北京市生育保险医疗费用手工报销申报表实用文档.doc

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1、北京市生育保险医疗费用手工报销申报表单位名称(公章): 社保登记号:姓名性别年龄参保时间年月日身份证号码手册号S就诊医院妊娠起止日期年月日至年月日孕周胎数难产医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）门诊年月日至年月日报销单据数住院年月日至年月日报销单据数住院天数总金额（元）项目类别金额（元）拒付金额*（元）拒付原因*西药费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用合计备注*付费项目*产前检查 1周至12周末 1周至27周末 13周至27周末13周至分娩28周至分娩妊娠至分娩分娩住院自然分娩人工干预分娩剖宫产不伴其他手术剖宫产伴其他手术其他：计划生育人工流产高危人工流产中期引产取环放环药物流产高危药物

2、流产输精管结扎输精管药物粘堵输卵管药物粘堵输卵管结扎其他：单位经办人员： ：申报日期：年月日表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。初审人：复审人：审批日期：年月日填表注意事项：1. 此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份；2. 申报医疗费用时，企业应当提交职工的北京市生育服务证以及定点医疗机构出具的婴儿出生、死亡或者流产证明、计划生育手术证明和收费凭证等；3. 门诊费用发生时间为一期间（无论连续否），需记录最早就诊日期和最后就诊日期；4. 门诊、住院分别填写审批表；5. 计划生育付费项目可多选；6. 中药费（中成药、中草药）；7. 检查费（常规检查、CT、核磁、B超、放射

3、）；8. 治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等）；9. 其他费用（床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨的费用）。附件二（2）河南省工程建设科学技术奖 科技创新先进企业申 报 表申报单位（章）推荐单位（章）申 报 时 间 一、企业基本情况单位名称资质等级企业性质营业范围企业主管部门职工总数技术人员数量联系人部门职务 通讯地址邮政编码推荐单位意见：年月日（盖章）二、企业科技创新体系建设情况研究与开发（R&D）经费支出水平。注：R&D指企业用于基础研究、应用研究和试验开发活动的经费投入数额。上年度企业总产值（万元）：上年度企业R&D支出额（万元）：从事研究与

4、开发人员数量比例。企业在职职工总数（人）：从事研究与开发人员数量（人）：企业科技创新体系综述：企业对科技创新体系建设机构、人员配置、责任制落实、年度科技创新计划和创新业绩等情况作出详细说明。字数5000字以下，可添加附页。三、企业科技创新绩效指标1、上年度申报企业获得的专利授权专利名称类型（发明、实用新型、外观设计）2、上年度申报企业获批工法工法名称审批机构3、上年度由申报企业组织完成，并通过具有科技成果鉴定权机构鉴定的科技成果(不含QC)成果名称鉴定结论（国际领先、国际先进、国内领先、国内先进、省内领先、省内先进）4、上年度申报企业专有科技成果获得的科技奖项（不含QC）成果名称及获奖等级奖项

5、名称及发奖机构5、上年度企业获科技类先进称号荣誉（不含QC）荣誉名称发奖机构注：1、以上各项必须提供相关奖状、证书等必要证明材料，否则视为无效；2、成果鉴定证书需提供全部内容；3、表格行数可自行增加。四、评审意见科技工作办公室初审意见：年月日科技奖评审委员会审定意见：年月日医疗新技术、新项目申报表项目名称： 项目负责人：申报科室： 申报日期： 填 表 说 明1医疗新技术项目是指：医院、科室（含个人）未开展过的项目。2. 该申报表所申报的项目是指在本年度内拟开展的医疗新技术项目。3填写申报表要实事求是、认真仔细、表达明确、文字严谨，字迹要求工整、清晰易辨。各栏空格不够时，请自行加页。4外来语要同

6、时用原文和中文表达。首次出现的缩写词须注出全称。5项目负责人为第一责任人，主要成员请自行排定顺序。6本申请表由科主任签署意见后报医务科。项目名称项目水平A.国际先进水平 B国内先进水平C省内先进水平 D.其他（ ）项目负责人性别出生年月专业技术职称学历学位完成该项目的主要成员姓名性别年龄专业技术职称（务）承担的主要任务签名申报项目的理论依据、工作基础及计划投入申报项目的国内外现状国内外现状省内现状申效报益项和目经的济社效会益可能出现的困难及解决方案科室意见科主任签字： 年 月 日医务科意见 医务科科长： 年 月 日学术委员会意见学术委员会主任： 年 月 日业务院长意见副院长签字： 年 月 日院长意见院长签字： 年 月 日