医保基金运行存在的问题及对策建议.docx

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1、医保基金运行存在的问题及对策建议医保资金是关系职工生计的重要资金，与养老、失业、生育保险资金一并被称为企业职工的“养命钱”。管好用好医保基金，对保障职工权益，维护社会稳定，构建和谐社会具有重要的意义。医保基金实行国家管理、社会统办、企业职工人人享有的管理模式，可以从根本上解决企业职工看病难、看大病更难的现实问题，促进人民健康水平的提高，进一步完善中国的社会保障制度。近年来，在各级党委、政府的重视支持下，医保基金从无到有、从少到多得到逐步加强，医保资金的管理逐步趋于制度化、规范化。但随着社会经济的进一步发展，人民健康水平的提高，医保基金运行中逐渐暴露出一些问题，亟须改进和纠正。一、当前医保基金运

2、行中存在的主要问题以及原因分析（一）医保基金征缴率低，社会覆盖面有待进一步扩大。目前，医保基金主要是财政供养人员享受，企业职工仅占一部分，主要表现在：一是一些效益好的企业没有纳入征缴范围，欠缴未缴，从而未能享受医保基金；二是一些单位对基保基金运行中存在的顾虑和认识偏差，对征缴医保基金积极性不高，致使部分医保基金未能筹集；三是一些单位效益较差，企业不景气，无力参保。大部分企业职工没有医保基金个人账户，医保基金覆盖面较窄。（二）财政补贴到位率低，报销费用偏低。由于地方财政困难，每年在安排医保资金上预算较小，大部分住院病人报销费用不到住院总费用的35，个别大病报销最高只有十万元，看大病难成为一个十分

3、突出的问题，个别家庭因病致贫。医保资金个人账户每年按工资总额2征收，财政按1补助，个别地方财政补贴很少，却仍不能到位，挫伤了职工缴纳医保资金个人账户资金的积极性。（三）医保资金经办机构违规报销费用，挤占医保资金。某县将二级伤残军人费用等在医保资金中报销；离退休职工医保资金应单独列户，单独报销，但与医保资金混在一起，一并报销，使原本很拮据的医保基金如竭泽之鱼，医保资金报销管理工作需进一步改进。存在这些问题，主要是一些办事人员责任心不强，法纪观念淡薄等原因造成的。（四）违规从医保资金中提取办公费用。由于一些地方财政只拨很少的办公费用，使医保资金运行中所需的电话费、差旅费、水电、打印等费用无法支付，

4、个别医保资金经办机构违规从拨付的医保资金中提取办公费用，挤占挪用了医保资金。（五）定点医疗机构与医保基金经办机构管理脱节。医保资金经办机构负责报销医疗费用、检查定点医疗机构业务质量。定点医院负责看病、入院等工作，对入住院病人的身份确认把关不严，致使一些农民混入医保病人中，也在报销费用；一些社保病人入住院手续不健全，管理比较混乱，应该在本辖区能治的病，违规转院，给医保机构检查业务带来困难。究其原因：一是医保资金管理机构人员少、经费紧张，缺乏对定点医疗机构经常性的严格检查，致使入住院病人手续不健全，该补办的没能及时补办，该取消资格者没能及时查出。二是由于定点医疗机构岗位责任不健全，缺乏有效的纪律监

5、督约束，造成部分人员徇私舞弊，违规操作。三是医保资金管理机构与定点医院缺乏一套行之有效的岗位制度，缺乏有效的相互制约机制。（六）定点医疗机构执行收费标准不规范，存在乱收现象。如某县2006年向社保病人每人收取10元的器材费用，存在乱收费现象。在药品价格上应按进价的15加价和执行国家最高限价标准，但部分地区存在违规按进价的100加价的现象，从而加重了住院病人的经济负担。（七）定点医疗机构超范围用药、滥用检查项目。定点医疗机构应按照省市定点医疗机构服务收费项目和药品目录执行，但个别地方仍存在超范围使用收费项目和超范围用药，导致社保病人住院费用提高。如某县定点医疗机构向病人收取特护费，个别医生推销一

