产科胎盘植入核磁共振MRI基础知识与诊断PPT课件基础科普院内培训龙殿法整理.pptx

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1、胎盘植入胎盘植入胎盘植入胎盘植入MRIMRIMRIMRI基础知识与诊断基础知识与诊断基础知识与诊断基础知识与诊断 医学影像科医学影像科2胎盘植入相关知识胎盘MR扫描技术正常表现 胎盘植入MR表现 病例分享及现场答疑及现场答疑胎盘植入MRI诊断p主要内容1）胎盘是由胎儿的丛密绒毛膜和母体的底蜕膜组成的圆盘形结构。2）在胎儿的羊膜下方，绒毛膜的结缔组织形成了绒毛膜板，其中脐血管的分支穿行其中。3）绒毛膜板发出4060根绒毛干，每个绒毛干又分支出许多细小的绒毛。绒毛干的末端以细胞滋养层壳固定于底蜕膜。底蜕膜形成的胎盘隔伸入绒毛间隙，将胎盘分隔为1530个胎盘小叶，每个小叶含14根绒毛干及其分支。4）

2、子宫螺旋动脉及子宫静脉属支开口于绒毛间隙，绒毛浸泡于充满母体血液的绒毛间隙内。3胎盘植入相关知识p胎盘解剖 形态：妊娠足月胎盘呈盘状，大多为圆形或椭圆形，重450g-650g，直径16-20cm，厚1-3cm，中央厚，边缘薄。胎盘分胎儿面和母体面。胎儿面表面被覆羊膜，呈灰蓝色，光滑半透明，脐带包括两根动脉、一根静脉从附着处向四周放射状分布直达胎盘边缘。母体面表面暗红色，蜕膜间隔形成若干浅沟分成母体叶。4p正常的胎盘胎盘植入相关知识位置：位于子宫前壁或后壁，并向侧壁延伸。妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，正常情况下胎盘距宫颈口2cm。下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部位，称为前置胎盘（28

3、周之前，称为胎盘前置状态，需要复查）。根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，可以分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘和胎盘低置。根据病情的凶险程度，可以分为凶险性和非凶险性前置胎盘。凶险性前置胎盘是指前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于子宫疤痕部位，此类患者容易胎盘植入。5p正常的胎盘胎盘植入相关知识类型型位置位置完全性前置胎盘胎盘是指完全覆盖子宫颈内口部分性前置胎盘胎盘部分覆盖宫颈内口边缘性前置胎盘胎盘下缘紧靠宫颈内口，但未覆盖宫颈内口胎盘低置妊娠28周后，胎盘下缘距宫颈内口的距离2cm6胎盘低置边缘性前置胎盘完全性前置胎盘p前置胎盘胎盘植入相关知识2018年，国际妇产科联

4、盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)将胎盘植入统称为胎盘植入疾病(placenta accreta spectrum，PAS)。是指胎盘绒毛在蜕膜基底层以外异常侵袭所致。根据胎盘绒毛侵入蜕膜和子宫肌层的不同深度分三类：胎盘粘连（placenta accreta，PA）：绒毛直接与子宫肌层表面接触但未侵入肌层。植入性胎盘（placenta increta，PI）：绒毛已经侵犯肌层，但未穿透浆膜层。穿透性胎盘（placenta percreta，PP）：绒毛穿透子宫壁全层至浆膜层，甚至侵犯毗邻盆腔器官。7p胎盘植

5、入胎盘植入相关知识与子宫内膜创伤和子宫内膜发育不良有关高危因素:剖宫产史及前置胎盘、高龄孕妇、高孕率高产次及多次流产并刮宫等病史都是植入性胎盘的危险因素。8PAS是围产期子宫切除术的主要原因，甚至可导致无法控制的围产期和产后出血，产妇病死率高达7%，当病变侵犯膀胱时,这一比例甚至更高。随着我国二胎政策及晚婚晚育政策的发布，剖宫产、宫腔手术和高龄孕妇等相关危险因素的发生率不断增加,PAS的发病率逐年增加，为孕产妇的生命安全埋下巨大隐患。p高危因素胎盘植入相关知识剖宫产部位：子宫峡部。位于子宫体和子宫颈之间最狭窄的组织结构，非孕时长约1cm。妊娠后，扩张成宫腔的一部分，临床后伸展至7-10cm，成

6、为产道的一部分，称为子宫下段。矢状位FSE T2 MRI显示沿子宫前下部浆膜表面的肌层缺损和低信号疤痕组织剖宫产瘢痕妊娠，异位妊娠的特殊类型；是指受精卵着床于前次剖宫产切口瘢痕处。其定义仅限于妊娠早期（12周），12周以后应诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入”。孕中晚期则为胎盘植入及前置胎盘，即形成凶险性前置胎盘。9p疤痕子宫胎盘植入相关知识临床表现 胎盘植入患者多合并前置胎盘，晚孕期可伴有无痛性阴道出血若为穿透性胎盘植入，可出现腹痛等症状，穿透至膀胱可出现血尿。以上症状均无特异性病理诊断 是诊断胎盘植入的金标准，但这种产后诊断无法为孕期患者的分娩提供有价值的信息临床诊断依据

