危重病人紧急气道建立(常用版).doc

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1、危重病人紧急气道建立（常用版）(可以直接使用，可编辑 完整版资料，欢迎下载）危重病人紧急人工气道的建立一、紧急人工气道的概念与范畴 人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。紧急人工气道的范畴包括(1)识别引起气道急症的原因。(2)在建立确定性人工气道前处理气道急症。(3)运用各种辅助设备及特殊技术来建立、维持、监测有效通气。紧急人工气道技术大致可分为确定性和非确定性。所谓确定性指能保证可靠的有效的通气并适宜长时间使用，而非确定性则相反，但往往非确定性人工气道技术操作简便，易于被广泛掌握。二、紧急人工气道建立的适应证下列情况下需要紧急建立人工气道(1)短时间内气

2、道完整性受到破坏或气道受阻。(2)呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸。(3)紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素。临床上需要建立紧急人工气道的常见危重病症包括深昏迷、呼吸衰竭或呼吸停止、心跳骤停、严重气道痉挛、气道异物梗阻、镇静剂或麻醉剂作用、颅脑及颈部外伤、误吸或有误吸危险、意外拔管、大量难以控制的上呼吸道出血、急性上呼吸道梗阻等。紧急建立人工气道无绝对禁忌证，关键在于选择最合适的方法，除非患者或法定监护人明确表示拒绝。三、常见非确定性紧急人工气道技术1手法开放气道：根据气道解剖知识，当患者处于头后仰时，气道开放程度最佳，常用提颏和双手抬颌法。2口咽和鼻咽通气管：口咽通气管通常呈“”形，横

3、截面呈管状或“工”型，可以通气。鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。它们是最简单的气道辅助物，易于插入，其作用在于限制舌后坠，维持开放气道。它们应大小合适，位置准确，在相应环境中使用，也可以和面罩通气结合使用。3面罩加简易呼吸器：面罩的优点是简便，快捷，无创。缺点在于(1)不容易密封，使有效通气量减少。(2)昏迷病人使用正压通气，易使气体进入胃肠道，随之而来的是返流和误吸。面罩适用于患者本身上呼吸道通畅而出现呼吸衰竭的病人，通常用于在准备建立可靠人工气道以前辅助通气、无创通气。每一个参与抢救的医务人员均应熟练掌握此项技术。4喉罩：喉罩头端呈匙勺形，边缘为气囊，像个小面罩，尾端为一硬质通气管，与头

4、端呈30度角相连。有多种尺寸。操作技术：最好采用标准插管位。患者张口，喉罩远端气孔面朝前，气囊尖端贴着上颚滑行推进，直至感到有特征性的阻力，提示到达上食管括约肌。松手，用10ml空气将气囊充气。喉罩尾管轴线应在上唇正中。其主要适用于没有气管插管经验的非专业医护人员和困难气道，特别是由于解剖原因使插管困难，或怕搬动颈椎造成神经系统损伤。相对禁忌证包括：饱食或产科病人有误吸危险者。在紧急情况下，当通气成为首要选择时，也可选择喉罩。俯卧位，或屈曲位。5气管食管联合通气管：是一种双腔管。操作时操作者将该管盲目插入，直至标志刻度线到达牙齿。将兰色咽气囊充入100ml空气，将白色远端气囊充入15ml气体。

5、通过较长的兰色导管通气，检查导管位置，如果有效，则提示该管已插入食管，继续用该管腔通气。如果未闻及呼气音，未见胸廓抬起，则提示该管已插入气管，改用另一短管通气，并继续检查并确认位置。气管食管联合通气管可在多种场合使用，有较多优点，易于掌握，从专业人员到护士、急救士均可掌握使用。禁忌证：(1)年龄16岁；(2)身高不足于150cm；(3)张口反射强烈；(4)食道病变或急性腐蚀性食管炎。四、常见确定性紧急人工气道技术1经口气管插管术：最经典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工气道的方法。经口直视下气管插管的关键在于用喉镜暴露声门。在声门无法暴露的情况下，常易导致插管失败或出现较多并发症，因此其禁

