医疗质量管理办法学习bbxb.pptx

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1、医 疗质 量管理 办 法 学 习21 世 纪 是“质 量的世 纪”美国 质 量管理 专 家J.M.Juran 曾 经预 言：20 世 纪 将以“生 产 力的世 纪”载 入史册，21 世 纪 是“质 量的世 纪”在新世 纪 中，质 量以其超 严 的要求 为标 志，其超 严 的要求就是“零缺陷”本 质 上 讲 医 疗质 量“零缺陷”是无法达到的，但它是目 标，是理想！它山之石 美国首席医 疗质 量 监 控官 CQO（Chief Quality Officer）任 职 要求：最好是有医 疗 背景、懂信息技 术、行 动 迅速、懂管理职责：确定实施举措，改善病人治疗和护理质量找出隐患，制定整改措施，预防

2、医疗事故，完善基础设施检查医务人员执业情况构建关注质量、效率、效益，有共同责任感的团队，创建以品质为核心的医疗文化，打造医疗机构质量竞争力 建设数据驱动的信息环境，建立质控制度，监控质量关于做好2016-2017 年度提升医 疗质 量相关工作的通知 2016.7.22 国家 卫计 委 发 布 进 一步完善医 疗质 量管理与控制 组织 体系，以 病理、检验、影像、医院感染、病案 等 专业为 重点，加 强 质 量管理与控制加 强 疾病分 级诊疗过 程中医 疗质 量 连续 化管理加 强 重点病种及医 疗 技 术质 量管理和 费 效比控制加 强 日 间 手 术质 量精 细 化管理提升 县 医院和民 营

3、 医院医 疗质 量安全水平 办 法的制定 2014.5.8 医 疗质 量管理 办 法（征求意 见稿）公开征求意 见 医 疗质 量管理 办 法已于2016 年7 月26日 经 国家 卫 生 计 生委委主任会 议讨论 通 过 2016 年10 月14 日以中 华 人民共和国国家 卫生和 计 划生育委 员 会令第10 号 发 布 2016 年11 月1 日起施行 办 法的制定同 时发 布 2016 年10 月14 日医 疗质 量管理 办 法解 读 解 读 中重点解 读3 个 问题：为什么要制定医疗质量管理办法？医疗质量管理办法主要内容是什么？18 项医疗质量安全核心制度分别是什么？医疗质量管理工具包

4、括哪些？医疗安全 患者安全：在医疗过程中不发生允许范围以外的的生理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。医疗不安全：患者在医疗过程中，凡是因为医疗系统的低能状态或医疗过失等原因，给患者造成允许范围以外的生理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。什么是医 疗质 量？医 疗质 量：n 本办法所称医疗质量，是指在现有医疗技术水平及条件、能力下，在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度（摘自：征求意见稿）指在 现 有医 疗 技 术 水平及能力、条件下，医 疗 机构及其医 务 人 员 在 临 床 诊 断及治 疗过 程中，按照 职业道德及 诊疗规 范要求，给 予患者医 疗

5、 照 顾 的程度。医 疗质 量管理：指按照医 疗质 量形成的 规 律和有关法律、法 规 要求，运用 现 代科学管理方法，对 医 疗 服 务 要素、过 程和 结 果 进 行管理与控制，以 实现 医 疗质 量系统 改 进、持 续 改 进 的 过 程。n 本办法所称医疗质量管理，是指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的活动过程。（摘自：征求意见稿）什么是医 疗质 量管理？为什么要制定医疗质量管理办法？医 疗质 量直接关系到人民群众的健康 权 益和 对 医 疗 服 务 的切身感受 持 续 改 进质

6、 量，保障医 疗 安全，是 卫 生事业 改革和 发 展的重要内容和基 础 对 当前构建分 级诊疗 体系等改革措施的落实 和医改目 标 的 实现 具有重要意 义医 疗质 量管理 办 法主要内容是什么？办 法共分8 章48 条一总则二组织机构职责三医疗质量保障四医疗质量持续改进五医疗安全风险防范六监督管理七法律责任八附则第一章 总则 第一条 为 加 强 医 疗质 量管理，规 范医 疗 服务 行 为，保障医 疗 安全，根据有关法律法规，制定本 办 法。第二条 本 办 法 适用于各 级卫 生 计 生行政部门 以及各 级 各 类 医 疗 机构医 疗 质 量管理工作。第一章 总则 第三条 国家 卫 生 计

