公共卫生各类随访表格优质资料.doc

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1、公共卫生各类随访表格优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）新生儿家庭访视记录表 姓名： 编号性 别0未知的性别 1男 2女9未说明的性别出生日期身份证号家庭住址父 亲姓名职业联系 出生日期 母 亲姓名职业联系 出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他助产机构名称出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 7其他/新生儿窒息 1无 2有 (Apgar评分：1分钟 5分钟 不详）是否有畸型 1无 2有新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病新生儿出生体重 kg 目前

2、体重 kg出生身长 cm喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工*吃奶量 ml/次*吃奶次数 次/日*呕吐 1 无 2 有*大便 1糊状 2 稀*大便次数次/日体温 脉率次/分钟呼吸频率 次/分钟面色1红润 2黄染 3其他黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足前囟 cmcm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他眼外观 1未见异常 2异常四肢活动度 1未见异常 2异常耳外观 1未见异常 2异常颈部包块 1无 2有鼻 1未见异常 2异常皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他口 腔 1未见异常 2异常肛门 1未见异常 2异常心肺听诊 1未见异常 2异常外生殖器 1未见异常 2异常腹部触诊 1未见异常 2异常脊

3、柱 1未见异常 2异常脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他转诊建议 1无 2有 原因：机构及科室：指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导/本次访视日期 年 月 日下次随访地点下次随访日期 年 月 日随访医生签名预防接种卡姓名 编号-性别： 出生日期： 年 月 日监护人姓名： 与儿童关系： 联系 ：家庭现住址：县（区）乡镇（街道）户籍地址：1同家庭地址 2 省市县（区）乡镇（街道）迁入时间：年月日 迁出时间：年月日 迁出原因：疫苗异常反应史：接种禁忌：传染病史: 建卡日期：年月日 建卡人：疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号接种医生备注乙肝疫苗123卡介苗脊

4、灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗12麻腮疫苗麻疹疫苗12A群流脑疫苗12A+C群流脑疫苗12乙脑（减毒）活疫苗12乙脑灭活疫苗1234甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗12其他疫苗疫苗免疫程序疫苗免疫程序疫 苗接 种 对 象月（年）龄接种剂次接 种 部 位接种途径接 种 剂 量/剂次备 注乙肝疫苗0、1、6 月龄3上臂三角肌肌内注射酵母苗 5g/0.5ml，CHO 苗 10g/1ml、20g/1ml出生后 24 小时内接种第1 剂次，第 1、2 剂次间隔28 天卡介苗出生时1上臂三角肌中部略下处皮内注射0.1ml脊灰疫苗2、3、4 月龄，4 周岁4口服1 粒第 1、2 剂次，

5、第 2、3 剂次间隔均28 天百白破疫苗3、4、5 月龄，1824 月龄4上臂外侧三角肌肌内注射0.5ml第 1、2 剂次，第 2、3 剂次间隔均28 天白破疫苗6 周岁1上臂三角肌肌内注射0.5ml麻风疫苗（麻疹疫苗）8 月龄1上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml麻腮风疫苗（麻腮疫苗、麻疹疫苗）1824 月龄1上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml乙脑（减毒）8 月龄,2 周岁2上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml流脑 A618 月龄2上臂外侧三角肌附着处皮下注射30g/0.5ml第 1、2 剂次间隔 3 个月流脑 A+C3 周岁,6 周岁2上臂外侧三角肌附着处皮下注射100

6、g/0.5ml2 剂次间隔3 年；第 1剂次与 A 群流脑疫苗第 2剂次间隔12 个月甲肝（减毒）18 月龄1上臂外侧三角肌附着处皮下注射1ml出血热疫苗（双价）1660 周岁3上臂外侧三角肌肌内注射1ml接种第 1 剂次后 14 天接种第 2 剂次，第 3 剂次在第 1 剂次接种后 6 个月接种炭疽疫苗炭疽疫情发生时，病例或病畜间接接触者及疫点周围高危人群1上臂外侧三角肌附着处皮上划痕0.05ml（2 滴）病例或病畜的直接接触者不能接种钩体疫苗流行地区可能接触疫水的 760 岁高危人群2上臂外侧三角肌附着处皮下注射成人第 1 剂 0.5ml，第2 剂 1.0ml713 岁剂量减半，必要时 7

