医保专项检查及基金运行情况约谈提纲大全【十篇】.docx

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1、医保专项检查及基金运行情况约谈提纲大全【十篇】截至12月底，我市1502家定点医药机构监督检查任务完成全覆盖，违规处理1324家，违规处理率88%，其中违规扣款1274家，暂停服务协议15家，解除服务协议1家，约谈50家，限期整改101家，通报批评1家。扣除违规本金1029.94万元，违约金扣款272.9万元，合计扣款1302.84万元。完成了市本级10家二级公立医院飞行检查。下半年，对我市15家二级公立医院的10家进行了飞行检查，对发现的违规行为进行了处理，扣除违规医保基金266.51万元，扣除违约金97.74万元，合计扣款364.25万元。通过飞检，锻炼了各级基金监管队伍，巩固了打击欺诈骗

2、保的高压态势。对自治区飞行检查问题医院通报整改。在自治区医保局飞行检查组对我市4家医院飞检反馈问题后，及时通报医院限时整改，扣除医院违规基金449.42万元，扣除违约金48.5万元，合计扣款497.92万元。按照上级通报要求不打折扣落实到位。完成自查自纠专项治理工作。我市共775家定点医药机构通过自查自纠主动退还违规费用270万元，退还家数和费用位列自治区15个统筹地区第一位。一、医保工作组织管理有健全的医保管理组织。有一名业务院长分管医保工作，有专门的医保服务机构，医院设有一名专门的医保联络员。制作了标准的患者就医流程图，以方便广大患者清楚便捷的进行就医。将制作的就医流程图摆放于医院明显的位

3、置，使广大患者明白自己的就医流程。建立和完善了医保病人、医保网络管理等制度，并根据考核管理细则定期考核。设有医保政策宣传栏7期、发放医保政策宣传单2000余份，每月在电子屏幕上宣传医保政策和医保服务信息。设有意见箱及投诉咨询电话。科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人及家属提出的问题，及时解决。以图板和电子屏幕公布了我院药品及诊疗项目价格，及时公布药品及医疗服务调价信息。组织全院专门的医保知识培训2次，有记录、有考试。二、门诊就医管理门诊就诊时需提交医保证、医保卡，证、卡与本人不符者不予办理刷卡业务。严禁为非医保定点机构代刷卡，一经发现予以停岗处理。处方上加盖医保专用章，辅助检查单、治疗单加

4、盖医保专用章，处方合格率98%。严格监管外配处方，并做好登记。特殊检查、特殊治疗执行相关规定，填写特殊检查。特殊治疗申请单，经主管院长和医保科审批后方可施行。三、住院管理接诊医生严格掌握住院指征，配合住院处、护理部、医保科严格核查患者身份，做到人与医保证、卡相符，并留存证卡在医保科，以备随时复核和接受医保局抽查。认真甄别出外伤、工伤等医保不予支付人员3人，按有关规定给予相应处理。没有发生冒名顶替和挂床现象。对违反医保规定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成医保扣款，这些损失就从当月奖金中扣除，对一些有多次犯规行为者进行严肃处理，直至停止处方权，每次医保检查结果均由医院质控办下发通

5、报，罚款由财务科落实到科室或责任人。对达到出院条件的病人及时办理出院手续，并实行了住院费用一日清单制。医保患者转院由科室申请，经专家会诊同意，主管院长审批，医保科盖章确认登记备案后方可转院。CT、彩超等大型检查严格审查适应症，检查阳性率达60%以上。特殊检查、特殊治疗严格执行审批制度，对超出医保范围药品及诊疗项目的自费费用，经审批后由家属或病人签字同意方可使用。转院执行科室、全院会诊和主管院长把关，医保科最后核实、登记盖章程序。四、药品管理及合理收费按照2010年新出台的内蒙古基本医疗保险药品目录，及时更新了药品信息，补充了部分调整的医疗服务收费标准。我院药品品种总计为461种，其中医保品种3

