手术室规章制度优质资料.doc

《手术室规章制度优质资料.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《手术室规章制度优质资料.doc（34页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、手术室规章制度优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）手术室规章制度一、 手术室参观制度（一） 参观手术者必须遵守手术室各项规章制度。（二） 凡外院参观者，必须经院医务处批准，麻醉科主任及手术室护士长同意，方可参观。（三） 戴帽子、口罩、更换拖鞋及参观衣、刷手裤。（四） 参观者须严格遵守无菌原则，不得靠近无菌区。（五） 为减少污染，参观者不得随意乱窜手术间。（六） 实习同学必须在老师带领下，于指定手术间参观。（七） 参观者贵重物品，自己妥善保管。（八） 参观者进入手术室关闭 。二、 手术室接送患者制度（一） 手术患者在术日晨由手术室护士去病区接至手术室。（二） 患者的贵重物品、饰品

2、、现金等不得带入手术室，有病房或家属妥善保管。（三） 将带入手术室的病历、腹带、X线片等物品，入室时必须登记确认，术毕带回病房。（四） 神智不清及不能自理或危重患者请麻醉科医生协同接送病人。（五） 无特殊情况的局麻患者，由卫生员送回病房。三、 手术室更衣制度(一) 凡因工作需要进入本室的工作人员，在入口处领取钥匙，进行第一次更鞋后进入更衣室，并严格遵守本室的更衣、鞋、帽、戴口罩的制度.(二) 准备好高压灭菌后带有明显标志的衣裤及裙装，根据要求按照摆放顺序自取，并保持整洁。(三) 脱下的衣物放入制定位置，术后禁止将本室衣裤穿回病房。(四) 禁止吸烟，到指定地点吸烟，注意安全。(五) 将自己的全部

3、用品放入衣柜内并锁好，贵重物品请不要带入手术室。严禁在衣柜外挂放物品。(六) 注意衣物标识：灰色-小号、蓝色-中号、紫色-大号、红色-特大号。四、 手术患者入室标准（一） 择期手术患者应具备：1. 整套病历内容（首页内容、签字项目、检查、血液请领手续齐全）。2. 携带入室的物品必须完全符合本院的所有规定。3. 换好病区指定的患者服装（急诊患者入手术室要更本室制定的服装、鞋）。（二） 手术前的准备应具备：1 携带抗生素，有过敏试验结果并明确。2 装饰物品尽可能去除。3 备皮区域符合要求（全身皮肤无影响手术、麻醉区域的操作和术后愈合的情况）。（三）绿色通道患者应具备的条件科参照以上标准或根据情况定

4、。五、 手术室更鞋制度(一)凡因工作需要进入手术室洁净走廊区域的工作人员，必须严格遵守二次更鞋制度。(二)准备好消毒后的拖鞋，将一次拖鞋在二次更鞋入口处脱下后手持拖鞋，赤脚踏在木地板上，将一次拖鞋放入与一次鞋柜号码相同的二次鞋柜内，取出二次拖鞋（白拖鞋），穿着后入洁净走廊。（三）手术结束后，离开洁净区域时，将二次拖鞋放入二次更鞋入口处的红桶内，取出二次鞋柜内的一次拖鞋，手持到二次更鞋入口处穿鞋，进入更鞋室更衣。（四）中途上厕所、休息、就餐等，只要离开洁净区域必须照此办理。（五）送病人的医师返回时，将白拖鞋放入二次更鞋入口处的红桶内，重新取一双二次鞋，进入洁净区域。六、 手术室安全制度（一） 人

5、人必须自觉严格遵守各项操作规程，严禁违章工作。（二） 对出现的各种不安全隐患，人人都要自觉制止。（三） 使用各种气体时，应严格核对气体抽孔是否正确，用毕及时拔下。（四） 除本室值班者外，其他人不可留宿手术室，有特殊情况必须经领导批准。（五） 私人贵重物品严禁带入后自行保管好，丢失时请上报保卫处。（六） 严禁在手术室使用明火，易燃物应放安全处妥善保管。（七） 值班者在接班后必须严格检查安全，并登记在安全本上，注意门户安全。（八） 火警119，特警110.七、 手术室请示、汇报制度（一） 手术中发现恶性感染、特殊重大问题时，应立即采取有效措施，并立即报告医务处、护理部及有关领导。（二） 发生护理缺

