医保基金监管存在的问题及建议.docx

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1、医保基金监管存在的问题及建议近两年来，各级人民政府及部门做了大量卓有成效的工作。以实现城镇职工、城镇居民、农牧民社会保险全覆盖为目标，通过政策宣传、入户调查、信息对比、数据集中管理和动态更新等措施，对各类群体参加社会保险情况进行记录核查和规范管理。城镇职工、城镇居民基本医疗按照统一管理模式运行，全面实施了基本医疗和大病保险，新农合参保人员还实施了累计住院自费部分二次补偿机制。农民工、关闭破产国有企业退休人员等人群享受政府补贴参加了职工医保；对贫困残疾人员建档立卡，低保户、特困供养人、残疾人城镇居民和农牧民医保资金的缴纳按照相关政策得到减免。城乡居民参加社会保险全面持续推进，但由于受现行医疗体制

2、、政府财政状况以及各方面因素的影响，也存在一定的困难和问题。一、相关部门未能核实残联、低保人口数据，摸清未参保的原因，致使有些特殊困难群体未参保，部分社会从业人员缴养老未参加医保，低保变更新增退出人员也未参加医保。二、重复参合。由于医保信息数据不能共享，一部分人及参加职工基本医疗保险，又参加新型农村合作医疗，或参加城镇居民医保同时又参保新型农村合作医疗。重复享受待遇或选择报销利益最大化。三、异地就医结算不够规范，存在无转院证、无急诊证明、无异地安置等手续，报销结算医疗费现象。人为因素导致报销不合理，不公平。四、医药价格及医疗服务也存在问题如中药饮片、卫材违规加价，重复收取医疗服务费，多计床位费

3、、多收取暖费、输液费等多收患者费用行为。产生上述问题的原因是多方面的：一是乡镇村及社区工作人员责任心和服务意识不强，使残联、民政部门提供的信息不准确，导致个别残疾人、贫困低保户未能应保尽保。二是居民医保和新农合医保制度独立运行，在覆盖人群、缴费水平、待遇标准上互相脱节，新农合缴费标准低，报销比例高，导致一部分人“农转非”后继续参加新农合；而参加城镇医保人员无需转院就可以直接到州级医院就医的便利，导致城镇居民和农业户籍人员相互重复参保医保。三是低保户变更的人群大部分还在贫困边缘，基本医保对于他们是一笔较大的开支，这些青壮年城镇居民认为身体好，患病机率小，也不愿参保。四是异地就医管理不规范，医疗费

4、用清单用铅笔打钩审核归纳，没有复核印证，报销人的个别档案缺少必备的证明资料。相关人员未能严格按规定执行，管理和制约机制未能有效实施，存在人情报销。五是医院一些医务人员医疗服务理念不强，自觉执行国家相关制度的意识淡薄，受利益驱使违规收费，浪费医保资金，也损害患者利益。为了完善医保制度，促进医保惠民政策能够更好地落实，提出如下建议：（一）民政、残联、社保机构强化对贫困弱势群体服务意识，充分发挥相互合作信息共享职能，做到应保尽保。基本医疗保险基金是老百姓的“救命钱”，应做到不遗漏一位城乡残疾、贫困、低保居民参保缴费，低保边缘群体的基本医保缴费应当引起导高度重视，关心和帮助他们是当今社会迫切需要的，也

5、是构建和谐社会的必然。（二）搭建统一的医疗保险信息管理平台，加强新农合、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险制度在相关政策及经办服务等方面的衔接，既要保证人人能够享受基本医疗保障，又要避免重复参合（保），重复享受待遇。（三）加强异地就医，转诊异地就医报销结算工作管理。严格执行相关制度，并有效实施审核人员与复核人员相互制约定期轮岗制，追究违规人员责任，使基本医疗基金每位参保者享有公平的就医权利。（四）医院增强服务理念，及时更新收费标准，严格按照国家规定的医疗服务价格项目和服务内容收费。对违规收费行为查必严，严必究，究追责，切实落实惠民生政策，切实解决发生在群众身边“四风”问题,缓解群众看病