6、68种，基本满足基本医疗保险用药需求。有医保专用处方，病历和结算单，药品使用统一名称。严格按协议规定存放处方及病历，病历及时归档保存，门诊处方按照医保要求妥善保管。对达到出院条件的病人及时办理出院手续，杜绝未达到出院标准让患者出院以降低平均住院费的行为。住院病历甲级率97%以上。五、门诊慢性病管理今年为38名慢性病申请者进行了体检，严格按照慢性病认定标准，初步认定合格33人。慢性病手册仅允许开具慢性病规定范围内的用药和检查治疗项目，超出范围的诊治，由患者同意并签字，自费支付，并严禁纳入或变相纳入慢性病规定范围内。及时书写慢性病处方及治疗记录，用药准确杜绝超剂量及无适应症使用，处方工整无漏项，病

7、史、治疗记录完整连续。六、财务及计算机管理按要求每天做好数据备份、传输和防病毒工作。按月、季度上报各种统计报表。系统运行安全，未发现病毒感染及错帐、乱帐情况的发生，诊疗项目数据库及时维护、对照。医保科与药剂科、财务科、医务科配合对3个目录库的信息进行及时维护和修正，为临床准确使用药品、诊疗项目奠定基础。医保收费单独账目管理，账目清晰。计算机信息录入经保局系统专业培训后上岗，信息录入、传输准确、及时，录入信息与医嘱及医保支付条目相符，无隔日冲账和对价变通录入。网络系统管理到位，没有数据丢失，造成损失情况的发生。七、基金管理严格执行物价政策，无超标准收费，分解收费和重复收费现象。无挂床、冒名顶替就

8、医、住院、转院、开具虚假医疗费用票据和虚假医学证明等骗取医疗保险基金行为或将非医疗保险支付条目按医保支付条目录入套取医疗保险基金行为。医保科做到了一查病人，核实是否有假冒现象；二查病情，核实是否符合入院指征；三查病历，核实是否有编造；四查处方，核实用药是否规范；五查清单，核实收费是否标准；六查账目，核实报销是否单独立账。一年来没有违规、违纪、错帐现象发生。八、工作中的不足1、辅助检查单、治疗单、住院病历没有如实填具医保证号；2、外配处方没有加盖外配处方专用章，并加以登记备案；以上是我院20XX年医疗保险工作自查，不足之处请医保局领导批评指正。今后我院还会根据实际情况进行不定期的自查工作，为今后

9、的医保工作开展打下基础。为充分保证医疗保险定点医疗机构规范运行，涟水县医保局多措并举，采取稽核、协议、自查和约谈相结合的方法，增强两定机构的自律意识，积极推进医疗保险两定机构约谈机制的确立。该局积极采取帮促措施，建立“约谈制度”，邀请被稽核单位的有关负责人共同商议，以诚实守信的态度参与社会医疗保险运行。每月对于违规行为严重、造成较大数额医保基金流失的被稽核单位，及时约谈并提出整改要求。同时，约谈中，积极宣传医保政策法规和经办规定，主动了解约谈单位在参与医保运行过程中存在的现实困难，积极提出解决问题的办法。截至今年上半年，已约谈两定机构10批次。根据上级的部署要求，我们专门成立了专项治理领导小组

10、，对七项基金进行了认真的自查，现将自查工作汇报如下：一、高度重视，层层落实。社会保险基金是社会保险的生命线，基金安全关乎广大参保人员的切身利益，影响社会和谐稳定，也事关党和政府的执行力和公信力。党中央、国务院高度重视社会保障体系建设和社保基金安全，这次社会保险基金专项治理工作是中央根据当前社保基金管理形势作出的一项重要举措。我们各级领导高度重视社保基金专项治理工作，成立了专项治理领导小组，多次开会研究专项治理工作方案，要求各相关部门做好专项治理自查自纠工作，认真落实好各阶段的工作任务，确保整体联动。二、基本情况2008，*市参加企业养老保险职工63359人，全年收缴保险基金31586万元。为1

