执业医师内科复习指导-高血压(完整版)实用资料.doc

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1、执业医师内科复习指导-高血压（完整版）实用资料(可以直接使用，可编辑 完整版实用资料，欢迎下载）第十五单元 高血压 1.原发性高血压（1）血压水平的定义和分类（WHO/ISH） 原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，简称高血压。它是多种心、脑血管疾病的重要病因及危险因素。 在未服降压药物状态下2次或2次以上非同日多次测量血压所得平均值高于正常，即可诊断高血压，并且必须鉴别是原发性还是继发性。对于偶然血压超出正常范围者，宜定期重复测量以确诊。1高血压诊断标准：1999年世界卫生组织和国际高血压学会（WHO/ISH）和中国高血压防治指南提出的高血压标准，详见下表：表511血压水平的定义和

2、分类(WHOISH，1999)类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压正常血压正常高值1级高血压（“轻度”）亚组：临界高血压2级高血压（“中度”）3级高血压（“重度”）单纯收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压12013013013914015914014916017918014014019080858589909990941001091109090xl2007-4-008.诊断高血压的标准是收缩压和（或）舒张压大于、等于AA. 14090mmHgB. 13080mnllHgC. 13085mmHgD. 13989mmHgE. 12080mmHg【真题库】15根据世界卫生组织的规定，高血压

3、的诊断标准为血压A14090 mmHg B.12080 mmHg C.13085 mmHgD.13580 mmHgE.12075 mmHg 答案：A1999-2-020关于原发性高血压的治疗，下列哪项是错误的 A年轻人高血压，将血压控制在17.3/ 10.7kPa(130/80mmHg)以内 B老年人纯收缩期高血压，将血压控制在20.0kPa(160mmHg)左右 C老年人高血压，可将血压降至18.6/ 12.0kPa(140/90mmHg)以下 D对于血压控制不理想者，可采用2种类别降压药物联合应用 E根据高血压病人的血压情况，调整降压药物的剂量 答案：B 2高血压的危险分层 高血压是脑卒中

4、和冠心病的独立危险因素，其预后与高血压水平、其他心血管危险因素以及靶器官损害程度有关。为指导治疗和判断预后，根据影响预后的因素（血压升高水平、其他心血管危险因素、糖尿病、靶器官损害及并发症情况），对高血压患者做出危险性分层，详见下表： （1）用于危险性分层的心血管危险因素包括：收缩压和舒张压的水平（13级）；年龄：男性55岁，女性65岁；吸烟；总胆固醇5.72mmol/L（220mg/dl）；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄男55岁，女65岁）。 （2）靶器官损害的临床情况包括：左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）。蛋白尿和（或）血肌酐水平轻度升高（106177mol/L或1.22.0

5、mg/dl）。超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块（颈、髂、股或主动脉）。视网膜普遍或灶性动脉狭窄。（3）并发症：脑血管疾病：缺血性脑卒中，脑出血，短暂性脑缺血发作（TIA）。心脏疾病：心肌梗死，心绞痛，冠状动脉血供重建，充血性心力衰竭。肾脏疾病，糖尿病肾病，肾功能衰竭（血肌酐水平177/mol/L或2.0mg/d）。管疾病：主动脉夹层，外周血管疾病。重度高血压性视网膜病变：出血或渗出，视盘水肿。（2）药物治疗1高血压治疗目的：最大限度地降低高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。平稳控制血压至目标水平。患者发生心、脑血管并发症不仅与血压水平密切相关，而且常与其他心血管危险因素合并存在，因此应该综

6、合治疗，并且确定血压控制目标值。1999-2-024 对于高血压病人的降压治疗，下述哪项是不对的 A除危重病例外，降压药物从小剂量开始 B绝大多数病人需要长期用药 C血压降至正常时，即可停药 D首选第一线降压药物 E根据个体化原则选用降压药物 答案：C 2治疗原则 （1）改善生活行为：减轻体重：尽量使BMI25，可以改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症及左心室肥厚；低钠饮食：每人每日摄入食盐6g为宜；补充钾和钙；减少脂肪摄入；限制饮酒；增加运动，减轻精神紧张：有利于减轻体重，改善胰岛素抵抗，稳定血压水平。 （2）降压治疗对象：高血压2级或以上（160/100mmHg）。高血压合并糖尿病，或已有心、