6、忌证或相对禁忌证主要包括：(1)呼吸衰竭不能耐受仰卧位的病人；(2)由于张口困难或口腔空间小，无法经口插管者；(3)无法后仰者(疑有颈椎骨折者)。2经口气管插管要点及注意事项：(1)准备：插管箱内物品应随时保持齐备，根据患者体型选择气管导管。给患者高流量面罩吸氧，并保证在插管过程中及插管后予以高流量吸氧。摆体位，头、颈、肩相应垫高，使头后仰并抬高810cm。对于肥胖病人，可将外耳道与剑突摆在同一水平线上。2%利多卡因对口咽部及下咽区喷雾局麻。(2)插管：用右手拇指和中脂呈剪刀手法，使患者张口。用左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，将舌体推向左，使喉镜片至正中位，此时可见悬雍垂(为显露声门的第一标志)

7、，慢慢推进喉镜使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可看到会厌的边缘(为显露声门的第二标志)。将口腔内吸引干净，清楚地暴露视野。继续推进喉镜，使其顶端抵达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，间接拉起会厌而显露声门。右手执气管导管，斜口对声门裂，在吸气末顺势将导管轻柔插入。导管插入气管内的长度，成人为5cm，小儿为2cm。如果用导丝塑型，在导管斜面进入声门2cm后，要及时抽出导丝。导管插入气管后，立即塞入牙垫，然后退出喉镜，检查确认导管在气管内，而非在食管内。如果导管误入食道，应将导管退至口咽部重插。最后将导管与牙垫一起妥加固定。3经鼻气管插管术：(1)盲探经鼻气管插管：适应证基本与经口插管的禁忌证相同，也

8、就是说，在经口途径有困难时应首先考虑经鼻途径。禁忌证或相对禁忌证主要包括呼吸停止；严重鼻或颌面骨折；凝血功能障碍；鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、过敏性鼻炎、异物、血肿等；颅底骨折。操作要点：先将鼻腔内滴数滴呋麻滴鼻液，石蜡油润滑并作表面麻醉(2%利多卡因喷雾剂)。操作时导管进入鼻腔就将导管与面部作垂直方向插入鼻孔，使导管沿下鼻道推进，经鼻后孔至咽腔，切忌将导管向头顶方向推进，否则极易引起严重出血。操作者可一面注意倾听通过导管的气流，一面用左手调整头颈方向角度，当感到气流最强烈时，然后迅速在吸气相时推入导管，通常导管通过声门时患者会出现强烈咳嗽反射。不要施加暴力。如果推进

9、导管时呼吸气流声中断，提示导管前端已触状窝，或误入食管，或进入舌根会厌间隙。应稍稍退出，重试。成功率在70%左右，需要较多经验。插入后务必确认气管导管在气管内而不是在食管内。反复尝试插管易造成喉头水肿，喉痉挛、及出血，导致急性缺氧，诱发心跳骤停。建议在3次不成功后改其他方法。(2)明视经鼻气管插管：气管导管通过鼻腔方法同盲插，声门暴露方法基本同明视经口插管法。当导管通过鼻腔后，用左手持喉镜显露声门，右手继续推进导管进入声门，如有困难，可用插管钳夹持导管前端送入声门。检查确认导管位置并固定。4逆行气管插管术：所谓逆行气管插管是相对常规气管插管而言，指先行环甲膜穿刺，将导丝经环甲膜送入气管，通过喉

10、部，到达口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管。清醒、麻醉病人均可实施。根据逆行气管插管的原理，可选用不同材质的替代品做导丝。适应证：由于上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或经鼻气管插管者。禁忌证：(1)甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌；(2)无法张口；(3)穿刺点肿瘤或感染；(4)凝血机能障碍；(5)病人不合作又无法控制。此法体位要求低，一次成功率高，插管过程中缺氧时间短。5环甲膜切开术：需要经验、技巧、及特殊器械。环甲膜切开造口术的优点：比气管切开造口术快；安全，很少由于外科技术失误，对于不常操作的人相对容易；对纵隔干扰小；对体位要求相对低；在急诊及

11、ICU经常使用。适应证主要包括：(1)无法经口或经鼻插管，或插管失败；(2)严重面部创伤；(3)口咽部梗阻，如水肿、感染、腐蚀、过敏、吸入性损伤、异物、肿块等。(4)人工气道可能需要维持一周以上。禁忌证：(1)小于10岁；(2)喉挤压伤；(3)喉肿瘤；(4)声门下狭窄；(5)进展性血肿；(6)凝血机能障碍；(7)未经培训或经验技巧不足。6环甲膜气管穿刺扩张造口置管术：适应证和禁忌证同环甲膜切开造口术，对外科技巧要求更少，有市售的专用套装。7纤维支气管镜引导气管插管：纤支镜在人工气道建立及管理上有很多不可替代的优越性。具体为：(1)检查气道，明确引起气道急症的原因；(2)放置双腔支气管导管，用于

