医院医疗质量和持续改进方案(完整版)资料.doc

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1、医院医疗质量和持续改进方案（完整版）资料(可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）xx市xx医院 xx省xxx医院 2021年医疗质量管理和持续改进方案 为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则、国家中管局大型中西医结合医院巡查细则及xx市卫生局2021年中期医疗质量检查细则的要求，特制定我院 2021年医疗质量管理和持续改进方案。一、目的通过科学的精细化医疗质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全,使医院医疗质量再上新台阶。二、健全医院质量管理体系（一）医疗质量与安全管理委员会 院长是医院医疗质量的第一责任人。医疗质量与安全管理

2、委员会下设质控科，李贵安科长负责日常工作。主任委员：张新昀副主任委员： 委 员： （二）医疗质量控制科科 长： 干 事：工作职责：1. 接受主管院长的领导，认真贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范、常规。 2.制定医疗质量管理和持续改进方案，确定考核标准、考核办法、质量指标，每月进行检查与绩效挂钩。3.制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法，至少每季度有针对性进行抽查，对存在较大缺陷者通过季刊予以通报；4.通过编写医疗质量季刊，对医院重大医疗事件，重点医疗指标、满意度调查等进行通报；5.制定临床路径实施方案并付诸实施，不断扩大路径覆盖面，绩效占1分，不断促进路径文书的规范化；6.制定三

3、甲复审实施方案，按时汇总自查结果，及时汇报院领导；7.完善病案管理制度，定期对病历书写的规范性、内涵性、及时性进行检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流；完成病例的归档、装订、登记、入袋、上架、复印等工作；8.半年召开一次医疗质量与安全管理委员会例会及与医技科室沟通会，建立长效沟通联络机制，使医疗质量不断持续改进；（三）、科室医疗质量控制小组科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下：1、主任是科室医疗质量管理的的第一责任人。科室医疗质量控制小组由科主任、质控医师、护士长、质控护士4人组成。2、对科室质控

4、本、医师排班本、医师交接班本、疑难危重病例讨本、死亡病例讨论本按时规范记录；发现缺陷及时查找原因进行整改。3、对核心制度及十项安全目标执行情况定期进行检查，发现问题及时查找原因并积极改进。4、临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，根据质量改进建议制订改进措施并付诸实施。5、在国家中医药管理局诊疗方案的基础上，结合本专业、本科室特点及发展规划，制定本科室至少三个优势病种的中西医结合诊疗常规，要素齐全，突出中医特色，医师掌握并灵活运，每年进行优化和完善和应用。严格按照诊疗常规、技术操作规范进行诊疗活动。 6、按照“住院病历质量评价用表”及2021年国家中管局、卫生部中医病历书写基本规

5、范、及国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则的要求，认真检查每一份出院病历（包括住院证）。病历出科前由科主任在“病历质量评价用表”上评分并签字。病案首页“质控医师”、“质控护士”“主治医师”、“副主任医师”、“科主任”栏由相关人员检查质控后签字确认。认真填写“病历质控表”、“病历质控月小结表”，对本科病历上月存在的问题，医疗指标未达标的原因进行分析，提出整改措施。 （四）医务人员的自我管理 各级医师的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。各级医师职责如下：1门诊医师 严格执行首诊医师负责制。 询问病史详细、物理检查认

6、真，要有初步诊断。 门诊病历书写完整、规范、准确，有西中医诊断。 合理检查，申请单书写规范。 具体用药在病历中记载。 药物用法、用量、疗程和配伍合理。 处方书写合格。 住院证项目填填全,诊断按照ICD-10规范书写；须有中西医双重诊断。 2病房住院医师 .病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 .按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录8h完成，急诊病人术前完成）。 .严格按照卫生部 国家中医药管理局印发中医病历书写基本规范及病历书写基本规范及三级中西医结合医院评审标准实施细则要求，完整、规范、按时书写住院病历。

7、 .24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。.按诊疗常规及临床路径制定初步诊疗方案。对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。.病人出院前一天必须有病程记录，住院医师管床出院时须经上级医师批准签字确认；应注明出院医嘱并交代注意事项。 .手术科室围手术期应用中西医结合诊疗方案，正确配合使用中医药治疗。 3病房主治医师 .及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师

