医院临床合理用血评价公示与用血权限管理制度最新文档.doc

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1、医院临床合理用血评价公示与用血权限管理制度最新文档(可以直接使用，可编辑 最新文档，欢迎下载）核工业四一七医院临床合理用血评价、公示与用血权限管理制度为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理用血，将临床合理用血情况纳入临床医师个人业绩考核与用血权限认定的指标体系。特制订本制度：一、临床用血评价制度 评价临床科室和医师合理用血和输血后疗效评估的实施情况。 医疗机构临床用血管理办法（征求意见稿）第三十八条明确提出：医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历，临床输血治疗知情同意书、输血记录单随病历保存。1 用血合

2、理性的评价：主要评价是否严格按照输血适应证进行输血，输血适应证按照临床输血技术规范的要求执行。2 输血后疗效的评价：主要评价在输血后是否有输血治疗的疗效评价及有无输血不良反应的发生、处理、记录。二、评价方法1、评价内容（见附件）：（1）临床输血申请单的填写是否规范；（2）输血前是否有免疫学检查；（3）输血前患者是否签署临床输血治疗知情同意书；（4）是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；（5）大量用血是否有审批；（6）是否有患者输血适应症的评估，输血过程和输血后疗效评价情况。2、科室评价：临床科室每月对医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将医师合理用血评价结果用于个人业绩考核与用血权限的

3、认定管理。3、检验科血库评价：医务科授权输血科每月对医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果报送医务科。4、医务科评价：根据报送材料和抽查，医务科每季度对临床科室及医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果用于科室质量管理评定和医师用血权限的认定管理。三、公示与管理以上检查结果将在全院医疗质量、安全督查简报公示，并按医院用血奖惩措施进行处理，措施如下：1、对于1个月出现用血不合理情况的医师，给予批评教育，督促其认真学习相关知识。2、连续2个月出现用血不合理情况的医师，给予用血权限降一级处理，医务科将给予批评教育，组织其学习相关知识并进行考核，考核合格后若连续3月内未出现用血不

4、合理情况，再恢复其用血权限。3、连续3个月出现用血不合理情况或未按照用血规定用血，违反用血技术操作规范的医师取消用血资格，医务科将给予批评教育，医师做自我批评报告，组织其学习相关知识并进行考核，考核合格后若6月内未出现用血不合理情况，再恢复其用血权限。评价结果将作为科室质量管理评定和医师个人用血权限认定的重要指标，以便更好提升临床用血的科学管理，促进临床合理、安全、有效用血。该制度自下发之日起实施。医务科二0一二年十月十日附件.四一七医院临床用血评价表患者姓名性 别年 龄科 别床 号住院号临床诊断经治医师用血日期输血成分及数量申请单填写是否规范是（ ）否（ ）申请是否分级审核是（ ）否（ ）同

5、意书是否已签署是（ ）否（ ）大量用血是否有审批有（ ）无（ ）输血前传染病检查有（ ）无（ ）输血添加药物有（ ）无（ ）输血指征：实验室检测结果：Hb： HCT： PLT： PT： Fib： APTT：其他输血指征：输血疗效评价：有（ ） 无（ ） 不完整（ ）输血治疗效果：输血不良反应：有（ ） 无（ ） 类型： 处理：有（ ） 无（ ） 回报：有（ ）无（ ）备 注：评 价：合理（ ） 不合理（ ） 其他： 检查日期：检查者：丹棱中医医院院内感染管理制度一、为认真贯彻执行中华人民共和国传染病和防治法，中华人民共和国传染病和防治法实施细则及消毒管理办法的有关规定，医院成立院内感染控制委员

6、会，全面领导院内感染管理工作。二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10以内。六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。七、加强院内感染管理的宣传教育，宣

7、传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。八、拟定全院计划并组织具体实施。九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。丹棱中医医院病房感染管理制度1、严格执行消毒隔离管理总则的有关规定。2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式

8、清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。12、治疗室、配餐室、病室、厕所

9、等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。13、垃圾置塑料袋内，送定点站处理。丹棱中医医院门诊、急诊感染管理制度1、严格执行消毒隔离管理总则有关规定。2、肠道门诊执行肠道门诊医院感染管理制度。3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站统一回收。4、门诊体温计由服务中心统一消毒发放，回收。5、压舌板采用一人一用一灭菌，用后统一由供应室回收。6、建立日常清洁制度。7、各诊室要有流动水洗手设备。8、门诊各治疗室均应有紫外线灯管，每天照射一次。9、各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/l含氯制剂擦拭。10、抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，定

