EuroQol-健康指数量表-EQ-D最新文档.doc

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1、EuroQol 健康指数量表 EQ-D最新文档(可以直接使用，可编辑 最新文档，欢迎下载）EuroQol 健康指数量表 EQ-5D通过在以下各组的方框中打勾，请指出最能描述您目前身体状况的语句。活动能力走路没问题走路有些问题卧床不起自理能力可以完全自理洗澡或穿衣服有些问题无法自己洗澡或穿衣服日常活动（如，工作，学习，家务，家庭或闲暇活动）进行日常活动没有问题进行日常活动有些问题无法进行日常活动疼痛/不舒适没有疼痛/不舒适有中度疼痛/不舒适极度疼痛/不舒适焦虑/抑郁不焦虑/抑郁轻度焦虑/抑郁中度焦虑/抑郁为帮助患者描述其健康状态的好坏，我们绘制了一个比例尺（很像温度计），在这上面您可以看到最佳健

2、康状态标记为100及最坏健康状态标记为0。我们希望您按照您的观点在这个比例尺上标出您目前健康状况的好坏。请从比例尺上任一点下方的方框开始划线，来表明您目前健康状况的好坏。最佳健康状态最坏健康状态EuroQol 健康指数量表 EQ-5D通过在以下各组的方框中打勾，请指出最能描述您目前身体状况的语句。活动能力走路没问题走路有些问题卧床不起自理能力可以完全自理洗澡或穿衣服有些问题无法自己洗澡或穿衣服日常活动（如，工作，学习，家务，家庭或闲暇活动）进行日常活动没有问题进行日常活动有些问题无法进行日常活动疼痛/不舒适没有疼痛/不舒适有中度疼痛/不舒适极度疼痛/不舒适焦虑/抑郁不焦虑/抑郁轻度焦虑/抑郁中

3、度焦虑/抑郁为帮助患者描述其健康状态的好坏，我们绘制了一个比例尺（很像温度计），在这上面您可以看到最佳健康状态标记为100及最坏健康状态标记为0。我们希望您按照您的观点在这个比例尺上标出您目前健康状况的好坏。请从比例尺上任一点下方的方框开始划线，来表明您目前健康状况的好坏。最佳健康状态最坏健康状态健康症状自检表身体语言姓名性别年龄 岁体重 公斤身高 厘米 腰围 cm血压 mmHg 血糖 mmol/l 住址时间 记忆衰退偏头痛、胀痛头部怕冷头脑不清嗜睡女性例假失眠多梦半夜易醒自汗多汗夜间盗汗头面油腻经量多少面颊泛红面部色斑皮肤干燥面色偏黑面部偏黄提前、推后眼痒、血丝腿干涩、飞影后背痛眼圈浮肿痤疮

4、、长痘经期急躁口舌溃疡视力模糊、痛打鼾、打喷嚏脱发、分叉口腔异味、臭月经胸胀口干、口渴眼怕光流泪鼻塞流涕耳鸣耳聋磨牙经期厌食口周麻、舌硬眼圈黑、脂肪粒鼻干出血听力下降打嗝、恶心经期浮肿味觉迟钝眼仁发黄嗅觉不灵牙齿松动牙龈出血小腹怕凉心绞痛耳内潮湿、脓酒糟鼻咽干异物感舌苔过厚、黄白带色黄心跳快、慢耳屡多、痛、痒哮喘、鼻炎尿频尿急舌裂纹、齿痕白带粘稠心律异常尿色味怪咳嗽吐痰尿床胃肠胀、反酸白带多胸闷、胸痛尿痛、脓尿气短气喘尿不净、尿血食欲差、偏食经期困倦冻疮睾丸肿块支气管炎性欲低消化不良白带稀水舌白斑、白点肛门瘙痒声音嘶哑胆小怕事食欲过旺经期时长心烦狂躁性情急、易怒脱肛、流血莫名恐慌腹胀屁多痛经手