12、分侧肺通气；(3)肺泡灌洗并作病原学检查；(4)用于困难气道插管；(5)成功率高，损伤小，安全性高。它的缺点也很突出：(1)价格贵；(2)需要专门维护、保养；(3)携带不便；(4)操作要专门培训。五、常用紧急建立人工气道方法的选择紧急建立人工气道通常可有3个路径供选择，即经鼻、经口和经环甲膜。经鼻或经口气管插管通常是首选，他们是经典的可靠的人工气道方式。偶尔也会采用经环甲膜穿刺或切开方式。一般紧急情况下作气管切开是不合适的。如果患者没有呼吸或呼吸弱，宜选用直视下经口或经鼻插管。如果患者张口困难或口腔有占位或持续抽搐或无法平卧头后仰，则难以用喉镜暴露声门，宜选经鼻或经口盲探插管。逆行气管插管也可

13、选用。有呼吸患者经鼻盲插比经口盲插成功率高。经口盲插无需有呼吸。经鼻插管患者耐受性好，容易固定，但损伤大，早期易出现鼻出血，晚期易出现鼻窦炎及呼吸机相关肺炎，不适用于鼻腔通路狭窄和颅底骨折的患方便地得到纤支镜，借助纤支镜可完成某些困难插管。如果估计患者需要长时间维持人工气道，或无法经喉插管，则选用环甲膜切开术或环甲膜穿刺扩张术。在实施确定性人工气道以前，可通过手法开放气道、面罩、口咽通气管、鼻咽通气管等手段增加氧供，增加患者氧储备，提高气管插管的安全性。喉罩及食管气管联合通气管主要供非急救专业医师或急救医士使用，有助于迅速建立有效人工气道。【唯美句子】 走累的时候，我就到升国旗哪里的一角台阶坐

14、下，双手抚膝，再闭眼，让心灵受到阳光的洗涤。懒洋洋的幸福。顶 3 收藏 2【唯美句子】 一个人踮着脚尖，在窄窄的跑道白线上走，走到很远的地方又走回来。阳光很好，温暖，柔和。漫天的安静。顶 7 收藏 7【唯美句子】 清风飘然，秋水缓淌。一丝云起，一片叶落，剔透生命的空灵。轻轻用手触摸，就点碎了河面的脸。落叶舞步婀娜不肯去，是眷恋，是装点？瞬间回眸，点亮了生命精彩。顶 11 收藏 9【唯美句子】 几只从南方归来的燕子，轻盈的飞来飞去，“几处早莺争暖树，谁家新燕啄春泥，”其乐融融的山林气息，与世无争的世外桃源，让人心旷神怡。顶 0 收藏 2【唯美句子】 流年清浅，岁月轮转，或许是冬天太过漫长，当一夜

15、春风吹开万里柳时，心情也似乎开朗了许多，在一个风轻云淡的早晨，踏着初春的阳光，漫步在碧柳垂青的小河边，看小河的流水因为解开了冰冻而欢快的流淌， 清澈见底的的河水，可以数得清河底的鹅软石，偶尔掠过水面的水鸟，让小河荡起一层层的涟漪。河岸换上绿色的新装，刚刚睡醒的各种各样的花花草草，悄悄的露出了嫩芽，这儿一丛，那儿一簇，好像是交头接耳的议论着些什么，又好象是在偷偷地说着悄悄话。顶 3 收藏 4【唯美句子】 喜欢海子写的面朝大海春暖花开，不仅仅是因为我喜欢看海，还喜欢诗人笔下的意境，每当夜深人静时，放一曲纯音乐，品一盏茶，在脑海中搜寻诗中的恬淡闲适。在春暖花开时，身着一身素衣，站在清风拂柳，蝶舞翩跹