10、时通风。11、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500mg/L含氯制剂。12、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。13、病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒，以便应急。14、门急诊治疗室、换药室参照相应制度，观察室参照病房的医院感染管理制度。丹棱中医医院消毒供应室感染管理制度一、严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通过方式，路线不逆行。二、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。三、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。四、包布容器保持清洁、干燥、完整、一用一洗。五

11、、各种消毒包应有明显灭菌标志，如名称、消毒日期、有效期、责任人、消毒者。标志不清，记录不全均不得发放。六、严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，每日做B-D试验，每锅有物理监测记录，每月一次生物检测。七、进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌培养，每月一次空气、工作人员手、物体表面、消毒液培养。八、每天一次紫外线照射，灯管二周一次95%酒精擦拭。九、一次性用品及医疗废物管理1、注射器、输血器、输液器等由供应室统一领取并进行质量验收，未拆除外包装放入专室内，已拆除外包装可放入无菌物品存放间。2、使用后由供应室一对一以旧换新，统一毁型，浸泡消毒（1000mg/L康威达浸泡1小时

12、）实行登记签名。3、医疗废物由专人负责分类、装箱，每12天由废物处置中心专用车回收，做好登记签名工作。4、回收点保持环境卫生，堆放整齐，门窗加固防盗。丹棱中医医院手术室感染管理制度1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。2、手术室设手术准备间、手术间、手术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。3、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。4、使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。5、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化

13、瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。6、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式或脚踏式。采用消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。7、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣服、鞋。8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。9、严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清洁，每周五下午为固定卫生日。10、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。11、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。12、手术废弃物品

14、应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。13、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。丹棱中医医院产房、人流室、母婴室感染管理制度1、严格执行消毒隔离管理总则和手术室医院感染管理制度有关管理。2、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。3、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区、区域之间标志明显，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物区、卫生间、车辆转换处。4、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。对患有或疑似传染病

15、的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。5、工作人员进入分娩室要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要是载手套。6、建立清洁消毒制度和每周卫生日制度，物体表面、地面、鞋底每日用500mg/L含氯制剂擦拭，分娩后进行常规擦拭消毒和紫外线照射。7、母婴室内每张产妇床位的使用面积应不少于5.5-6.5平方米，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5-1平方米。8、母婴一方有感染性疾

16、病时，患病母婴均应及时与其正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。9、产妇哺乳前应洗手、清洁奶头，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。10、婴儿用眼药水、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。对母亲HBsAg阳性及其它传染病的婴儿最后沐浴，并做好相关消毒处置。11、患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。12、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触新生儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。13、母婴出院后，其床单、保温箱等应彻底终末消毒。丹棱中医医院治疗室、处置室、换药室

17、、注射室感染管理制度1、严格执行消毒隔离管理总则有关规定。2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。3、无菌物品必须一人一用一灭菌。4、室内设有流动水洗设施。5、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。6、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。7、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂，或消毒手。8、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，炭疽、气性

18、坏疽、破伤风等应就地严格隔离，处理后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应放在黄色防渗的污物袋内，及时焚烧处理，污物桶定时清洁消毒。9、坚持每日清洁地面，湿式清扫，桌面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日紫外照射二次。10、每月空气培养一次，有据可查。丹棱中医医院检验科感染管理制度1、严格执行消毒隔离管理总则的有关规定。2、室内每天开窗通风换气数次。3、工作前后、检验同类标本后、再检验别一类标本前用肥皂流水洗手。肝炎、结核等传染病检验戴手套，检验后立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水冲洗。4、桌、椅、凳等表面和地面的清洁区湿式清洁每日1次，污染区每日工作前后用500mg/L的含

19、氯制剂擦拭各1次。5、工作衣帽每周换洗二次，拖鞋每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭1次。6、抹布、拖把等清洁消毒器材分室使用。7、检验报告单电脑纸打印发出。8、空气用紫外线每日消毒一次。9、器材严格执行一用一消毒或灭菌，原则上各类金属、玻璃、塑料、橡胶用后用1000mg/L含氯制剂浸泡4h，再清洗烤干，必要时用前高压灭菌。10、贵重仪器污染时用2%碱性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平时保持清洁。11、废弃固体标本及一次性器材焚烧，体液标本用2000mg/L含氯制剂浸泡2-4小时倒入厕所，每日处理1-2次，抽血针筒用后一对一调换，并装入危险品专用箱内焚烧。12、棉球罐、棉签每日一换，扎脉

