重症医学主治医师《专业实践能力》考前点题卷一（精选）.docx

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1、重症医学主治医师专业实践能力考前点题卷一（精选）共享题干题患者，女性，45岁。胸部撕裂样痛3小时伴晕厥1次入院，既往有高（江南博哥）血压病史，未服降压药物。查体：血压180130mmHg，脉搏75次分，呼吸稍促，气管居中，双肺呼吸音正常对称，心界不大，心音有力，主动脉瓣区可闻及舒张期杂音。心电图示胸前导联ST-T改变。不定项选择题1.该患者需进一步立即检查的项目是A.主动脉CTAB.心肌酶学C.动态心电图(Holter)D.肝功能E.心脏超声F.脑电图 参考答案：ABE参考解析：2.患者需行主动脉CTA检查以明确诊断，心脏超声以评估主动脉夹层是否累及主动脉瓣，查心电图和心肌酶学以除外心肌梗死，

2、但肝功能不是立即需检查的项目，患者不考虑癫痫，脑电图不必要。患者，女性，45岁。胸部撕裂样痛3小时伴晕厥1次入院，既往有高血压病史，未服降压药物。查体：血压180130mmHg，脉搏75次分，呼吸稍促，气管居中，双肺呼吸音正常对称，心界不大，心音有力，主动脉瓣区可闻及舒张期杂音。心电图示胸前导联ST-T改变。不定项选择题2.为达到控制血压的目的，临床上可选用的降压药物是A.硝普钠B.肼苯达嗪C.二氮嗪D.受体阻滞剂E.地尔硫（艹卓）F.维拉帕米 参考答案：ADEF参考解析：4.硝普钠是临床常用的药物，对紧急降压非常有效；而无论疼痛和收缩压是否升高，受体阻滞剂均应应用以减少心室dpdt;钙离子阻

3、滞剂正越来越多的应用于主动脉夹层，特别是地尔硫（艹卓）和维拉帕米，同时具有血管扩张和负性肌力作用，是应用到主动脉夹层的合适药物。不定项选择题3.患者心脏超声提示有主动脉瓣关闭不全，结合CTA，患者主动脉夹层为DeBakey型，该患者的治疗应选择A.手术治疗B.内科保守治疗C.血管内介入治疗D.内科治疗+手术治疗E.内科治疗+血管内介入治疗F.尚不能确定如何治疗 参考答案：D参考解析：5.DeBakey型是指起源于升主动脉，扩展到主动脉弓或其远端的主动脉夹层，其首选的治疗方法为手术治疗，在手术准备阶段，内科治疗是基础。不定项选择题4.患者CTA提示主动脉夹层，此时血压和心率的控制要求是A.收缩压

4、100120mmHg，心率6080次分B.收缩压90130mmHg，心率60100次分C.收缩压降为发病时25%，心率6080次分D.收缩压140mmHg，心率100次分E.收缩压100120mmHg，心率60100次分F.以上都不对 参考答案：A参考解析：3.主动脉夹层时，为稳定或制止动脉内膜继续剥离，进而缓解症状，要求收缩压控制在100120mmHg，心率控制在6080次分。不定项选择题5.该患者的诊断可能是A.高血压危象B.主动脉夹层C.急性心肌梗死D.急性心包炎E.张力性气胸F.蛛网膜下腔出血 参考答案：AB参考解析：1.患者有高血压病史，出现撕裂样胸痛，主动脉瓣区有杂音，首先考虑主动

5、脉夹层并已累及主动脉瓣，心电图检查未见心肌梗死征象。气管居中，双肺呼吸音正常对称可除外气胸，心音有力可除外心包炎。而患者有高血压病史，本次舒张压120mmHg，伴有主动脉夹层，符合高血压危象的定义。患者，女性，75岁。因活动后胸闷、气促15年，加重1个月入院。外院拟慢性阻塞性肺疾病急性加重，肺部感染予头孢哌酮-舒巴坦钠(舒普深)抗感染及解痉、化痰等治疗，病情无好转。入院前痰培养检出白假丝酵母菌，烟曲菌，胸部CT示双肺多发病变，转本院进一步治疗。不定项选择题6.患者经初始抗真菌治疗后，仍有咳嗽、咳痰，肺部症状无明显改善，并出现转氨酶升高，下一步的处理是A.如转氨酶轻度升高，继续用药，加用保肝药物