16、的百花丛中，轻吹一叶竖笛，放眼碧波万里，海鸥，沙滩，还有扬帆在落日下的古船，在心旷神怡中，做一帘红尘的幽梦。顶 0 收藏 2【唯美句子】 繁华如三千东流水，你只在乎闲云野鹤般的采菊东篱、身心自由，置身置灵魂于旷野，高声吟唱着属于自己的歌，悠悠然永远地成为一个真真正正的淡泊名利、鄙弃功名利禄的隐者。顶 1 收藏 3【唯美句子】 世俗名利和青山绿水之间，你选择了淡泊明志，持竿垂钓碧泉绿潭；权力富贵和草舍茅庐之间，你选择了宁静致远，晓梦翩跹姹紫嫣红。顶 2 收藏 3【唯美句子】 那是一株清香的无名花，我看到了它在春风夏雨中风姿绰约的模样，可突如其来的秋雨，无情的打落了它美丽的花瓣，看着它在空谷中独自

17、凋零，我莫名其妙的心痛，像针椎一样的痛。秋雨，你为何如此残忍，为何不懂得怜香惜玉，我伸出颤抖的双手，将散落在泥土里的花瓣捧在手心。顶 4 收藏 5【唯美句子】 滴答滴答，疏疏落落的秋雨，赶着时间的脚步，哗啦啦的下起来。听着雨水轻轻地敲击着微薄的玻璃窗，不知不觉，我像是被催眠了一样，渐渐的进入了梦乡。顶 3 收藏 5【唯美句子】 在这极致的悲伤里，我看到了世间最美的爱，可谁又能明白，此刻的我是悲伤还是欢喜，也许只有那拨动我心弦的秋季，才知道潜藏在我心中的眼泪。顶 4 收藏 3【唯美句子】 看着此情此景，我细细地聆听。像是听到了落叶的呢喃，秋风的柔软，在这极短的瞬间，他们一起诉说着最美的爱恋，演绎

18、着永恒的痴缠。当落叶安详的躺在大地，露出幸福的模样，你看，它多像一个进入梦乡的孩子。突然发现，秋风并非是想象中的刽子手，原来它只是在叶子生命的最后一刻，让它体会到爱的缠绵，飞翔的滋味。顶 1 收藏 1【唯美句子】 很感谢那些耐心回答我的人，公交上那个姐姐，还有那位大叔，我不知道他们是不是本地人，但我们遇到的一个交警协管，一位头发花白的大姐，她是上海本地人，很和善，并不像有些人说的上海人很排外。事实上，什么都不是绝对的。顶 2 收藏 0【唯美句子】 我嗅到浓郁的香奈尔，却也被那种陌生呛了一鼻。也许，我却不知道，那时的感受了。那里没有那么美好，没有安全感，归属感。我想要的自由呢，不完全地体验到了。

19、顶 2 收藏 1【唯美句子】 那些繁华的都市，车水马龙，灯红酒绿，流光溢彩，却充斥着一种悲哀，浮夸。我看到各种奢华，却也看到各种卑微，我看到友善亲和，也看到暴躁粗鲁，我看到金光熠【优美语句】 踏过一片海，用博识的学问激起片片微澜；采过一丛花，正在聪慧的碰碰外送来缕缕清喷鼻；无过一个梦，决定从那里启程。顶 0 收藏 0【优美语句】 人生如一本书，应该多一些精彩的细节，少一些乏味的字眼；人生如一支歌，应该多一些昂扬的旋律，少一些忧伤的音符；人生如一幅画，应该多一些亮丽的色彩，少一些灰暗的色调。 顶 0 收藏 0【优美语句】 母爱是一滴甘露，亲吻干涸的泥土，它用细雨的温情，用钻石的坚毅，期待着闪着碎

20、光的泥土的肥沃；母爱不是人生中的一个凝固点，而是一条流动的河，这条河造就了我们生命中美丽的情感之景。 顶 0 收藏 0【优美语句】 生活如海，宽容作舟，泛舟于海，方知海之宽阔；生活如山，宽容为径，循径登山，方知山之高大；生活如歌，宽容是曲，和曲而歌，方知歌之动听。 顶 0 收藏 0【优美语句】 母爱就是一幅山水画，洗去铅华雕饰，留下清新自然；母爱就象一首深情的歌，婉转悠扬，轻吟浅唱；母爱就是一阵和煦的风，吹去朔雪纷飞，带来春光无限。 顶 0 收藏 0【优美语句】 努力奋斗，天空依旧美丽，梦想仍然纯真，放飞自我，勇敢地飞翔于梦想的天空，相信自己一定做得更好。 顶 0 收藏 0【优美语句】 品味生