6、陷时，应立即上报护士长，在24小时之内口头上报护理部，发生严重护理缺陷时应立即上报护理部，同时给以积极、正确的处理。3天内以文件的形式，将缺陷发生的经过、分析和整改计划上报医务处、护理部及有关领导。（三） 工作中发现疑难、意外或手术器械、仪器设备被损时应立即向护士长汇报并寻找正确的处理方法。八、 手术室档案、资料管理制度（一） 由护士长及有关人员收集保管档案、会议记录、差错事故登记、护士个人情况、专业技术档案、历年考核、评奖记录、无菌伤口随访情况记录、消毒隔离监测情况、教学管理记录、征求意见记录、科内重大问题讨论及决策记录、考勤、医疗、护理文件、患者访视记录、各种讲课教案、各种报表等输入计算机

7、内储存。（二） 让所有资料成为可以充分享用的共同资源。（三） 注意档案的保密和使用范围，建立借还登记制度。非本室人员借阅必须经护士长批准。九、 手术室计算机录入制度（一） 计算机使用者必须严格执行手术室对使用计算机作出的一切规定，违者必究。（二） 计算机是为手术室护士学习、科研、工作需求所备。（三） 工作时间内严禁开机玩游戏、严禁上网。（四） 严禁使用有毒的软件、光盘。严禁使用计算机看文艺类光盘。（五） 爱护公共财产。十、 手术室家属等候区制度本场所时供所有手术患者的家属休息、等待的公共场所，尽可能的营造舒适、安静、整洁、良好的气氛，减轻烦恼和急躁，自觉遵守制度。（一） 为保证手术中亲人和朋友

8、的健康和安全，此处禁止吸烟。（二） 请不要随地吐痰及乱扔废弃无，请自觉扔到指定位置。（三） 手术过程中及手术结束时，根据您的要求，我们会随时将手术进程通过显示屏展示给您，还将把患者在麻醉前、中、后，手术前、中、后应了解和注意的问题循环播放，欢迎您收看，并提出宝贵意见和建议。（四） 如有其他问题，可用 和手术室联络，手术室竭诚为等候区的朋友们服务。（五） 请朋友们互相尊重礼让，共同爱护公共财产。十一、手术室借物制度（一） 手术室的一切物品，原则上不外借，特殊情况必须征得护士长批准，必须严格办理借物登记手续，经手人须签名。（二） 院内各手术科室间借用他科仪器使用时，需与他科主任联系同意后，派专门人

9、员协助使用。（三） 凡专业贵重仪器，需经专科主任同意后方能外借，并通知手术室。（四） 物品借出和归还时，必须有专人清点检查，以免有损坏及影响今后使用。（五） 请朋友们互相尊重礼让，共同爱护公共财产。十二、手术室贵重仪器、器械管理制度（一） 贵重仪器由专人管理，并登记备案，仪器卡片保存号，交接班时必须交接清楚并进行签字确认。（二） 仪器使用前，由巡回护士进行常规检查，并严格遵守操作规程，安全合理使用并维修。（三） 请厂家定期维修。（四） 各专业科室的贵重仪器，由本专业组医生及本手术间巡回护士共同管理，巡回护士交班时，要认真清点并在等基本上签字。十三、手术室一次性物品管理制度（一） 一次性物品的购

10、入需经过院管理部门的严格把关和审定。（二） 一次性物品使用前，应按有关规定作好使用前的细菌抽检和监测，合格后可使用，并坚持每月对一次性物品进行细菌监控，留号记录备查。（三） 对进入手术室内的一次性物品要严格把好包装、产品质量、消毒灭菌情况和价格关。对产品外包装上的中文标识项目逐一按要求确认。（四） 每次使用一次性物品打开包装前，必须再次确认灭菌方法和灭菌有效日期、包装有无破损、潮湿。（五） 一次性无菌物品应存放在专用的无菌物品存放库内并设专人定期检查、进货、发放、管理，不许与非灭菌物品和其他仪器存放一起。（六） 使用和开启无菌物品时，应严格执行无菌操作技术。（七） 使用后的一次性物品，应严格按

11、有关规定进行统一的无害化处理或毁型，不得随意丢弃。锐利的物品、血液及其他有机物污染的物品应单独专门处理。（八） 开启但未使用的一次性物品原则上不得自行重新灭菌，制造商通过广泛的管理及测试手段保证一次性无菌物品的清洁、无毒、无致热性、具有相容性、无菌并质量稳定，自行重新灭菌便解除了制造商的责任。如必须重新灭菌的一次性物品，就要对使用中的安全和效用负责。十四、手术室工作防护制度（一）参加手术人员按规定更衣、鞋、帽，按照需要戴防护眼镜、面罩、铅围裙、铅薄套、铅衣、安置铅屏风。（二）接触放射线、化疗药、医疗废气体、污血、脓液、排泄物、噪音、锐利器械等必须按规章制度执行。（三）手术开始后，严格按照规定将