8、的操作进行必要的指导。 .主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 .新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情；疑难危重病历讨论须有中医内容。 .及时检查、修改下级医师书写的病历，并在病历首页签名。入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。 .待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。 .按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻

9、完成术后记录，24小时完成手术记录。术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 .主治医师做住院医师时，职责同住院医师。 4病房主任（副主任）医师 .组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 .指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 .科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。 .疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊，会诊须有中医参与。 .指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。组织术前和重要治疗前病

10、例讨论，指导下级医师做好手术安全核查、手术风险评估等围手术期医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。 .审签主治医师审查的转科、出院病历、死亡讨论记录。三、2021年质控科工作重点(一）加强医疗环节重点质控 根据三级综合医院评审标准实施细则（2021年版）要求，制定“2021年医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法”，每季度抽查一次，加强对手术临床科室(围手术期)、非手术临床科室、医技科室、有创诊疗操作质量管理、急救急诊等重点环节部门的医疗质量管理，检查结果全院通报。（二） 病历质控每周抽查运行病历1次，主要查看其时效性，二周通报一次；按照“住院病

11、历质量评价标准”检查归档病案，质控覆盖占出院病案30%-40%。按照“住院病历质量评价用表”100分逐条检查，重点质控死亡病例、手术病例、住院时间30天病例、住院费用30000元的病例、择期手术术前住院日3天病例、住院医师病例，对存在的问题以“病历整改通知书”形式限期整改；对科室病历质量进行评价，分析、绩效。 (三)医疗指标质控出院病历5天归档；平均住院日；择期手术术前住院日；住院大于30天；费用大于3万；住院病历甲级率、丙级率；（四）医疗质量期刊继续每季度出版医疗质量期刊一期，对医院本季度重大医疗事件、主要医疗指标、医疗中发现的问题、医疗质量管理常识、满意度调查等进行全院通报。为院领导提供决

12、策依据，为科室提供持续改进机会。(五）加强临床、医技科室绩效考核。临床科室10分、医技科室24分。（六）三甲复审制定三甲复审实施方案，定期收集各科室部门自查报告进行梳理、汇总,及时向院领导汇报，督促落实。四、 制定考核标准及质量指标按照国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则、三级综合医院评审标准实施细则、国家大型中西医结合医院巡查细则及xx市卫生局2021年中期医疗质量检查细则的要求，制定临床及医技科室核标准及质量指标。 （一）临床科室（10分）内容检查方法分值1、质控本每月检查未规范按时记录扣0.2-0.5分1分2、使用中药辩证（饮片、注射剂、中成药）每月抽查每一位主管医师归档病例至少1份

13、，用中药无中医辩证扣0.05分/份；1分3、疑难危重病例讨论中医参与度每月抽查科室疑难危重病例1-2份，无中医参与扣0.1分/份；1分4、病历规范书写每周抽查运行病历1次，二周通报一次；质控出院病例30%：90分不扣分，90.0-76.0扣0.1分，1份丙级病例扣0.5分；1分5、路径病历规范不符合路经病例要求扣0.05分/份1分6、平均住院日超1天扣0.2分；1分7、病历按时归档5天1份未按时归档扣0.05分；1分8、上级医师指导下级医师开展中医药诊疗活动每月抽查每一位主管医师归档病例至少1份，无驻科中医师5要素扣0.05分/份；1分9、中西医结合治疗率每月抽查每一位主管医师归档病例至少1份

14、，无中医治疗方法参与扣0.05分/份；1分10、 入出院病情评估(风湿各病-RA/OA/AS/SLE）每月抽查每一位主管医师归档病例至少1份，入出院无病情评估扣0.05分/份；1分11.无严重合并症的择期手术术前住院日3天大于3天无合适理由扣0.05分/份；（仅限手术科室）1分奖：1.参与医院重大检查活动并得到好评的科室，奖励0.2-0.5分；2.连续三个月5天归档率100%奖0.5分;2.连续三个月平均住院日达标的科室0.5分;平均住院日：以2021年各科室的平均住院日为基础，制定2021年平均住院日，原则：2021年较2021年有下降趋势。2021年全院平均住院日14.6天，各科平均住院日