21、活，完善人性。存在就是机会，思考才能提高。人需要不断打碎自己，更应该重新组装自己。顶 0 收藏 0【优美语句】 母爱是一缕阳光，让你的心灵即使在寒冷的冬天也能感到温暖如春；母爱是一泓清泉，让你的情感即使蒙上岁月的风尘依然纯洁明净。 顶 0 收藏 0【优美语句】 母爱是温暖心灵的太阳；母爱是滋润心灵的雨露；母爱是灌溉心灵的沃土；母爱是美化心灵的彩虹。 顶 0 收藏 0【优美语句】 一轮金色的光圈印在海面，夕阳将最后的辉煌撒向了大海，海平面波光潋滟，金光闪闪，夕阳下的海水让最后一丝蓝也带着感动。温和的海水轻轻地拍打着我的脚踝，我张开双臂拥抱最温馨的时刻我爱大海宽广的胸怀，无论多大的风浪，她都可以揽

22、入怀中；无论多少风雨，都无法将她击垮；无论多少河流，她都可以容纳；我愿做一只填海的燕，填平她的波涛翻滚，填平她的汹涌愤怒，只留下平静、柔和的海面。宏发饲料厂安全应急预案饲料厂安全应急事故处 理 预 案为贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”方针，规范饲料厂应急管理工作，提高饲料厂应对风险和防范事故的能力，保证员工安全健康和公众生命安全，最大限度地减少财产损失、环境损害和社会影响。我厂特制定此预案，以确保发生紧急情况时人员能及时疏散，保护好公司财产，做好善后工作。详细内容如下：一、组织机构紧急事故抢险小组组 长： 李彦伟经理副组长： 陈艺丹厂长组 员： XXX XXX XXX 处理措施1. 如

23、果主车间设备出现机械故障或出现紧急情况时，由中控人员立即停止开关，检查是否有人员受伤情况。2. 如果由于电发生短路或漏电等现象时，要及时关闭所有电源开关，由相关人员检查具体情况。3. 如果发生紧急情况的（如：严重火情、爆炸等），在场的管理人员立即组织员工疏散，专业人员马上到场处理，同时向公司领导汇报，必要时报警。二、报警：发现失火的第一人，应立即向公司报告，报警，消防工作的实践证明，报警晚是酿成火灾事故的重要原因之一。 报警内容：1.发生火灾的单位，地址，地点； 2.报告起火的原因，失火物品，部位； 3火势情况（冒烟，火光，部位）； 4报警人的 号码； 5派人到公司大门口迎接消防车。 报警的同

24、时应向公司变电所示警，告知发生火灾的地点，要求停电，并向公司其他部门求援，要求自带灭火器具或灭火器材前来灭火。三、疏散共分四个部分：内勤、主车间、原料成品库房、锅炉房、炼油房、烘干塔、钢板仓。A.内勤：总指挥：XXX副指挥：XXX在车间出现险情，听到报警时，相关人员负责立即打开安全通道门，以便结算办公室人员及时撤离。B.主车间： 总指挥：XXX副指挥：XXX XXX XXX 1.中控室、巡仓员撤离。责任人：XXX2.车间班组撤离。责任人：XXX 3.预混料生产撤离。责任人：XXX XXX4.小机组人员撤离。责任人：XXX5.内勤的安全通道撤离。责任人：XXXC. 原料、成品库房：总指挥： XX

25、X副指挥： XXX XXX1.装卸人员撤离。责任人：XXX XXX2.叉车人员撤离。责任人：XXX XXX 关键时部分人员可从自由撤离，保证撤离迅速可靠。D.锅炉房、炼油房总指挥：XXX 副指挥：XXX XXX1.锅炉房人员从安全通道撤离。责任人：XXX2.炼油房人员从安全通道撤离。责任人：XXXE.烘干塔、钢板仓： 总指挥：XXX副指挥：XXX XXX 1.烘干塔、钢板仓撤离。责任人：XXX2.所有指挥人员要确定所有员工全部撤离后，方可撤离。出来后要清点人员，如发现有未到人员应急时，结合实际查找。3.所有人员都安全撤离后，现场负责人员应根据发生的灾情进行调查，向上级领导提供所知的一切有关情况