7、 生委 负责 全国医 疗 机构医 疗质 量管理工作。县级 以上 地方 卫 生 计 生行政部 门负责本行政区域内医 疗 机构医 疗质 量管理工作。国家中医 药 管理局和 军队卫 生主管部门 分 别 在 职责 范 围 内 负责 中医和 军队 医 疗 机构医 疗质 量管理工作。第一章 总则 第四条 医 疗质 量管理是医 疗 管理的核心，各级 各 类 医 疗 机构是医 疗质 量管理的第一 责 任主体，应 当全面加 强 医 疗质 量管理，持 续 改进 医 疗质 量，保障医 疗 安全。第五条 医 疗质 量管理 应 当充分 发挥卫 生行 业组织 的作用，各 级卫 生 计 生行政部 门应 当 为卫 生行 业组

8、织 参与医 疗质 量管理 创 造条件。第一章 总则 建立国家医 疗质 量管理与控制制度。确定各 级卫 生 计 生行政部 门 依托 专业组织 开展医 疗质 量管控的工作机制 明确医 疗质 量管理的 责 任主体、组织 形式、工作机制和重点 环节第二章 组织 机构 职责 国家 卫 生 计 生委 制 订 医 疗质 量管理相关制度、规 范、标 准和指南（制 订 全国 统 一的 质 控指标、标 准和 质 量管理要求）指 导 地方各 级卫 生 计 生行政部 门 和医 疗 机构开展医 疗质 量管理与控制工作 建立 国家医 疗质 量管理与控制体系，完善医 疗质 量控制与持 续 改 进 的制度和工作机制 省 级卫

9、 生 计 生行政部 门 制 订 行政区域医 疗质 量管理相关制度、规 范和具体 实 施方案 省 级 和有条件的地市 级 组 建 相 应级别、专业 的 质 控 组织，开展医 疗质 量管理与控制工作 县级 以上地方 卫 生 计 生行政部 门 监 督、指 导 医 疗 机构落 实 医 疗质 量管理有关 规 章制度第二章 组织 机构 职责 医 疗 机构医 疗质 量管理 实 行 院、科 两 级责 任制（医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人；科室主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人）成立医 疗质 量管理 专门 部 门（二级以上医院应当设立医疗质量管理委员会）第二章 组织 机构 职责 医

10、疗质 量管理委 员 会的主要 职责1.制订本机构医疗质量管理制度并组织实施2.质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈；发布本机构质量管理信息3.制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施4.制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施5.建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施 科室医 疗质 量管理工作小 组 组长：科室主要负责人担任；质控员：负责日常具体工作 贯彻执 行 法律、法 规、规 章、规 范性文件和本科室医 疗质 量管理制度 制 订 本科室年度 质 量控制 实 施方案；本科室医 疗质 量持 续

11、 改 进计划和具体落 实 措施 定期 对 科室医 疗质 量 进 行 分析和 评 估，提出 整改措施 并 组织实 施 对 本科室医 务 人 员进 行医 疗质 量管理相关法律、法 规、规 章制度、技 术规 范、标 准、诊疗 常 规 及指南的 培 训 和宣 传 教育 按照有关要求 报 送 本科室医 疗质 量管理相关信息第二章 组织 机构 职责 各 级卫 生 计 生行政部 门 和医 疗 机构 应 当建立健全医 疗质 量管理人 员 的 培养和考核制度第二章 组织 机构 职责第三章 医 疗质 量保障 责 任主体：医 疗 机构1.加 强 医 务 人 员职业 道德教育，发扬 救死扶 伤 的人道主 义 精神，坚

12、 持“以患者 为 中心”，尊重患者 权 利，履行防病治病、救死扶 伤、保 护 人民健康2.严 格按照登 记 的 诊疗 科目 执业3.依法依 规 使用 经 批准的 药 品、医 疗 器械、耗材开展 诊疗 活 动4.加 强 医 疗 技 术临 床 应 用管理5.加 强 药 学部 门 建 设 和 药 事 质 量管理6.加 强 护 理 质 量管理，持 续 改善 护 理 质 量7.加 强 医技 质 量管理，覆盖 检查、检验 全 过 程的 质 量管理制度8.完善 门 急 诊 管理制度，规 范 门 急 诊质 量管理9.加 强 医院感染管理，减少院内感染10.加 强 病 历质 量管理，客 观、真 实、准确、及 时

13、、完整、规 范11.加 强 中医医 疗质 量管理第三章 医 疗质 量保障 责 任主体：医 务 人 员1.恪守职业道德2.遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定3.卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质4.规范临床诊疗行为，遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作5.合理检查、合理用药、合理治疗6.尊重患者的权力（医疗权、自主权、知情同意权、保密权和隐私权）第四章 医 疗质 量持 续 改 进1.全 员 参与 的医 疗质 量管理与控制制度2.及 时、准确地上 报 医 疗质 量安全相关数据信息3.熟 练 运用医 疗质 量管理工