11、3618名离退休人员支付养老金、遗属补助金及丧葬费16891万元，支付率达100%，滚存结余20582万元；全市共有机关事业单位参保职工13212人，参保率达100%，全年收缴保险基金8739万元。为6730名离退休人员及600名享受遗属补助人员支付养老金、遗属补助金及丧葬费17372万元，支付率达100%；全市有88560人参加职工医疗保险、有62460人参加生育保险、有83424人参加工伤保险，全年收缴三项基金9823万元，支付7303万元，分别滚存结余10963万元、421万元和1742万元；全市有57182人参加失业保险，征缴失业保险基金1956万元，支出失业保险金1042万元，滚存结

12、余4441万元。三、管理情况（一）基金征缴情况基金征缴中各经办机构依法审核社会保险费基数，如实征缴社会保险费，严格按规定入帐。2009年4月，我们成立了社会保险费征缴中心，实行了各项保险费一票征缴，加大了征缴力度，逐步减少欠费。（二）基金支付情况社保基金支付中严格执行相关政策，自查中未发现擅自扩大使用范围；不按规定及时、足额支付社会保险待遇情况，以及贪污、截留、挤占、挪用和套取、骗取社会保险基金问题。工作中我们进一步完善内控制度，实行退管、财务、微机室之间的互相审核，加强牵制，有效堵塞漏洞。（三）基金管理情况一直以来，我们严格按规定开设银行帐户、划归资金和进行会计核算，收入户基金及时上缴财政专

13、户。2009年1月1日，我局成立了基金监督财务科，成员3人，配备电脑3台，从根本上保证了基金监督工作的顺利开展，进一步加强了对各项基金的监督管理。几年来，各级各部门对基金管理工作高度重视，层层检查，确保了各项基金的安全运营。四、存在的问题以前检查发现2003年2006年从企业养老金中列支离退休人员取暖费1440万元。本次治理发现2007年1月2008年底从企业养老金中列支离退休人员取暖费1021万元。共计2461万元。五、整改情况待威海市统一理顺调整。2023年12月13日下午，固原市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组针对前期专项行动和回头看检查与抽查情况，按照固原市基本医疗保险管理约谈

14、制度，12月13日，固原市专项行动领导小组对市本级管理的15家协议医疗机构进行了集体约谈。固原市专项行动领导小组成员单位负责人分别对协议医疗机构进行了集体谈话，15家协议医疗机构负责人及医保科(办)负责人、专项行动领导小组成员参加了约谈会。一是集中开展了警示教育。为进一步增强约谈效果，在集体约谈会议上，集中组织观看了中央电视台2023年11月14日焦点访谈栏目曝光的沈阳2家医院骗取医保基金案件视频和银川广播电视网2023年11月22日报道的宁夏重拳打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动和回头看工作的视频。学习了国家、自治区和固原市开展打击欺诈骗取医疗保障专项行动有关文件、政策和进展情况。学习了沈阳市

15、对欺诈骗取医疗保障基金的两家医疗机构案件处理进展情况。学习了自治区高级人民法院、人民检察院、人力资源和社会保障厅、公安厅关于加强社会保险领域涉嫌诈骗犯罪案件移送工作的通知(宁人社发2014111号)文件有关内容。通报了固原市在打击欺诈骗取医保基金专项行动及回头看检查中发现的问题和处理决定。二是严肃开展了集体约谈。会上专项行动领导小组成员单位负责人分别进行了严肃约谈。固原市社保局分管领导指出，一要充分认识医保基金管理使用的严肃性，依法依规用好老百姓“救命钱”，心存敬畏。二要严禁办院、诊疗、管理等随意性，完善IC-10标准化、精准化管理，积极推进单病种付费改革顺利实施。三要正确认识总额付费改革的方