26、，以便查明原因，落实责任。4.还要对当时采取的措施及取得的成效做个总结，以便改进相应措施。四、事故现场应急救援及职责1、全面负责应急救援指挥工作，施应急救援。2、负责指导饲料厂“预案”的制定、评审和演练；3、组建应急救援专业队伍,督促应急救援演练；4、督促做好重大事故的应急预防和应急救援等各项工作。5、现场总指挥：来到事故现场的级别最高的管理人员，如果现场没有领导则按照工龄短员工服从工龄长员工的原则，负责紧急事件发生时现场应急救援的全面组织、指挥、决策，是紧急情况发生后总指挥尚未到达时现场救援工作的最高领导，指挥现场救援工作。当总指挥到场后，向总指挥移交指挥权，并在随后的救援工作中密切配合总指

27、挥的工作。五、设备、设施与物质的准备1、领导小组要做好应急设备、设施与物质的充分准备工作，消防设施主要有室内外灭火器、铁锨、沙子等；防电设施主要有绝缘鞋、绝缘手套；应急疏散设施主要有应急安全出口指示灯、应急灯；其它主要有建构筑物应急设施布置图、逃生路线图、急救箱、铲车、叉车、绳、毛巾等。 2、安全小组组织负责为应急救援配备应急设备、设施与物质等，对日常准备情况定期检查，确保有效性，定置存放专人管理。3、车间楼顶建立安全应急水箱（5T）饲料厂辖区建立流动消防水车（10T）及高压水枪两台。六、培训与演练1、预案和相关应急预案的内容和要求，在本单位内有关层次和人员中实施培训，确保全体员工具备事故预警

28、和预防的意识，特定岗位员工掌握事故应急救援的技能。2、安全管理小组应当根据自身特点每年至少组织一次应急救援演习。演习结束后应及时进行总结。本预案自发布之日起实施。万科集团成本控制体系的建立与实施研究房地产企业成本,其实质就是对房地产项目开发成本的分析研究.总体而言,一个项目的开发成本大体可以下六大部分:1、土地成本；2、前期费用；3、工程成本；4、营销成本；5、管理成本；6、财务成本。从成本的属性来看，土地成本、管理费及财务成本在项目初期即可大部分确定，其波动幅度微小，可控性相对较小；前期费用、工程成本、营销成本则会因为项目本身情况、涉及复杂因素众多等而出现前后测差异较大的情况，如采取有效措施

29、，则可压缩性（可控性）较强。因此，工程成本、营销成本是我们在项目开发过程中进行成本控制的重点。尤以工程成本为重。下面就万科地产（深圳地区）在上述六方面的成本管理工作，重点在工程成本方面采取的成本控制措施，以及相关的管理经验与各位同行作如下交流：一、 房地产项目开发成本控制的总体思路1、 建立成本控制目标。万科地产在各个项目的开始阶段，即及早建立成本控制目标，并将目标分解，制订出各项成本的具体控制指标，责任落实到部门；2、 公司成立成本控制小组，组长由公司总经理担任，定期（每半年）对各个项目的发展成本进行全面分析、评估、检讨，对成本异常变动情况及时预警并提出解决措施；3、 设计是成本控制的关键。

30、加强对设计部门人员的成本意识普及；在保证设计质量的前提下推行成本限额设计，控制设计对成本的影响；4、 严格规范工程分判程度，及早进行招标准备；设计、合约、项目相互配合；规范材料样板、工料规范，减少合约履行纠纷和风险，降低工程成本；5、 完善设计变更、现场签证程序、完善变更前的成本评审制度，明确各相关人员的签字权限；6、 开源节流，严格控制管理费用开支。二、 房地产项目开发成本控制的具体办法及经验1、 土地成本管理土地成本（约占项目总成本的30-35%左右），主要指土地获得阶段形成的种类费用支出，包括地价、土地动拆迁补偿费、各类补偿费、土地契税等。在房地产整个开发过程中，土地一旦到手，其成本即基

31、本确定，直至项目开发完成，该成本一般也不会有较大变化。因此控制土地成本的关键在于拿地时的成本分析准确。采取一定的投标报价策略、严格控制交地及付款风险。具体而言，万科地产在土地成本控制方面主要采取以下针对性策略：1） 旧城改造地块：积极与政府协商，争取尽可能的优惠政策；争取在税收方面获得一定程度的返还；在地块规划设计允许条件下尽可能争取高容积率，间接降低土地成本。2） 其它发展商转让（挂牌交易）的地块：在地理位置、区位环境状况、项目公司的财务状况等方面对其进行仔细认真的调查，减少操作过程中的风险（如是否有债务纠纷）；同时积极与转让方进行协商，延长付款期限，降低资金成本。3） 公开招投标或拍卖地块