5、足麻木情绪抑郁易患感冒消极归因便秘、便稀月经长痘手脚热、凉手足抽搐少语寡言个头发育慢痔疮肛裂月经腰痛皮肤易青手颤抖低热37.3-38度腰酸背痛肥胖将军肚经期头痛感冒时长形体消瘦不感冒后背发凉身体异味小腹闷痛手脚出汗关节疼、眉骨痛便溏、不净肩颈疼痛四肢无力产后脱发唇干白、唇青口苦、喉痒颈部僵硬下肢易浮肿流口水后后抑郁反应迟缓懒言右上腹闷痛唉声叹气四肢厥冷手心出汗产后色斑头发稀疏、干易落枕头麻木舌腩紫暗黑痣变大多黑脑鸣右肩酸麻痛易打哈欠指甲凹、竖纹口甜果味思维断电皮肤瘙痒静脉曲张流产、死胎过敏性鼻炎晕车、晕机平衡差、易摔跤乳腺增生眉毛、睫毛脱体重突然减轻冒冷汗乳房肿块、凹陷无半月痕淋巴肿大药物过敏

6、皮肤颜色（白、黑、红、绿、黄）大便颜色（白、黑、红、绿）过敏性皮肤病（湿疹、荨麻疹、皮炎）您是否有其他症状、手术史、其他疾病：诊断结果内分泌循环免疫气血毒素体质健康风险评估表 日期： 年 月 日健康风险评估调查表调查日期：年月调查员：_请在正确的答案后面，打。1. 性别：男 女2. 出生日期：年月日3. 职业： 农林牧渔水利业生产人员 生产、运输设备操作人员及有关人员 商业、服务人员 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 办事人员和有关人员 专业技术人员 军人其他劳动者 在校学生 未就业 家务 离退休人员4. 文化程度未接受正规学校教育 小学未毕业 小学毕业 初中毕业 高中/中专/技校 大

7、专毕业 本科毕业研究生及以上5. 婚姻状况未婚 已婚 同居 丧偶 离婚 分居 其他6. 身高：厘米7. 体重：公斤8. 您是否听说过“全民健康生活方式行动”/健康一二一行动： 是 否 9. 您是否听说过全民健康生活方式日？是 否，请跳至题11.10. 您能说出具体是哪一天吗？月日11. 您认为健康生活方式包括哪些内容： A.平衡饮食是否B.适量运动是否C.不吸烟是否D.不酗酒是否E. 保持心理平衡是否F. 保持充足的睡眠是否G. 讲究个人卫生是否12. 您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关： A.心脏病是否B.中风 是否C.糖尿病是否D.肿瘤是否E.高血压是否F.高血脂是否G.超重、肥胖

8、是否13. 您有下列哪些不健康的生活方式：A.食物种类较单一 是否B.口味比较咸 是否C.经常吃油腻的食品如红烧肉等是否D.蔬菜、水果摄入不够 是否E.锻炼不够是否F.吸烟是否G.经常酗酒是否14. 与一年前相比，您的饮食结构有什么变化？（可多选）无变化 食物种类多样化 多吃蔬菜、水果 注重粗细搭配 多喝奶或奶制品（酸奶、奶粉） 常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。 其他，请列出15. 您是否经常吃新鲜水果（不包括罐头、果脯等加工后的水果）？ 每天都吃 有时吃 很少吃 不吃16. 您是否经常吃新鲜蔬菜（不包括腌、晒、泡制等）？每天都吃 有时吃 很少吃 不吃17. 您知道推荐的成人身体活动水平吗？A.生活、出

9、行加运动，每天至少运动6000步。是否B.每周至少150分钟中等强度有氧运动是否18. 与一年前相比，您主动参加锻炼的次数有无变化？增加 减少 无变化19. 您每周大概有几天进行中等及以上强度体力活动（只计算那些每次至少10分钟的活动）。每周天；平均为每天小时分钟20. 您每周平均有几天步行超过10分钟？每周天；平均为每天小时分钟21. 您知道健康成人每天食盐（包括酱油和其他食物中的食盐量）的摄入量不能超过多少克吗？ 2克6克9克不知道22. 您认为多吃盐会加重或引起下列哪些疾病？A.高血压是否B.心脏病是否C.中风是否23. 您是否自觉控制食盐的摄入？是 否24. 与一年前相比，您的口味是否