6、贵的问题。为促进养老保险政策的落实，更好地保障人民群众老有所养，提高基金使用绩效。近年来，审计署、省审计厅、市县审计局高度重视养老保险基金审计，不断加大审计力度。笔者结合养老保险基金审计过程中发现的一些问题，同时提出几点建议。一、审计监督取得成效（一）国家养老保险政策进一步落实。审计机关重点关注了养老保险制度运行现状、养老保险制度和政策执行、养老保险资金筹集、管理和使用以及业务管理等方面，从制度上揭示了管理使用过程中存在的突出问题，分析了问题产生的原因，发现了现行管理制度存在的薄弱环节。（二）养老保险基金管理进一步规范。审计重点对死亡冒领养老保险待遇、服刑人员违规领取养老保险待遇、重复领取养老

7、保险待遇、同时领取企业职工退休养老金与失业保险金、基金账务处理不规范，养老保险基金少计利息收入，审核机制执行不到位，内部稽核未充分发挥作用，业务数据、基础信息不准确、信息系统分割、不共享等问题进行了反映。从加强管理角度对基金使用中存在的问题进行分析研究，提出建议，促进主管部门及经办机构健全内控制度和审核机制，推动了养老保险基金管理的规范化、制度化。（三）改善民生能力进一步增强。审计重点对企业职工基本养老保险参保率低、存在重复参保缴费、企业及机关事业单位欠缴养老保险费等问题进行了反映，推动出台和落实了相关制度、促进了养老保险主管部门及经办机构规范服务，有效维护了基金安全。（四）成果运用水平进一步

8、提升。针对审计发现的典型性、突出性问题，形成审计专报被地方党政主要领导批示，推动出台了关于进一步规范机关事业单位人员管理的通知关于加强和规范社会保险基金管理工作的通知经办风险内部控制管理制度等基本养老保险制度。二、当前养老保险工作存在的主要问题（一）基础数据质量较差。由于部分业务经办人员责任心不强、业务水平与思想素质有待提升，导致记录、上传的数据不完整、不及时、不准确，财务数据与业务数据不一致，业务数据、基础信息不准确，身份信息错误混乱，不利于养老保险主管部门及经办部门的日常管理，大大降低了大数据审计的质量和效率，加大了查深查透部分问题的难度。（二）共享机制未建立。一是部门之间信息不共享。由于

9、社保机构信息系统均未与医疗保险、公安、法院、民政、税务、工商、房管及住房公积金等外部数据建立信息交换及共享机制，社保机构相互之间也未建立信息交换及共享；部门之间信息孤立，养老保险经办机构不能及时获取死亡人员信息，导致继续给死亡人员发放养老保险待遇，未及时清退已死亡人员账户余额。二是各地区信息不共享。由于目前全国全省养老保险系统相互独立，信息不共享，无法全面查实重复参保、重复领取养老金待遇、服刑人员违规领取养老金待遇等问题。（三）养老保险政策宣传不到位。部分参保人员对养老保险政策不了解，如在户籍地缴纳了城乡居民养老保险，又同时在务工所在地单位缴纳了企业职工基本养老保险，导致出现重复参保缴费的问题

10、，经抽查发现，这种现象较为普遍。（四）监管审核机制未完善。养老保险基金政策性强、资金量大、覆盖面广、社会关注度高，监管难度相对较大，基金监管工作任务繁重、矛盾相对突出。如机关事业单位人员退休后，人员居住分散在全国各地，调查难度增加，准确率不高。制度执行力度不够，养老保险主管部门及经办机构未按照相关法规及内控制度要求对在职死亡退费、待遇支付、在职转退休等实行事前、事中监督管理，加之经办机构人手较少，平时极少开展日常检查和专项检查，只对违规发放、死亡冒领等疑点数据进行核实，事后核查追回。三、原因分析一是部门之间缺乏沟通交流，工作衔接不到位，各自为政，存在各自打扫“门前雪”的思想，相关部门信息未共享

