承装(修、试)电力设施许可证申请表---《承装(修、试)电力设施许可-...【完整版】.doc

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1、承装（修、试）电力设施许可证申请表 - 承装（修、试）电力设施许可 .【完整版】(文档可以直接使用，也可根据实际需要修订后使用,可编辑放心下载）* 编号：承装修、试电力设施许可证申 请 表单位名称_填表时间_年_月_日说 明1本申请表为申请承装修、试电力设施许可证以下简称“许可证、申请许可证许可事项变更或者许可证有效期届满申请延续时使用。1申请许可证，是指申请人向电力监管机构申请取得许可证。申请人可同时申请承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项。申请多项类别时，每一类别应分别填报一份申请材料。2许可证许可事项变更，是指申请人已取得电力监管机构颁发的许可证，向原许可机关申请变更许可证类别或者许

2、可证等级。申请人可同时申请变更承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项类别、等级。申请变更多项业务类别、等级的，每一类别、等级应分别填报一份申请材料。3许可证延续，是指申请人已取得的许可证的有效期将届满三十日之前，向原许可机关申请许可证有效期延续。如果原许可证中载明的许可证类别包含承装、承修、承试三个类别中的多项，每一类别应分别填报一份申请材料。2申请人必须具有法人资格，不具备法人资格的单位应按照隶属关系由其上级法人单位提出申请。3申请人填写电子格式申请表，文字内容的填写字型为小四号、仿宋_GB2312字体。除特殊要求外，有关数字内容一律用阿拉伯数字填写。申请表中带有“的工程，申请人只需在与自

3、身情况相符的选项前的“内划“即可。申请表中如某些栏目无需填写，在该栏目空白处划“/。在填写格式文本时，如内容较多请按格式要求自行附页。4. 申请人填写电子格式申请表后打印，打印用纸为国际标准A4型。5申请人除填写申请表外，还需要提供申请表第十三项所列附件。需要复印的附件材料，复印用纸为国际标准A4型，并到达完整、清晰，能正确显示所要反映内容的程度。假设复印不清晰，可用数码拍照，并打印装订。6申请表各份附件独立装订，分别标注页码。装订要求左排竖装，装订边宽度不小于25毫米。附件材料每页右下方适当位置均应加盖法人公章。法定代表人声明本人法定代表人姓名身份证号码 郑重声明，本单位此次填报的申请材料包

4、括?承装修、试电力设施许可证申请表?及所有附件内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管机构以及其它有关部门依据?承装修、试电力设施许可证管理方法?以及其他有关法律、法规给予的处分。法定代表人签字： 公 章 年 月 日 一、申请人根本情况单位名称单位类型法人执照证书编号注册资本开办资金 万元净资产万元住 所通讯地址及 组织机构代码电 话传 真电子邮箱申请性质新申请；许可事项变更；延续合并后申请分立后申请许可证送达方式邮寄；自取申请承装修、试电力设施许可证的类别和等级本单位申请 承装修、试电

5、力设施许可证公 章 年 月 日申请表附件材料明细序号页数份数附件材料名称备注附件一企业法人营业执照复印件或者事业单位法人证书复印件、法定代表人身份证复印件、组织机构代码证副本复印件、组织机构框架图、单位简介附件二技术档案管理制度复印件附件三技术负责人任职证明复印件、专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件附件四技术及经济管理人员专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件、社会保险缴纳证明附件五平安负责人任职证明复印件、专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件附件六平安监督人员身份证复印件、社会保险缴纳证明附件七电力相关专业注册建造师资格证书复印件、身份证复印件、社会保险缴纳证明申请承装类承装修、

6、试电力设施许可证的单位提供附件八电工进网作业许可证复印件、身份证复印件、社会保险缴纳证明附件九预算、质检人员和安装工长的岗位证明材料复印件、身份证复印件、社会保险缴纳证明申请承装类承装修、试电力设施许可证的单位提供附件十生产经营场所使用证明复印件、会计师事务所出具的实地资产核查报告附件十一会计师事务所出具的单位净资产审核报告附件十二对于申请承装类的，提供规定年限内各工程?竣工验收报告?复印件、会计师事务所出具的工程收入审核报告、工程合同、决算书；对于申请承修、承试类的，提供工程合同、工程收入收款凭证或证明；申请一级至三级各类承装修、试电力设施许可证的单位提供附件十三对于自有设备，提供购置发票复

7、印件、会计师事务所出具的实物资产状况核查及资产财务状况报告；对于租赁设备，提供租赁合同和出租方发票复印件十三、申请表附件材料明细序号页数份数附件材料名称备注附件十四平安生产组织机构框架图和平安生产制度复印件、平安培训制度复印件附件十五合并证明材料合并单位提供附件十六合并前各单位的承装修、试电力设施许可证附件十七分立证明文件分立单位提供附件十八分立单位的业绩证明材料附件十九分立前原单位持有的承装修、试电力设施许可证附件二十承装修、试电力设施许可证申请许可证许可事项变更、许可证延续的单位提供二、技术负责人简历表姓名性别出生年月相片学历毕业院校专业参加工作时间年 月 日从事承装修、试电力设施工作时间

8、及年限年 月 日工作年限 年专业技术职务、职称职称证书编号、发证机关、发证时间 主 要 工 作 经 历起止时间工作单位职务、职称证明人及联系 三、技术及经济管理人员表技术及经济管理人员总人数：其中：电力相关专业工程技术人员总数：中级以上职称人数初级职称人数技术及经济管理人员明细序号姓名性别出生年月学历职称(技术等级)职称(技术等级)确认单位、证件编号四、平安负责人简历表姓名性别出生年月相片学历毕业院校专业参加工作时间年 月 日从事承装修、试电力设施工作时间及年限年 月 日工作年限 年专业技术职务、职称职称证书编号、发证机关、发证时间 主 要 工 作 经 历起止时间工作单位职务、职称证明人及联系

9、 平安学习和培训经历学习、培训起止时间学习、培训内容培训证书等证明材料的名称、发证单位五、平安监督人员表平安监督人员总数：专职人数兼职人数平安监督人员明细序号姓名性别出生年月学历职称职务或岗位是否专职六、电力相关专业注册建造师人员表注册建造师总数：其中：一级注册建造师人数：电力相关专业注册建造师明细序号姓名级别证书编号发证机关注册单位 七、持电工进网作业许可证人员表持电工进网作业许可证人员总数：其中高压类电工人数：特种类电工人数：高压试验专业电工人数继电保护专业电工人数电力电缆专业电工人数持电工进网作业许可证人员明细序号姓名性别出生年月许可证编号许可类别发证机关八、预算、质检人员和安装工长表预算人员总数质检人员总数安装工长总数预算、质检人员和安装工长明细序号姓名性别出生年月岗位类别岗位证明文件十、专业试验室厅情况表试验室厅名称室内面积平方米根本情况和功能描述人员情况主要设备认证认可情况十一、规定年限内主要工程业绩表序号工程名称工程电压等级和工程量业主单位合同价格万元开工时间和竣工时间质量评定结 果平安状况十二、主要设备及机具表自有设备设备名称设备型号/出厂时间数量原值(万元)购置时间、价格(万元)净值(万元)十三、主要设备及机具表租赁设备设备名称设备型号/出厂时间数量出租单位租赁合同名称、编号租赁起止时间租赁合同价格