15、如下：科别2021年平均住院日（d）2021年平均住院日要求（d）内科一病区13.312内科二病区11.412内科三病区11.011内科四病区5.87D、提供网络系统的安全服务内科五病区13.4【答案】LIST FOR 婚否=.T.1420、下列哪个任务不是网络操作系统的基本任务？_A_风湿病科一病17.631. 有关多表查询结果中，以下说法正确的是_。18风湿病科二病区16.918风湿病科三病区endif16.7* 方法118A. 2个字节 B. 4个字节 C. 8个字节 D. 10个字节风湿病科五病区D. 假定A=this ,B=is a string,A-B与A+B18.9?最小数是：,

16、data18风湿病科六病区case n=617.818风湿病科七病区17.218风湿病科八病区18.418骨质疏松科20.718外科 12.312骨科15.215妇产科6.06 （二）检验科（24分）医学检验质控指标考核方法分值1.提供24小时急诊检验服务。抽检5份急诊项目在规定时间内完成4分2.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度抽查10张检验报告单6分3.有明确的实验室全面质量管理及持续改进的方案与流程的书面文书无不得分2分4.对实验室开展的检验项目进行性能评估（定性及定量）有性能评估的相关记录及结果判断。无不得分；6分5、成立质量安全小组，制定管理计划和质控指标，开展质量管理工作。无指

17、标、未开展质量管理工作不得分；6分（三）病理科（24分）医学病理质控指标考核方法分值1、有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。无不得分；6分2.病理诊断报告准时、规范、文字准确、字迹清楚、有严格审核制度。抽查10张报告单6分3.落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。无不得分6分4.有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。无不得分6分(四)医学影像科（放射、功能、MIR、CT）（24分）质控指标考核方法分值1、提供24小时急诊影像服务。6分2.每月进行图像质量评价活动，有评价结果与持续改进措施的纪录。查纪录6分3.提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，

18、有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。抽查报告单；2个制度落实情况。6分4.每月对影像诊断与临床诊断符合率、阳性率统计。无不得分6分（五）麻醉科（10分） 麻醉质控指标分值1、履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。1分2、执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历/麻醉单中。1分3、设立麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态。2分4、每季度对麻醉效果回顾总结分析并提出改进意见。1分5、每季度对麻醉并发症进行统计（发生率升降）、分析、制定相应的预防措施到位；1分6、每季度对“手术安全核查与手术风险评估制度、手术前后访视

19、制度”执行情况的分析、总结和持续改进措施。4分 （六）输血科分值1、加强输血病例的检查、通报。6分2、制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。6分3、开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。6分4、落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。6分（七）药学部（24分） 药事管理质控指标分值1、存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。6分2、有处方点评实施细则和执行

20、记录。定期对中西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。6分3、医院对药剂科有明确的质量与安全指标（j见附件），科室能定期开展评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。6分4、定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测结果。6分 五、建立病历质量控制与评价组织组成：李贵安、王 爽、左红宁、陈鸿韵、龚雪莲、柴旭斌、张 洁余军杰、袁 琳、刘 焕、王 健、刘 丹、李晓明、张 倩徐鹏刚、陈爱琳、成 洁、徐 阳、李震寰、刘新美 职责：1、参与医院病历质控及病例展览的病历检查工作。 2、负责本科室病历的质量控制工作。 3、传达医院病历质控的要求，反馈对病案管理的意见或建议。 4、定期参加

21、例会以评价、研究、讨论病历质量管理中的问题。 六、考核办法按照考核标准及质量指标每月进行检查、绩效考核，临床科室10分，医技科室24分；申请3分奖励权限（待批）。 质控科 二一六年二月三日星期三 附： 药学部质量与安全管理考核指标(质控指标) 根据药品管理法医疗机构药事管理办法和医院工作质量管理考核等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际，制定以下质量与安全管理考核指标： 1调剂工作：各项工作均符合要求 （1）门诊处方总数复核率100%. （2）门诊处方合格率95(抽查100张处方)。 （3）住院处方复核率90%，处方双签字率90%。 （4）处方划价准确率98%，误差处方平均金额0.10%。