6、B.立即停药，等肝功能好转后继续使用至足够疗程C.加强抗感染治疗D.如肝功能损害明显，更换抗真菌药，同时予保肝治疗E.联合抗真菌药，观察疗效 参考答案：ACD参考解析：3.患者经治疗后，出现转氨酶升高，仍有咳嗽、咳痰，考虑感染未控制或继发细菌感染，需进一步行痰培养指导治疗，可加强抗感染治疗观察疗效；转氨酶升高与抗真菌药副作用有关，如轻度升高，可加用保肝药物继续观察；如肝功能损害加重，必须及时更换抗真菌药，同时加强保肝治疗。患者真菌感染未控制，不宜盲目停抗真菌药，临床一般也不联合使用抗真菌药。不定项选择题7.关于抗真菌治疗，下列观点对的是A.临床确诊真菌感染，立即予以抗真菌目标治疗B.抗真菌治疗

7、首选氟康唑类药物C.临床拟诊真菌感染，予以经验性抗真菌治疗D.临床诊断真菌感染，需行抢先治疗E.根据痰培养结果，可确诊真菌感染，予预防性抗真菌药物F.抗真菌治疗疗程为24周 参考答案：ACD参考解析：1.临床诊断真菌感染需具备至少1项宿主危险因素，具有可能感染部位的1项主要或2项次要临床特征，并同时具备至少1项微生物学检查的阳性结果。患者同时满足3项条件，故可临床诊断。临床诊断的真菌感染需行抢先治疗；确诊真菌感染需获得深部组织感染的依据或血培养阳性；抗真菌治疗药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定；对于确诊的真菌感染，疗程超过46周。不定项选择题8.根

8、据患者痰培养结果和药物的安全性、性价比等因素，拟选用的抗真菌药物是A.氟康唑B.伊曲康唑C.两性霉素BD.卡泊芬净E.伏立康唑 参考答案：B参考解析：2.临床抗真菌药可分为多烯类、吡咯类和棘白菌素类。根据患者痰培养结果为烟曲菌，结合抗真菌药物的安全性和性价比，故选用伊曲康唑。氟康唑对念珠菌有效；两性霉素B副作用太大；卡泊芬净和伏立康唑价格昂贵。男性，34岁，因腹痛、高热1天入院。查体：体温39.5、呼吸32/分钟、心率115/分钟、血压70/45mmHg，神志清晰、痛苦面容，腹部稍膨隆、腹肌紧张、压痛、反跳痛明显，肠鸣音消失。血常规检查：白细胞24109/L、中性粒细胞0.91。胸腹部X线片示

9、：膈下游离气体。不定项选择题9.该病人存在SIRS的病理生理反应包括A.体温升高B.血压降低C.心率或脉率增快D.呼吸频率增快E.白细胞计数升高F.腹部稍膨隆 参考答案：ACDE参考解析：1.SIRS发生时出现一系列病理反应，包括体温、血白细胞计数、呼吸频率与心率（或脉率）；但作为判断标准中不包括血压和腹部体征变化。不定项选择题10.参与脓毒症发展为MODS的主要炎症反应异常包括A.全身炎症反应综合征B.局部炎症反应C.代偿性抗炎反应综合征D.混合性拮抗反应综合征E.炎症反应播散F.炎症反应抑制 参考答案：ACD参考解析：4.参与脓毒症发展为MODS的主要炎症反应异常包括：全身炎症反应综合征、

10、代偿性抗炎反应综合征和混合性拮抗反应综合征。不定项选择题11.参与SIRS发生的促炎因子包括A.血小板活化因子B.白介素-4C.白介素-1D.活化的补体E.花生四烯酸F.肿瘤坏死因子G白介素-10 参考答案：CF参考解析：3.花生四烯酸、血小板活化因子和活化的补体成分都是参与炎症反应的炎症介质；而白介素-4、白介素-10是抗炎细胞因子，抑制炎症反应；白介素-1、肿瘤坏死因子是早期促使炎症级联反应的促炎细胞因子。不定项选择题12.该病人存在的病理生理状态，最恰当的描述A.脓毒症B.重症脓毒症C.脓毒性休克D.SIRSE.严重应激反应F.循环衰竭 参考答案：C参考解析：2.患者有明确的SIRS表现