16、向性、科学性，消除错误认识，适应医保政策变化，严格落实医保政策，遵守执行协议规定，加强内部管理，从管理中要效益、要出路。四要尽快适应医疗保障管理变化新要求。适应新成立的国家医疗保障局加强医保基金管理和加大打击各类欺诈骗取医保基金的新要求;适应智能审核、监控和人脸识别系统管理改革新要求;适应组建医疗集团管理的新要求;适应专项行动深入开展的新要求。固原市卫计局医政科负责人指出，对于医疗机构存在的一人多岗、无证上岗、医务人员配置不合理、超审批床位加床、病历书写管理不规范等问题要引起高度重视，坚决予以纠正，严格按照卫生行政管理有关规定执行，牢固树立医疗安全意识，依法依规经营。固原市市场监督管理局药品医

17、疗机械监管科负责人指出，各医疗机构在药品、医疗器械的管理上要精细化，严格按照要求开展自查自纠，对专项行动中涉及到医疗机构、药店在药品管理上查出的问题，要举一反三，堵塞漏洞，做到严查严防严使用。下一步将继续与各有关部门积极配合，深入开展专项行动，做好相关管理工作。三是明确提出整改要求。会议对医疗机构下一步整改规范工作提出了明确要求:一要深化思想认识，提高政治站位。各医疗机构要以本次约谈为契机，汲取教训，认真反思，举一反三，完善管理措施，注重源头治理，堵塞医疗漏洞，依法合规开展医疗服务行为，严格落实医保政策，确保医保基金安全，严防触碰基金“红线”、“底线”。二要严肃开展自查自纠，规范医疗服务行为。

18、各医疗机构要以本次专项行动为契机，全面开展自查自纠活动，并针对所发现的问题严肃整改，于2023年12月底前向专项行动领导小组办公室(固原市社保局稽核与监控科)报送自查整改。三要加强医德医风教育，提高医务人员道德水平。各医疗机构要加大警示教育力度，严格落实医护人员医德考评制度，健全患者满意度调查制度，广泛开展民主评议行风活动。把加强医德医风教育，作为治理医保基金安全管理的根源，从传统文化中汲取营养，树立良好的医德医风，获得更新更高发展的动力，适应医改新要求。医保基金专项治理自查自纠工作汇报1为增强“两机构一账户”单位基金安全责任意识，把“用好医疗保障基金”落到实处，根据市局统一安排部署，认真组织

19、，精心部署，扎实推进，现将医保基金专项治理自查自纠工作开展情况汇报如下：一、高度重视，精心组织（一）高度重视，迅速传达，贯彻市局文件精神，认真宣传学习。将医保基金专项治理自查自纠工作作为当前的重点工作来抓，专门召开会议研究安排部署。（二）成立专项治理领导小组，下设办公室，抽调人员具体负责活动的实施与组织协调。(三)加强宣传，营造氛围。结合开展的打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强医保领域政策法规宣传，引导“两机构一账户”单位学法守法，营造遵纪守法氛围，保障群众合法权益。二、工作开展情况1、组织医保经办机构认真开展以待遇保障是否到位，内审制度和基金审核是否健全，是否存在“监守自盗”、内外勾结违法行为

20、等为重点的自查自纠工作。2、组织定点医疗机构对照市基本医疗保险基金检查问题指南认真查摆自身问题，要求各定点医疗机构落实主体责任，认真严肃对待自查自纠工作。3、结合自查自纠工作，组织开展对定点医疗机构的监督检查，查看各定点医疗机构自查自纠查摆问题是否深入彻底，是否存在弄虚作假、谎报瞒报的情况。三、下一步工作将按照市统一部署，持续纵深推进专项治理工作，要求相关单位查真查实。探索建立自查自纠工作常态化、制度化机制，切实保障医保基金安全，不断提高人民群众医疗保障水平。医保基金专项治理自查自纠工作汇报2根据医疗保障局、卫生健康委、市场监督管理局关于印发的通知文件要求，高度重视，赓即开展全县医疗保障基金专