22、（5）发药出门差错率1/10000。 （6）中药饮品误差5%。 （7）麻醉药品、精神药品、医疗性毒性药品严格按特殊药品管理制度执行。 （8）无伪劣药品和”四无”药品（厂牌、国家批准文号、生产批号、有效期）。 （9）建立各种管理制度。 （10）药品质量严格把关，标签、标识清晰。 （11）抗菌药的金额占总药品金额的2030%。抗菌药使用率：住院60%、门急诊40%；普通门诊20%，每月滚动通报促使临床持续性改进。 （12）药品收入占总收入比例45%。 2.药库管理指标 （1）主渠道进药，常规药品满足临床需求。严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。 （2）严格执行采购、验收、保管管理制度，无伪劣药

23、品及“四无”药品。 （3）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品严格按特殊药品管理执行。 （4）库存药品总金额1.5月。 （5）年报损率0.25%。 （6）药品供应满足率96%，中药院内配合率90%。 （7）每季盘点帐物相符、自查盘点更正后达100%合格。 （8）药品储存合理，药品完好率100%，中药饮片95%。 （9）月报有效期药品预警。 3临床药学 （1）协助处理科务工作并做好记录。 （2）做好科室文书档案的收集整理工作数据真实可靠，定期出各有关报表。 （3）每月编辑一份药讯。 （4）做好药品知识的宣传工作。 （5）收集药品器材不良反应监察报告，每季一小结，每年一总结。 （6）收集药学情报资料

24、做好药学咨询。 （7）做好工作日志，及反馈信息。 （8）做好书籍、报刊、杂志的整理、保管工作。 4.药学工作管理情况考核主要指标 （1）特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”(专方、专柜、专人、专册、专帐)，精神药品做到“三专”(专人、专柜、专帐)；毒性药品及贵重药品专人专柜管理。 （2）调剂管理：调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期整理消耗帐物；不使用“四无”药品、假、劣药品和过期失效药品。严格执行处方制度、发药核对制度。 （3）药品仓库：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风干燥、避光；有防盗、防鼠、防蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范化，帐物相符，有冷藏设备。药

25、品采购、验收、发放、报损制度健全，单据完整。 （4）发票管理：严格执行财务制度、财经纪律，做好有关统计工作。报帐手续完备，原始凭证完整。（5） 严格执行各项管理规章制度，如各室组工作制度、考勤制度、劳动纪律、差错事故登记处理制度、仪器设备和财产管理制度、报损制度、安全卫生制度和医德医风管理有关规定等。 质控科 二一六年二月三日星期三 XXX 第一医院医疗质量管理和持续改进方案2021为进一步加强医院内涵建设，不断提高医院管理水平，建立健全医疗质量管理控制与考核体系，促进医疗质量管理持续改进，根据卫生部医院管理评价指南（2021版）、卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2021版）、三级综合医院

26、医疗服务能力指南（2021年版）和医疗质量管理办法（2021版）要求，结合我院实际，对原方案进行修订，形成 2021版，具体内容如下。一、建立健全医疗质量管理体系和相关制度（一）医疗质量监管体系在各专业省级、市级质控中心监控基础上，医院实行院科二级质量管理负责制。院长、科室主任为院、科两级质量安全管理第一责任人，建立以“各级质量管理委员会质量监管部门（质控办等）科室质控小组”为层级的医疗质量监管体系，进一步明确医疗质量监管体系中“决策、控制与执行”三个层次的功能与职责，有效地促进医疗质量持续改进的监督与评估工作。（二）医疗质量监测指标1.住院重点病种、非计划重返手术率、死亡率、一类切口感染率、