7、脑、肾损害或并发症者。血压持续升高6个月以上，改善生活行为不能改善者。心血管危险分层中，属于高危或极高危患者。（3）血压控制目标值：原则上以血压降至患者的最大耐受水平。一般为140/90mmHg；对合并糖尿病或慢性肾脏疾病者应130/80mmHg；对老年收缩期高血压患者，收缩压140150mmHg，舒张压90mmHg，但不低于6570mmHg。2005-4-022高血压防治中健康教育的对象是 A全人群 B学龄期儿童 C中老年人群 D高血压病高危人群 E高血压病人 答案：A 3药物治疗：目前常用以下五类降压药物，即利尿剂，-受体阻滞剂，钙通道阻滞剂（CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）以

8、及血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。 （1）利尿剂：利尿剂包括噻嗪类、袢利尿剂，保钾利尿剂三类。噻嗪类利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压，合并心力衰竭、糖尿病、肥胖时降压效果明显。其不良反应是低血钾及影响血糖、血脂和血尿酸代谢。小剂量可以避免这些不良反应，故推荐使用小剂量。袢利尿剂（速尿）仅用于并发肾功能衰竭时。保钾利尿剂引起血钾升高，不宜与ACEI合用。（2）-受体阻滞剂：-受体阻滞剂分为选择性1-受体阻滞剂、非选择性-受体阻滞剂以及兼有受体阻滞作用的-受体阻滞剂三类，通过抑制中枢和周围的RAAS，以及血液动力学自动调节起降压作用。其特点是作用强，起效迅速，作用持续时间有差异，适用

9、于不同程度的高血压，尤其在静息时心率较快（80次/分）的中、青年患者或合并心绞痛时。降压治疗时宜选用选择性1-受体阻滞剂或兼有受体阻滞作用的-受体阻滞剂。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。糖尿病不是-受体阻滞剂禁忌证，但患者应慎用。冠心病患者长期应用后不能突然停用，否则可诱发心绞痛。【真题库】12高血压病患者，伴发心悸(HR 99次分)和劳力性心绞痛时，应首选哪种药物A.-受体阻滞剂 B.血管紧张素转换酶抑制剂 C.受体阻滞剂D.钙离子拮抗剂 E.利尿剂答案：A【真题库】16受体阻滞剂的主要副作用是A.咳嗽 B.引起血钾增高 C.导致高尿酸血症D.诱发哮喘 E.引起血钠降

10、低答案：D试题点评：受体阻滞剂加重气道阻力诱发哮喘。2006-3-025属于受体阻滞剂的降压药是A卡托普利B硝苯地平C. 维拉帕米D. 阿替洛尔E哌唑嗪答案：D解析：药理题（3）钙通道阻滞剂：又称钙拮抗剂。根据核心分子结构及作用于L型钙通道的不同亚单位，可分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。根据药物作用持续时间，又有长效、短效之分。该类降压药作用强，起效迅速，量效成正比关系，对血糖、血脂代谢无影响，长期治疗有抗动脉粥样硬化作用，可用于各种程度的高血压。二氢吡啶类有反射性交感活性增强作用。窦房结病变、心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。优先选择使用长效制剂，一般情况下也可使用硝苯地平或

11、尼群地平普通片。(1718题共用备选答案)A二氢吡啶类钙通道阻滞剂B受体阻滞剂C受体阻滞剂D血管紧张素转换酶抑制剂E中枢交感神经抑制剂【真题库】17无合并症的老年收缩期高血压患者降压宜首选答案：A试题点评：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂对老年患者有较好的降压疗效。【真题库】18合并糖尿病、尿蛋白阳性的高血压患者降压宜首选答案：D试题点评：ACEI类药物可减少尿蛋白并且改善血糖。2003-1-135下列降压药物中便秘发生率最高的药物是 A硝苯地平 B维拉帕米 C氯沙坦 D普萘洛尔 E卡托普利 答案：B 2005-4-060对脑血管具有较强扩张作用的钙拮抗药是 A维拉帕米 B硝苯地平 C尼莫地平 D地

12、尔硫卓 E加洛帕米 答案：C 1999-1-154某钙拮抗剂可抑制房室结传导，大剂量可致窦房结、房室结电活动消失，还可舒张冠状血管及外周血管，并可降低血压，在下列最可能的药物是 A地尔硫卓 B维拉帕米 C硝苯地平 D氟桂嗪 E尼卡地平 答案：C 1999-1-156高血压伴心绞痛及哮喘患者，出现肾功能不全时，下列最适合治疗药是 A卡托普利 B普萘洛尔 C硝苯地平 D氢氯噻嗪 E哌唑嗪 答案：C（4）血管紧张素转换酶抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂主要抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少；同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，从而达到降压效果。降压作用起效缓慢，逐渐加强。低钠或联合使用利尿剂使降

