钦州市第一人民医院技术操作规范培训.ppt

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1、技术操作规范培训钦州市第一人民医院普外三科邓伟2/75直肠肛管周围脓肿 病因和分类病因:肛隐窝炎。少数:外伤、肛周皮肤感染。三阶段:肛隐窝炎肛管直肠周围炎脓肿分类:在肛门周围皮下的为肛旁皮下脓肿；在肛提肌以下肛旁间隙的，为坐骨直肠窝脓肿；在肛提肌以上直肠两侧，腹膜返折以下的为骨盆直肠脓肿；在骶骨前直肠后两侧韧带之间的为直肠后窝脓肿。3/75临床表现 肛门周围脓肿局部持续性跳痛明显，脓肿形成后有波动感，全身症状不明显，穿刺可确诊。脓肿穿破皮肤，形成外瘘或内瘘。坐骨直肠窝脓肿较常见。全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛。检查肛周，有红肿、压痛，直肠指检有触痛、波动感，穿刺抽脓确诊。骨

2、盆直肠窝脓肿位置较深，全身症状更明显而局部症状轻。依靠穿刺抽脓确诊。其它:如直肠后窝脓肿，直肠粘膜下脓肿等，由于位置较深，局部症状不显，诊断较困难。4/75治疗 未形成脓肿，非手术:抗菌药物热水坐浴局部理疗口服缓泻剂减轻排便时疼痛。脓肿确诊，手术切开引流。手术方法:因脓肿部位不同而各异。表浅者局麻下进行，作肛门周围放射形切口。坐骨直肠窝脓肿部位较深，切口应距肛缘35厘米，呈弧形，术者手指进入脓腔分开间隔。骨盆直肠窝脓肿，穿刺定位，穿刺针引导下切开引流，或经直肠切开引流，低位的可在直视下进行，较高时需通过肛镜进行。5/75肛瘘analfistula 肛瘘:肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道。

3、内口齿线附近，外口肛门周围皮肤。病因与分类 肛管直肠周围脓肿破溃或切开排脓后形成。少数为结核性。外瘘至少有一个外口在肛门周围皮肤上，内瘘无外口，临床所见90%为外瘘。瘘道位于肛管直肠环以下为低位瘘，以上为高位瘘。单纯性只有一个瘘管，复杂性有多个外口和瘘管。瘘管与括约肌的关系:括约肌间瘘、经括约肌瘘、括约肌上瘘、括约肌外瘘。6/75治疗 肛瘘内口切除或切开内口是治愈肛瘘的关键。瘘管切开术:适用低位肛瘘。底小口大“V”伤口。肛瘘切除术:适用低位单纯性肛瘘，创面内小外大，一般不缝合，术后坐浴、换药、直至愈合。高位或复杂性肛瘘在手术中要注意保护肛管直肠环，免术后大便失禁。挂线疗法:适用高位单纯性肛瘘。

4、挂线使要扎断的括约肌与四周组织产生粘连，因结扎后局部缺血、坏死，不发生收缩失禁。7/75肛瘘挂线 方法:将探针从外口经瘘管在内口穿出，探针引导一无菌粗丝线或橡皮筋，将此线从内口经瘘管而在外口引出，然后扎紧丝线。注意:收紧丝线或橡皮筋前，要切开皮肤及括约肌皮下部，以减轻术后疼痛，缩短脱线日期。术后热水坐浴，35天再拉紧一次，2周完全断裂。8/75肛裂analfissure 肛管皮肤全层裂开继发感染所形成的慢性溃疡，大多位于肛管后正中线。病因与病理 便秘，便时用力过锰，排出时裂伤肛管皮肤。肛裂患者恐惧排便，形成恶性循环。粗暴检查可造成肛裂。肛裂多为单发的纵形溃疡。反复损伤、感染，使基底较硬，肉芽灰

5、白，裂下端皮肤因炎症、静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称“前哨痔”。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变而肥大。肛裂、前哨痔、肥大肛乳头合称肛裂三联征。9/75治疗 非手术治疗:口服缓泻剂，使大便松软、润滑。热水坐浴。扩肛疗法。手术治疗:肛裂切除术，创面不予缝合，换药至愈合。肛管内括约肌切断术。10/75痔hemorrhoid 痔是齿线两侧直肠上、下静脉丛淤血、扩大、屈曲而形成的的静脉团。病因 静脉曲张学说:直遥上静脉无静脉瓣、腹内压力增高、肛周感染。肛垫下移学说:肛垫是直肠末端的组织垫，由平滑肌纤维、结缔组织及静脉丛构成。便秘、腹压增高等因素使肛垫向下移位、同时伴静脉丛淤血、扩张成