6、些客商的药品，从中谋取私利。二、规范医保基金运行的建议1、加大宣传力度，提高全社会的参保意识，进一步扩大医保基金覆盖面。对具备参保条件的企业积极动员，医保管理机构上门服务，提高办事效率，进一步扩大医保覆盖面。要充分发挥广播、电视新闻媒体的舆论作用，广泛宣传、报道一些医保典型事例，使医保政策家喻户晓，人人皆知。对效益较差的企业，应考虑财政补贴的方式，扶持参保，进一步扩大医保资金个人账户的范围，从而扩大医保基金覆盖面，使医保基金逐步覆盖城镇的每个角落。2、加强医保资金监管，规范资金运行。要建立由有关主管部门、缴费单位代表和有关专家参加的医疗保险监督组织，对医保资金实行定期公布，阳光运作，接受社会监

7、督。上级主管部门、财政及审计部门定期或不定期地检查监督，及时堵塞漏洞，防止违规报销费用的发生。各级政府应统揽全局，协调各方，对审计查出的问题，应及时召集会议，研究解决，关注民生。对医保基金管理机构所需经费，地方财政应列入预算，予以保证。各地应根据自身财力情况，适时增加民生投入，使医保资金个人账户财政补贴到位，进一步激发和调动广大参保人员的自觉性和积极性。医保管理机构与定点医疗机构应逐步实行联网，从而简化办事程序，提高办事效率。对定点医疗机构住院病人、医疗服务项目的收费、药品价格进行网上检查，对医药费用的报销、资金的结算做到心中有数。3、建立健全医保资金管理机构与定点医疗机构的衔接机制，共同管好

8、用好医保资金。定点医疗机构要建立医生岗位职责制，对医保病人认真审查，界定身份，坚持原则，秉公办事。对缺少手续的病人，应限期补全，建立健全病人病历档案。医保资金管理机构对定点医疗机构的业务要进行经常性的检查，对发现的问题及时指出、及时纠正。对定点医疗机构实行业务评比，采取红、绿、黄评分制，对亮红灯的进行谈话诫免，如果业务质量仍一度下滑，直至取消定点医疗机构资质，对业务质量高的定点医疗机构进行奖励，对违规单位加大查处力度，实行谁管理谁负责的方式，规范运作。医保基金管理机构与定点医疗机构应相互协作，密切配合，严格执行管理运行制度，确保基金安全有效运行。4、加强自身建设，提高服务水平。应进一步重视医保

9、基金管理机构建设，充实工作人员，配强配优一批懂医学、会财务、精通计算机等方面的专门人才，为开展工作提供人才保证。业务人员要加强政治理论学习，提高自身素质，增强纪律意识，坚持原则，办事公道，秉公执法，提高服务水平。定点医疗机构要不断提高医疗服务质量，办群众满意、社保病人放心的医院，营造良好的医保环境。近两年来，各级人民政府及部门做了大量卓有成效的工作。以实现城镇职工、城镇居民、农牧民社会保险全覆盖为目标，通过政策宣传、入户调查、信息对比、数据集中管理和动态更新等措施，对各类群体参加社会保险情况进行记录核查和规范管理。城镇职工、城镇居民基本医疗按照统一管理模式运行，全面实施了基本医疗和大病保险，新

10、农合参保人员还实施了累计住院自费部分二次补偿机制。农民工、关闭破产国有企业退休人员等人群享受政府补贴参加了职工医保；对贫困残疾人员建档立卡，低保户、特困供养人、残疾人城镇居民和农牧民医保资金的缴纳按照相关政策得到减免。城乡居民参加社会保险全面持续推进，但由于受现行医疗体制、政府财政状况以及其它各方面因素的影响，也存在一定的困难和问题。一、相关部门未能核实残联、低保人口数据，摸清未参保的原因，致使有些特殊困难群体未参保，部分社会从业人员缴养老未参加医保，低保变更新增退出人员也未参加医保。二、重复参合。由于医保信息数据不能共享，一部分人及参加职工基本医疗保险，又参加新型农村合作医疗，或参加城镇居民

11、医保同时又参保新型农村合作医疗。重复享受待遇或选择报销利益最大化。三、异地就医结算不够规范，存在无转院证、无急诊、无异地安置等手续，报销结算医疗费现象。人为因素导致报销不合理，不公平。四、医药价格及医疗服务也存在问题如中药饮片、卫材违规加价，重复收取医疗服务费，多计床位费、多收取暖费、输液费等多收患者费用行为。产生上述问题的原因是多方面的：一是乡镇村及社区工作人员责任心和服务意识不强，使残联、民政部门提供的信息不准确，导致个别残疾人、贫困低保户未能应保尽保。二是居民医保和新农合医保制度独立运行，在覆盖人群、缴费水平、待遇标准上互相脱节，新农合缴费标准低，报销比例高，导致一部分人“农转非”后继续