12、废气排放阀门打开，将正负压切换按钮打开，将温度调整到恰当度数，将空调机组按规定时间打开，为医务人员、患者营造一个舒适的空间和环境。（四）每日、周、月、季度严格按照清扫程序规定整理清洁手术室的各个区域，保证每一个患者和医务人员都面对崭新的环境。（五）按照工作需要，尽可能的将参与放射线、化疗等手术护士的时间次数分摊，避免短期的集中情况，妊娠期间的工作安排尽可能合理恰当。十五、手术室预清洗室制度（一） 预清洗室时所有手术后器械到供应室清洗消毒灭菌的必经之路，时精密手术器械、仪器预清洗消毒灭菌的主要场所，应严格检出防止交叉感染和尽可能把再感染的可能性降到最小范围的重要关口。（二） 将所有应打开的关节、

13、牛凯的螺栓、内芯拔出，瑞、钝部分开，充分暴露管腔，把好清洗清洁的重要环节。（三） 术后基本器械直接与供应室交接，签字确认。（四） 精密器械，腔镜器械，按常规清洗原则清洗、超声、灭菌、干燥后供应。（五） 遇有损坏、零件不全、功能不佳的器械，登记送修保养并添加补充。（六） 对于清洗室的所有仪器设备要严格按规程操作，尽量保证操作中的安全和机器的正常使用。（七） 机器或器械出现问题、故障必须及时与护士长联系，不得延误手术。（八） 凡是与本室无关人员，不得随意进入本室影响工作。十六、手术室控制室制度（一） 控制室是手术部正常运转工作的保证、协调、管理的场所，要随时严密注视整个手术部的工作，随时调控。（二

14、） 控制室的总面板应由专人负责，其他人员不得随意触摸。（三） 尽量减少和缩短本室与无关人员在此逗留的时间，以免影响正常工作。（四） 随时保持本室的安静清洁。十七、手术室无菌物品库制度（一） 此场所时保证器械、敷料灭菌后安全放置的重要场所，凡与此工作间无关的人员禁止出入此处。（二） 保证整个手术室所有物品及时供应，并保证灭菌后的物品安全、无误、可靠。（三） 负责此场所物品有效期限和最大限度的增加周转率，减少浪费。（四） 有问题及时请示护士长后，对原有基数方案再修改。（五） 做到出入库定时并有计划，认真填写出入库记录。十八、手术室交接班制度（一） 晨间交接班制度1. 每日7：55交班，由夜班护士向

15、全体护士交前日手术急诊抢救工作及当日手术准备、更改情况。2. 向预清洗室护士交手术用毕器械，向无菌室护士交接敷料使用情况。3. 交手术室安全、借物及仪器设备破损维修、能否正常使用情况。4. 交班时如有未完成的手术，应按术中交班制度详细交接。5. 值班者比须按统一模式，使用医学术语填写交班本，字迹整齐清晰，准确真实。6. 护士长布置当天工作及传达有关通知。7. 参加交班的全体人员，必须服装整齐，安静认真地听取晨会所交的所有问题，以便做好准备。（二） 术中交接班制度1. 凡在手术过程中，手术允许的前提下，做好台上台下护士的交接班工作2. 洗手护士在交接时，应清楚讲明手术目前状况、针线使用情况、敷料

16、使用情况，如属于最后交接时，必须严格交接所有敷料和器械的数量，如出现问题时，已接班护士全面负责。3. 暂时交接班的护士要尽快处理自己问题，尽快返回自己的岗位。4. 任何时刻交接班的护士都必须严格按照刷手规章洗手上台。5. 交接班的情况，必须详细在护理记录单上认真填写。十九、手术室消毒隔离制度（一） 医护人员对病人进行各种手术，要有高度的无菌观念，进手术室须更换衣帽、鞋，要严格执行各种无菌操作常规。（二） 无菌操作前带好口罩、帽子，按正规操作铺好无菌桌、无菌盘;剖腹手术除阑尾、疝气外，一律铺两个无菌桌布。（三） 手术间消毒：1. 每日晨提前30分钟开启层流净化系统，接台手术必须间隔30分钟以上方