11、及交换，缺少一个牵头单位，缺乏一个必要的工作连接机制，社保、居保、法院、检察院、人社、就业等各相关部门数据未及时关联比对，导致重复参保缴费、重复领取、死亡冒领、服刑人员违规领取等问题的发生。二是管理机制不完善，内控年审制度有待加强，城乡居民养老保险人多面广，年审工作由乡镇劳动保障所负责，由于每年乡镇业务人员在年审时没有逐一认真核实，造成死亡冒领数据较多，涉及金额较大。机关事业单位退休人员由于现行制度未进行年审，退休后人员分布范围广，退休金由社保局发放，死亡后一次性抚恤金、丧葬费由人社局审批，财政局按原渠道发放至退休人员原工作单位，导致火葬、特别是土葬人员死亡冒领现象存在。三是征收力度不力，未做

12、到应保尽保，还存在选择性参保问题；部分干部业务素质不高，能力有待提升，工作人员未履职尽责，年审走了过场，如城乡居民养老保险年年审，年年有冒领问题。四是养老保险政策宣传不到位，广大人民群众社会保障意识不强，老百姓只要认为钱进了自已“腰包”，不管合不合法，违规与否，主观上不愿退还，财经纪律法规意识欠缺。四、解决当前现实问题的对策建议（一）针对以上问题，建议由养老保险主管部门牵头，组织相关部门对该地区养老保险基金管理使用过程中存在的问题进行一次全面清理排查，确保问题及时整改到位，并举一反三，杜绝此类问题再次发生。（二）建议部门之间加强工作衔接，确保信息互通共享。建议由人社部门牵头制定相应管理办法，进

13、一步健全工作机制，加大与医保、民政、法院、公安、检察院、殡仪馆、工商等部门的沟通、协调和配合力度，定期核对有关数据，堵塞工作上的漏洞。（三）建议政府及时筹集资金，归垫挤占拖欠的养老保险资金；政府及相关职能部门加大社保领域违纪违规问题责任追究力度，将责任追究结果纳入年度政府目标考核，切实保证养老保险基金安全、完整、有效运行。（四）建议加强内控管理，完善审核机制。建议社保经办机构加强内控制度的执行力度，进一步加强对养老保险补缴参保、在职转退休的内控管理，同时强化事前事中的内部审计稽核，而不是事后追缴追责，从源头上、经办过程中规避风险。社保经办机构加强对机关事业单位退休人员的生存认证管理，特别是死亡

14、后土葬人员的管理；城乡居民养老保险管理部门加强年审制度的执行力度，勿让年审工作流于形式，走过场。（五）建议社保、居保、税务等部门加强政策宣传，促进社会保障意识的普遍建立，会同工商、统计等部门组织一次全县清查，摸清应参保企业和职工人数，对至今未参保的企业应动员其办理参保手续，缴纳社会保险费；同时强化执法检查，按中华人民共和国社会保险法的相关规定，加强对企业实际执行效果的检查，确保企业员工参加养老保险和享受养老保险待遇的合法权益，从而让社会保障资金良性循环。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。近年来，审计署、省审计厅高度重视医保基金审计，不断加大审计力度。笔者结合医保基金审计实践，发现一些问

15、题亟需解决，同时提出几点浅见。一、医保基金审计取得显著成效（一）国家重大政策进一步落实。审计机关重点关注了医保制度运行、医保改革政策落实情况，促进地方医疗机构严格执行零差率政策，促进了城乡居民医保整合政策、大病保险政策、意外伤害保险政策、药品耗材集中带量采购政策进一步落实到位。（二）医保基金管理进一步规范。重点查处了定点医疗机构、定点药店和参保人员欺诈骗保行为，向地方纪委监委、医保、卫健委等部门移送了大量问题线索，依法追回骗取的医保基金，对欺诈骗保的定点医疗机构进行了处理处罚，多个欺诈骗取基金的典型案例在地方媒体曝光，促进了医疗机构规范服务，有效维护了基金安全。（三）改善民生能力进一步增强。重