20、带一用一消毒。13、室内空气、物表、手、医疗用品每月监测一次。14、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片。丹棱中医医院放射科感染管理制度1、严格执行消毒隔离管理总则的有关规定。2、工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。3、室内每日通风，紫外线消毒一次。4、调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。5、钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒清洗灭菌程序进行，做到一人一根。6、公用鞋每周清洁消毒二次。7、传染病人检查后按常规进行消毒。8、血管造影室管理要求同手术室。丹棱中医医院肠道门诊感染管理制度1、严格执行消毒隔离管理总则的有关规定。2、应装纱

21、窗、纱门，并搞好灭四害工作。3、医疗用品相对固定，设有专用厕所，挂号收费、化验、配药、注射在隔离门诊内进行，并有专职医务人员办理。4、对病人呕吐物、排泄物及厕所应严格消毒（用1000mg/L含氯制剂浸泡1小时），接触污物时应戴手套，并做到勤洗手。5、医务人员在肠道门诊时必须穿工作服，戴工作帽、口罩，并每周更换2次，有污染时应随时更换，每次接触病人或离开诊室时，必须做好手的清洗或消毒。6、每日上下班时用1000mg/L含气制剂擦拭桌、椅、凳、地面，并用紫外线照射半小时。7、门诊的医疗用品（血压计、听诊器）一般情况下每日用1000mg/L含氯制剂擦拭一次，有污染时随时消毒，体温计由服务中心集中消毒

22、后供应。8、对暂未住院有肠道传染病病人应向其做好卫生宣教，发给消毒药物并指导消毒方法。9、各种使用过的一次性用品做到一对一发放，医用固体废物按医院相关制度执行，集中回收处理。丹棱中医医院医院污水处理感染管理制度1、严格执行消毒隔离管理总则的有关规定。2、保持污水排放系统顺利通畅，定期对医院排放系统进行维修。3、工作人员做好自身防护，采集污水时戴手套，操作后洗手。4、每日监测污水总余氯2次，并做好登记。5、每月做好污水粪大肠杆菌检测，有报告并备查。6、每年做好致病菌（沙门氏菌、志贺菌）检测，不得少于2次。7、在传染病流行期间，应增加污水处理消毒剂的投放量，保证污水处理的余氯含量6.5mg/L.8

23、、保持室内空气流量，环境清洁。9、污水处理原料妥善保管，合理配比。丹棱中医医院洗衣房感染管理制度1、布局合理，洁污分开，通风良好，物流由污到洁，强行通过，不得逆流。2、定点定时收集污物，避免在病房清点，盛放容器应洁污分开，并每日清洗消毒。3、认真执行衣物清洁的规章制度，分类清洗。工作服单独洗，被血液、体液污染的物品应单独消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制剂浸泡30min，传染病污染的衣物封闭运输，先消毒后清洗。4、清洁物品专区专柜存放。5、工作环境保持卫生，定时开窗通风，每日用清水擦拭桌、椅、工作台面、地面二次，每周大扫除。污染区用消毒液擦拭。6、洗衣池（机）做到定期消毒，特别是洗可能有传

24、染性的衣被后，就用90以上的热水或500mg/L含氯制剂消毒。7、做到勤洗手，勤换工作服。丹棱中医医院针灸科医院感染控制制度1、一次性针灸针在有效期使用；2、一次性针灸针用后，医院统一回收焚收处理。重复使用的双灭菌。3、无菌持物钳干式保存，每4小时更换1次，并注明起用日期和时间。4、医务人员每次针灸治疗后认真洗手，接触特殊传染病患者用75%酒精消毒双手。5、消毒液每天现配现用，保持有效浓度。一、二、三、四、五、六、1、2、3、前 言在当今社会，医院是社会公益机构，须尽最大可能满足广大患者就医和健康服务工作，为创作和谐稳定的社会环境做出贡献。建立规范化管理制度，构筑功能强大的医院管理体系是我院提

25、升竞争力的重要一环，也是我院走向品牌化的必由之路。为进一步完善我院的规章制度，总结三年来医院管理经验，参照其他医院先进的管理办法，特编订本医院管理制度与岗位职责汇编。希望全院员工认真学习，坚决执行，更好地为建设“百年协和，健康百年”的协和品牌保驾护航。三年的发展，医院在管理水平上有了一些进步，医疗护理质量和服务水平有了提高，这离不开全体员工的共同努力和辛勤的汗水。但是，医院的管理还存在一些不足之处，不是制度不完善，就是执行、监督不到位，这也是阻碍我院进一步发展的主要瓶颈所在。规范化的医院管理离不开规范化的管理制度，只有先进的管理理念，灵活实效的管理方法，成熟的管理经验和全新的管理模式，我院才能