13、压作用增强。适用于高血压合并糖尿病、肥胖，或合并心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。主要不良反应是干咳和血管性水肿。妊娠、肾动脉狭窄、高血钾症、肾功能衰竭（血肌酐265mol/L或3mg/dl）患者禁用。A卡托普利B双嘧达莫(潘生丁)C低分子肝素D甲泼尼龙(甲基强的松龙)E呋塞米(速尿)2001-2-093有可能引起高钾血症的是答案：A2001-2-094必须监测出凝血状况的是答案：C【真题库】9.能抑制血管紧张素转化酶的抗高血压药是A.酚妥拉明 B.卡托普利 C.硝酸甘油D.肼屈嗪 E.硝酸异山梨酯答案：B试题点评：卡托普利为血管紧张素转换酶抑制剂。 【真题库】14男性，48岁，血压160

14、100 mmHg,空腹血糖8.2 mmolL，尿蛋白(-)。该患者降压应首选A.利尿剂 B.钙拮抗剂C.血管紧张素转换酶抑制剂D.受体阻滞剂 E.受体阻滞剂答案：C试题点评：患者血糖增高，利尿剂和受体阻滞剂慎用，降压药首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂1999-2-100男，67岁，患高血压18年，2年前患急性前壁心肌梗死，门诊测血压21.7/13.3kPa(170/ 100mmHg)，心率96次分，该患者的最佳药物选择是 A美托箔尔 B维拉帕米 C卡托普利 D 吲达帕胺 E哌唑嗪 答案：C 2003-1-447男性，61岁，患有高血压，同时伴有2型糖尿病，尿蛋白（）。选择最佳降

15、压药物为 A利尿剂 B钙拮抗剂 C ACE- D 受体阻滞剂 E 受体阻滞剂 答案：C （5）血管紧张素受体拮抗剂：血管紧张素受体（AT1）拮抗剂主要阻滞组织的血管紧张素受体亚型AT1，更加充分地阻断血管紧张素的血管收缩和组织重构作用。降压作用起效缓慢，但平稳而持久。低钠或联合使用利尿剂可增强降压作用，不良反应少，不发生干咳。适应证和禁忌证与ACEI相同。目前不仅是ACEI不良反应的替代药物，也是具有自身特点的降压药物。xl2007-2-035.通过抑制血管紧张素转化酶活性减低血压的药物是 EA.普萘洛尔B.可乐定C.利血平D.哌唑嗪E.卡托普利A.维纳帕米B.硝酸甘油C.氯沙坦D.氢氯噻嗪E

16、.卡托普利2007-1-125.通过抑制ACE而发挥降压及抗心衰作用的药物：E注：该题目与泄漏的题目一致，只是题目的类型发生了一些变化。2007-1-126.通过抗AT受体而发挥降压作用的药物 C除了以上五类降压药物外，还有受体阻滞剂、血管扩张剂和交感神经抑制剂等，因其不良反应较多，现已经不主张单独使用，但在复方制剂中仍在使用。(2829题共用备选答案) A二氢吡啶类钙通道阻滞剂B受体阻滞剂C受体阻滞剂D血管紧张素转换酶抑制剂E中枢交感神经抑制剂28. xl2007-4-116无合并症的老年收缩期高血压患者降压宜首选答案：A试题点评：钙通道阻滞剂降压迅速，作用稳定，尤适用于老年人收缩期高血压。

17、29. xl2007-4-117合并糖尿病、尿蛋白阳性的高血压患者降压宜首选答案：D试题点评：血管紧张素转换酶抑制剂通过降压、减少尿蛋白发挥肾脏保护作用，尤其适用于高血压合并糖尿病肾病蛋白尿的患者。（2007-3-123124题共用备选答案）A. B受体阻滞剂B. 利尿剂C.a 受体阻滞剂D. 血管紧张素II受体阻滞剂 E. 钙通道阻滞剂2007-3-123冠心病稳定型心绞痛合并高血压首选A答案：冠心病稳定型心绞痛合并高血压首选： 钙离子拮抗剂2007-3-124糖尿病肾病合并高血压首选答案：D糖尿病肾病合并高血压首选：血管紧张素受体拮抗剂2007-3-029对高血压合并糖尿病患者，血压控制在