11、，高度可疑的肠穿孔引起的急性腹膜炎，脓毒症诊断明确，而且患者同时伴有休克，因此脓毒性休克最为恰当，故选C。男性，36岁。车祸后骨盆粉碎性骨折，行骨盆重建术后2d，今晨出现进行性加重的呼吸困难，呈憋气样呼吸，发绀，烦躁不安，大汗，给予吸氧5L/分钟呼吸窘迫无缓解。查体：精神烦躁、口唇发绀，呼吸浅快42/分钟，双肺呼吸音稍粗，右下肺可闻及少许湿啰音，心率115分钟，律齐，无杂音。不定项选择题13.要明确诊断，可进行哪些检查A.X线胸片B.动脉血气分析C.测定PAWPD.心电图E.血浆D-二聚体F.冠状动脉造影G超声心动图 参考答案：ABDEG参考解析：2.X线胸片及动脉血气分析可辅助诊断ARDS，

12、其中氧合指数200mmHg是诊断ARDS的必要条件，心电图及超声心动图、可血浆D-二聚体辅助与急性肺栓塞的鉴别诊断，血流动力学监测仅用于ARDS与左心衰竭难以鉴别时，冠状动脉造影用于冠心病等心血管疾病诊断及鉴别诊断时。故答案选择ABDEG。不定项选择题14.患者经气管内插管机械通气及相关治疗措施后症状逐步缓解，撤除呼吸机过程中，出现咳嗽、咳黄痰，伴发热、体温38.7，右上肺呼吸音稍粗、弥漫细湿啰音；血常规WBC14.2109L，中性粒细胞百分比0.85，X线胸片可见右上肺斑片状阴影。根据以上临床表现，考虑的并发症最可能是A.呼吸机相关性肺炎B.肺脓肿C.阻塞性肺不张D.自发性气胸E.肺栓塞F.

13、气管-食管瘘G呼吸相关性气压伤 参考答案：A参考解析：5.患者经气管内插管行机械通气后出现发热、血象增高，咳黄脓痰、右肺细湿啰音，X线胸片示右上肺渗出阴影，应考虑并发VAP;其他选项的并发症无充分依据。故答案选择A。不定项选择题15.取患者痰标本行培养及药敏，结果为耐药鲍曼不动杆菌，同时，监护室中7个行机械通气患者中5个培养出同样菌株，患者最有可能的感染来源是A.监护室内空气传播B.医生检查或操作时的手卫生存在问题C.探视人员飞沫传播D.护工生活护理的手卫生存在问题E.护士护理与操作的手卫生存在问题F.虫媒传播G医护人员的飞沫传播 参考答案：BDE参考解析：6.鲍曼不动杆菌可存在于监护室的任何

14、角落，如监护仪器、洗手装备、被单枕套，工作人员毛发、手掌指、工作服等，并可通过接触引起交叉感染；其中，最重要的途径是：监护室工作人员，包括医生、护士、护工等的手部清洁消毒不足，造成患者间交叉感染。故答案选择BDE。不定项选择题16.该患者进行动脉血气分析，最可能出现的结果是A.PO2升高、PCO2升高、pH升高B.PO2降低、PCO2升高、pH降低C.PO2升高、PCO2降低、pH升高D.PO2降低、PCO2降低、pH升高E.PO2降低、PCO2降低、pH降低F.PO2降低、PCO2升高、pH正常 参考答案：D参考解析：3.无论是ARDS还是急性肺动脉栓塞均因氧合障碍导致低氧(PO2降低)，而

15、低氧引起过度通气导致CO2降低(PCO2降低)、呼吸性碱中毒(pH升高)；表现为典型的PO2降低、PCO2降低、pH升高。故答案选择D。不定项选择题17.在吸氧50%的条件下，患者的血气分析结果：PaO262mmHg,PaCO232mmHg,pH7.44,X线胸片可见双肺肺纹理增粗、紊乱，双下肺斑片状渗出模糊影，此时，对患者应采取哪些治疗措施A.氧疗B.机械通气、PEEP10cmH2OC.机械通气、PEEP6cmH2OD.机械通气、PEEP=0cmH2OE.机械通气、潮气量1015ml/(kg分钟)F.机械通气、潮气量58ml/（kg分钟）G合理限制液体入量 参考答案：ABF参考解析：4.AR

