著升高氟伐他汀可显著升高氟伐他汀可显著升高氟伐他汀可显著升高 HDL-C 达达达达21%21%。Ballantyne C,et al.Clin Ther 2001;23:17792 16LDL-C LDL-C 水平水平水平水平“正常正常正常正常”的糖尿病患者可能被忽略的糖尿病患者可能被忽略的糖尿病患者可能被忽略的糖尿病患者可能被忽略.小而密小而密小而密小而密 的的的的LDL-C LDL-C 颗粒具有更强的致动脉粥样硬化性颗粒具有更强的致动脉粥样硬化性颗粒具有

15、更强的致动脉粥样硬化性颗粒具有更强的致动脉粥样硬化性糖尿病糖尿病LDL 颗粒LDL-C 水平正常,但是:LDL-C 水平正常非糖尿病非糖尿病LDL 颗粒 LDL 颗粒数目 apoB 浓度低低冠心病危险冠心病危险高高小而密的LDL结合更多的 apoBAdapted from Austin MA,Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7:167-171;Austin MA et al JAMA 1988;260:1917-1921;Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25:579-582.apoB LDL-C一项病例对照研究发现

16、，以小而致密LDL颗粒为主的LDL亚型特征可使MI的危险增加约3倍17 0 5 10 15 20 25 30V I L-1 L-2 L-3 L-4 L-5 L-6 0 5 10 15 20 25 30V I L-1 L-2 L-3 L-4 L-5 L-6 28%密度密度ApoB(mg/dL)安慰剂（n=39）基线氟伐他汀（n=31）基线8周8周来适可显著降低来适可显著降低2 2型糖尿病患者型糖尿病患者小而致密的低密度脂蛋白（小而致密的低密度脂蛋白（LDLLDL）亚组分亚组分Winkler K,Abletshauser C,Hoffmann MM,Friedrich I,Glser R,Baum

17、stark MW,Wieland H,Mrz W.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:5484-90.Abstract presented at the American College of cardiology Scientific Session,2002 March 17-20,Atlanta,USA18他汀治疗的长期性和依从性他汀治疗的长期性和依从性19他汀治疗的疗程他汀治疗的疗程vv他汀类药物需要长期服用他汀类药物需要长期服用vv服用时间越长，获益越大服用时间越长，获益越大20瑞典心脏监护室注册研究瑞典心脏监护室注册研究对以下内容进行了调查对以下内容进行

18、了调查:58 CCUs.40 389 MI 患者，年龄患者，年龄 14 days.结结 论论:带他汀类药物出院的患者，带他汀类药物出院的患者，一年的病死率降低一年的病死率降低 37%(p 0.001).2121LIPID：冠心病二级预防：冠心病二级预防在9014名平均胆固醇水平的心肌梗死后/不稳定心绞痛患者中，比较普伐他汀和安慰剂，平均随访6.1年总死亡率总死亡率非致死心梗非致死心梗/冠心病死亡冠心病死亡冠心病死亡冠心病死亡血管重建血管重建中风中风-22%P0.001-24%P0.001-24%P0.001-20%P0.001-19%P=0.04822LIPID试验试验8年随访资料：设计特点年

19、随访资料：设计特点n nLIPIDLIPID试验试验6 6年双盲观察期后，继续随访年双盲观察期后，继续随访2 2年年n n后两年中所有患者均给予普伐他汀（后两年中所有患者均给予普伐他汀（40 mg/d40 mg/d）n n意图治疗分析（按最初随机分组）意图治疗分析（按最初随机分组）普伐他汀组（普伐他汀组（入选时入选时45124512例，例，6 6年后年后39143914例）例）安慰剂组（入选时安慰剂组（入选时45024502例例 ，6 6年后年后37663766例）例）两组基线特征平衡可比两组基线特征平衡可比n n后两年中两组患者血胆固醇水平同等幅度降低后两年中两组患者血胆固醇水平同等幅度降低

20、The LIPID Study Group.Lancet 2002,359:1379-8723LIPID试验试验8年随访资料：死亡率年随访资料：死亡率时期时期安慰剂组安慰剂组普伐他汀组普伐他汀组RRRRRR（95%CI95%CI）P P 值值冠心病死亡冠心病死亡双盲期双盲期373(8.3%)373(8.3%)287(6.4%)287(6.4%)24%(1235)24%(1235)0.00040.0004开放期开放期137(3.6%)137(3.6%)108(2.8%)108(2.8%)25%(342)25%(342)0.0260.0268 8年年510(11.3%)510(11.3%)395(