7、为手术时胎盘不能自然剥离，需行人工剥离胎盘粘连:剥离胎盘后剥离面毛糙出血;胎盘植入:需用钳刮术清除肌层内的胎盘组织;胎盘穿透:肉眼可见胎盘侵犯肌层全层甚至波及周围组织器官10p胎盘植入临床胎盘植入相关知识超声检查是评估胎盘植入的常用筛查方法磁共振检查不做筛查，能准确显示胎盘绒毛侵袭深度及侵袭部位，目前越来越多应用于临床，胎盘植入高危因素、后壁胎盘、孕妇肥胖11检查方法方法 优点点 缺点缺点超声（首选）无创、安全、成本低、实时动态、多方位、可重复性 视野小，软组织对比度有限，易受羊水、母体脂肪、气体干扰,操作者经验的依赖性强MRI(重要的补充)视野大、图像直观、无创、多平面成像、整体感强、软组织

8、分辨率高、不受羊水、胎位、母体脂肪和骨性结构影响成像时间较长、孕妇耐受差CT（很少用）仅用于超声检查怀疑胎儿严重骨骼异常的 中晚期胎儿放射线辐射p影像学检查方法胎盘植入相关知识12胎盘植入相关知识胎盘MR扫描技术正常表现 胎盘植入MR表现 病例分享及现场答疑胎盘植入MRI诊断设备扫描体位描体位扫描方位描方位扫描序列描序列层厚厚1.5T3.0T多通道相控阵体线圈足先进仰卧侧卧位（以孕妇舒适为宜）孕妇要适度充盈膀胱子宫的矢状面、冠状面和横轴面横轴面 T2WI序列应垂直于胎盘-子宫肌层界面必需序列单次激发快速自旋回波(singleshot fast spinecho，SSFSE)可选序列平衡稳态自由

9、进动序列（FIESTA）扩散加权成像(diffusion-weighted imaging,DWI)胎盘绒毛侵犯程度的评估：推荐使用非脂肪抑制(nonfatsuppressed sequences)序列SSFSE T2WI胎盘内或胎盘后出血/早剥：推荐使用横轴面或矢状面脂肪抑制SSFSE T1WI序列钆对比剂可通过胎盘屏障，不建议行增强检查建议采用4mm采集层厚层间距013p胎盘MRI检查技术胎盘MR扫描技术及正常表现孕12周后胎盘基本成形，随着胎盘成熟，MRI可清晰显示胎盘的三层结构。胎儿面的绒毛膜板：线状低信号，随着胎龄的增长，出现绒毛膜切迹增多加深，呈锯齿状胎盘实质：T1WI均匀等信号，

10、T2W呈中等或稍高信号；随着胎盘成熟，内见低信号分隔和极低信号的血管流空；与肌层分界清晰。胎盘母体面的基底膜：线状低信号。14p正常胎盘MRI表现胎盘MR扫描技术及正常表现不同孕期胎盘信号不一，推荐28-32周为最佳评估胎盘植入时间，28周前胎盘尚未成熟，32周后胎盘内部信号不均匀32周之前，子宫肌层表现为典型的三层信号，内外层呈细条带状低信号，中间层呈稍高信号；32周之后子宫肌层变薄，三层结构显示不清，表现为线状低信号15p正常胎盘MRI表现胎盘MR扫描技术及正常表现16p正常胎盘MRI表现胎盘MR扫描技术及正常表现17胎盘植入相关知识胎盘MR扫描技术正常表现 胎盘植入MR表现 病例分享及现

11、场答疑胎盘植入MRI诊断p主要内容18七个MRI推荐特征胎盘内条带状低T2信号带子宫/胎盘隆起或膨出胎盘-母体交界面低信号消失子宫肌壁变薄膀胱壁不连续局灶性外突胎盘肿块胎盘床异常血管团四个MRI不确定特征胎盘信号不均匀、胎盘不对称增厚、胎盘缺血梗死、胎盘内异常血管-【胎盘植入腹部放射学会（SAR）联合欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）MR检查共识（2020）】p胎盘植入常见MRI征象胎盘植入MRI诊断胎盘内条带状低T2信号带T2图像上条状低信号，边缘不整齐低信号带与母体面相连，垂直于胎盘由于反复发生的胎盘内出血或梗死引起的纤维蛋白沉积所致条状低信号的体积大小与胎盘植入深度有关19p胎盘植入常见M