17、可进行。2. 每月进行空气培养一次。3. 一般手术后用300-500mg/L84消毒液拖擦地板（先从手术间远处，逐渐抹向手术台）。4. 特殊感染手术，如坏疽、破伤风等，术后立即彻底刷洗地面，用5000-10000mg/L含氯消毒液揩抹桌凳，保持手术间静止状态并使用空气消毒机进行空气净化，连续监测三次合格后方可进行手术。5. 所有器械物品应集中送供应室消毒灭菌，除紧急物品以外应避免在手术室内打包消毒。6. 每周对低温等离子灭菌器、腔镜消毒灭菌器、高压灭菌蒸锅进行生物监测；每月进行手、器械、物体表面等细菌培养一次。二十、手术室工作制度（一） 凡进入手术室人员，必须按规定更换手术室所备的衣、裤、口罩

18、、帽、鞋。连续进行手术，第一次手术后如口罩、帽已湿应予以更换，外出时应更换外出的鞋；手术完毕，衣裤、口罩、鞋、帽须放到指定地点。（二） 手术室应严格执行无菌技术，除参加手术及有关人员外，其他人一概不准入内，患有呼吸道感染者，要戴双层口罩才能入内。面部、颈部、手部有感染者不可进入手术室。（三） 手术室应保持肃静，不可大声谈笑，禁止吸烟。（四） 先作无菌手术，后作污染手术，严禁同时在一室内施行无菌和有菌两种手术。（五） 施行手术前由各科室主任医师或负责医师填写手术通知单，应于术前一日上午十时前送往手术室。如需特殊器械，应预先注明。（六） 急症手术由值班医师通知手术室，同时或随后不填通知单，以免发生

19、错误，如急诊手术与常规手术安排发生冲突时，优先安排急症手术。（七） 手术时间为手术开始时间，经排定后，参加手术人员均在预定时间前20-30分钟进入手术室，做好准备工作。因故必须更改、增添或停止手术，应预先与护士长或值班护士联系。（八） 值班人员应坚守工作岗位，随时准备接受手术，不得擅离。（九） 手术室的工作人员应熟悉手术室内各种物品的固定放置地点及使用方法，用后放回原处。急救药品、器械必须随时做好准备，以便立即去用；一般药品、器材必须随时检查，及时修理补充。（十） 室内一切器械物品未经负责人许可，不得外借。（十一） 手术完毕，用过的器械物品应及时送供应室统一处理，清洗、灭菌后方可再用。接台手术

20、必须间隔30分钟以上方可进行。二十一、术前访视制度（一） 术前一日由次日负责手术的护士前往病房完成术前访视的工作。（二） 护士在进行访视前应核对病人的科室、姓名、床号、住院号、诊断、手术名称等资料与手术通知单是否一致。（三） 访视时应向病人及家属介绍术前注意事项并发放手术室术前访视告知单。（四） 访视中护士应态度和蔼、热情细心，必须在了解病人及家属对访视内容理解并无疑问后方可离开。（五） 术前访视后应做好登记工作，并在晨交班进行交班。二十二、术后支持服务制度（一） 手术后72小时内由负责手术的护士完成术后支持服务的工作。（二） 护士应了解病人的病情及切口恢复情况，并对病人进行术后康复训练的指导

21、。（三） 护士应了解病人对手术室护士工作的反馈意见。（四） 与病房医生及护士进行沟通，了解工作中的不足之处并加以改进。二十三、手术室标本管理制度（一） 手术中切下的小病理标本，由巡回护士即刻留于病理袋内，贴上标签，注明病人姓名、科室、病历号、病理名称。（二） 手术中冷冻切片病理，由巡回护士留好，将病理标本及填写好的病理单交于指定人员立即送病理科。（三） 一般大标本由洗手护士在手术结束后置于病理袋内（标签由巡回护士填写好，写明病人姓名、科室、病人号、病历名称），置于污染走廊器械车上浸泡保存并登记，由指定人员送病理室登记并签名，节假日或夜间手术的病理标本，值班护士查对确认，待次日送病理科。（四）