27、输血率、自体血使用率、30日再入院率、平均费用、平住院日、耗材使用率。2.病种质量监测指标：急性心肌梗死、脑卒中、人工关节置换、 ？ 病种。3.重症医学（ICU）监测指标。4.合理使用抗菌药物监测指标。5.医院感染控制监测指标。（三）医疗质量管理对象及管理内容医疗质量持续改进管理对象涵盖医院所有临床、医技科室，内容涉及以下方面：1.加强全员医疗质量和医疗安全教育培训。质量安全教育培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。2.强化“三基三严”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、功能科、药剂、输血、医院感染等岗位专业人

28、员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重危抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。3.严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗纠纷等不良事件。4.重点部门及重点岗位管理各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、手术室和麻醉科、产房、ICU病房、新生儿病房、血透室、供应室等医院感染控制八项工作重点，以及其他重点部门科

29、室（门诊、输血科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月（或季度）有检查、有监控记录。5.医疗技术管理。遵守高风险技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案。6.临床路径、单病种质量管理。充分利用临床路径、单病种质量管理等管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，保证并持续改进医疗质量。7.增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗

30、服务规范化、人性化。8.各科室依据医院医疗质量与安全管理和持续改进实施方案，开展院科两级管理，并在实施过程中不断完善。（四）医疗质量管理相关制度和保障机制1制定并完善覆盖医疗全过程的医疗质量管理制度（如十八项医疗核心制度、临床危急值报告制度、非计划再次手术管理制度、不良事件上报制度等）。2规范并实施各专业的临床技术操作规程、临床诊疗指南。3完善医疗技术管理制度，加强新技术准入与风险管理。4建立医疗技术意外损害处置预案和医疗技术风险预警机制。二、完善医疗质量管理考核体系和考核内容1医疗质量考核体系实行院科二级医疗质量考核体系，院级医疗质量考核部门有医务科、质控办、院感办、药学部、护理部等，考核对

31、象为各临床、医技科室；各临床、医技科室质控小组对科室成员进行医疗质量全面考核，形成“医疗质量考核部门各科室质控小组科室成员”为层级的医疗质量考核体系。2医疗质量考核办法为了达到医院医疗质量安全管理全员参与、全程控制的目的，建立完善的医疗质量安全管理体系，医院成立医疗质量管理考核小组。每次考核抽其中的成员组成考评小组进行考核，具体名单见附件。各医疗质量考核部门分别对各临床、医技科室的诊疗质量、病历质量、院内感染控制（院感办）、药物合理使用（药学部）、临床用血质量（输血科）、护理质量（护理部）等进行月度和年度考核；各科室以质控小组为单位（科主任为组长），每月对科室进行质量与安全考核，并结合院级考核

32、结果对科室成员进行二次绩效考核。各级考核结果与科室、个人的绩效、年终评优、职称晋升等挂钩。3医疗质量考核内容和指标医疗质量考核内容包括：诊疗质量、病历质量、抗菌药物合理使用、临床用血质量、院感控制、护理质量等，考核指标详见医疗质量与安全考核细则（2021版）（请从内网“医务管理”“医政管理”版块下载）。4医疗质量考核管理流程考核方式与分工：（1）合理用药由药剂科考核、门诊医疗质量由门诊部考核、临床用血质量由输血科考核、医疗安全由社会科和医务科联合考核。（2）科室医疗质量与安全管理、核心制度落实情况、病历质量由医务部（医务科、质控科、公共卫生科、病案科）每月进行考核。（3）医疗质量安全数据库核心

33、指标、临床路径由医务科、质控科、病案科通过信息系统统计数据考核。（4）现场检查由医务部（医务科、质控科、公共卫生科、病案科）联合到各科室检查，必要时可联合门诊部、护理部、输血科、药剂科等相关职能部门，每月 ？日前完成。（5）医务部（医务科、质控科、公共卫生科、病案科）、门诊部、输血科、药剂科每月 15日以前将上月的考核情况通过内网公布，并将相应的数据指标交质控办汇总。（6）质控办每月 2025日汇总医疗质量考核结果，进行综合医疗质量考核。结果通报：每月将医疗质量考核结果在内网上公示，将医疗质量信息及时反馈到各个科室，对扣分原因落实整改，9099分科室自行进行整改，8089分，科室负责人写出整改