18、： A.130/80mmhg B.130/85mmhg C.135/85mmhgD.140/90mmhgE.150/90mmhg答案： 高血压伴糖尿病的血压一定要达标：低于130/80mmhg。25. xl2007-3-065合并双侧肾动脉狭窄的高血压患者降压不宜首选A钙通道阻滞剂B血管紧张素转换酶抑制剂C利尿剂D受体阻滞剂E受体阻滞剂 答案：B 试题点评：肾动脉狭窄时，双肾灌注减少，ACEI降低出球小动脉压力强于入球小动脉，从而使肾小球滤过压进一步下降，导致肾损伤。 2005-3-020合并双侧肾动脉狭窄的高血压患者降压不宜首选A钙通道阻滞剂B血管紧张素转换酶抑制剂C利尿剂D受体阻滞剂E受体

19、阻滞剂 答案：B解析：血管紧张素转换酶抑制剂降低出球动脉压大于降低入球动脉压力，可使肾小球滤过压降低，减少肾脏灌注，引起氮质储留、肾缺血、坏死或肾衰。2007-2-097、男性，70岁。高血压病20年，血压最高180/80mmHg。服用福辛普利血压控制在150160/6070mmHg,为了有效控制高血压，最佳的联合用药方案是A利尿剂+受体阻滞剂B受体阻滞剂+钙通道阻滞剂CACE抑制剂+钙通道阻滞剂D受体阻滞剂+受体阻滞剂E利尿剂+钙通道阻滞剂答案：2000-1-85. 哌唑嗪的不良反应可表现为 A低血钾 B消化性溃疡 C水钠潴留 D粒细胞减少 E体位性低血压 答案：E 2000-1-86. 氨

20、苯蝶啶作用的特点是 A产生低氯碱血症 B具有抗醛固酮作用 C产生高血糖反应 D产生高血钾症 E产生低血钠症 答案：D 1999-1-153某一高血压伴充血性心力衰竭患者，同时患有肾上腺嗜铬细胞瘤和外周血管痉挛性疾病，应选用治疗的药物是 A强心苷 B糖皮质激素 C血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI) D酚妥拉明 E哌唑嗪 答案：E 【真题库】1高血压危象降低血压宜首先选用A.硝苯地平口服B.卡托普利口服C.硝普钠静滴D.哌唑嗪口服 E.呋塞米稀释后静注答案：C试题点评：硝普钠直接扩张动、静脉，立即发挥降压作用。 4治疗方案 （1）无并发症的患者可以单独使用或联合使用上述五类降压药物，应从小剂量开始

21、，逐步增加剂量。2级及以上高血压患者开始时即可以采用二种降压药物的联合治疗。 （2）联合治疗应该采用不同降压机制的药物。三种降压药物联合治疗时必须包括利尿剂（有禁忌证除外）。 （3）高血压患者需要长期降压治疗，尤其是高危或极高危患者。当血压平稳控制1-2年后，可以根据需要逐渐减少剂量或药物品种，不宜随意停止治疗或更改治疗方案。由于治疗的长期性，应该鼓励患者自测血压，保持医患联系。5降压药物的选择（1）心力衰竭：可以选择ACEI或ARB、-受体阻滞剂和利尿剂，从小剂量开始。有心衰症状者应联合用药。 （2）脑血管病：合并脑血管病患者不能耐受血压过快、过大的下降，需要缓慢、平稳降压，可选用ARB、长

22、效CCB、ACEI或利尿剂。 （3）冠心病：合并稳定性心绞痛患者可选用-受体阻滞剂、长效CCB；心肌梗死患者选用ACEI和-受体阻滞剂。尽可能用长效制剂。 （4）肾功能异常：通常需要3种或以上药物联合治疗。在肾功能不全的早、中期，ACEI或ARB对早期糖尿病性肾病伴有高血压可有效地减少蛋白尿，具有肾保护作用。肾功能不全晚期禁用。（5）糖尿病与胰岛素抵抗：在改善生活行为的基础上，2种或以上降压药物联合治疗。可选用ARB或ACEI、长效CCB和小剂量利尿剂。其中ARB、ACEI可增加胰岛素敏感性而改善代谢异常，延缓糖尿病进展。【真题库】13.男性，61岁，患有高血压，同时伴有2型糖尿病，尿蛋白(+