16、DS的治疗原则包括：积极治疗原发病、氧疗、尽早机械通气以及调节机体液体平衡等。其中，机械通气时，使用适当的PEEP水平(PEEP10cmH2O)，既可维持萎陷的肺泡复张以改善氧合，也避免萎陷肺泡的反复闭张以减少机械通气相关性肺损伤；使用小潮气量以控制吸入压，避免或减少肺损伤。合理控制液体入量，减轻肺水肿。故答案选择ABF。不定项选择题18.对患者应采取的措施包括A.使用敏感抗生素治疗B.加强病原监测C.规范医护工作人员及护工的手卫生D.输血E.加强环境、物品的消毒F.加强营养GVAP患者相对集中、隔离 参考答案：ABCEFG参考解析：7.对于交叉感染引起的VAP暴发，有条件者应清空消毒：否则，

17、应对VAP患者相对集中、隔离；加强病原监测，加强环境、物品的消毒；规范医护工作人员及护工的手卫生；对于VAP患者个人则加强营养、使用敏感抗生素治疗。故答案选择ABCEFG。不定项选择题19.患者可能的诊断有A.左心衰竭B.自发性气胸C.肺栓塞D.急性心肌梗死E.ARDSF.支气管哮喘急性发作 参考答案：CE参考解析：1.患者术后出现进行性加重的呼吸困难，以呼吸窘迫为主要特征，可能出现ARDS，患者骨盆粉碎性骨折骨盆重建术后，有可能出现肺血栓栓塞或脂肪栓塞。故答案选择CE。男性，34岁，饱餐后出现上腹部疼痛伴发热4小时入院，腹痛向腰背部放射。查体：血压121/67mmHg，脉搏87/小时，体温3

18、8.5。腹平，上腹部稍紧，压痛阳性，无反跳痛，腹水征阴性，肠鸣音稍弱。既往病史不详。不定项选择题20.对于该患者可能的鉴别诊断包括A.急性胰腺炎B.急性阑尾炎C.急性消化道穿孔D.急性胆系炎症E.泌尿系结石F.心肌梗死G.急性胃肠炎 参考答案：ABCD参考解析：2.根据患者临床表现，结合患者为青年男性，目前存在急腹症，鉴别诊断应考虑急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性消化道穿孔、急性胆系炎症等可能。患者青年男性，腹痛起病，且存腹部体征，急性心肌梗死可能性小；而泌尿系结石亦可以急性腹痛起病，但其放射部位以会阴部、大腿内侧为主，且常不伴发热，故不考虑。急性胃肠炎常以脐周疼痛为主，常无腹肌紧张，且肠鸣音常以

19、亢进为主，故不考虑。因此答案为ABCD。不定项选择题21.患者为明确诊断，需完善的相关检查包括A.血清淀粉酶B.腹部B超C.心电图D.肝功能E.腹部CTF.腹部X线平片G.尿常规 参考答案：ABEF参考解析：1.该患者考虑为急腹症，诊断不明确，目前需完善的相关检查包括血清淀粉酶、腹部B超、CT和X线。不定项选择题22.目前治疗措施应包括A.血液净化治疗B.呼吸支持C.调控全身炎症反应D.行足量全肠外营养E.适当液体复苏F.促进肠道功能恢复，防治肠源性内毒素血症 参考答案：ABCEF不定项选择题23.完善检查后示血淀粉酶为1123(Somogyi)U；血常规：白细胞7.8109L，中性粒细胞0.

20、74，红细胞5.41012/L，血红蛋白152g/L;腹部B超未见胆系结石征象；腹部X线平片未见膈下游离气体，临床考虑急性胰腺炎，拟行CT检查，对急性胰腺炎CT分级描述正确的是A.A级：正常胰腺B.B级：弥漫性或局灶性胰腺肿大，伴有胰周改变C.B级：弥漫性或局灶性胰腺肿大，不伴有胰周改变D.C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出E.D级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周渗出明显，胰腺实质或胰周单个液体积聚F.E级：胰腺或邻近区域有两处或两处以上的境界不清的积液或积气GAD级常为轻型胰腺炎HDE级常为重症急性胰腺炎 参考答案：ACDEFH参考解析：3.CT为诊断急性胰腺炎标准影像学方法，根据炎症