22、洗手护士手术完毕后，应在标本登记本上注明手术名称，标本名称，并签上名。若标本已送冰冻，或由医生带走，应在护理记录单上和标本登记本上注明，并签名。（五） 病理标本由指定人员送到病理科，手术室送的专门人员和病理科接受人员共同清点核对并签名。（六） 保留病理登记本以便于查对。二十四、手术室患者体位安全管理制度（一） 根据手术需要，摆放手术患者的体位。摆放时应遵循安全、舒适，术野充分暴露、不妨碍呼吸为原则。（二） 摆放体位时，注意架空病人的腋窝、腘窝等处，防止受压 损伤病人的神经，用软垫垫在病人骨突处，防止手术时间过长引起局部血液循环不良，发生皮肤发红等情况。（三） 侧卧位时，用头圈垫起病人的头部，并

23、将病人的耳朵置于头圈空隙处，防止耳廓受压。（四） 在使用骨盆固定器等体位架时，注意不要将体位架直接接触病人的皮肤，中间用软垫保护，防止体位架等硬物压伤病人皮肤。同时注意察看病人的阴囊，会阴等处有无受压。（五） 在摆放任何体位时都须将病人受压部位的衣物、床单整理平整，防止压伤。同时保护好病人裸露在外的皮肤，避免接触床档等金属物体，造成病人电灼伤。（六） 在摆放任何体位时，都应以病人的安全为前提，防止因体位安置不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤。（七） 如果发生因体位安置不当造成手术患者的损伤，立即上报科室负责人及护理部，并采取相应的措施进行补救，并按护理缺陷的有关规定处理。二十五、手术安全

24、核查制度（一） 核对病人：巡回护士、手术医生、麻醉师应根据手术通知单和病历核对病人的床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。把好“四关”：1. 接病人之前，通过病员腕带识别并与病历、病房护士、病员、家属查对。2. 进入手术间之前，巡回护士通过病员腕带识别并与病历、病员查对。3. 进入手术间之后，麻醉医生通过病员腕带识别并与病理、病员查对。4. 麻醉之前，手术医生、巡回护士、麻醉师同时通过病员腕带识别并与病历、病员查对。（二） 查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。（三） 使用一次性物品时，先查看

25、物品的外包装是否完好，是否在有效期内，包装破损不能使用。二十六、手术物品清点制度（一） 手术开始前，器械护士应对所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有条不紊；与第二助手、巡回护士共同清点器械、敷料等物品数目，每次2遍，巡回护士将数字准确记录在物品清点本上；术中临时增加的器械或敷料，应及时补记。（二） 当关闭体腔或深部创口前，巡回护士、器械护士应按照登记的数目清点点数本上各物品，并核对无误；缝合至皮下时，再清点一次。（三） 清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、纱球彻底清理，于手术开始前全部送出手术间。（四） 器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结

26、扎、缝扎线的残端；医生不应自行拿去器械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得乱丢或堆在手术台。（五） 深部手术填入纱布、纱垫或留置止血钳时，术者应及时报告助手和器械护士，防止遗漏，以便清点。若做深部脓肿切开引流时，创口内填入的纱布、引流物，应将其种类、数量记录于麻醉单上，术毕手术医生再将其记录于手术记录内，取出时应与记录单数目相符。（六） 体腔或深部组织手术时，宜选用显影纱布、纱垫；凡胸、腹腔内所用纱垫，必须留有长带，带尾端放在创口外，防止敷料遗留体内。（七） 器械护士应思想集中，及时、准且提供手术所需物品。（八） 凡手术台上掉下的器械、敷料等物品，均应及时捡起、放在固定地方，未经巡回护士允许

27、，任何人不得拿出室外。（九） 取下的病理组织或胎盘等标本，不可直接放在点数的纱布、纱垫面上或紧贴于旁进行组织检查，以免不慎备组织黏附、带走，造成物品清点不清。（十） 麻醉医生和其他人员不可向器械护士要纱布、纱垫等物品作他用；麻醉台放置的小毛巾或其他形状的垫子，不可与手术用的纱布、纱垫雷同，以免混淆。（十一） 开展大手术、危重手术和新手术时，手术护士应坚持到底，不得中途换人进餐或从事其他工作。特殊情况确需换人时，交换人员应到现场当面交清器械、敷料等物品的数目，共同签名，否则，不得交接班。二十七、手术室安全用药制度（一） 严格按照医嘱用药。（二） 严格三查七对。（三） 使用任何药物，应先核对瓶签、