23、)，最佳选择降压药物为A.利尿剂 B.钙拮抗剂 C.ACE-D.受体阻滞剂 E.受体阻滞剂答案：C试题点评：ACEI除降低血压外，还能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善高血糖状态。2.继发性高血压常见病因及其特点 继发性高血压是指由一定的疾病或病因引起的高血压，其重要性在于部分继发性高血压可以通过手术或其他方法得到根治或病情明显改善。尽早明确诊断可提高治愈率或防止病情发展，在确诊原发性高血压前必须做鉴别诊断。继发性高血压的常见病因及特点包括： 1肾实质性高血压 肾实质性高血压为最常见的继发性高血压，由各种肾脏疾病引起。主要原因为：（1）大量肾单位丢失，水钠潴留及细胞外液增加；（2）肾脏RAA

24、S系统激活。临床特点是在发现血压高时已经有尿改变和肾功能不全。例如血肌酐升高；颜面或脚部水肿；尿液分析有蛋白尿、血尿、细胞管型；肾脏萎缩等，肾脏穿刺有助于确诊。【真题库】11鉴别肾性高血压和原发性高血压的要点是A.血压高低 B.有无血尿 C.有无肾功能损害D.有无左室增大E.尿改变和高血压发病的先后答案：E试题点评：肾性高血压先出现尿改变。1999-2-152慢性肾炎引起高血压肾功能不全与高血压病引起肾功能不全的最重要的鉴别资料是 A血压增高程度 B肾功能损害程度 C眼底改变 D高血压与肾炎的发病史 E心功能改变 答案：C 2肾血管性高血压 肾血管性高血压为双侧或单侧肾动脉及其分支狭窄而引起的

25、高血压。由于肾动脉狭窄，导致肾脏缺血，激活RAAS系统，引起高血压。尽早去除狭窄，血压可以恢复正常；晚期则难以恢复。临床特点为30岁以下或55岁以上突然发生的2,3级以上的高血压，上腹部和背部肋脊角处有高调血管杂音，为舒张期或连续性杂音。50岁以上的高血压患者，可伴有弥漫性血管疾病（颈动脉、冠状动脉、外周动脉）；单侧肾脏缩小。超声波、肾动脉造影、放射性核素肾图有利于诊断。注意，本病患者禁用ACEI或ARB。2000-2-109.女，34岁，血压210130mmHg，下列哪项可以作为肾血管性高血压的主要诊断依据 （答案：B）A.无高血压家族史 B.右上腹连续性高调血管杂音 C.近期发生的高血压

26、D.血浆肾素水平增高 E.氮质血症 3原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症为肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮，导致以长期高血压伴低血钾为表现的疾病。临床上主要表现为轻中、度高血压，少数患者为顽固性高血压，以及醛固酮分泌过多和低钾症状，即肌无力，周期性瘫痪，烦渴，多尿等。实验室检查可发现低钾高钠，代谢性碱中毒，血和尿中醛固酮明显增多，血浆肾素活性降低。影像学检查有助于确定病变部位及性质。2007-3-023高血压伴低钾血症应首先考虑 B A.皮质醇增多症 B.原发性醛固酮增多症C.嗜络细胞瘤D.肾实质性高血压E.肾动脉狭窄答案：27、高血压伴低钾血症应首先考虑：原醛（确定）2004-99.伴有

27、低血钾的高血压，其病因应首先考虑（答案：B）A.皮质醇增多症B.原发性醛固酮增多症C.嗜铬细胞瘤D.慢性肾炎E.肾动脉狭窄2002-2-001高血压伴有低血钾应首先考虑A主动脉缩窄B原发性醛固酮增多症C嗜铬细胞瘤D继发于慢性肾炎的高血压E肾动脉狭窄答案：B 5皮质醇增多症（库欣综合征，Cushing综合征）皮质醇增多症是因促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌过多，导致肾上腺皮质增生，或因肾上腺皮质肿瘤，引起糖皮质激素分泌过多而引起。临床表现为高血压；躯干肥胖、满月脸、多毛症；典型紫色皮肤、细纹；肌肉无力，疲乏；血糖升高；闭经、性欲丧失等。24尿中尿中17-羟和17-酮类固醇增多，地塞米松抑制试验和