34、情况交质控办，80分以下医务科约谈科室负责人，并将整改情况交质控办；并互动追踪，不断提高医疗质量。同时为加大考核的力度，将每月考核结果纳入绩效考核。三、监督、评价医疗质量持续改进过程1医疗质量考核部门每月对全院医疗质量考核结果进行通报和 分析，将检查中发现的突出问题和安全隐患列为下个月持续改进的对 象，对其进行重点督查和考核。 2科室质控小组根据每月本科室医疗质量考核结果，制定医疗 质量持续改进计划，定期对本科室存在的突出问题进行检查，并作好 记录和科室内考核。 3医院各级质量管理委员会每半年分别组织召开会议，由医疗 质量监管部门通报本部门医疗质量指标监测情况，统计分析监测结果， 提出针对突出

35、问题的持续改进措施。 4医院质量与安全管理委员会每半年组织召开专题会议研究医 院质量和安全管理工作，听取各相关委员会工作汇报，宏观上分析医 院质量和安全中存在的问题，为医院制定下阶段的总体质量与安全管 理目标和计划提供依据。医疗质量安全管理与持续改进（一）、质量与安全管理组织： 1、 科室质量与安全管理小组组织名单 2、 科室质量与安全管理小组职责3、 科室质控员职责4、 科室医疗质量与安全管理制度（科室自制定）5、 科室质量与安全管理工作计划并实施含业务学习、培训计划，上年度工作总结6、 科室质量与安全工作制度并落实 7、 科室医疗质量与安全管理小组组织架构8、 科室医疗质量与安全指标（医院

36、制定）9、 XX科医疗质量与安全目标（科室自行制定）10、 医疗质量与安全管理考核标准11、科室质量与安全管理的各项工作记录（各自查记录、各指标分析等记录）12、质控小组每个月至少进行一次医疗质量与安全教育培育、并对本科室进行不少于一次的质量与安全检查，召开会议对相关控制指标进行分析，提出整改意见并在全科进行通报 （相关记录、资料）13、对本科室质量与安全指标进行资料收集、分析（1）、住院患者住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三个结果质量为重点。 住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、住院重点手术

37、总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数、麻醉指标、手术后并发症与患者安全指标（2021年大部分数据已经能查出）（2）、单病种（特定病种）质量指标方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围术期预防感染”七项单病种（特定病种）（3）、重症医学等特殊科室的监测指标（4）、合理使用抗菌药的监测指标（5）、医院感染控制的监测指标 14、科室质量管理人员要接受质量管理培训并能运用质量管理方法与工具进行质量改进 （质量管理小组人员）15、科室制定专科临床技术操作规程与诊疗常规、修订要保持及时性，同时要做好相关培训工作 （科室前10位疾病技术操作规程与诊疗常规）

38、16、医疗不良事件与隐患缺陷主动报告制度及报告登记、分析、上报材料 17、危急重病例的急救流程 18、科室制定急危重症应急预案及流程（科内特殊病种）19、危急值报告制度及危急值记录本（登记准确、处理及时、得当） 20、医患沟通技巧手册 （建议职能部门统一购买）21、科室应建立医疗安全管理制度和防范措施（根据医院相关制度制定） 22、科室应建立医疗纠纷预防措施和处理预案 （根据医院相关制度制定）23、科室应建立防止患者非医源性意外伤害的防范措施、处理程序和上报制度 （根据医院相关制度制定）24、科室应建立患者安全目标及实施措施 （根据医院相关制度制定）25、有防跌倒、坠床制度及应急处置预案（根据

39、医院相关制度制定）26、科室进行的防范医疗风险相关教育与培训资料，包括培训计划，培训时间、培训内容、签到等，培训内容包括针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案以及患者安全典型案例的分析 27、医疗投诉登记表 28、医疗安全管理小组活动记录，（开展教育、培训及检查、分析、整改），要有季度小结、半年、全年小结。应用质量管理工具总结、评价科室质量，体现持续改进29、巨大医疗过失行为报告制度（重点：医疗护理缺陷、输血反应及输血感染性疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等监测报告、登记和处理制度） （二）、医疗质量管理与持续改进 1、医院医疗核心制度、本科室定期（每季度不少于一次）对制度的执行