28、有效期、药物浓度、剂量、药品质量，确认无误后方可应用。（四） 执行口头医嘱时，巡回护士应复述一遍，医生认可后方能应用。（五） 使用易致过敏药物时，注意查看试验结果。（六） 用过的空安瓿，必须保留，集中存放在固定位置，手术结束后方可丢弃，以备查对。（七） 一旦发现用错药物，应及时纠正不良错误，立即通知医生，尽可能将错误的危害降到最小。（八） 密切观察病情及药物不良反应，如过敏、中毒等，必要时做好记录。（九） 封存药物残液、输液器、注射器、药物等容器并及时送检。（十） 构成护理差错的按护理差错程序处理。二十八、手术室、病房交接制度（一） 病人进入手术室：1. 手术患者是否更换好指定的手术衣。有无携

29、带贵重物品、饰品、现金，有无假牙等，应及时交于病房或家属妥善保管。2. 将带入手术室的病历、X光片等物品登记确认。3. 病人的皮肤情况是否完整：有无皮肤损伤、青紫，有无引流管等。4. 病人神智、精神状态的检查。（二） 手术完毕病人回到病房：1. 病人携带物品的交接：病历、X光片、衣物、假牙的交接。2. 病人神志状况的交接。3. 病人输液、输血、引流管、尿管等是否通畅的交接。病人皮肤完整性的交接。一、二、门诊工作制度1。每天开诊前做好相应准备工作，等候病人就诊。2.建立门诊病历，并编目保存。3.对病员要进行认真检查,简明扼要准确地记载病历。4。关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌,有耐心地解答问题,尽

30、量简化手续，在保证疗效的前提下积极采用便宜的检查和治疗方法，合理检查,科学用药，尽可能减轻病员负担。5.做好疫情报告，确诊或疑似法定传染病时，必须及时填写“急性传染病报告卡”，向区疾病预防和控制中心报告。6.认真填写原始登记和规定报表,经常分析初、复诊比例和病人就诊规律，不断提高诊断符合率等。7.医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。8。严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染。9。门诊应保持清洁整齐，改善候诊环境，宣传疾病预防、计划生育、优生优育等卫生知识.处方制度1。具有执业医师资格证书的医师才能坐诊处方。2。处方使用中文或拉丁文，以蓝黑墨水或黑墨水书写.3.处方内容应包括:

31、诊所全称、门诊号、处方编号、年月日、病员姓名、性别、年龄、住址、药品名称、剂型、规格及数量、用法、用量、医师签字、配方、发药人签字、药价。 4。一般处方以三日量为限,对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效， 超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。5。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品的处方，应遵照国家有关管理麻醉药品的规定执行。6。药品及制剂的名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部(省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师须在剂量旁重加签字方可调配。未有规定之药品可采用通用名。7.药品剂量、数量一律使用公制和阿拉伯

32、字码书写。药品用量单位以克(g）、毫克(mg)、毫升（ml）、国际单位(iu)计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位,注射剂以支、瓶为单位，并注明浓度、含量。8.西药处方每一药品须另起一行。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药，内服药与外用药不得同开一张处方。9。处方必须由医师本人书写，不准代签，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等。任何人不得摹仿医师在处方上签字。每张处方仅限人。严禁以甲病人名字给乙病人开方取药.10。药品用法应写明冲服，含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数。外用药品应写明用法及用药部位11。药剂人员不得擅自修改处方，如遇缺药或处方错

33、误等特殊情况需修改处方,应通知医师修改签字后才能调配。凡不合规定的处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。12. 药剂师（士）有权审核处方，指导并监督医生科学用药，合理用药，对于违反规定，乱开处方、滥用药者，药剂人员有权拒绝发药。13。项目书写完整，药名、剂型、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字。处方年龄项应按实足“岁”或“月填写。14。一般处方保存一年，到期登记销毁。处置、治疗室工作制度1.保持室内清洁整齐，做好治疗前的准备工作。2。严格执行无菌管理,无关人员不得入内。3。严格执行隔离消毒制度、防止交叉感染.4。严格执行无菌操作规程,操作时必须穿工作服、戴工作帽及口罩

34、，注射必须一人一针一管或使用一次性注射器、输液器。5.各种注射应按处方和医嘱执行，并事先询问有无过敏史，对病员热情、体贴。6。凡规定做过敏试验的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验，注射后30分钟以后方可离开门诊。7。严格执行三查七对二注意.三查：查药品剂量、标签、有效期;七对：对床号、姓名、药名、浓度、 剂量、时间、用法; 二注意：给药前注意询问有无过敏史；用药后注意观察反应。8.换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。特殊感染不得在换药室处理。9.每做完一项处理,要及时清理，用过的一次性注射器和针头放入0.2%过氧乙酸中浸泡30分钟后回收统一处理。各种医疗用具，使用后均应消毒。治疗室清洁用