28、ACTH兴奋试验阳性。影像学检查有助于定位诊断。2004-336.女性，26岁，肥胖、头痛伴闭经1年半，查体：BP180/110mmHg，向心性肥胖，满月脸，皮肤薄，有痤疮，腹壁有宽大紫纹，下肢胫前可凹性浮肿。为明确库欣综合征，拟检查（答案：B）A.血浆皮质醇B尿游离皮质醇C. .血皮质醇昼夜节律D.小剂量地塞米松抑制试验E.大剂量地塞米松抑制试验 6主动脉缩窄 主动脉缩窄大多为先天性，少数为多发性大动脉炎所致。临床表现为下肢血压降低，脉搏减弱；两上肢和两下肢血压不对称；在胸部、背部或腹部有动脉杂音（收缩期杂音，肋间动脉连续性杂音）。胸部X线见肋骨受到侵蚀的切迹。主动脉造影可以确诊。其他可以引

29、起继发性高血压的疾病还有甲状腺疾病，某些心脏疾病，妊娠高血压综合征等。2005-3-020合并双侧肾动脉狭窄的高血压患者降压不宜首选A钙通道阻滞剂B血管紧张素转换酶抑制剂C利尿剂D受体阻滞剂E受体阻滞剂 答案：B解析：血管紧张素转换酶抑制剂降低出球动脉压大于降低入球动脉压力，可使肾小球滤过压降低，减少肾脏灌注，引起氮质储留、肾缺血、坏死或肾衰。(121122题共用备选答案)A肾动脉狭窄B主动脉缩窄C嗜铬细胞瘤D原发性醛固酮增多症E库欣综合征2005-3-121血压增高，向心性肥胖，满月脸，皮肤紫纹，最可能的诊断是答案：E2005-3-122上肢血压增高，且明显高于下肢血压，胸骨旁可闻及杂音，最

30、可能的诊断是答案：B解析：上肢血压增高，且明显高于下肢血压为主动脉缩窄的特点。在肩胛间区、胸骨旁、腋部可有侧支循环动脉的搏动和杂音或腹部听诊有血管杂音。2001-2-103男，26岁。上肢血压180200100110mmHg，下肢血压14080mmHg，体检：肩胛间区可闻及血管杂音，伴震颤，尿17-酮，17-羟类固醇正常，尿苦杏仁酸正常。其高血压原因应考虑为继发于A皮质醇增多症B主动脉缩窄C嗜铬细胞瘤D原发性醛固酮增多症E单侧肾动脉狭窄答案：B解析：原发性酮固酮增多症患者特征性表现为高血压合并低血钾。肾动脉狭窄患者多伴有肾素活性增高。嗜铬细胞瘤及肾上腺髓质增生的确定诊断有赖于检查发现高儿茶酚胺

31、的证据，如：血或尿儿茶酚胺升高。24小时尿香草基苦杏仁酸（VMA），3-甲氧基肾上腺素（MN）或3-甲氧基去甲肾上腺素（NMN）等儿茶酚胺代谢产物水平升高。皮质醇水平升高主要见于Cushing综合征。 (7679题共用备选答案)A患者血压明显升高，体检：血压200130mmHg(26.616.9kPa)，眼底出血渗出、视乳头水肿，实验室报告：肾功能不全B患者血压明显升高，伴有剧烈头痛、呕吐、抽搐C患者平日有心悸、胸痛、劳力时气促、起立或运动时眩晕，体检：胸骨左缘第34肋间可闻较粗糙的喷射性收缩期杂音，屏气时杂音增强D患者一周前出现发热，全身无力，现自觉心悸、胸闷，体检：心率120次分，偶闻室性

32、早搏，实验室回报CPK、GOT、LDH增高E患者气急，端坐呼吸，体检：心脏扩大，听诊可闻及第四心音奔马律，双下肢浮肿，超声心动图报告：左心室腔明显扩大ZK）2002-2-076扩张型心肌病答案：E解析：扩张型心肌病临床表现为起病缓慢，常见症状有极度疲劳、气促和呼吸困难、端坐呼吸、浮肿和肝大等充血性心力衰竭症状和体征。部分患者发生栓塞或猝死。主要体征为：心脏扩大，奔马律，常合并各种类型心律失常。心肌炎可以演化为心肌病。胸部X线检查心脏阴影明显增大，心胸比例在50以上。常有肺淤血。超声心动图显示早期心腔轻度扩大。后期各腔室均增大，以左心房和左心室扩大明显，室壁运动弥漫性减弱，左室射血分数明显减低。