10、有变化？变咸 变淡 无变化25. 您是否通过以下措施控制食盐的摄入？A.使用限盐勺等量具，控制用量。是否B.烹调食物时，少放酱油或使用低钠酱油。是否C.烹调食物时，少放黄酱、甜面酱等酱制品。是否D.烹调食物时，少放味精。是否E.菜9成熟时或出锅前再放盐。是否F.少吃酱菜、腌制食品以及其他过咸食品。是否G.在餐桌上吃饭时，不再额外加盐。是否H.购物时，查看食物标签，尽量选择含钠低的包装食品。是否26. 您知道健康成人每天烹调用油摄入量不能超过多少克吗？ 10克25-30克40克不知道27. 您有没有自觉控制油的摄入？ 是 否28. 与一年前相比，您烹调用油的摄入是否有变化？变多 变少 无变化29

11、. 您是否通过以下措施控制烹调用油的摄入？A.使用控油壶，控制用量。是否B.尽可能不用或少用烹调油。是否C.用煎的方法代替炸。是否D.少吃油炸食品，如炸鸡腿、油条油饼等。是否E.尽量不用动物性脂肪炒菜做饭。是否F.不喝炒菜的菜汤。是否30. 您是否知道成年人正常身高体重指数（BMI）的范围？知道，（回答18.5-23.9为正确） 不知道31. 您知道健康腰围是多少?知道，男性，厘米（回答85厘米为正确）；女性，厘米（回答80厘米为正确） 不知道32. 您有没有自觉控制体重？ 是 否33. 与一年前相比，您的体重是否有变化？变轻 变重 无变化34. 您是否通过以下措施控制体重？A.注意膳食平衡，

12、防止能量摄入超过能量消耗。是否B.限制总能量和脂肪摄入量。是否C.增加蔬菜和水果在食物中的比例。是否D.有意识地多锻炼。是否E.限制饮酒。是否F.经常测量体重，预防体重增长过多、过快。是否G.使用腰围尺、BMI（身高体重指数）尺，看是否超重。是否35. 吸烟会增加患哪些疾病的风险？ A.各种癌症（尤其是肺癌）是否B.心脏病是否C.呼吸系统疾病是否D.中风是否36. 您现在吸烟吗？A.是的，每天吸是否B.是的，但不是每天吸是否C.不吸是否37. 通常情况下，您每周有几天接触二手烟（二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾）超过15分钟？几乎没有 1天 2天及以上38. 酗酒有什么害

13、处？A.酒精中毒是否B.诱发胃炎、肝炎、肝硬化、高血压、心脏病等是否C.易发生意外伤害是否39. 过去12个月里，您饮酒的频率如何？每天 5-6天/周 3-4天/周 1-2天/周 1-3天/月 少于1天/月 从来不喝， 请跳至题41。40. a.对男性：过去12个月里，您一次喝酒超过2.5两高度白酒，或3.5两低度白酒，或3瓶啤酒，或5个易拉罐啤酒，或7.5两黄酒，或1斤半葡萄酒，或3斤青稞酒的频率如何？每天或几乎每天（5天/周） 1-4天/周 1-3天/月 低于1/月 从未41.b.对女性：过去12个月里，您一次喝酒超过2两高度白酒，或3两低度白酒，或2.5瓶啤酒，或4个易拉罐啤酒，或6两黄

14、酒，或1斤2两葡萄酒，或2.5斤青稞酒的频率如何？每天或几乎每天（5天/周） 1-4天/周 1-3天/月 低于1/月 从未41. 您如何保持口腔卫生？早晨刷牙，饭后漱口 早晚各刷一次牙 早晚各刷一次牙，进食后漱口 只在晚上睡觉前刷牙 其他，42. 平时您外出回家时，您的洗手习惯是？从不马上洗手 感觉到手脏了才洗手 感觉到不脏，不用洗手 放下手中的物品，马上洗手 43. 您平时是否有防范伤害（如交通事故、溺水、跌伤、中毒等）发生的意识？是 否提问到此为止，谢谢您的合作！调查问卷说明问题11: 请逐一询问A-G中每一项是不是健康生活方式？问题12：请逐一询问A-G中每一种疾病是不是与不健康生活方式

