第二十六章治疗充血性心力衰竭药物优秀课件.ppt

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1、第二十六章治疗充血性心力衰竭药物第1 页，本讲稿共43 页充血性心力衰竭（congestive heart failure,CHF)又称慢性心功能不全，指心肌收缩力减弱或舒张不全，致心脏排出血量绝对或相对减少，不能满足全身组织器官代谢需要得一种病理状态。A系统供血不足，V淤血 其预后较差第2 页，本讲稿共43 页世界卫生组织将CHF分为四级 I级 体力活动不受限，一般活动不引起乏力、心悸、气短、心绞痛II级 活动明显受限，一般活动可致乏力、心悸、气短或心绞痛III级 体力活动明显受限，低于一般可致上述症状IV级 不能从事任何体力活动，休息时可有心力衰竭等症状，活动后加重。第3 页，本讲稿共43

2、 页（一）、CHF时神经内分泌变化1交感神经系统激活:心缩力 CO 交感N反射 心率、CO、氧耗、外周血管收缩 早期的代偿机制，是一种快速调节 久后心肌氧耗量增加，后负荷增加心脏工作加重，反使病情恶化，形成恶性循环CHF的病理生理学第4 页，本讲稿共43 页 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活交感N、（CO）肾血流 肾素 早期有一定的代偿作用 长期的RAAS激活:血管收缩力Ang 促NA释放 醛固酮 水钠储留 血容量 心肌重构 Ang原AngAngACE第5 页，本讲稿共43 页（二）心脏结构变化 1心肌细胞的变化 心肌细胞内 Ca2+超载，心肌细胞凋亡 2心肌细胞外基质的变化 心肌组织纤维

3、化 3心肌肥厚与重构 又称心脏构形重建出现心肌细胞肥大、心肌组织纤维化、并最终发展为心力衰竭第6 页，本讲稿共43 页（三）、心肌肾上腺素受体信号转导的变化1.受体下调2.受体与兴奋性Gs蛋白脱耦联或减敏3.G蛋白耦联受体激酶(GRKs)活性增强第7 页，本讲稿共43 页心功能障碍收缩功能舒张功能输出量血管收缩神经激素心肌受体下调水钠潴留血容量静脉淤血后负荷血管肥厚重构心缩力顺应性心肌肥大重构回心血(RAA N A)前负荷 第8 页，本讲稿共43 页 三、治疗CHF药物的分类 1.强心苷类 地高辛 2.肾素血管紧张素醛固酮系统抑制药 卡托普利，氯沙坦 螺内酯 3.利尿药：噻嗪类 4.-受体阻断

4、药:美托洛尔等 5.其他抗CHF药物 扩血管药：硝普钠 钙通道阻滞药：氨氯地平 非苷类正性肌力药：米力农 第9 页，本讲稿共43 页地高辛（digoxin）洋地黄毒苷（digitoxin）毛花苷丙(cedilanide,西地兰)毒毛花苷K(strophanthin K)第二节 强心苷类(cardiac glycosides)第10 页，本讲稿共43 页第1 1 页，本讲稿共43 页不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表 药物 羟基 吸收率 蛋白结合 肝肠循环 生物转化 肾排出 血浆(%)(%)(%)(%)(%)t1/2 洋地黄毒苷 1 90100 97 27 3070 10 57d 地高辛

5、 2 6085 30 6.8 510 6090 3336h 毛花苷丙 多个 2040 5 少 极少 90100 33h毒毛花苷K 多个 25 5 少 0 90100 1219h强心苷体内过程第12 页，本讲稿共43 页A 加快心缩速度,使收缩敏捷,舒张期相对药理作用1.正性肌力作用（positive inotropic action）特点:强心苷(一)对心脏的作用B.衰竭心肌耗氧量C.衰竭心脏心输出量使CHF压力容积环左移下移第13 页，本讲稿共43 页第14 页，本讲稿共43 页影响心肌耗氧量因素：心缩力 心率 室壁张力 心衰 耗氧 强心苷 耗氧 第15 页，本讲稿共43 页【正性肌力作用机

6、制】心肌C内Ca 治疗量 抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶20%细胞内Na+Na+-Ca2+交换“以Ca2+释Ca2+中毒量重度抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶细胞内：低K+、高Ca 2+心肌细胞的自律性提高产生各种心律失常临床意义：禁钙补钾细胞内Ca2+-收缩力+2第16 页，本讲稿共43 页钠泵钠钙交换APK+Na+K+iNa+iCa2+i强心苷的作用机制第17 页，本讲稿共43 页2.减慢心率作用 负性频率（negative chronotropic action)继发于强心苷的正性肌力作用对正常心率影响小对心率加快者可显著减慢心率机制：1)输出量-迷走N-心率 2)心肌对迷

7、走神经敏感性心率 氧耗、舒张期特点:第18 页，本讲稿共43 页3、负性传导：（继发）治疗量：迷走N 延缓房室传导 保护心室 中毒量：直接抑制传导S 房室传导阻滞 心室停搏第19 页，本讲稿共43 页强心苷 对心肌电生理特性的影响：窦房结自律性 房室传导速度 缩短心房有效不应期机制：迷走神经活性加速K+外流 减慢Ca2+内流发生缓慢型心律失常第20 页，本讲稿共43 页提高浦肯野纤维的自律性缩短浦肯野纤维有效不应期 机制：抑制Na+-K+-ARP酶 发生快速型心律失常第21 页，本讲稿共43 页(二)对神经和内分泌系统的作用大量:(+)CTZ-呕吐中毒量：(+)交感中枢-快速心律失常治疗量:(