21、8.8%)395(8.8%)24%(1434)24%(1434)0.00010.0001任何原因死亡任何原因死亡双盲期双盲期633(14.1%)633(14.1%)498(11.0%)498(11.0%)22%(1331)22%(1331)0.00010.0001开放期开放期255(6.8%)255(6.8%)219(5.6%)219(5.6%)18%(232)18%(232)0.0290.0298 8年年888(19.7%)888(19.7%)717(15.9%)717(15.9%)21%(1329)21%(1329)0.00010.0001心血管病死亡心血管病死亡双盲期双盲期433(9.6

22、%)433(9.6%)331(7.3%)331(7.3%)25%(1335)25%(1335)0.00010.0001开放期开放期163(4.3%)163(4.3%)130(3.3%)130(3.3%)24%(440)24%(440)0.0190.0198 8年年596(13.2%)596(13.2%)461(10.2%)461(10.2%)25%(1533)25%(1533)0.0001130mg/dl Age 70 years No diabetes Age 50 years Stent PCI Baseline LDL-C 3 ULNAST or ALT 3 ULN0.9%0.9%(n=

23、19)n=19)0.4%0.4%(n=8)n=8)肌肉有关的不良事件肌肉有关的不良事件肌肉有关的不良事件肌肉有关的不良事件1.8%1.8%(n=41)n=41)1.5%1.5%(n=34)n=34)肌病肌病肌病肌病 （CK 10 ULNCK 10 ULN，伴有肌肉症状）伴有肌肉症状）伴有肌肉症状）伴有肌肉症状）横纹肌溶解横纹肌溶解横纹肌溶解横纹肌溶解 (CK 10000)(CK 10000)0.4%0.4%(n=9n=9，均在均在均在均在8080mgmg组组组组)n=3n=30.04%0.04%(n=1n=1，在安慰剂组在安慰剂组在安慰剂组在安慰剂组)James A de Lenas,et a

24、l.JAMA,2004;292(11):130716A to Z 的的Z期研究的安全性结果期研究的安全性结果35TNT研究的设计及主要疗效结果研究的设计及主要疗效结果10,001例稳定性冠心病例稳定性冠心病患者患者LDL-C:130250 mg/dlTG 600 mg/dl阿托伐他汀阿托伐他汀80mg4.9年年阿托伐他汀阿托伐他汀10 mg8周，周，LDL-C达到达到130 mg/dlTNT：Treating to New Targets John C.LaRosa,et al.New Eng J Med.2005;Early release 阿托伐他汀阿托伐他汀10 mg36 研究未能观测到

25、具有统计学意义的总死亡率研究未能观测到具有统计学意义的总死亡率差异，两治疗组在该终点的数据上无差异，阿托差异，两治疗组在该终点的数据上无差异，阿托伐他汀伐他汀80mg80mg治疗组的非心血管原因死亡人数和治疗组的非心血管原因死亡人数和对照组相比增加对照组相比增加3131例。例。TNT研究主要结果研究主要结果John C.LaRosa,et al.New Eng J Med.2005;Early release 37 p0.0011.2%8.1%7.2%0.2%5.8%5.3%0%3%6%9%80mg阿托伐他汀阿托伐他汀10mg阿托伐他汀阿托伐他汀p0.001p48 48 周周所有研究所有研究安

26、慰剂安慰剂安慰剂安慰剂(n=368)(n=368)1/368(0.3%)1/368(0.3%)0/368(0.0%)0/368(0.0%)肌酸激酶升高肌酸激酶升高肌酸激酶升高肌酸激酶升高1/368(0.3%)1/368(0.3%)0/0(0.0%)0/0(0.0%)5 5 正常上限正常上限*贝特类单药贝特类单药贝特类单药贝特类单药(n=152)(n=152)0/152(0.0%)0/152(0.0%)0/152(0.0%)0/152(0.0%)0/0(0.0%)0/0(0.0%)0/152(0.0%)0/152(0.0%)来适可来适可来适可来适可单药单药单药单药(n=1897)(n=1897)

27、5/1897(0.3%)5/1897(0.3%)0/141(0.0%)0/141(0.0%)5/586(0.6%)5/586(0.6%)1/1897(0.1%)1/1897(0.1%)来适可来适可来适可来适可 加贝特类加贝特类加贝特类加贝特类(n=1017)(n=1017)5/1017(0.5%)5/1017(0.5%)2/609(0.3%)2/609(0.3%)3/408(0.7%)3/408(0.7%)2/1017(0.2%)2/1017(0.2%)10 10 正常上限正常上限 50ALERT:心血管死亡的发生情况心血管死亡的发生情况(ITT)ITT,intent-to-treat pop