14、具开展 管理与自我 评 价，形成本机构医 疗质 量基 础 数据4.推行“以患者 为 中心、以疾病 为链 条”的 多学科诊疗 模式5.加 强 单 病种 质 量管理与控制6.开展患者和 员 工 满 意度 监测，努力改善患者就医体 验 和 员 工 执业 感受第四章 医 疗质 量持 续 改 进7.开展 全 过 程成本精确管理，努力提高医 疗资 源利用效率8.开展 对 科室医 疗质 量的 现场检查 和抽 查，建立内部 公示制度9.医 疗 机构 应 当定期 对 医 疗卫 生技 术 人 员 开展医 疗卫 生管理法律法 规、医院管理制度、医 疗质 量管理与控制方法、专业 技 术规 范等相关内容的 培 训 和考

15、核10.将科室医 疗质 量管理情况作 为 科室 负责 人 综 合目 标 考核以及聘任、晋升、评 先 评优 的重要指 标。11.将科室和医 务 人 员 医 疗质 量管理情况作 为 医 师 定期 考核、晋升以及科室和医 务 人 员绩 效考核 的重要依据12.强 化基于 电 子病 历 的 医院信息平台建 设，提高医院信息化工作的 规范化水平，保障信息安全13.对 本机构医 疗质 量管理要求 执 行情况 进 行 评 估，对 医 疗质 量 问题 和医 疗 安全 风险进 行 预 警，对 存在的 问题 及 时 采取有效干 预 措施，并评 估干 预 效果，促 进 医 疗质 量的持 续 改 进第五章 医 疗 安

16、全 风险 防范 医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件 建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度信息采集、记录和报告相关制度 提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系 落实患者安全目标 利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益 制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。第五章 医 疗 安全 风险 防范 落 实 患者安全目 标 患者安全目标是倡导和推动患者安全活动最有效的方式之一，是绝大多数国家的通行做法。我国积极响应世界卫生组织世界患者安全联盟工作，中国医院协会从2006 年起连续发布患

17、者安全目标。2017 版是在历年患者安全目标的基础上，结合当前我国医院质量与安全管理工作实际，使之简明化、标识化，更具操作性。2016.11.18 发布中国医院协会患者安全目标（2017 版）p 身份识别、用药安全、临床实验室“危急值”报告制度、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全、手卫生与院感、医务人员沟通、手术安全一直是核心的内容第五章 医 疗 安全 风险 防范 落 实 患者安全目 标第六章 监 督管理 县级以上地方卫生计生行政部门 第三方评估 各级质控组织 负责对 本行政区域医 疗 机构医 疗质 量管理情况的 监 督 检查；建立医 疗机构医 疗质 量管理 评 估制度 重点加

18、 强 对县级 医院、基 层 医 疗 机构和民 营 医 疗 机构的医 疗质 量管理和 监 督 各 级卫 生 计 生行政部 门应 当建立医 疗 机构医 疗质 量管理激励机制 建立医 疗 机构医 疗质 量管理情况 约谈 制度；对 造成 严 重后果的，予以通 报，依法 处 理，同 时报 上 级卫 生 计 生行政部 门 备 案 纳 入 医 疗 机构 及其 主要 负责 人考核 的关 键 指 标，并与医 疗 机构 校 验、医院 评审、评 价 以及 个人 业绩 考核 相 结 合 考核不合格的，视 情况 对 医 疗 机构及其主要 负责 人 进 行 处 理第七章 法律 责 任 县级 以上地方 卫 生 计 生行政部

19、 门 依据国家有关法律法 规进 行 处 理 处罚对 象（医 疗 机构）诊疗 活 动 超出登 记 范 围 使用非 卫 生技 术 人 员 从事 诊疗 工作 违规 开展禁止或者限制 临 床 应 用的医 疗 技 术 使用不合格或者未 经 批准的 药 品、医 疗 器械、耗材第七章 法律 责 任 由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分 处罚对象（医疗机构）（一）未建立医 疗质 量管理部 门 或者未指定 专（兼）职 人 员负责 医 疗质量管理工作的；（二）未建立医 疗质 量管理相关 规 章制度的；（三