40、情况的督导检查记录并提出整改措施。 2、医疗质量管理和持续改进实施方案与医疗质量管理考核体系 3、职能部门医疗质量管理文件汇总册（后续通知）4、职能部门日常检查结果及反馈资料5、医疗质量控制记录本 （各类质控员工作手册）6、科室应建立患者安全目标及实施措施 （同上第24点）（三）、医疗技术管理 1、医疗技术管理制度2、一、二、三类技术审批资料、三类技术申报受理后备案资料、每年该荐技术临床应用情况报告 3、医疗技术风险处置与损害处置预案 4、新技术、新项目准入制度 5、科室新技术新项目开展情况（近三年）（目录、临床新技术、新项目申报、审批资料、全程追踪管理与随访评价、新技术、新项目工作记录本、申

41、报前科室讨论记录 6、新技术、新项目事件登记、报告材料 7、高风险技术授权与再授权制度、定期技术能力与质量绩效评价资料（介入、手术、麻醉、腔镜等） 8、专科技术项目完成情况（一般专科、重点专科技术项目完成情况汇总表、病例登记表及病历封面复印件一式两份、一份报医务科、一份科室留存） （四）临床路径与单病种质量管理与持续改进 1、科室临床路径实施小组名单、工作职责及活动记录2、每月对本科室单病种质量指标进行评价、及时收集记录实施效果评价分析、改进 3、专人负责上报单病种质量信息 4、院临床路径工作实施方案（院文）5、临床路径管理制度 6、临床路径知情同意制度 7、科室制定的临床路径工作目标与实施步

42、骤。 8、临床路径患者满意度调查表及汇总表 10、临床路径变异表11、科室开展临床路径表单及修订表单 12、科室临床路径实施效果评价及时调整病种、修订文本、优化路径记录 13、实施临床路径与单病种质量管理教育、培训、考核记录、试卷。 14、定期分析本科室医护人员对临床路径实施情况 15、临床路径开展持续改进情况 16、临床路径相关控制指标统计月报表 （五）住院诊疗管理与持续改进 1、抗菌药物临床应用管理办法、临床应用抗菌药物实施细则、药物临床应用指南 2、患者病情评估制度（首程及上级医师第一次查房要进行病情评估） 3、激素、肿瘤化学治疗类药物与血液制剂的使用指南或规范4、肿瘤化学治疗药物可能发

43、生的不良反应处置预案5、有超常规、超剂量、新用途的用药方案病例讨论制度及活动记录6、疑难危重患者及恶性肿瘤患者多学科综合诊疗制度与程序、并有会诊讨论记录 7、临床诊疗分组名单，要根据临床工作需要及时调整。建立各级各类人员岗位职责与技能要求 8、院内外会诊管理制度与流程 9、患者出院指导与随访制度及流程、包括对特定患者的随访制度并有记录10、住院超过30天患者管理与制度:作为科室查房的重点、评价记录表一式两份，一份报医务科 ，病情再评估、有住院超过30天患者病例讨论记录11、病历书写基本规范12、病历质量管理小组名单、计划、及质控活动记录：病历质量管理小组每月对现病历进行抽查、对出院病历进行全面检查评分、分析，结果作为医师工作业绩的考核内容。13、患者出院随访记录本 （六）手术治疗管理与持续改进 1、手术医师资格准入制度与手术分级授权管理制度与程序、手术医师能力评价与再授权制度、授权申请、审批表 2、手术医师分级授权管理档案 （晋升、医疗纠纷等记录） 3、术前讨论制度、讨论记录（记录于疑难病例记录本内）4、重大手术审批制度、重大手术报告审批表5、手术预防性抗菌药物临床应用管理制度6、术后病理学检查的规定与流程、有追踪与讨论记录 （发生不一致时应进行讨论）7、科室有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”措施8