21、项治理工作，现将截止自查整改阶段工作开展情况汇报如下。一、强化组织领导，完善机制建设（一）加强组织领导。为确保专项检查工作有序推进、按时完成，本次专项行动由县医疗保障局牵头，县卫生健康局、县市场监督管理局等部门参与，成立20xx年县医疗保障基金专项治理工作领导小组，领导小组办公室设在县医疗保险管理局稽核监管股，具体负责专项行动的组织协调和日常工作。（二）制定实施方案。为确保专项检查工作落到实处，于20xx年4月制定了县20xx年医疗保障基金专项治理工作方案，安排部署具体工作任务，细化责任分工，层层压实责任。（三）完善制度建设。根据相关文件要求和具体工作实际，建立了外伤核查制度、药店稽核制度、医

22、疗机构督查制度；组建了外伤台账、药店稽核台账、医疗机构督查台账、内审台账、外伤调查材料专卷、问题整改台账、协议管理约谈专卷，形成了一套预防医疗保险欺诈骗保的工作制度。二、强化舆论宣传,营造高压态势（一）积极迅速响应号召。于3月28日举行县“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月启动仪式，县医疗保障局宣读了倡仪书，定点医疗机构、定点零售药店和参保人员代表宣读了承诺书，向全县定点医药机构和参保群众发出共同打击欺诈骗保行为、自觉维护医保基金安全的倡议，正式发动打击欺诈骗保的“人民战争”。（二）宣传举报奖励办法。为提高群众参与积极性，大力宣传欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法，充分发挥群众力量，提升群

23、众参与医保基金监督管理的积极性和主人翁精神，提高医保基金监管效率。在人民群众中逐步树立“医保基金为人民，基金安全人人护”的医保基金监管社会治理新理念。（三）强化政策宣传教育。为提高广大参保群众自觉维护基金安全意识和医务工作者主动防范医保欺诈意识，县采取张贴海报、悬挂横幅、发放宣传资料、集中宣传、走村入户、“智慧九寨医保”微信公众号推送、定点医药机构配合宣传等多种方式、无缝隙对医保欺诈等医保政策进行宣传，在全县上下逐步形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好氛围。截止目前，共张贴海报40余张、悬挂横幅30余条、发放宣传资料800余份、微信公众号推送内容7期。三、强化源头监管，提高防范意识结合县情和工

24、作监管中发现的问题,县医疗保障局将外伤和串换身份住院作为医保欺诈的高风险点,采取三项措施抓实外伤调查和住院病人身份核实。一是落实责任到人。各个医疗机构制定了病人身份和外伤初核制度,将首诊医护人员作为第一责任,每天各科室要将外伤病人情况报各医疗机构,各医疗机构每天下午5点前报县医保局监管稽核股。二是县医保局成立了住院病人身份和外伤病人调查组,并分为三个小组,分别由分管领导带队,每周一、周三、周五到医疗机构对外伤病人进行现场核查,针对疑点到当事人居住地或单位进行调查走访，有效地减少了事后监管的难度,不断提升了医务人员和参保人员主动抵制骗保的意识。三是加强县外及大金额住院信息真实性的核实。针对住院费

25、用金额较大、县域外定点医疗机构长期住院等情况，县医疗保障局采取逐一当面调查核实的方式，确保信息真实性。今年以来，开展外伤核查445人次，其中符合补偿条件150人次，不予补偿295人次；开展住院病人在床和身份情况核查370人次；核查县外大金额住院40人次、多次入院人员15人（101人次）、长期住院离休人员2人，有效地将骗保行为控制在了萌芽状态。四、强化监督检查，摸排骗保线索一是智能监控强监管。县医疗保障局充分利用智能监控审核系统和大数据技术筛查发现检查线索，结合智能监控疑点，对于智能监控系统提示的疑点和违规行为全部进行了处理，医疗机构按照系统提示规范相关行为，尽量减少疑点的产生。今年共提示疑点1