6、痔。饮酒及辛辣饮食刺激。11/753、7、11 点混合痔血栓性外痔内痔12/75治疗 一般治疗:保持大便通畅，热水坐浴，肛管内用栓剂。血栓性外痔热敷、外敷消炎止痛药，内痔脱出手法复位。硬化剂注射:适用一二期内痔。常用硬化剂有5%鱼肝油酸钠、5%石炭酸植物油等。胶圈套扎法:适用于一、二、三内痔。将特制胶圈套在痔根部，使痔缺血、坏死、脱落。13/75注射疗法14/75器械套扎法 内痔胶圈套扎术15/75手术疗法 痔切除术齿线上粘膜缝合，皮肤切口敞开。痔环状切除术手术借助长812cm 有炳软木园柱，插入肛门将痔拖出切除，间断缝合内外创缘。容易感染，术后需定期扩肛。外痔血栓剥离术局麻放射状切开皮肤取栓

7、，术后敞开伤口，换药至愈合。16/75痔切除术17/75内痔环切术(1)软木塞(2)插入软木塞，拉出环痔，固定环痔(3)环行，切开外层粘膜，分离痔核(4)环行切断内层粘膜，缝合内、外粘膜(5)环痔切除后，局部引流18/75结肠癌carcinomaofcolon 结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。4050 岁发病率最高。与家族性结肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、克隆氏病及结肠血吸虫病肉芽肿有关。与高脂高蛋白低纤维饮食有关。乙状结肠盲肠升结肠横结肠降结肠肝曲脾曲19/75诊断 中 年 以 上 有 排 便 习 惯 改 变、不 明 原 因 的 消 瘦，贫血、腹部肿块结者，需进一步检查。X 线:全 消

8、钡 餐 及 钡 灌 肠。可 出 现 肠 壁 僵 硬、粘膜破坏、充盈缺损、肠管腔狭窄等。结肠镜检查:直视下活检。B 超、CT 和MRI 检 查:对 癌 肿 的 部 位，大 小 以及 与 周 围 组 织 的 关 系，淋 巴 及 肝 转 移 的 判 定 有一定价值。血清癌胚抗原(CEA):60%，可判定预后。直肠粘液T-抗原试验:可筛查高危人群。20/75治疗 以手术切除为主的综合治疗。1.术 前 准 备 常 规 术 前 准 备，手 术 前 二 天 进 少 渣 或 无渣 饮 食；术 前12天 服 缓 泻 剂；清 洁 灌 肠，根 据 有 无排 便 困 难 于 术 前 一 日 或 数 日 进 行。口 服

9、 肠 道 抗 菌 药 物:甲硝唑、新霉素、红霉素、卡那霉素等。全 肠 道 灌 洗:术 前 一 日 中 午 进 流 质 饮 食，午 餐 后4小 时开 始 灌 洗，每1000ml37左 右 的 温 开 水 加 氯 化 钠6g、碳 酸 氢 钠2.5g、氯 化 钾0.75g。灌 洗 液 经 鼻 饲 橡 胶 管 注入，开 始 速 度 为 3000 4000ml/h，以 后 20003000ml/h，直 至 肛 门 排 出 的 液 体 清 净 而 无 粪 质 为 止，全过程约需3小时左右，灌洗液量不应少于6000ml。21/75手术方法 根治性切除范围包括癌肿所在的肠段及其供应动脉旁的区域淋巴结，适用于D

10、ukesA、B、C 期。右半结肠切除术(1)A-A 示盲肠和升结肠癌的切除范围(2)B-B 示肝曲癌的切除范围22/75左半结肠切除术(1)A-A 示脾曲癌的切除范围开发(2)B-B 示降结肠癌的切除范围23/75横结肠切除术 A-A 示横结肠癌的切除范围 B-B 示横结肠癌的扩大切除范围24/75乙状结肠癌肿的根治切除(1)A-A 示乙状结肠上段癌的切除范围(2)B-B 示乙状结肠直肠交界处癌肿的切除范围25/75术中注意事项 探 查 肿 瘤 时 宜 轻，勿 挤 压。先 阻 断 肿 瘤 系 膜 根 部 血管，防止挤压血行转移。并由系膜根向肠管游离。在 拟 切 断 肠 管 处 用 纱 布 阻