8、+)副交感中枢-HR慢,传导(三)利尿明显利尿正性肌力作用 抑制肾小管Na+-K+-ATP酶第22 页，本讲稿共43 页正常人：血压CHF:交感 收缩血管(四)对血管的作用收缩血管血管阻力降低，心排血量增加第23 页，本讲稿共43 页临床应用效差：甲亢及严重贫血 肺心病、活动性心肌炎1.治疗CHF最佳适应症：伴房颤、房扑 的CHF良好：瓣膜病、高血压、先心病、冠心病伴机械阻塞的CHF1.治疗CHF第24 页，本讲稿共43 页2.治疗某些心律失常 心房颤动 心房扑动 阵发性室上性心动过速 注意：室性心动过速禁用第25 页，本讲稿共43 页心房率 房室结 心室率房颤400-600/分不应期120-

9、140/分强心苷 无影响ERP心室率房扑250-200/分过滤140-150/分强心苷心房肌ERP ERP心室率将扑动 颤动有规则 无规则第26 页，本讲稿共43 页3.心脏毒性：不良反应 1.胃肠道反应:早期、最常见，但无诊断意义2.CNS神经系统反应:黄视症、绿视症停药 1)快速型心律失常:室早.室颤停药3)窦性心动过缓心率 60次 分 停药2)房室传导阻滞第27 页，本讲稿共43 页中 毒 预 防 警惕中毒先兆和停药指征 监测血药浓度 地高辛3ng/ml 及时纠正诱因：低血钾、低血镁、缺氧、高血钙、肾功不良、急性心肌梗死第28 页，本讲稿共43 页中 毒 救 治补钾 但严重房室传导阻滞及

10、肾衰者慎用或禁用 2.快速性心律失常者3.严重室速和室颤 苯妥英钠、利多卡因 4.心动过缓或房室阻滞 阿托品5.致死性中毒地高辛抗体1.停药第29 页，本讲稿共43 页相互作用1.抗心律失常药-减量2.苯妥英钠-增量3.肾上腺素-易中毒4.排钾利尿药-易中毒第30 页，本讲稿共43 页 给药方法1.先全效量后维持量经典方法 显效快，易中毒 2.每日维持量疗法45 t1/2达到稳态 显效慢，但不易中毒第31 页，本讲稿共43 页强心苷类特点：正性肌力作用、缺乏正性松弛作用 毒性大，安全范围小 对严重的CHF疗效不佳，不降低死亡率 新开发的品种不多，临床应用的仅35种第32 页，本讲稿共43 页第

11、三节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药1.缓解心衰症状2.提高生活质量 降低病死率3.改善预后，逆转左室肥厚第33 页，本讲稿共43 页 ACEI：卡托普利、依那普利1.(-)ACE2.抑制心肌及血管重构3.对血流动力学久用无耐受性治疗CHF的作用机制4.抑制交感神经活性第34 页，本讲稿共43 页ACEI治疗CHF的机制收缩血管升高血压ACE局部及循环血管内皮B2受体PGI2NO缓激肽 失活肽AngIAngIIACEIACE局部及循环血管舒张血压下降AngII减少第35 页，本讲稿共43 页 缓解或消除CHF症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率 与利尿药、地高辛合用 治疗CH

12、F的基础药物ACEI 临床应用第36 页，本讲稿共43 页三.抗醛固酮药二.血管紧张素II受体（AT1受体）拮抗药螺内酯氯沙坦合用ACEI 可增强疗效，效果更佳第37 页，本讲稿共43 页伴急性肺水肿：呋噻米 不良反应 加重心衰，电解质、代谢紊乱第四节 利尿药 对伴有水肿或有明显淤血者尤为适用轻度：单独应用小剂量噻嗪类中、重度：合用小量地高辛、ACEI、受体阻断药 第38 页，本讲稿共43 页治疗CHF作用机制1.抗交感神经作用，防止儿茶酚胺对心脏损害2.RAAS，前、后负荷、改善心肌重构3.抗心律失常与抗心肌缺血4.上调受体数量，增加对儿茶酚胺敏感性（小）第五节 受体阻断药 卡维地洛（car

13、vedilol）、1-R、抗氧化第39 页，本讲稿共43 页应用及注意扩张型心肌病注意事项：1.从小量开始2.奏效慢3.应合用利尿药.ACEI.地高辛4.禁用:严重心动过缓,左室功,房室传阻 血压,哮喘第40 页，本讲稿共43 页一.扩血管药舒张V-回心血量 前负荷-LVEDP 缓解肺淤血舒张小A-外周阻力 后负荷 心输出量 增加动脉供血第六节 其他治疗CHF 药第41 页，本讲稿共43 页硝酸酯类 扩张V 易耐受 肼屈嗪(hydralazine)扩张小A-心输出量.肾血流量硝普钠(nitroprusside sodium)扩张小V.小A-控制危急的CHF哌唑嗪(prazosin)(-)1-R扩张V.A-心前.后负荷第42 页，本讲稿共43 页 氨氯地平(amlodipine)非洛地平(felodipine)临床应用 最佳适应症：伴有冠心病、高血压、舒张功能障碍CHF-不宜常规用二.钙拮抗药 第43 页，本讲稿共43 页