26、35条，已全部进行处理。二是专项检查促规范。县医疗保障局于4月、6月集中对县域内20家定点医疗机构及18家定点零售药店进行专项监督检查2轮次。通过核查病历、随机走访等方式，发现购销存数据不符、医嘱与病历不符等多条问题，责令定点医药机构限期整改，并按照协议要求处罚4家定点医疗机构及5家定点零售药店。三是专家评审抓专业。为进一步推动“三医”联动，加强定点医疗机构医保服务行为监管，充分发挥专家集体智慧作用，补齐医保部门短板，提高监管专业化水平，县医疗保障局分别于4月11日、7月3日组织医疗监管专家开展县20xx年一、二季度病案专家会审工作。按照5%的比例随机抽取10家定点医疗机构病历共52份，共查出

27、病历书写不规范、未严格执行物价规定、超医保目录报销费用等9种共22条问题，涉及违规费用24947.39元，并按照协议要求给予处两倍罚款、暂停服务协议等处罚。针对评审中发现的问题在整改期过后进行了逐一复核检查。在昨日召开的全市医疗保障信用体系建设推进会上了解到，为进一步加强医保基金监管工作，全面落实医保各信用主体的相关管理办法，高质量完成国家医疗保障信用体系建设试点工作，即日起至12月底，我市在全市范围内开展针对不同医保信用主体的基金监管专项检查“主题月”活动。“此次专项检查对象是纳入我市医保信用管理范围的各类信用主体，包括定点医疗机构、执业医师、执业护士、参保人、定点零售药店、药师、药品（耗材

28、）生产流通企业等。”市医保局相关部门负责人介绍。在此次专项检查“主题月”活动中，每一个月将突出一个信用主体作为监管重点，以点带面全面推进基金监管工作。5月至8月，将分别开展针对参保人、医师、护士、医疗机构的专项检查活动，9月至12月，根据其他信用主体文件出台情况另行确定。根据工作部署，针对参保人员重点整治伪造医疗费票据等骗取医保基金的；故意将本人医保凭证出租给他人或定点医药机构骗取医保基金的；利用医保凭证或医保待遇倒买倒卖药品耗材，非法牟利；与定点医药机构合谋，将非医保基金支付范围费用或应有个人负担的医疗费用纳入医保基金结算；与定点医药机构合谋，利用医保个人账户套取现金等违法违规行为。针对医护

29、人员将重点整治故意隐瞒或合谋，将应由工伤保险基金支付或第三人负担的医疗费用转由医疗保险基金支付；提供虚假证明材料，骗取医保待遇资格；恶意借用、套用其他医师医保处方权限开具处方；利用参保人员医保待遇谋取不当利益等其他违法违规行为。针对定点医疗机构重点整治挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗票据、组套检查、超药品目录限定支付范围用药、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。针对定点零售药店重点整治留存、盗用、冒用参保人员医保卡，诱导参保人员用医保卡购买化妆品、生活用品等，为参保人员提供虚假票据报销、套现和套取药品等违法违规行为。“对发现的违规行为，我们将坚持定期曝光

30、与专项曝光相结合，选准典型案例进行通报，同时强化与当地发改、公安、财政、人社、卫健、市场监管等部门和单位联系，加快推进信用信息的互联互通，落实联合惩戒措施。”该负责人表示。全市各级医疗保障部门将全面落实我市医疗保障信用体系建设相关文件要求，严格压实属地监管责任，对涉及违规记分的信用主体坚持“零容忍”，深挖每一个违规行为背后的行为主体责任，将信用管理与行政监管、协议管理密切结合，发挥信用体系建设对基金监管的引领作用。2023年x月x日，医保局对我单位住院病历、医保结算审查过程中，发现住院病例、住院结算中出现诊断与用药不符、未根据患者具体病情按需检查等问题。我单位领导高度，立查立改，对医保部门提出