12、参加新农合；而参加城镇医保人员无需转院就可以直接到州级医院就医的便利，导致城镇居民和农业户籍人员相互重复参保医保。三是低保户变更的人群大部分还在贫困边缘，基本医保对于他们是一笔较大的开支，这些青壮年城镇居民认为身体好，患病机率小，也不愿参保。四是异地就医管理不规范，医疗费用清单用铅笔打钩审核归纳，没有复核印证，报销人的个别档案缺少必备的资料。相关人员未能严格按规定执行，管理和制约机制未能有效实施，存在人情报销。五是医院一些医务人员医疗服务理念不强，自觉执行国家相关制度的意识淡薄，受利益驱使违规收费，浪费医保资金，也损害患者利益。为了完善医保制度，促进医保惠民政策能够更好地落实，提出如下建议：（

13、一）民政、残联、社保机构强化对贫困弱势群体服务意识，充分发挥相互合作信息共享职能，做到应保尽保。基本医疗保险基金是老百姓的“救命钱”，应做到不遗漏一位城乡残疾、贫困、低保居民参保缴费，低保边缘群体的基本医保缴费应当引起导高度重视，关心和帮助他们是当今社会迫切需要的，也是构建和谐社会的必然。（二）搭建统一的医疗保险信息管理平台，加强新农合、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险制度在相关政策及经办服务等方面的衔接，既要保证人人能够享受基本医疗保障，又要避免重复参合（保），重复享受待遇。（三）加强异地就医，转诊异地就医报销结算工作管理。严格执行相关制度，并有效实施审核人员与复核人员相互制约定期

14、轮岗制，追究违规人员责任，使基本医疗基金每位参保者享有公平的就医权利。（四）医院增强服务理念，及时更新收费标准，严格按照国家规定的医疗服务价格项目和服务内容收费。对违规收费行为查必严，严必究，究追责，切实落实惠民生政策，切实解决发生在群众身边“四风”问题,缓解群众看病贵的问题。医疗保险基金俗称老百姓的“养命钱”、“救命钱”，是关乎人民群众生命健康的重要资金。近年来，中国医疗保险制度日臻完善，医疗保险基金管理逐步规范。但是，在实际运行过程中，仍然存在一定的监管漏洞。笔者结合医疗保险基金审计实际，认为当前医疗保险基金管理方面存在的问题主要有：一是信息壁垒导致监管不畅。现阶段，医保和新农合在管理上分

15、属人社（医保）和卫计（农合)两个不同的部门，基本上是各自为政，单独运行，特别是信息系统未能实现对接和共享，导致存在同一人员既参加医保，又参加新农合的现象，为一些人违法违规重复报销套取医保资金，提供了可趁之机。其违法违规方式主要有采用虚假发票重复报销，以及伙同医院、医生、医保经办机构等联合造假，开具“鸳鸯发票”报销等。二是综合监管不到位。一方面，医保和新农合在各自的监管范围内“井水不犯河水”，但对于跨越两部门的违规问题，各自既无心，也无力；另一方面，医保和新农合海量的业务数据，让不懂大数据运用技术的监管部门无从下手，让违法犯罪人员心存侥幸，甚至采取了最笨拙的办法，盗取民生资金。三是内部控制机制不

16、健全。医院、医保等部门日常监管、内部控制、内部审计机制不健全，给违法犯罪人员钻营牟利提供了空间和可能。针对上述问题，建议从以下几个方面予以解决，以不断完善医疗保险基金管理和监管体制机制，提升就医群众的获得感。一是建立信息共享机制。着力实施医保与新农合信息共享以及两类医保的全面整合。近日,国务院印发关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见(国发20233号），从国家和政策层面推进两类医保整合，各级政府应通过完善医保信息管理系统，建立信息共享机制，提升信息化管理水平，加快医保和新农合整合进程。二是提升常态化综合监管水平。建立健全社保、医疗、教育、工商、公安等部门的信息数据共享和保护中心，实现各类工作信息的有效调用和预警监管，提升常态化综合监管能力和水平。各级党委政府应进一步在人力、物力、财力上加大对审计机关信息化建设的支持力度，以充分发挥审计部门的职能优势，提升审计质效。三是健全各单位内部审计制度。除严格执行不相容岗位分离等常规制度外，各单位应按照审计法的要求建立健全内部审计制度，有条件的还要建立独立内部审计机构，必要时更要主动接受外部审计部门的指导和监督，多管齐下方能更有效规避风险。