7、 岁以下儿童依据年龄、体重酌量注射，不超过成人剂量 1/4接种第 1 剂次后 710天接种第 2 剂次乙脑灭活疫苗8 月龄（2 剂次），2 周岁,6 周岁4上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml第 1、2 剂次间隔 710天甲肝灭活疫苗18 月龄,2430 月龄2上臂三角肌附着处肌内注射0.5ml2 剂次间隔6 个月注：1.CHO 疫苗用于新生儿母婴阻断的剂量为 20g/ml。2.未收入药典的疫苗，其接种部位、途径和剂量参见疫苗使用说明书。03岁儿童中医药健康管理服务记录表姓名： 编号-月龄6月龄12月龄18月龄24月龄30月龄 3岁随访日期中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导2.中医起

8、居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪穴方法4.其他：1中医饮食调养指导2中医起居调摄指导3传授按揉四神聪穴方法4.其他：下次随访日期随访医生签名1岁以内儿童健康检查记录表姓名： 编号月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg）上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下身长（cm）上 中 下上 中 下

9、上 中 下上 中 下头围（cm）-体格发育评价1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓 5超重体格检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润 2其他1红润 2其他皮肤1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常前囟1闭合 未闭cmcm1闭合 未闭cmcm1闭合 未闭cmcm1闭合 未闭cmcm颈部包块1有 2 无1有 2 无1有 2 无眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异

10、常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常-脐部1未脱 2脱落3脐部有渗出4其他 1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁可疑佝偻病体征 1无2颅骨软化3方颅4枕秃1无2颅骨软化3方颅4枕秃1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4

11、鸡胸5手镯征肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/Lg/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/日IU/日IU/日IU/日发育评估1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过两次随访间患病情况1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他转诊建议1无2有 原因：机构及科室： 1无2有 原因：机构及科室： 1无2有 原因：机构及科室：1无2有 原因：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发

12、育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健中医药健康管理1 中医饮食指导2中医起居指导3传授摩腹、捏脊4其他下次随访日期随访医生签名12岁儿童健康检查记录表姓名： 编号月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg)上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下身长(cm)上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下体格发育评价1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓 5超重体格检查面色1红润 2其他1红润 2其他1红润 2

13、其他1红润 2其他皮肤1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常前囟1闭合 未闭cmcm1闭合 未闭cmcm1闭合 未闭cmcm眼外观1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常耳外观1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常听力1通过2未通过1通过2未通过出牙/龋齿数（颗）/心肺1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常腹部1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常四肢1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常步态1

14、未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常可疑佝偻病体征1“O”型腿 2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿血红蛋白值g/Lg/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/日IU/日IU/日发育评估1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过两次随访间患病情况1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他转诊建议1无 2有原因：机构及科室：1无 2有原因：机构及科室：1无 2有原因：机构及科室：1无 2有原因：机构及科室：指 导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5

15、口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健中医药健康管理1中医饮食指导2中医起居指导3传授摩腹、捏脊4其他1中医饮食指导2中医起居指导3传授按揉迎香穴、足三里穴4其他1中医饮食指导2中医起居指导3传授按揉迎香穴、足三里穴4其他1中医饮食指导、2中医起居指导3传授按揉四神聪穴4其他下次随访日期随访医生签名36岁儿童健康检查记录表姓名： 编号月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg)上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下身长(cm)上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下体格发育评价1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超

16、重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓 5超重体格检查视力听力1通过 2未过牙数（颗）/龋齿数/心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L其他两次随访间患病情况1无 2肺炎次 3腹泻次4外伤次5其他1无 2肺炎次 3腹泻次4外伤次5其他1无 2肺炎次 3腹泻次4外伤次5其他1无 2肺炎次 3腹泻次4外伤次5其他转诊建议1无 2有 原因：机构及科室：1无 2有 原因：机构及科室：1无 2有