21、严重程度分为AE级。A级：正常胰腺；B级：弥漫性或局灶性胰腺肿大，不伴有胰周改变；C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出；D级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周渗出明显，胰腺实质或胰周单个液体积聚；E级：胰腺或邻近区域有两处或两处以上的境界不清的积液或积气。AC级常为轻型胰腺炎；DE级常为重症急性胰腺炎。故答案为ACDEFH。不定项选择题24.经综合治疗48小时后，患者出现呼吸困难、呼吸42/分钟，无尿和便血，腹胀加重，目前诊断应考虑A.ARFB.ARDSC.ODSD.应激性溃疡出血E.急性重症胰腺炎 参考答案：CE参考解析：4.目前患者出现了急性呼吸、肾功能衰竭和上消化道出血等多个脏器功能障

22、碍的表现，符合急性重症胰腺炎，MODS，故答案为CE。患者，男性，56岁。既往病史不详。本次因皮肤黄染伴乏力10天，神志改变1天入院。查体：神志朦胧，语无伦次，全身皮肤及巩膜黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，肝脾肋下未触及。不定项选择题25.为明确诊断，对该患者还需做的辅助检查是A.肝功能B.凝血功能C.肝炎免疫D.头部CTE.腹部CT或B超F.脑电图 参考答案：ABCDEF参考解析：1.根据病史资料该患者应高度怀疑急性肝衰竭，故上述检查对明确诊断都是必要的。不定项选择题26.如患者相关检查报告：血总胆红素382molL，结合胆红素230molL，ALT463UL，凝血酶原活动度30%，脑电图有明显的慢

23、波，则该患者诊断A.急性黄疸型肝炎B.急性溶血性贫血C.急性肝衰竭D.高胆红素性脑病E.肝硬化失代偿期F.慢性肝衰竭 参考答案：C参考解析：2.患者表现为黄疸、意识改变，血肝功能提示胆酶分离，凝血功能异常，脑电图异常，诊断考虑肝衰竭，患者急性起病，进展快，故考虑急性肝衰竭。不定项选择题27.对患者治疗过程进行肝功能监测，下列反映肝脏合成功能的指标有A.凝血因子B.白蛋白C.前白蛋白D.乳酸脱氢酶E.碱性磷酸酶F.胆碱酯酶 参考答案：ABCF参考解析：3.目前常用的肝功能检测项目大致可分五大类，如反映肝脏合成功能的指标有血清白蛋白、前白蛋白、凝血因子和凝血酶原时间、脂蛋白、胆碱酯酶、磷脂酰胆碱等

24、；反映肝脏排泄功能的指标有血清胆红素、血清胆汁酸、色素等；反映肝细胞损伤的指标有血清转氨酶、腺苷脱氨酶、乳酸脱氢酶、谷氨酸脱氢酶、乙醇脱氢酶等；反映胆汁代谢的指标有血清胆红素、胆汁酸、胆固醇、碱性磷酸酶、-谷氨酰转移酶等；反映免疫调节功能的指标有-球蛋白、免疫球蛋白等。不定项选择题28.如病程中该患者出现尿量减少，考虑肝肾综合征，其临床变化描述错误的有A.自发性少尿或无尿B.氮质血症C.稀释性低钠血症D.肾小球滤过率正常E.肾脏缺乏重要的病理改变F.尿蛋白500mgd 参考答案：DF参考解析：4.急性肝衰竭患者易并发肾功能不全，表现为肌酐清除率40mlmin，肾小球滤过率10mlmin，血肌酐

25、133molL，稀释性低钠血症(130mmolL)，少尿(400mld)或无尿100mld)，称为肝肾综合征，其尿蛋白500mgd。不定项选择题29.对患者不利的治疗措施有A.输注15A复方氨基酸B.输血浆C.补充凝血因子D.高蛋白饮食E.抗生素预防感染F.甘露醇或呋塞米防治脑水肿 参考答案：AD参考解析：5.肝衰竭的治疗包括：一般支持治疗如体息，高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，纠正水、电解质和酸碱平衡失调等；针对病因和发病机制的治疗，如抗病毒、停用肝损害药物，促进肝细胞生长，免疫调节等；并发症，如肝性脑病、肝肾综合征、脑水肿、感染、出血等治疗以及对上述治疗效果差的患者可行人工肝和肝移植。上