33、二、三尖瓣本身并无病变，但显示关闭不全，彩色多普勒显示二、三尖瓣反流。2002-2-077有左室流出道梗阻的肥厚型心肌病答案：C解析：肥厚型心肌病多数患者有心悸、胸痛、劳力性呼吸困难等。伴有流出道梗阻的患者也可有起立时或运动时的眩晕，甚至昏厥等表现。体检可发现心脏轻度增大，可闻及第四心音，心尖部常有收缩期杂音；流出道有梗阻的患者可在胸骨左缘第34肋间听到较粗糙的喷射性收缩期杂音，该杂音受到心肌收缩力、左心室容量及射血速度的影响而有明显变化。2002-2-078病毒性心肌炎答案：D解析：病毒性心肌炎病变程度轻微者无症状，个别也可表现为猝死。一般常先有发热，全身倦怠感即所谓“感冒”样症状或恶心、呕

34、吐等消化道症状，然后出现心悸、胸痛、呼吸困难、浮肿甚至Adams-Stokes综合征。体格检查发现与发热程度不平行的心动过速，各种心律失常，可听到第三心音或杂音。或有颈静脉怒张、肺部啰音、肝肿大等心力衰竭体征。重症可出现心源性休克。胸部X线见心影扩大或正常。心电图ST-T改变及各种心律失常，有Q波者须要与心肌梗死鉴别。超声心动图节段性或弥漫性心室壁运动障碍。血清心肌肌钙蛋白T或I、血清肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)检测增高，血沉增快，C反应蛋白增加。血清柯萨奇病毒IgM抗体，用于早期诊断；血清病毒中和抗体于发病后3周间两次血清的抗体滴定度有4倍增高为病毒感染的阳性指标，但不是肯定的病因诊断指

35、标。反复心内膜心肌活检有助于本病的诊断和预后判断。2002-2-079恶性高血压答案：A解析：恶性高血压属于原发性高血压的一种临床类型。病理表现为肾小动脉纤维素样坏死。临床特点主要为发病急骤，多见于中、青年人；血压明显升高，舒张压持续130mmHg；头痛，视力模糊，眼底出血、渗出和乳头水肿；肾脏损害，可有蛋白尿、血尿和管型尿，伴肾功能不全；如不给予治疗，预后不佳，可死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭。 第二十二单元肝脏疾病(二E.输血浆或白蛋白2.自发性细菌性腹膜炎常见致病菌应是A.大肠杆菌和副大肠杆菌B.溶血链球菌和肺炎双球菌C.厌氧菌和链球菌D.大肠杆菌和厌氧菌E.绿脓杆菌和葡萄球菌答案:A

36、解析:自发性腹膜炎致病菌常为来源于肠道的需氧的革兰阴性菌及非肠源性的链球菌。最常见的是大肠杆菌。3.肝性脑病见“肝性脑病”节。4.功能性肾衰竭在积极改善肝功前提下,可采取以下措施:迅速控制上消化道大出血、感染等诱发因素;严格控制输液量,量出为入,纠正水、电解质和酸碱失衡;输注右旋糖酐、清蛋白或浓缩腹水回输,在扩容基础上应用利尿剂;血管活性药如八肽加压素、多巴胺可改善肾血流量,增加肾小球滤过率;重在预防。(六肝移植手术这是近代对晚期肝硬化的治疗新进展。ZL11 男,60岁,进行性消瘦,低热、食欲不振,伴右上腹胀痛3个月。查体:皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴无肿大,心肺检查无异常,肝肋下1 5 cm,剑

37、突下 4 cm 可及。白细胞410 9/L,B超显示肝右叶有直径 5 cm 的强回声团块,中央可见液性暗区,正确的诊断是(2000 BA.肝硬化B.肝癌C.肝囊肿D.肝结核E.肝脓肿ZL12 肝硬化失代偿期最重要的临床表现是 (2002 BA.食欲不振B.腹水C.乏力D.腹泻E.消瘦ZL13 对肝硬化诊断有确诊价值的检查是 (2002 EA.X线钡餐检查B.腹部CTC.胃镜检查D.腹部B超E.腹腔镜检查+活检101 男性,20岁,活动后心悸气急2月。检查发现肝大,质地中等,表面平滑、有压痛,腹部移动性浊音阳性,下肢压陷性水肿。最可能的诊断是(2005A 肝硬化腹水B 肝癌伴腹水C 肝结核伴结核