16、点对困难群众参加医疗保险中存在的应保尽保、应救助未救助等问题进行了反映，推动出台和全面落实异地就医直接结算、大病保险、疾病应急救助制度、药品集中带量采购等政策，进一步减轻了群众就医负担，进一步方便了群众就医结算。（四）成果运用水平进一步提升。针对审计发现的典型性问题，多篇要情专报、综合分析报告被地方党政主要领导批示，推动出台了城乡居民基本医疗保险实施办法城乡居民意外伤害医疗保险实施办法职工生育保险实施办法等基本医疗保险制度。审计质量不断提高，医保审计项目在全省评选中获得优异成绩。二、当前基层医保审计中存在的问题（一）基础数据质量差。基本医疗保险报销涉及的数据均由各定点医院、药店、诊所记录、上传

17、，数据表格未统一，造成列数、列名不一致，数据填报方式不统一，加上部分从业人员责任心不强、管理不规范，导致记录、上传的进销存数据不完整、不及时、不准确，不利于医保部门的日常管理，大大降低了大数据审计的质量和效率，加大了查深查透部分问题的难度。（二）质量防控不严格。当前，没有对医保基金审计范围、内容、重点、操作流程、审计方法、组织方式、审计实务、风险防控、法律法规、政策制定的前瞻性等进行系统研究和全面总结。部分地区开展医保基金审计，没有系统规范的操作流程对审计质量进行防控。（三）组织方式待改进。当前医保基金审计虽然由审计署计划和省审计厅统一组织，在部分地区采取上下审、交叉审、同级审的组织方式，未安

18、排医保基金审计的地区只负责核实审计署和省审计厅下发的疑点。在只负责核实疑点的地区，疑点准确率不高，导致汇总的审计报告所反映的情况不全、质量不高，造成审计监督盲区。（四）共享机制未建立。一是部门之间信息不共享。由于人社、医保、公安、卫健、民政、法院、殡葬、监狱等部门之间信息孤立，医保经办机构不能及时获取死亡人员信息，导致继续给死亡人员发放医保待遇，未及时清退已死亡人员账户余额。二是各区域信息不共享。由于全国全省医保系统相互独立，信息不共享，无法全面查实重复报销、“一票多报”等问题。三是各险种之间信息不共享，在户籍地参加城乡居民医疗保险的同时参加务工所在地的职工医疗保险，导致出现重复享受医疗保险待

19、遇的可能。（五）核算制度未更新。医保部门与定点医药机构履行年初签订的服务协议中约定的结算额度时，由于医保部门采用的是收付实现制，而医疗机构采用的是权责发生制，出现医保部门未反映与定点医药机构之间的非现金收支的债权债务而定点医药机构却反映而导致出现双方债权债务不相符等情况。这些情况已不能直观地反映当期损益的全貌，不利于相关报表使用者准确了解医保基金收支状况和资产负债真实情况。（六）监管机制未形成。医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，基金监管工作任务繁重、矛盾突出。而在基层只靠医保部门的几个稽核人员进行日常监督，医保和卫健部门通过审计部门出具的审计报告和移送处理书对违规违法行为进行处

20、理处罚，基金监管能力不足、监管方式单一、监管机制未系统形成等问题较为突出，部门监管合力未形成。（七）审计力量较薄弱。医保基金服务的对象涉及各类人群，涉及医保、财政、民政、卫健等多个部门，任务繁重、业务复杂，对审计人员的专业能力、专业精神要求很高。而基层审计机关力量较薄弱，某市审计系统来看，长期固定从事社保基金审计的专业人员，市级审计机关3人，某县2人，其他县市区没有专门的社保审计机构。长期以来开展医保审计，基本上都是临时组织审计组，业务上缺少连续性、专业性。三、解决当前现实问题的对策建议（一）夯实基础数据。医保部门应会同卫健部门，加强对医院、药店、诊所药品耗材进销存的统一规范管理，制作统一表格