15、有关系？问题13：请逐一询问被调查对象是不是有A-G中的不健康生活方式？问题14:被调查对象可以选择-中的选项；如果有其他变化，可以列出。问题15：新鲜水果的定义：不包括罐头、果脯等加工后的水果。问题16：新鲜蔬菜的定义：不包括腌、晒、泡制等的蔬菜。问题17：请逐一询问A-B中每一项是不是推荐的成人身体活动水平？问题18：旨在了解被调查对象在过去7天中进行各种体力活动的时间，包括工作、交通行程、家务劳动，以及闲暇时间（体育锻炼、娱乐活动）中的各种体力活动。重体力活动是指需要您花费大力气完成，呼吸较平常明显增强的活动。中等强度体力活动是指需要您花费中等力气完成，呼吸较平常稍微增强的活动。问题22

16、：请逐一询问被调查对象是否认为多吃盐与A-C中每一种疾病有关系？问题25：请逐一询问被调查对象是否通过A-H中的每一种措施控制食盐的摄入？问题29：请逐一询问被调查对象是否通过A-F中的每一种措施控制烹调用油的摄入？问题30：如果被调查对象回答18.5-23.9,即知道。问题31：如果男性被调查对象回答85厘米，即知道；如果女性被调查对象回答80厘米，即知道。问题32：请逐一询问被调查对象是否采取A-G中的每一项措施控制体重。问题33：请逐一询问被调查对象是否认为吸烟会增加A-D中每一种疾病的风险？问题34：请逐一询问被调查对象是否认为酗酒有A-C中列出每一种危害？问题40：如果被调查对象是男

17、性，请使用问题a;如果是女性，请使用问题b.生活方式指导一、合理饮食1.每天选择食物品种越多越好。2.每天保证足量的谷类摄入，粗细搭配。3.建议成人每天吃新鲜蔬菜300克500克，最好深色蔬菜占一半。4. 每天吃新鲜水果200克400克。5. 每天坚持饮奶300克或相当量的奶制品（酸奶300克、奶粉40克）。6. 常吃适量的鱼（每天75克100克）、蛋（25克50克）、禽和瘦肉。7. 多吃大豆及其制品，每天摄入40克大豆或其制品。8. 控制烹调用油，每人每天烹调用油摄入量不宜超过25克或30克。9. 限制盐摄入，健康成年人一天食盐（包括酱油和其他食物中的食盐量）摄入量不超过6克。10. 坚持一

18、日三餐，进餐定时定量，切忌暴饮暴食；早餐吃好，午餐吃饱，晚餐适量。11 足量饮水，合理选择饮料。二、适量运动1. 日常生活少静多动。2. 养成规律运动的习惯。3. 主动进行关节柔韧性活动和抗阻力锻炼，维持和提高关节功能。4. 采取必要的防护措施，避免运动损伤。三、戒烟限酒1. 吸烟有害健康。2. 被动吸烟有害健康。3. 吸烟者越早戒烟越有益健康。4饮酒应限量。四、疫苗接种1. 儿童家长或儿童监护人要按规定建立预防接种证并妥善保管。2. 家长要按照规定的免疫程序带儿童接种疫苗。五、日常卫生1. 勤洗手是预防传染病的重要措施。2. 经常开窗通风，保持室内空气流通，每天不少于3次，每次15分钟。3. 注意饮食和饮水卫生，不吃不洁或半生食物。六、合理用药1. 抗生素是治疗细菌性感染性疾病的有效药物，滥用抗生素会使细菌产生耐药。2. 提高安全用药的意识，用药时要明确药物的用途、用法与不良反应。3. 预防药物依赖。