38、性腹膜炎 D 肾病综合征伴腹水E 右心衰竭、肝淤血伴腹水答案:E解析:结合活动后心悸气急,下肢压陷性水肿提示右心衰竭可能,结合肝大,质地中等、腹部移动性浊音阳性,应考虑E。第二节肝性脑病肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征,其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。一、发病机制(一氨中毒学说1.氨的形成和代谢血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨,正常人胃肠道每日可产氨4g,氨在肠道的吸收主要是以非离子型氨(NH3弥散进入肠粘膜,其吸收率比离子型氨(NH4+高得多。游离的NH3有毒性,且能透过血脑屏障;NH3与NH4+的互相转化受pH梯度改变的影响,当结肠内p

39、H6时,NH3大量弥散人血;pH6时,则NH4+从血液转至肠腔,随粪便排泄。肾产氨是通过肾小管上皮细胞的谷氨酰胺酶分解肾血流中的谷氨酰胺为氨。肾小管滤液呈碱性时,大量NH3被吸收入肾静脉,使血氨增高;呈酸性时,氨大量进入肾小管腔与酸结合,并以铵盐形式(如NH4Cl随尿排出体外,骨骼肌和心肌在运动时也能产氨。机体清除血氨的主要途径为:尿素合成,绝大部分来自肠道的氨在肝中经鸟氨酸代谢环转变为尿素;脑、肝、肾等组织在三磷酸腺苷(ATP的供能条件下,利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺;肾是排泄氨的主要场所;血氨过高时可从肺部呼出少量。2.肝性脑病时血氨增高的原因血氨增高主要是生成过多和(或代谢清除过少

40、。血氨生成过多可以是外源性,也可以是内源性的。在肝功能衰竭时,肝将氨合成为尿素的能力减退,门体分流存在时,肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环,使血氨增高。3.影响氨中毒的因素(1低钾性碱中毒:低钾引起酸碱平衡失常,钾从细胞外液丢失,即被细胞内钾移出而补充,移出的钾由细胞外液的钠和氢进入细胞与之交换,故使细胞外液中H+减少,有利于NH3进入脑细胞产生毒性作用。再者,钾与氢经肾的排出量呈负相关关系,低钾血症时,。尿排钾量减少而氢离子排出量增多,导致代谢性碱中毒,因而促使NH3透过血脑屏障,进入细胞产生毒害。(2摄入过多的含氮食物或药物,或上消化道出血。(3低血容量与缺氧:休克与缺氧可导致肾前性氮质

41、血症,使血氨增高。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性。(4便秘:有利于毒物吸收。(5感染:增加组织分解代谢从而增加产氨,失水可加重肾前性氮质血症,缺氧和高热增加氨的毒性。(6低血糖:低血糖时能量减少,脑内去氨活动停滞,氨的毒性增加。(7其他:镇静、安眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢,造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的功能负担。2006-2-078.肝性脑病的诱因不包括A.消化道出血B.高钾性酸中毒C.便秘D.低血糖 E.缺氧答案:D解析:引起肝性脑病的诱因可归纳为三方面:增加氨等含氮物质及其他毒物的来源,如进过量的蛋白质、消化道大出血、氮质血症、口服铵盐、尿素、蛋氨酸等。便秘也是一种常见诱因。低钾

42、碱中毒时,NH4+容易变成NH3,导致氨中毒。加重对肝细胞的损害,使肝功能进一步减退。例如手术、麻醉、镇静剂、某些抗痨药物、感染和缺氧等。4.氨对中枢神经系统的毒性作用一般认为氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢,引起高能磷酸化合物浓度降低。血氨过高可能抑制丙酮酸脱氢酶活性,从而影响乙酰辅酶A的生成,干扰脑中三羧酸循环。另一方面,氨在大脑的去毒过程中,氨与a一酮戊二酸结合成谷氨酸,这些反应需消耗大量的辅酶、ATP、a一酮戊二酸和谷氨酸,并生成大量的谷氨酰胺。a一酮戊二酸是三羧酸循环中的重要中间产物,缺少时使大脑细胞的能量供应不足,谷氨酸是大脑的重要兴奋性神经递质,缺少则大脑抑制增加。44.慢性肝病患者,血氨升高导致肝性脑病发生的机制,是干扰了大脑的(2001A.蛋白质代谢B.脂肪代谢C.微量元素代谢D.水盐代谢E.能量代谢答案:E (2001解析:血氨对脑的毒性作用主要是干扰脑的能量代谢,引起高能磷酸化合物浓度降低。(二氨、硫醇