中国高血糖危象诊断与治疗指南-boah.pptx
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1、中国高血糖危象中国高血糖危象诊断与治疗指南China Guideline For Hyperglycemic Crisis 主要内容 指南撰写背景 指南细则简介 血酮监测在高血糖危象治疗中的应用高血糖危象诊断与治疗指南高血糖危象是糖尿病重要的急性并发症 糖尿病酮症酸中毒(DKA)与高血糖高渗综合征(HHS)1型和2型糖尿病患者即使在正规治疗中也可能发生DKA和HHS 随着我国糖尿病患病人数的增长,高血糖危象常见于门诊和急诊,尤其是基层医院 高血糖危象可以是儿童、老年糖尿病的首发表现,误诊误治会导致较高的死亡率国外已有相应指南/共识指导治疗 美国DKA指南(1996)法国血酮检测共识(2005)
2、美国成人高血糖危象共识(2006)英国儿童DKA(2009)美国成人高血糖危象共识(2009)英国成人DKA(2010)中国缺乏完善的高血糖危象相关指南 中国 儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009)中国高血糖危象诊断与治疗指南 反映循证医学进展 规范我国(尤其是基层)高血糖危象的诊治流程 降低高血糖危象的误诊率和死亡率主要内容 指南撰写背景 指南细则简介 血酮监测在高血糖危象治疗中的应用高血糖危象诊断与治疗指南高血糖危象的流行病学流行病学 英国和瑞典1型糖尿病患者的DKA年发生率分别为13.6和14.9/1000名患者1,2,美国因DKA的住院率在过去十年内上升了30%3 糖尿病住院的患者中
3、约1%会并发HHS4 在华西医院1996-2005年间内分泌科住院糖尿病患者因急性并发症入院的具体原因中,DKA最常见,占70.45高血糖危象的发病机制诱因Delaney MF,et al.Endocrinol Metab Clin North Am,2000,29:683-705.病理生理 Kitabchi AE,et al.Diabetes Care,2009,32:133543.胰岛素绝对缺乏 胰岛素相对缺乏脂肪分解FFA到达肝脏生酮作用碱储备酮症酸中毒甘油三酯高脂血症蛋白合成 蛋白分解反向调节激素糖异生底物葡萄糖利用高血糖肝糖分解糖尿(高渗性利尿)水和电解质丢失脱水肾功能受损无酮体生成
4、或非常少高渗状态HHSDKADKA及HHS:应激、感染和/或胰岛素不足的发病机制+加速通路+DKA及HHS的诊断标准高血糖危象的治疗高血糖危象的治疗补液 胰岛素 补钾 补碱 磷酸盐DKA及HHS的补液治疗确定补液程度轻度脱水心源性休克0.9%NaCI 1L/h血流动力学监测评估血Na+浓度血Na+正常 血Na+降低0.45%NaCI250-500ml/kg/h,同时输入0.9%NaCl取决于脱水程度0.9%NaCI250-500l/kg/h取决于脱水程度严重血容量降低血Na+升高DKA及HHS的胰岛素治疗胰岛素静脉输注(重症DKA患者)静脉输注(DKA和HHS)0.1U/kg胰岛素静推0.1U
5、/kg/h胰岛素持续静脉输注0.1U/kg/h胰岛素持续静脉输注若血糖第1h未下降10%,则给予0.14U/kg胰岛素静推后继续先前的速度输注若血酮以0.5mmol/h速度降低,血糖达到11.1mmol/L时,静脉常规胰岛素减至0.02-0.05U/kg/h,使血糖保持在8.3-11.1mmol/L,直至DKA缓解DKA血糖达到16.7mmol/L时,静脉常规胰岛素减至0.02-0.05U/kg/h,血糖保持在13.9-16.7mmol/L,直至患者清醒HHS若血酮降低速度0.5mmol/l/h,则需增加胰岛素的剂量1U/h*DKA及HHS的补钾治疗钾优先补钾无需补钾,每2h监测一次K+浓度在
6、每升液体中加入1.5-3.0gKCl保持血钾浓度在4-5mmol/L确定肾功能尚可(尿量50ml/h)K+5.2mmol/LK+=3.3-5.2mmol/LDKA及HHS的补碱治疗碳酸氢盐pH7.0;每2小时监测血K+DKA及HHS的磷酸盐治疗 大多数DKA患者无磷酸盐治疗的指征。为避免与低磷有关的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制,对心衰、贫血、呼吸抑制以及血浆磷酸盐浓度0.3mmol/L者应给磷酸盐。如需要,可4.2-6.4g磷酸钾加入输液中。鉴于氯化钾过量会导致高氯性酸中毒,建议给予钾盐(2/3KCl,1/3K3PO4)治疗。在磷酸盐治疗过程中须监测血钙。高血糖危象的治疗监测与疗效评估治疗监测建
7、议进行持续地实验室监测:前4-6小时的每小时血糖及血酮水平,随后每2-4小时检测一次电解质和CO2含量,每4小时检测BUN和Cr水平直至病情稳定,同时准确记录液体摄入及输出量。高血糖危象的并发症治疗 因DKA治疗过程中患者通常不会表现出虚弱出汗、紧张、饥饿及心动过速等低血糖表现,必须每1-2小时监测血糖以防止低血糖的发生。为防止低钾血症的发生,当血钾浓度降至5.2 mmol/L之后,确实有足够尿量的前提下,应开始补钾。以下预防措施可能会降低高危患者发生脑水肿的危险:对于易发脑水肿的高渗患者要逐渐补充所丢失的盐及水分(渗透压的下降速度不得大于3mOsm/kg/H2O/h),当DKA患者血糖下降到
8、11.1mmol/L及HHS患者血糖达到16.7mmol/L时,要增加葡萄糖输注。在HHS,血糖水平应保持在13.9-16.7mmol/L水平,直至高渗状态、神经症状得到改善、患者临床状态稳定为止。低分子量肝素可预防血栓形成,血栓形成高危患者可预防性使用。DKA及HHS缓解后治疗当DKA及HHS缓解时即可过渡至常规胰岛素皮下注射。为避免高血糖及酮症酸中毒的复发,在开始皮下注射后仍需维持静脉输注胰岛素1-2小时。若患者未进食,继续静脉输注胰岛素及补液治疗。既往已诊断糖尿病的患者,以发生DKA前的胰岛素剂量继续治疗。对于胰岛素初治患者,首先给予胰岛素0.5-0.8U/kg/天,通常为人胰岛素(NP
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