20、）医 疗质 量管理制度不落 实 或者落 实 不到位，导 致医 疗质 量管理混乱的；（四）发 生重大医 疗质 量安全事件 隐 匿不 报 的；（五）未按照 规 定 报 送医 疗质 量安全相关信息的；（六）其他 违 反本 办 法 规 定的行 为。第七章 法律 责 任 县级以上地方卫生计生行政部门依据执业医师法、护士条例等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任 处罚对象（医生/护士）（一）违 反 卫 生法律、法 规、规 章制度或者技 术 操作 规 范，造成 严 重后果的；（二）由于不 负责 任延 误 急危患者 抢 救和 诊 治，造成 严 重后果的（三）未 经亲 自 诊查，出具 检查结

21、 果和相关医学文 书 的；（四）泄露患者 隐 私，造成 严 重后果的；（五）开展医 疗 活 动 未遵守知情同意原 则 的；（六）违规 开展禁止或者限制 临 床 应 用的医 疗 技 术、不合格或者未 经批准的 药 品、医 疗 器械、耗材等开展 诊疗 活 动 的；（七）其他 违 反本 办 法 规 定的行 为。第七章 法律 责 任 处罚对 象（县级 以上地方 卫 生 计 生行政部 门）县级 以上地方 卫 生 计 生行政部 门 未按照本 办 法 规 定履行 监 管 职责，造成 严 重后果的，对 直接 负责 的主管人 员 和其他直接 责 任人 员 依法 给 予行政 处 分。第八章 附 则1.首诊负责制度

22、2.三级查房制度3.会诊制度4.分级护理制度5.值班和交接班制度6.疑难病例讨论制度7.急危重患者抢救制度8.术前讨论制度9.死亡病例讨论制度10.查对制度11.手术安全核查制度12.手术分级管理制度13.新技术和新项目准入制度14.危急值报告制度15.病历管理制度16.抗菌药物分级管理制度17.临床用血审核制度18.信息安全管理制度等第八章 附 则医疗质量安全核心制度：十八项核心制度：有个病人来了（首诊负责制），有点重，请上级一起看（三级查房制度），上级也觉得重，请其他科一起看（会诊制度），大家都觉得很重，是个疑难病人（疑难危重病历会诊讨论制度），大家商量一下，要抢救啊（危重病人抢救制度），

23、要手术啊，谁做（手术分级管理制度），怎么做（术前讨论制度），这个手术是新开展的手术，打个电话给医务科（新技术、新项目准入制度）常规备血（临床用血审核制度），术前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌素分级管理制度），护士姐姐来打针（查对制度），送到手术室，麻醉师叫护士姐姐查对一下做什么手术（手术安全核查制度），楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？（分级护理制度），化验室帅锅又打电话来了危急值啊！（危急值报告制度），可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏啊！肋骨骨折了（不良事件上报制度），遗憾的病人还是挂了（死亡病历讨论制度），这个时候天亮了，交班了（交接班制度），交完班还得写病历（病历书写

24、规范和管理制度）。看看病历是否保存了（信息安全管理制度）医 疗质 量管理工具：指 为实现 医 疗质 量管理目 标 和持 续 改 进 所采用的措施、方法和手段 全面 质 量管理（TQC）质 量 环（PDCA 循 环）品管圈（QCC）疾病 诊 断相关 组（DRGs）绩 效 评 价 单 病种管理 临 床路径管理.第八章 附 则医疗质量管理工具：PDCA 管理循环PDCA 管理循 环（Plan，Do，Check and Action Circle）是管理学中的一个通用模型，由休哈特博士于1930 年提出相关构想，1950 年由美国 质 量管理 专 家戴明博士再度挖掘出来，运用于 产 品/服 务质 量的

25、持 续 改善。PDCA 管理循 环 是全面 质 量管理体系运 转 的科学程序和基本方法。全面 质 量管理的 实 施 实际 上就是 PDCA 循 环，即计 划（Plan），实 施（Do），检查（Check），和 处置（Action）。医疗质量管理工具：PDCA 管理循环注：质 量管理就是以数据 为 基 础，通 过 PDCA Circle 周而复始地持 续 改 进。计划Plan实施Do处置Action检查Check医疗质量管理工具：PDCA 管理循环PDCA 管理循环案例中山大学附属第一医院血液净化中心利用PDCA 降低住院患者“血液透析相关性低血压发生率”。计划（Plan）：血液透析相关性低血压为最常见急性并发症，发生率13.08%（34/260）。原因，超滤速度过快；患者在血液透析过程中进食不当；患者体重评估不准确。措施，医护人员培训；患者饮食宣教；患者体重准确测量。实施（Do）：实施相关措施，医护人员培训计划；患者饮食专项宣教计划和患者体重准确测量。检查（Check）：干预措施的落实。处置（Action）：效果评价，血液透析相关性低血压发生率从13.08%（34/260）降低到3.85%（11/286）；制定“血液透析相关性低血压预防流程”，持续改进医疗质量。