26、在竞争日益激烈的医疗市场中站稳脚跟，才能去争取更大的发展空间，进而发挥自己的医疗特色，迎接明天的辉煌。本制度汇编共分上、下两篇，上篇为“规章制度”，下篇为“岗位职责”，共计8章，包括行政管理、医疗管理、护理、供应、检验、医技、药剂、行政、财会、后勤等部门管理制度和各类人员岗位职责，凝结了院领导的心血，是全院员工在各自岗位上必须遵守的行为准则，是体现医院管理走向制度化、规范化、科学化进程的重要标志，也表达了医院向现代化管理迈进，和先进的管理模式接轨的决心！中山协和耳鼻喉医院2021年10月编委会主编：苏的良副主编：蔡贤济苏德棋编委：杨秀王 徐玉坤 柳晓峰上篇 规章制度第一章 行政管理第一节 医务

27、人员职业道德规范第二节 各级各类人员医德医风行为标准一、临床医师行为标准13二、医技人员行为标准14三、护理人员行为标准15四、行政人员行为标准15五、后勤人员行为标准15第三节 院务工作制度一、院长办公会议制度15二、医院办公室工作制度16三、中层干部院务会制度16四、工作人员学习培训制度17五、员工考勤管理制度17六、社会监督制度18七、服务社区单位代表座谈会制度19八、社会监督员座谈会制度19九、来访人员登记制度19第二章 医疗管理制度第一节 医疗核心制度一、首诊负责制度20二、首问负责制度20三、谈话告知制度21（一）医患谈话制度21（二）术前谈话告知制度21四、三级医师查房制度21（

28、一）科主任查房制度21（二）主治医师查房制度22（三）住院医师查房制度22五、疑难病例讨论制度23六、会诊制度23七、危重患者抢救制度24八、手术分级管理制度25九、术前病例讨论制度25十、查对制度26十一、病历书写基本规范与管理制度27十二、交接班制度28十三、交班具体要求29十四、临床输血管理制度29第二节 医疗管理制度一、医疗质量管理制度31二、医疗质量管理实施细则31三、医疗安全管理措施32四、医疗安全防范措施33五、差错、事故登记报告、处理制度34六、医疗事故争议登记制度34七、入院管理制度34八、出院管理制度35九、病历书写质量检查制度35十、病历书写质量二级考核制度36十一、医嘱

29、制度37十二、各级医疗人员去向报告制度38十三、操作报告制度38（一）集体讨论制度38（二）报程批序38（三）知情同意程序39（四）对疗效的分析评价程序39十四、手术室工作制度39十五、麻醉科工作制度40十六、麻醉访视制度41十七、医患沟通制度41十八、门诊部工作制度44十九、门诊疾病证明发放制度45二十、康复理疗科工作制度45二十一、患者投诉处理制度45二十二、患者医疗信息资料查阅制度46二十三、传染病报告制度47二十四、医疗质量管理组织工作制度48二十五、病案质量管理工作制度48第三节 护理管理制度一、护理部工作制度48二、护士素质要求49（一）护士道德规范49（二）护士仪表要求49（三）

30、护士服务用语50（四）护士服务纪律50三、护理人员岗前培训管理制度51四、护理业务培训制度51五、护理“三基”考核制度51六、护理执业人员准入制度52七、护理质量管理制度52八、护理会议制度52九、护理文件管理制度53十、护理夜查房制度53十一、节假护理督查督导制度53十二、护理人员紧急替代制度53十三、护理人员请假制度54十四、“五个到位”服务管理制度54十五、护理制度实施登记制度54十六、病区管理制度55十七、抢救工作制度55十八、分级管理护理制度55十九、护理交接班制度57二十、护理人员执行医嘱制度57二十一、护理查房制度58二十二、患者健康教育制度58二十三、消毒隔离制度59二十四、护

31、理安全制度与防范措施59二十五、护理差错、事故报告制度60二十六、患者入院、出院、转科制度61二十七、患者安全转运制度62二十八、患者饮食管理制度62二十九、探视、陪护制度62三十、住院患者外出管理制度63三十一、安全用药与用药后观察制度63三十二、病房药品管理制度64三十三、病房器械与物品管理制度64三十四、住院病历管理制度65三十五、手术室工作制度65三十六、监护（抢救）室工作制度66三十七、治疗室工作制度66三十八、换药室工作制度66三十九、门诊注射室的工作制度67四十、无菌操作原则67四十一、操作安全制度68四十二、门诊导医工作制度68四十三、护理风险安全防范措施69四十四、各项护理操