17、原因：机构及科室：1无 2有 原因：机构及科室：指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健中医药健康管理1中医饮食指导2中医起居指导3传授按揉四神聪穴4其他下次随访日期随访医生签名高血压患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3 1门诊 2家庭 3 1门诊 2家庭 3 1门诊 2家庭 3 症状1无症状2头痛头晕 3恶心呕吐4眼花耳鸣 5呼吸困难6心悸胸闷

18、7鼻衄出血不止8四肢发麻 9下肢水肿/其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) 体质指数 心率其 他生活方式指导日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次摄盐情况（咸淡） 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵医行为1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差辅

19、助检查*服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有1无 2有1无 2有1无 2有此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 用药情况药物名称1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每

20、次 mg其他药物用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名2型糖尿病患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期随访方式1门诊2家庭3 1门诊2家庭3 1门诊2家庭3 1门诊2家庭3 症 状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染 7手脚麻木8下肢浮肿9 体重明显下降/其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/体质指数/足背动脉搏动1 未触及2 触及 1未触及2 触及 1 未触及2 触及 1 未触及2 触及 其 他 生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两

21、运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次主食（克/天）/心理调整1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵医行为1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 辅助检查空腹血糖值mmol/Lmmol/L mmol/L mmol/L其他检查*糖化血红蛋白检查日期：月日糖化血红蛋白 检查日期：月日糖化血红蛋白 检查日期：月日糖化血红蛋白检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断

22、3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁 1无2 偶尔3频繁 1无 2 偶尔3频繁 1无 2 偶尔 3频繁 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症用药情况药物名称1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3用法用量每日 次每次 mg每日 次

23、每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号监护人姓名与患者关系监护人住址监护人 辖区村（居）委会联系人、 知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理签字：签字时间年月日初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他/既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院

24、/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日医生签字重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号随访日期年月日危险性0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） 目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其

25、他/自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失睡眠情况1良好 2一般 3较差饮食情况1良好 2一般 3较差社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差家务劳动1良好 2一般 3较差生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用学习能力1良好 2一般 3较差社会人际交往1良好 2一般 3较差患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除住院情况0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院末次出院时间年月日实验室检查1无 2有服药依从性1规律 2间断 3不服药药物不良反应1无2有治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化

26、4 加重是否转诊1否 2是转诊原因：转诊至机构及科室：用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量 mg药物2：用法：每日(月) 次每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他/本次随访分类1不稳定 2基本稳定3稳定0未访到下次随访日期年月日随访医生签名老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03分者为可自理； 48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖； 19分者为不能自理。评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀

27、嚼、吞咽等活动独立完成需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分0035（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助评分0137（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助评分0035（4）如厕：小便、大便等活动及自控不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助评分01510（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置

28、能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助评分01510总评分肺结核患者第一次入户随访记录表 姓名： 编号-随访时间年 月 日随访方式1门诊 2家庭 患者类型1初治 2复治 痰菌情况1阳性 2阴性 3未查痰 耐药情况1耐药 2非耐药 3未检测 症状及体征：0没有症状1咳嗽咳痰2低热盗汗 3咯血或血痰4 胸痛消瘦 5恶心纳差6头痛失眠7视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9 耳鸣、听力下降/其他：用药化疗方案用法1每日 2 间歇 药品剂型1 固定剂量复合制剂2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 督导人员选择1医生2家属3自服药 4 其他 家庭居住环境评估单独的居室1有 2无 通风情况1良好 2一般 3差 生活方式评估吸烟 /支/天饮酒/两/天健康教育及培训取药地点、时间 地点: 时间: 年 月 日服药记录卡的填写1掌握 2未掌握 服药方法及药品存放1掌握 2未掌握 肺结核治疗疗程1掌握 2未掌握 不规律服药危害1掌握 2未掌握 服药后不良反应及处理1掌握 2未掌握 治疗期间复诊查痰1掌握 2未掌握 外出期间如何坚持服药