12、RI征象胎盘植入MRI诊断子宫/胎盘隆起或膨出胎盘组织异常隆起引起的子宫浆膜偏离预期平面的表现，常伴随膨出区域的肌层变薄异常隆起导致子宫下段增宽，子宫呈沙漏状向膀胱或子宫旁膨出，子宫浆膜层可完整，但形状扭曲20胎盘植入MRI诊断p胎盘植入常见MRI征象胎盘-母体交界面低信号消失T2WI图像上胎盘床后线状低信号消失21胎盘植入MRI诊断p胎盘植入常见MRI征象子宫肌壁变薄子宫肌层变薄，局部小于1mm或不可见，肌壁胎盘植入处局部中断妊娠晚期，肌壁极薄需与其他征象联合判断22胎盘植入MRI诊断p胎盘植入常见MRI征象膀胱壁不连续膀胱壁中断，胎盘侵犯膀胱膀胱不规则呈帐篷样改变膀胱血管征，从子宫到膀胱的

13、大量扭曲血管影23胎盘植入MRI诊断p胎盘植入常见MRI征象局灶性外突胎盘肿块胎盘组织穿过子宫壁并向外延伸，最常见向部分充盈的膀胱内，并向外延伸至宫旁通常提示胎盘穿透24胎盘植入MRI诊断p胎盘植入常见MRI征象胎盘床异常血管团胎盘下血管增生/胎盘床异常血管化胎盘床上突出血管，伴有子宫胎盘界面破裂以不同程度延伸在深部子宫肌层至浆膜可能伴有膀胱子宫和阴道周围广泛新生血管形成，分布不均25胎盘植入MRI诊断p胎盘植入常见MRI征象26胎盘植入相关知识胎盘MR扫描技术正常表现 胎盘植入MR表现 病例分享及现场答疑胎盘植入MRI诊断p主要内容35岁，31+4周妊娠，完全性前置胎盘、凶险性前置胎盘、疤痕

14、子宫 术中所见：胎盘完全覆盖宫颈内口，右前壁侧壁及右后壁胎盘、后壁胎盘植入至子宫浆膜层，下至宫颈内口27p病例1病例分享及现场答疑女，37岁，二次剖宫产病史术中所见：胎盘完全覆盖宫颈内口；胎盘完全植入子宫下段左侧壁及右侧壁达浆膜层，后壁植入达2/3子宫肌层，前壁穿透植入至膀胱顶部肌层全层28p病例2病例分享及现场答疑边缘性前置胎盘、凶险性前置胎盘、疤痕子宫、停经31+2周，阴道流血1+小时。二次剖宫产术中所见：胎盘附着于子宫前壁、下缘完全覆盖宫颈内口，胎盘完全植入子宫下段前壁肌层，仅剩少量菲薄的浆膜层29p病例3病例分享及现场答疑凶险性前置胎盘、一次剖宫产、疤痕子宫、29周妊娠、双胎妊娠、前置

15、胎盘、阴道流血1+小时术中所见：胎盘完全覆盖宫颈内口，手取胎盘，大部分胎盘与子宫体部前后壁及底部植入肌层1/2，宫颈内口后壁和左侧壁植入肌层2/3，右侧壁穿透性植入30p病例4病例分享及现场答疑前置胎盘、30+3周妊娠、疤痕子宫、无痛性阴道流血2+小时入院术中所见：胎盘完全覆盖宫颈内口，右前侧壁下段胎盘植入下肌层2/3，子宫体后壁正中上至宫体上1/3下至宫颈内口不全破裂仅剩浆膜层31p病例5病例分享及现场答疑32脐血管异常宫颈管长度测量宫颈管扩张脐绕颈p病例病例分享及现场答疑超声是胎盘植入疾病的主要筛查方法，MR主要针对有高危因素及超声检查受限的患者收集临床信息：识别高危因素多序列、多方位扫描

16、识别主要MR征象与临床及患者充分沟通33p胎盘植入MR诊断要点胎盘植入MR诊断要点34p常见问题答疑【答疑解惑】胎儿可以做核磁共振（MRI）检查吗？病例分享及现场答疑 很多准妈妈在网上询问核磁共振是否对胎儿有影响，网友众说纷纭，多数人认为“辐射很大，绝不能做”。那么，胎儿究竟能不能做核磁共振检查呢？这里，我要告诉各位准妈妈，目前核磁共振对胎儿的安全性和有效性已经没有争议。而且，怀孕4个月以上孕妇行MRI检查，对胎儿发育评估、先天性发育异常，以及前置胎盘、胎盘植入的产前诊断已成为产前检查的重要补充。MRI检查的优势。一是MRI不存在电离辐射，对胎儿安全；二是能弥补产前超声检查的不足：比如超声对于母体肥胖、妊娠伴子宫肌瘤、羊水过少、多胎、后壁胎盘等情况观察欠佳，而MRI受母体影响小，不受胎儿颅骨、羊水量的影响。三是MRI软组织分辨率高，多平面、多序列成像，受操作者技术水平影响小。分享完毕分享完毕分享完毕分享完毕 谢谢聆听谢谢聆听谢谢聆听谢谢聆听