28、ulation.Analyses are stratified by country and coronary heart disease status at baseline.随机后时间（年）随机后时间（年）发生事件发生事件患者患者的比例的比例(%)氟伐他汀氟伐他汀安慰剂安慰剂6.01.01.52.02.53.03.54.04.55.05.50.00.5P=0.03138%10950876432151即使在发生肌肉不良反应的高危人群中，即使在发生肌肉不良反应的高危人群中，来适可来适可 显示出与安慰剂相似的良好的安全性显示出与安慰剂相似的良好的安全性Holdaas H et al.Lancet

29、 2003;361:202420311(0.1)1(0.1)3(0.3)3(0.3)10 x ULN10 x ULN4(0.4)4(0.4)3(0.3)3(0.3)5 to 10 x ULN5 to 3 x ULN(1 3 x ULN(1 次，连续性次，连续性)3(0.3)3(0.3)1(0.1)1(0.1)3 x ULN(1 3 x ULN(1 次，非连续性次，非连续性)12(1.1)12(1.1)11(1.1)11(1.1)3 x ULN(x 1)3 x ULN(x 1)丙氨酸转氨酶丙氨酸转氨酶(ALT)(ALT)升高升高316(30.1)316(30.1)296(28.3)296(28.

30、3)恶性肿瘤恶性肿瘤1034(98.6)1034(98.6)1029(98.5)1029(98.5)所有不良事件所有不良事件安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂(N=1052)N=1052)来适可来适可来适可来适可(N=1051)N=1051)事件事件事件事件 数数数数(%)(%)ULN,正常上限ALERT(来适可来适可 对肾移植患者作用的评估对肾移植患者作用的评估)证实：在接受环孢素治疗的肾移植证实：在接受环孢素治疗的肾移植受者中，受者中，来适可来适可 治疗组转氨酶、肌酸激酶升高以及不良事件发生率与安慰剂治疗组转氨酶、肌酸激酶升高以及不良事件发生率与安慰剂相似相似52安全性的临床意义安全性的临床意义vv

31、根据现有资料，氟伐他汀在临床上可以根据现有资料，氟伐他汀在临床上可以根据现有资料，氟伐他汀在临床上可以根据现有资料，氟伐他汀在临床上可以用于以下多种用于以下多种用于以下多种用于以下多种病理情况下病理情况下病理情况下病理情况下（如高血压、糖尿病、肾功能不全等），（如高血压、糖尿病、肾功能不全等），（如高血压、糖尿病、肾功能不全等），（如高血压、糖尿病、肾功能不全等），也可与其他常用药物也可与其他常用药物也可与其他常用药物也可与其他常用药物（如烟酸、贝特类、钙通道阻滞（如烟酸、贝特类、钙通道阻滞（如烟酸、贝特类、钙通道阻滞（如烟酸、贝特类、钙通道阻滞剂、氯吡格雷、地高辛、环孢素、大环内酯类、咪唑剂

32、、氯吡格雷、地高辛、环孢素、大环内酯类、咪唑剂、氯吡格雷、地高辛、环孢素、大环内酯类、咪唑剂、氯吡格雷、地高辛、环孢素、大环内酯类、咪唑类等）类等）类等）类等）联合用药联合用药联合用药联合用药。53总结总结vv他汀类药物是冠心病调脂治疗的有效药物他汀类药物是冠心病调脂治疗的有效药物他汀类药物是冠心病调脂治疗的有效药物他汀类药物是冠心病调脂治疗的有效药物vv针对不同危险分层的强化调脂治疗，能最大程度发挥针对不同危险分层的强化调脂治疗，能最大程度发挥针对不同危险分层的强化调脂治疗，能最大程度发挥针对不同危险分层的强化调脂治疗，能最大程度发挥药物疗效，改善患者预后药物疗效，改善患者预后药物疗效，改善

33、患者预后药物疗效，改善患者预后vv在关注他汀调脂效果的同时，药物的安全性和患者的在关注他汀调脂效果的同时，药物的安全性和患者的在关注他汀调脂效果的同时，药物的安全性和患者的在关注他汀调脂效果的同时，药物的安全性和患者的依从性也是重要的需要考虑的问题。依从性也是重要的需要考虑的问题。依从性也是重要的需要考虑的问题。依从性也是重要的需要考虑的问题。vv源于药动学的特点，氟伐他汀不仅是最安全、而且是源于药动学的特点，氟伐他汀不仅是最安全、而且是源于药动学的特点，氟伐他汀不仅是最安全、而且是源于药动学的特点，氟伐他汀不仅是最安全、而且是有效、经济的他汀类药物有效、经济的他汀类药物有效、经济的他汀类药物有效、经济的他汀类药物54