32、作前告知制度69四十五、重要护理操作告知制度70四十六、标本采集核对制度70四十七、皮肤压伤登记报告制度70四十八、皮肤压伤评估标准70四十九、难免褥疮登记汇报制度71五十、护理投诉管理制度71五十一、危重患者报告制度72五十二、危重患者护理质量管理制度72五十三、护理业务培训与“三基”考核制度73第四节 供应室管理制度一、供应室工作制度73二、供应室消毒灭菌隔离制度74三、无菌物品管理制度74四、供应室清洁卫生制度74五、下收下送制度75六、供应室安全制度75七、供应室差错事故制度预防75八、供应室查对制度76第三章 医技科室管理制度第一节 检验科管理制度 一、检验科工作制度77二、标本采集

33、、验收、核对制度77三、标本管理制度78四、检验质量控制制度78五、检验安全管理制度79六、仪器管理制度79七、检测试剂管理制度80八、差错事故登记制度80九、防止医院内感染制度81十、医疗安全防范制度81第二节 放射科管理制度一、放射科工作制度82二、放射科接诊登记制度82三、X线诊断报告书写规范82四、医疗仪器管理制度83五、仪器维修保养制度83第三节 超声室、心电图室制度一、超声室工作制度84二、心电图室工作制度84第四节 听力中心管理制度一、听力中心工作制度84二、听力中心档案管理制度85第四章 药品管理制度一、科室麻醉、精神药品管理制度86二、西药房工作制度86三、中药房工作制度87

34、四、药品效期管理制度88五、药品验收管理制度88六、药品储存养护管理制度89七、卫生管理制度90八、药剂科医疗安全防范措施91第五章 职能科室管理制度第一节 医院感染控制办公室一、医院院内感染控制工作制度93二、医疗废物管理制度93三、污水处理制度94四、医院感染监测制度94五、医院感染流行报告与控制制度95六、一次性使用无菌医疗用品管理制度95第二节 医保办工作制度医保办工作制度96第三节 财务科管理制度一、财务管理制度97二、现金、银行存款管理制度97三、往来款项结算制度98四、支票管理及使用控制制度98五、财务报销制度98六、医疗服务、药品收费管理制度99七、药品、材料管理制度100八、

35、会计档案管理制度100九、财务监督、检查及内控制度100十、财务审核监督制度101十一、收费处工作制度101第四节 医院信息科管理制度一、信息科工作制度102二、统计工作制度102三、医疗登记、统计制度103四、病案管理制度103（一）病案室病例管理规定103（二）病房病历管理规定104（三）病历复印的内容要求104五、计算机管理制度105六、计算机房管理制度106七、图书室管理制度106第五节 后勤管理制度一、总务科工作制度107二、财产物资管理制度107三、员工食堂管理制度107四、患者营养餐管理制度108五、食堂卫生管理制度108六、洗衣房工作制度109七、消防安全管理制度109八、安全

36、保卫管理制度110九、卫生保洁管理制度111十、汽车司机管理制度111十一、各种耗材审批请领制度111十二、水电管理制度112十三、乘梯须知112下篇 岗位职责第一章 行政管理人员职责一、院长职责114二、行政副院长职责114三、业务副院长职责115四、办公室主任职责115五、人力资源部主任职责115六、医保办主任职责116七、办公室文员职责116第二章 各类技术人员职责第一节 医疗技术人员一、医务科主任职责117二、门诊部主任职责117三、临床科室主任职责118四、主任（副主任）医师职责118五、主治医师职责118六、住院医师职责119七、麻醉科主任职责119八、麻醉科主治医师职责120九、中医康复科主任职责120十、中医康复科主治医师、医师岗位职责121十一、中医康复科技师岗位职责121十二、康复科护士岗位职责121第二节 护理人员一、护理部主任（副主任）职责121二、门诊部护士长职责122三、门诊护士职责122四、门诊输液室护士长职责124五、门诊输液室护士职责124六、门诊导医职责124七、住院部护士长职责125八、住院部护士职责126九、手术室护士长职责126十、手术室护士职责127十一、供应室护士长职责127十二、供应室护士职责127第三节 医技科