31、的问题进行分析改正。后对xx年x月至xx年x月之间病例进行自查。发现具体问题如下：1.xx、xx、xx、xx、xx、马xx等8人次在诊疗过程中使用丹参酮A，此药品限急性冠脉综合征患者，支付不超过14天，诊断与用药不符的情况，共计药品金额x万元。2.xx、xx、xx等19人次病例中出现检查项目与诊断不符的情况，均为腹部常规B超，共计金额x万元。3.xx、xx、xx等12人次普通针刺计费超天数，共计金额x万元，上述共计金额x万元。针对上述情况，整改措施如下：1.对多收费、错收费所产生的报销费用由单位承担交到医保局。2.对不规范病例进行查漏补缺。3.门诊及住院医师认真学习医保政策。4.在后续工作中自

32、我监察，杜绝此类现象再度发生。在下一步工作中，我们将进一步完善病例书写、病例审查、及病例管理相关制度，加强工作督导和指导工作，把住院收治工作提高到一个新的水平。第九篇:医保专项检查及基金运行情况约谈提纲大全为增强“两机构一账户”单位基金安全责任意识，把“用好医疗保障基金”落到实处，根据市局统一安排部署，认真组织，精心部署，扎实推进，现将医保基金专项治理自查自纠工作开展情况汇报如下：一、高度重视，精心组织（一）高度重视，迅速传达，贯彻市局文件精神，认真宣传学习。将医保基金专项治理自查自纠工作作为当前的重点工作来抓，专门召开会议研究安排部署。（二）成立专项治理领导小组，下设办公室，抽调人员具体负责

33、活动的实施与组织协调。(三)加强宣传，营造氛围。结合开展的打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强医保领域政策法规宣传，引导“两机构一账户”单位学法守法，营造遵纪守法氛围，保障群众合法权益。二、工作开展情况1、组织医保经办机构认真开展以待遇保障是否到位，内审制度和基金审核是否健全，是否存在“监守自盗”、内外勾结违法行为等为重点的自查自纠工作。2、组织定点医疗机构对照市基本医疗保险基金检查问题指南认真查摆自身问题，要求各定点医疗机构落实主体责任，认真严肃对待自查自纠工作。3、结合自查自纠工作，组织开展对定点医疗机构的监督检查，查看各定点医疗机构自查自纠查摆问题是否深入彻底，是否存在弄虚作假、谎报瞒报的情

34、况。三、下一步工作将按照市统一部署，持续纵深推进专项治理工作，要求相关单位查真查实。探索建立自查自纠工作常态化、制度化机制，切实保障医保基金安全，不断提高人民群众医疗保障水平。一、提高政治站位，充分认清形势加强医保基金监管是贯彻落实中央部署和重要指精神的重要举措，医保基金是老百姓的“救命钱”，加强基金监管是医保工作的生命线，也是重大的民生问题、政治问题。管好、用好医保基金，对保障参保人员的基本医疗权益，减轻人民群众医药费用负担有着十分重要的现实意义。多次强调指出：勿使医保成为新的“唐僧肉”，任由骗取。当前应把打击欺诈骗保、维护医保基金安全放在首要位置。全国、省内曝光的一系列骗取医保基金案件，给

35、我们敲响了警钟，市委市政府高度关注医保基金安全，市委杨书记专门听取全市医保基金工作汇报，市纪委潘书记对医保基金存在的问题专门作出安排，今天对大家的约谈，就是落实市委主要领导指示的一个具体行动。市医保局通报，全市医保基金当期收支平衡形势十分严峻。各医疗单位要切实提高政治站位，健全管理制度，强化管理措施，增强基金的保基本、可持续能力，确保基金运行安全。二、坚持问题导向，狠抓整改落实根据省医保局上半年全省医保重点工作进展情况的通报，我市甘州区建档立卡贫困人口上报数据与扶贫办提取数据不一致；甘州区、民乐县、山丹县建档立卡贫困人口住院率高，超过50%；入户宣传落实不到位。对此，市政府谢市长批示：“市医保