32、：加强地块区域房地产市场的研究以及项目可行性研究，加强对竞争对手的分析研究，做到正确客观投标。采取一定的投票策略，做好政府有权部门的公关工作中标后在签约及履约的过程中争取对我司土地开发、交地以及付款有利的条件，降低土地成本。根据多年来积累的房地产开发经验，万科地产已逐步建立土地储备资料体系，对不同时段、不同区域、不同来源的土地资料进行分门别类，并建立竞争对手调研制度保证了投标过程和结果与我司计划的一致性，最大程度降低了分开招标所带来的土地成本增加风险。万科地产土地成本管理的主要责任部门为投资发展部。2、 前期费用管理前期费用（约占项目总成本的2-3%左右），主要指设计费、报建费、勘察测绘费以及

33、可研费用，其中成本控制的重点为设计费（报建费、勘察费等比重较小，且一般有相关收费标准）。对于设计费用，主要从以下几方面进行控制：1）无论是规划设计还是一般的装修设计，均采取多单位、多轮次招标，以争取最佳的性价比；2）严格控制设计质量，在项目前期即尽可能确定有关技术经济指标参数，防止因设计自身失误原因导致成本增加，设计费用的审核、支付亦与之挂钩；3）在满足设计质量的前提下，限制钢筋含量、砼含量、节点设计等对工程造价影响大的内容；4）在满足建筑效果的前提下，控制装饰用料和建筑材料封样对工程造价的影响。众所周知，设计结果决定了工程造价的85%甚至以上，因此设计管理（虽然整个设计费用仅占总成本的2%）

34、是工程成本管理的重中之重。一方面，合约及项目应积极配合参与结构选型设计、基础设计等的评估，参与材料、设备的经济性评价，尽可能为设计提供全面客观的经济性建议、另一方面，设计部门自身应以项目定位为原则，在保证设计质量的前提下尽可能做到限额设计，注重进行设计成果性价比分析，着重抓好事前的设计修改、多选样、多分析、避免完工后的返工及不必要的成本浪费。万科地产设计费的管理责任部门为设计管理部。3、 工程成本管理工程成本（约占项目总成本的50-55%左右），主要由分判工程及甲供物资成本、配套成本等构成。分判工程及甲供物资成本主要包括土建、机电安装、装饰、室内全装修、消防、弱电、电梯、甲供材料等通过招投标确

35、定的分判工程/供货合同成本。我们主要通过以下具体措施来控制分判成本：1） 在项目前期（项目规划阶段、方案设计阶段、施工图纸设计阶段等），根据设计的深度，以及过往工程建设经验数据、市场价格因素，结合项目市场定位、销售市场预测情况，通过不断调整、修正的方式尽早确定合理的成本控制目标。2） 成本控制目标一旦确定，成本管理部门（合约、财务）应及时对成本测算值作进一步拆分（如按土建、安装、消防、弱电、铝合具体化的成本控制指标对工程分判和材料选用有指导作用。举例来说：设计图纸要求外墙采用花岗石，则国产材料、进口材料，效果不一样，价格差异也很大，决策时就需要根据分解后的成本控制目标结合有关项目定位情况进行综

36、合评判、选择，或进一步的选取替代品，达到设计效果与建造成本的平衡、统一。3） 在工程分判和材料采购过程中，坚持“三堂会审、货比三家，最低价中标”的原则。各分判工程均编制标底，作为报价评议的重要依据。同时，加强分判商管理工作，完善投标单位的资格预审、考核制度，本着公开、公平、公正的原则广泛吸收种类承包商，以实现充分的市场竞争，最终实现降低成本的目标。4） 加强对投标单位的议标制度。一方面，通过议标，解决了招标过程中存在的图纸、技术、工期节点设置等各类含糊不清的问题，避免了将这些问题、矛盾带入合同中而可能导致的后期现场施工纠纷、价款争议事项；另一方面利用承包商的竞争心态实现报价让利，成本下浮。5）