35、具应专用，废弃物不能放入生活垃圾内。10。准备抢救药品器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换，一旦出现过敏反应，必须及时处理.联合用药应当注意配伍禁忌。11.除固定敷料外,一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期,超过一周者重新灭菌.无菌溶液（生理盐水、呋喃西林等）超过三天重新消毒。无菌钳浸泡于器械消毒液中,浸泡的高度为无菌钳轴节以上23cm处,器械浸泡液每周更换二次.12.治疗室每日用紫外线照射消毒30分钟。13。器械物品分类放置在固定位置，标签明显,字迹清楚.损耗统计,及时请领，严格交接手续，每月清点一次物品。病历书写制度1.门诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成。2。记录一律用钢

36、笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、书面整洁.病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名.3。记录一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断应按照疾病名称填写.4.门诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面）、病历记录、化验单(检验报告)、医学影象检查资料等。病历的每页均应填写病人姓名、页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、日期.5.初诊病历记录书写内容及要求封面：一般项目（患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、住址及联系方法、药物过敏史）。内容:首诊日期：年、月、日，急诊要注明时、分(

37、年、月、日、时、分）。主诉：主要症状（或体征）及持续的时间。病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发并经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的过去史。体检：i一般情况：急诊病人常规测量T、P、R、BP，一般患者根据病情重点选择。ii阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。iii辅助检查结果.诊断：诊断或初步诊断。处理意见：i应记录使用的药品名称及使用方法.ii记录实验室检查和辅助检查项目。iii记录假单给假时间、传染病、疫情报告时间。签名：经治医师签全名。6。复诊病历记录内容及要求：日期：年、月、日.急诊注明时分。上次诊治的病情变化和治疗反应.时隔三个月以上复诊，体检视同初诊。体检:重点记录原

38、来阳性体征的变化和新发现阳性体征.补充的实验室或其他特殊检查.诊断:对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊断或写修正诊断。处理：签名与初诊病历书写要求相同。7.各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。重要检查化验结果应记入病历。8.经治医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外,必须按规定报告。如有药物过敏须用红笔在病历封面标明。9.根据病情给病人开诊断证明书,病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。消毒隔离制度1。医护人员工作时要着装整齐、清洁.2.病人在指定区域候诊、检查和治疗，不得随处走动.3.医护人员进入处置室、治疗

39、室应戴帽子和口罩。4。保持室内空气新鲜，经常通风换气,湿擦桌椅，用消毒液拖洗地面,紫外线照射或用消毒液喷雾消毒，痰盂内放1：200的“84消毒溶液。 5。严格执行无菌操作规程，隔离伤口用物应立即消毒处理。 6。诊疗换药处置等工作前后均应洗手，必要时用消毒液泡洗.7。每天检查无菌物品是否过期，用过的物品与未用过的物品分开放置,并有明显标志。所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。8。无菌器械容器、器械盘、塑料罐、持物钳等定期消毒。消毒液定期更换，并贴有更换标签.8。体温计用后，应用消毒液浸泡.9。污物箱应带盖，并经常消毒.10。病人使用的床单被服等要定期更换和消毒，换下污衣被服，放于指

40、定处，不得随意乱丢。被脓、血、排泄物所污染的敷料和布类等采用可靠的方法进行浸泡消毒后洗涤，必要时再行煮沸消毒,小件敷料可焚烧处理.11。室内要经常进行消毒,如有污染，随即清除和消毒，对不明高热病人或疑似传染病人，在病人离开后要进行沏底消毒。 12.厕所必须保持洁净，每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不得有污染痕迹，如有病人排泄物等，应即消除和消毒。打扫厕所的清洁工具，与打扫其他场所的工具应严格分开。药品管理制度1。药品必须确定专人专管，建立药品帐册,对出入库药品及时记帐,以保证帐物相符.2。药品入库要验收药品的批准文号、生产批号、有效期、失效期、注册商标等，防止购进假劣药品。3。药

41、品的存放应按剂型分成片（丸）、注射剂、糖浆剂、冲剂等进行分区分类。4。特殊药品的管理要实行五专：“专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记。”5.对有效期的药品，应按有效期的远近，按批号依次摆放，本着先进先出、近期先出、储存期短的先出原则。6。药柜应保持整洁干燥，防止药品受热、受潮、霉变而变质失效。7.领取药品时要有手续，认真检查药品质量，确保药品符合药典规定，不多领、多存，根据临床需要，及时发放，做到准确、安全、有效.8.药品上柜橱要摆放整齐,分类定位做到片剂与针剂、内服与外用药品分开。9。对有失效期的药品，应建立有效期药物周期表，便于检查核对防止过期失效。10。配方人员必须认真负责