21、，规范列名列数，完善进销存数据统一规范填报制度；定期组织从业人员培训，确保各环节业务统一规范、精准填报，提高医保报销基础数据的准确性、真实性，为大数据审计打牢基础。（二）强化质量防控。开展研究型审计，探索医保基金审计的目标、原则、范围、内容、重点、组织方式、审计方法、审计程序、评价指标、技术手段等。组织业务骨干完善医保基金审计质量防控，构建标准明确、结构合理、内容齐全、功能完备的医保基金审计质量系统防控体系。（三）创新组织方式。一是开展医保基金全覆盖审计。积极推进医保基金全覆盖审计，由审计署部署、省审计厅组织，采取交叉审、上下审的组织方式，横向到边纵向到底，减小和消除同级审带来的人为干预和其他

22、障碍，提高工作质效和层次水平。二是开展融合审计。建议将医保基金专项审计、医保基金预算审计、公立医院经济责任审计等进行融合审计，提高医保、医院行业审计的精准性。（四）实行统一管理。一是加强医保基金管理顶层设计。建议由国家对医保基金管理进行统一顶层设计，出台指导性强的法律法规和政策措施，确保全国医保基金管理政策统一、信息统一、制度统一。实行城乡居民医保基金信息系统、职工居民医疗基金信息系统全国联网，统一参保政策、报销政策，杜绝跨险种参保、重复报销、“一票多报”。二是全国范围内统一医保基金财务软件、管理系统、信息系统等各类软件，便于全覆盖审计采集数据、分析数据。（五）强化信息共享。市县内应实行统一管

23、理，构建医保、卫健、医疗、疾控、公安、民政、殡葬、监狱等部门之间信息沟通共享机制，建立村（社区）和殡葬部门向公安部门月报机制，及时掌握各类死亡人员、服刑人员信息，定期比对参保人员信息与公安户籍信息、动态掌握参保人员的存亡状况，堵塞死亡人员继续享受医疗保险基金待遇的漏洞。（六）创新技术手段。一是建全全国统一标准的医保基金审计数据库，搭建全国医保审计大数据分析平台，精准发现跨省跨地区骗保、虚假参保、虚开医药增值税发票等问题。二是开发大数据分析模型，集成医保大数据分析系统，更好地分析非结构化数据，充分对数据进行多维度多空间的分析利用，解决当前业务数据分散、数据分析效率地下等问题。三是以“区块链+人工

24、智能”将医保部门、各参保单位、医疗机构、药店、药品耗材供应企业等数据上传至区块链，确保数据一经上传就不可篡改、并可追溯，运用人工智能认证识别技术，将欺诈骗保等隐患消除在萌芽状态，实现医保基金实时监测和预警。（七）完善核算制度。针对医保基金运行特点，在实行收付实现制的核算基础上，根据实际情况，以备查账、辅助账等形式弥补收付实现制的不足，全面、客观、准确反映医保基金隐性信息、债权债务和风险隐患，有利于更全面、更真实地反映医保基金管理、使用、运营情况。（八）健全监管机制。推动医保基金反欺诈立法，对违规套取医保基金的行为加大处罚力度，提高违法成本。地方政府应细化医疗保障基金使用监督管理条例，制定更加具

25、体的制度办法，构建系统完备、快速反应、方式多样的监管机制。建立健全地方医保基金监管联席会议制度，不定期组织医保、卫健、市场监督、财政、审计、公安、纪检监察等部门，对医保定点机构依法查处违规违法行为，形成联合监管合力。加强职业诚信建设，对涉嫌违规违法的医疗从业人员吊销从业资格，并纳入社会征信系统和黑名单。（九）提高综合素质。医保基金审计涉及到财务、计算机、医疗等多个专业的知识，对审计人员的专业能力、协调能力要求更高。一是培育医保基金审计专家团队。优选一批精通财务、通晓大数据审计、熟悉医疗行业、善于综合分析的人员组建专家团队，长期参加医保基金审计，着力提高专业水平、专业精神。二是培养医保基金审计新兵。采取师带徒、老带新、强带弱的方式，引导年轻审计人员在学中干、干中学。