37、 充分进行建材市场调研，了解有关新工艺、新材料、积累广泛的市场信息，厂家单位，以充分协助设计部门进行设计、选样、封样，并尽可能实现有关材料的替代、有关施工方案的替代，降低工程成本。6） 设计图纸、材料样板提早开始研究、完善，招标准备工作也应早开始。金无赤金、人无完人，我们的造价管理人员、设计管理人员避免不了对某些专业存在生疏、不了解的情况提早开始这方面的工作，实际上是在学习的过程中完成了准备工作，为下一步的正式操作过程积累了必要的专业知识和管理经验，少走了弯路减少了后期成本增加的可能机会，间接实现了成本控制目标。7） 完善设计变更、现场签证的流程、制度，完善设计变更前的成本评审制度，明确各相关

38、人员的签字权限。设计变更引致的费用调整是工程成本控制的重点和难点，因为大部分的施工图纸发生变更修改时，一般无法借助于货比三家的方式确定造价。只能是以独家协商议价的方式进行落实。这必然会带来成本的增加。我们推行的控制措施主要是：严格变更前的成本评审，明确相关我员的签字权限，即由设计院签发的设计修改图纸必须经过公司设计管理部门的书面确认，如涉及变更金额较大（20万元以上），则提交公司总经理办公会讨论确定后再予以实施。分判工程及甲供物资成本管理的主要责任部门为合约管理部和项目发展部。特别要强调的是，近年来，在财务系统的配合下，合约管理部建立了成本分析预警制度，取得了较好的效果。成本分析预警制度指的是

39、成本管理部门与有关部门配合，在项目发展的不同阶段根据项目发展的具体情况实时，定期调整成本台帐，及时反馈有关成本变动情况，预测成本变动趋势，并通过各种有效途径（如成本控制小组会议制度）及时进行调整、消除造成成本异常波动的不合理因素。另外，在项目完工生，对由财务部、合约管理部共同牵头，对项目开发成本的组成、分布、变化过程进行深入分析，并做出合理的评估。4、 营销成本管理营销成本（约占项目总成本的5-8%左右），主要指在项目销售过程中形成的种类费用，包括广告费、推广费、售楼处费用。营销成本管理的主要措施为以下几点：1 建立各项的广告及市场推广计划、预算的执行及监督体制。随着公司项目增加，营销中的广告

40、及推广手法增多，广告随机性加强，广告费用的不可测因素也随之增多，建立完善的广告及市场推广计划以及费用预算制度，是必不可少的。上述制度的要点在于计划及预算编制的准确性、可操作性、有针对性，一方面确保在宏观上实现控制项目的广告及市场推广费用，另一方面紧紧抓住市场根据不同项目的特点灵活多变地采取种类媒体推广措施。2 完善营销成本管理的招标体系，完善各项广告制作的报价、比价、议价操作流程，用竞标的方式，谋求各项广告制作的优质低价，控制广告制作的费用成本。3 降低媒体发布的折扣点，媒体发布尤其是报纸广告的投放，占整个广告费用的很林比重，进一步降低主要媒体广告发布的折扣点数，可直接降低广告费用，对于营销成

41、本的控制也是有效的举措。营销成本管理的主要责任部门为营销策划部。5、 管理成本控制管理成本（约占项目总成本的2-3%左右），是指公司、项目部为组织和管理项目开发经营活动而发生的种类费用，主要为人力资源成本及行政成本。人力资源成本由人力资源部负责，依据项目规模及发展进度合理制度人员配备方案，预算人力资源成本。行政成本则依据集团下达的年度管理费用指标，按项目分拆到各部门，作为部门考核指标。管理成本控制的措施主要是全员树立降低成本、增加效益的观念，全方位对项目的开发间接费进行监控，如提高工作效率，减少浪费、减少管理费用的开支等。6、 财务成本管理财务成本（约占项目总成本的6-8%左右），主要为资金成本和税务成本，由项目总成本确定。财务部协同项目发展总提前做好与政府部门的沟通，争取税收优惠，在可控范围内最大限度降低税金成本。依据项目可行性研究报告、项目发展计划、年度现金流量预算，合理安排资金计划，发挥集团资金统筹的优势，保证项目资金供求平衡，最大限度降低项目资金成本。另外，与合约管理部配合，采取适当缓付分判商粮款的方式也可以降低财务成本