42、。配方前,查对姓名、性别、年龄、处方日期。配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。发药时，实行“四查、一交代”：查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期;查对姓名年龄；交待用法及注意事项。11。对药品消耗做到日清月结,及时报帐。12。定期清点、检查药品，防止积压、变质,如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，应停止使用。13.每月盘点一次，做到药品进、销、存、帐目清楚，帐物相符,根据药品消耗和存量、做好药品金额结算，并根据药品使用情况，及时调整、制订进货计

43、划。14。库存药品管理,做到无伪劣品，无过期、失效、霉变药品。15.处方药帐应根据规定妥善保管,保存期不少于二年。差错、事故登记报告处理制度1.严格执行各项规章制度，积极采取各种防范措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生.2.发生医疗差错、事故，应立即采取补救措施，减少不良后果。对重大事故，应及时向卫生行政机关报告，必要时申请医疗事故鉴定。3。建立医疗差错、事故登记制度，及时登记，不得有意隐瞒，要认真调查分析事发的详细经过、原因及后果，通过讨论和分析,订出预防措施.4.发生医疗差错、事故的有关记录、化验等原始资料以及造成事故的药品、器械等样本均应妥善保存,任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢

44、失,以备鉴定.5。情况检查清楚后，由有关部门做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。6。必须严格遵守保护性医疗措施。 医疗收费制度1.牢记救死扶伤的职业道德，树立良好的医德医风，加强医德修养，提高医疗质量，改善服务态度，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的原则，减轻病人负担。2。加强药品价格的管理，严格执行政府批准的基本医疗服务收费标准,将主要收费标准悬挂公布于众,规范收费行为，不得擅提收费标准。3。收费员工作必须细心负责，热情和蔼，准确掌握药价和各种收费标准,简化手续，方便病人.4。交付现金要唱收、唱付、当面点清，开出收据,留有存根复核和备查。对医保病人,要严格执行有关规定。5

45、。收费处要建立交接班制度.交班时现金必须当面点清，最后汇总，清点钱、帐相符后交会计、出纳处理。如有不符，需立即查找原因，及时解决。6。开展医疗成本核算工作,定期进行医疗成本的核算。医疗质量管理制度1。必须把医疗质量放在各项工作的首位，把质量管理纳入日常工作中。2。建立健全质量保证体系，根据上级有关要求和医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。3。质量管理方案的主要内容包括:制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。4。加强质量管理自我教育，参加质量管理的各种活动。5。质量管理工作应有文字记录,并由质量管理组织形成报告.6.经常对各项医疗工作按照制订的管理方案进行质量考核

46、，严把医疗质量的事前、事中、事后控制.合理使用抗生素制度1。严格掌握抗生素的适应证、禁忌证、给药途径以及药物的配伍禁忌，避免滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调.2.使用抗生素应当本着有效、足量原则,制定个体化给药方案，确定给药剂量和疗程，并注意监测其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆。3.已确定为单纯病毒感染或疑为病毒性疾病者，不使用抗生素。4.发热原因不明者，应尽可能弄清病原学诊断后再使用抗生素，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。5。从严掌握外用抗生素，尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素.抗生素的局部应用，易产生耐药菌株,引起皮肤过敏反应，尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等不

47、宜使用,必要时，可用新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银等。6.联合应用抗生素应有明确的指证，并考虑药物的相互作用，防止不良反应.联合使用抗生素应能达到协同或相加的作用,并达到减少药量、减少毒副作用，防止或延缓耐药菌株产生的目的。不可无根据地随意联合用药，特别是起无关作用和拮抗作用的.抗生素联合用药的指征是单用一种抗生素不能控制的严重感染、混合感染、顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药的情况。一般以二联为宜，-内酰胺类与氨基糖甙类宜联合应用。7。使用抗生素应注意配伍禁忌、浓度、滴注速度。静脉滴注时，抗生素之间，抗生素和激素，维生素及血管活性药物之间，均可发生配伍禁忌或相互作用,使抗生素的活力受到影响，甚至产生毒性反应.抗生素的给药时间及方法要视其血药浓度、毒副作用而定。8。选用抗生素要严格掌握适应症。应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗生素。尽量能避免应用广谱抗生素,