11、断 肠 管。在 阻 断 肠 管 内 注入抗癌药物，常用5-FU，保留30分钟后分离肠管。关腹前要充分的冲洗腹腔。肠 道 准 备 后 如 肠 内 容 物 明 显 减 少，可 一 期 切 除 吻 合。如肠道充盈，可先作结肠造口术。姑 息 性 手 术:不 能 根 治 的 肿 瘤 可 局 部 切 除、近 远 侧 短路 手 术、结 肠 造 口 术，有 肝 脏 转 移，可 肝 叶 切 除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。26/75药物治疗 化疗 常 用5-氟 脲 嘧 啶(5-FU)，也 可 联 合 应 用丝裂霉素、环磷酰胺等。免疫治疗 干扰素、IL、转移因子、肿瘤坏死因子。中药治疗 白花蛇舌草、半枝

12、莲、山慈姑、龙葵等。27/75直肠癌carcinomaofrectum 发病率仅次于胃癌。我国直肠癌发病中位年龄为45岁左右。多发生在腹膜反折以下的直肠壶腹部。病因:饮食习惯:高脂、高蛋白、低纤维饮食。直肠慢性炎症:溃疡性结肠炎、肠血吸虫病。直肠腺瘤癌变:家族性腺瘤、绒毛腺瘤。遗传因素:28/75病理分型 溃疡型:较多，占50%，分化低，转移早。肿块型:髓样癌、菜花型癌，低度恶性。浸润型:硬癌，易肠梗阻，分化低，转移早。75%-85%为腺癌 粘液腺癌占10-20%未分化癌预后最差 其他:鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。29/75临床分期与恶性程度 Dukes 分期见结肠癌。Broder 分级:级:2

13、/3 以上癌细胞分化良好，属高分化、低恶性。级:1/22/3 癌细胞分化良好，中等分化、一般恶性。级:分化良好癌细胞不足1/4，低分化、高恶性。级:未分化癌。30/75诊断检查 粘液血便或大便变细时应进一步检查。直肠指检约80%可触及，指检可达肛门缘以上8公分。指检要注意指套有无粘液或脓血。直肠癌常误诊为“痢疾”、“痔”等，皆因不作指检所致。直肠镜检镜检取活检而确诊。乙状镜检适用于手指不能触及或直肠镜不能发现者。钡剂灌肠及钡气双重对比造影排除多发癌。其它检查侵及阴道后壁时可作双合诊检查。膀胱镜检确定有无尿道膀胱侵润。B 超、CT 检查可了解有无肝转移。还可取腹股沟淋巴结作病理检查。直肠癌手术前

14、必须获得病理学诊断。31/75直肠癌指检涂片 图注:癌细胞聚集成团。胞体大小不等，多为椭圆形或不规则形。胞浆量少，染成蓝色或灰蓝色。核大，偏在，染色质丰富，着色深浅不一，核仁隐约可见。32/75治疗:手术为主放化疗 根治性切除是目前主要的治疗方法。手术原则肿瘤彻底切除的前提下力争保留肛门。经肛门局部切除、骶后径路局部切除。距肛缘5cm 内Miles 术。距肛缘5cm 以上，作直肠前切除术(Dixon 术)。Hartmann 手术:经腹、近端造口、远端封闭。距肛缘5-7cm，借助吻合器作直肠前切除术。姑息性乙状结肠双腔造口术。后盆腔脏器清扫、全盆腔清扫。33/75保肛术式 保留肛门的术式:腹会阴联合切除保留肛门括约肌手术(Bacon术)腹膜外套叠式吻合术(Lockartmummerg 术)肛门外翻出吻合术(Welch 术)经腹游离骶前吻合术(Best 术)Parks结肠肛管吻合术。术式并非绝对，一般应根据术中所见癌肿大小，恶性程度，以及直肠游离后癌肿侵润的深度，周围淋巴转移的情况，以及直肠骶曲部的长短，决定可否保留肛门。切除下缘距癌肿最少不小于2cm。34/75直肠系膜全切除(TME)原则:直视下操作；在骶前间隙中进行；采用锐性分离；始终保持盆筋膜脏层的完整；肿瘤远端直肠系膜切除应比肠段长，且系膜切除长度不宜5cm。腹腔镜全直肠系膜切除术