36、局及相关县区高度重视通报的几个问题，认真研究提出改进的针对性措施，近期将情况汇报一次”。市政府王向机副市长批示：“请市医保局，市扶贫办及各县区政府对照通报问题，找差距、补短板，切实抓好整改落实”。各医疗单位要坚持问题导向，正视飞行检查和专项检查通报的对医保病人管理松散、挂床住院现象突出、违反“三个目录”价格违规收费、自拟项目恶意套用目录代码骗取医保基金、虚假检查、虚假治疗、分解住院、收治低标准入院的病人、不合理检查、不合理用药、超限量用药、中医适宜技术不规范、过度理疗;弄虚作假，收取质押参保人员社会保障卡，编造虚假病历、医疗服务质量低，在常见病诊治中随意扩大手术、治疗指征，不合理治疗等问题，制

37、定整改方案，建立问题清单，明确责任领导和责任科室及责任人，对标对表进行整改，做到问题不整改不放过，责任不明确不放过，以强有力的措施促进整改工作取得实效。三、明确控费主体，规范医疗行为各医疗单位和广大医务工作者应根据患者病情，坚持因病施治，进一步加强医疗费用监测和考核，严控医疗费用，减轻患者就医负担。要严格执行既定的医疗服务项目价格政策，将各项医疗费用增长情况纳入医院管理台账，落实医疗机构主体责任，坚持科室“谁主管、谁负责”原则，促进形成“三合理”(合理检查、合理治疗、合理用药)和“三严禁”(严禁分解处方、严禁分解检査、严禁分解住院)医疗服务行为。同时要认真开展医疗服务综合评价。各医疗单位要严格

38、实施“负面清单”管理，落实处方点评病例分析制度，开展医疗服务综合评价，做到“六个不得”:不得发生违反医疗卫生行风建设“九不准”行为，不得发生分解诊疗和过度医疗行为，不得发生分解收费、重复收费、超标准收费等医疗收费违规行为，不得发生违规销售辅具、耗材行为，不得发生违规合作、违规转诊行为，不得发生违规骗取医疗保障基金行为。四、严格责任追究，杜绝医疗乱象各医疗主管部门和医疗单位要建立健全内部管控机制，通过群众举报、日常检查、专项检查、网上监控等途径，及时发现并依法查处医疗机构和医务人员不合理的诊疗住院、用药、收费等行为，根据违规违纪情节，对相关人员进行约谈、诫勉谈话、经济处罚、限制晋级晋职以及黑名单

39、管理，对涉嫌构成犯罪的，移送司法机关依法查处。要按照张掖市基金监管专项治理工作方案张掖市医疗乱象专项整治行动方案和全市医疗综合监管“风暴行动”等要求，加强对医疗机构收费行为的监督检查，查处不规范收费、乱收费、诱导消费和过度诊疗行为。重点打击定点医疗机构通过虚假宣传、免费体检、减免门槛费、免费住院、赠送礼品等方式诱导参保人员住院，进而套取医保基金和利用参保人信息虚构诊疗服务，伪造医疗或票据等套取医保基金行为。严厉打击虚记，多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用和串换药品、器械、诊疗项目等恶意骗取医保基金的行为。特别要强调的是，随着气候变化，第四季度将面临住院高峰，各医疗单位不得以任何理由拒收或变相推脱住院患者，不得转移医患矛盾，针对近期出现的违规合作、违规转诊等行为，将加大查处力度，并对发生违规违法行为的医疗机构、科室和个人，严肃追究有关领导和相关医务人员的责任。形成“不敢骗”、“不能骗”“不想骗”的高压态势，确保全市医保基金当期收支平衡。