26、述选项除输注复方氨基酸不利于纠正氨基酸代谢的紊乱，高蛋白饮食不利于肝性脑病的防治外，其余都是正确的治疗措施。患者，男性，65岁。因发热3天伴食欲减退1天就诊。原有糖尿病病史，间歇口服格列齐特，血糖控制不佳。查体：血压12068mmHg，心肺无特殊，左脚（足母）趾甲沟部红肿破溃。血常规：白细胞计数25109L，中性粒细胞为92%。不定项选择题30.患者入院后体温39.3，查血糖16mmolL，尿常规示尿糖(+)，尿酮体(+)，该患者的治疗措施包括A.大剂量青霉素B.左（足母）趾切开引流C.激素D.退热剂E.胰岛素控制血糖F.维生素 参考答案：ABDE参考解析：2.患者左（足母）趾红肿破溃，可切开

27、引流处理感染灶，之后需使用抗生素，考虑以革兰阳性菌引起感染可能性大，可选用大剂量青霉素。而对于糖尿病患者，平时血糖控制不佳，本次合并急性感染，是使用胰岛素的指征。另外患者高热，需使用退热药对症治疗。不定项选择题31.该患者的初步诊断考虑是A.左（足母）趾甲沟炎B.2型糖尿病C.左（足母）趾坏疽D.左侧小腿丹毒E.左小腿蜂窝织炎F.感染性休克 参考答案：AB参考解析：1.患者有糖尿病基础，出现甲沟炎，但未见坏疽，小腿未见病变累及，血压正常，尚无休克。不定项选择题32.患者血培养口头报告发现革兰阳性菌生长，具体细菌需时间确定，根据经验首选抗生素是A.阿米卡星(丁胺卡那霉素)B.环丙沙星C.亚胺培南

28、D.万古霉素E.头孢哌酮-舒巴坦钠F.替考拉宁 参考答案：F参考解析：4.患者明确为革兰阳性菌引起的感染性休克，结合有肾功能不全，首选对肾功能影响少的替考拉宁。不定项选择题33.患者经上述处理2天后体温仍升高，进食量少，感明显乏力，呼吸深大，且血压和血小板计数下降，血肌酐上升，尿量减少，此时患者很可能合并A.糖尿病酮症酸中毒B.DICC.感染性休克D.多器官功能障碍综合征E.肾功能不全F.肝功能不全 参考答案：ACDE参考解析：3.患者有糖尿病病史，本次在感染应激下出现进食减少、乏力，深大呼吸，首先考虑出现糖尿病急性并发症-酮症酸中毒；患者有明确感染灶，现出现血压降低，首先考虑感染性休克；血小

29、板计数降低为重症感染所致，目前无明显出血倾向，暂不考虑DIC，但需进一步检查；患者尿量减少，在血压降低时常可合并肾功能不全，结合患者有休克、血小板降低、肾功能不全，存在多器官功能障碍综合征。患者男性，38岁，重症急性胰腺炎。身高173cm，体重85kg，理想体重68kg。病程第4天，血流动力学稳定，腹胀明显，膀胱压最高达到32mmHg，未闻及肠鸣音。血糖9.7mmol/L,TG:1.85mmol/L,TB28mmol/L,ALP:112U/L,ALT39U/L、AST40U/L、GGT163U/L,Alb29.5g/L。不定项选择题34.经过治疗，病情好转，血清酶学指标下降，第15天，TB18

30、.4mmol/L、ALP84UL、ALT21U/L、AST33U/L、GGT42U/L、Alb34.2g/L。但随后这些指标升高，第21天，TB20.6mmol/L、ALP114U/L、ALT38U/L、AST41U/L、GGT58U/L，Alb36.8g/L。B超显示胆汁淤积，无肉眼黄疸。关于患者的后期表现，描述正确的是(提示：TPN的配方：热量为25kcal/（kg天）（理想体重），脂肪乳与葡萄糖的非蛋白质热量比为35%：65%，谷氨酰胺、维生素和电解质按推荐摄入量供给。)A.TPN引起的肝功能损害B.病理基础是肝脂肪变性C.胆道缺乏神经和激素刺激D.不是重症胰腺炎引起的胆汁淤积E.与胆道

31、缺乏刺激有关F.重症胰腺炎引起的肝损害G长期胆汁淤积易形成胆泥和胆石 参考答案：ABCDEG参考解析：4.急性胰腺炎(AP)早期即可出现肝损害，多数病情较轻，呈可逆性改变，常仅表现为血清酶、胆红素和白蛋白的变化，并随病情好转而恢复，患者血清酶在发病初期出现第一次高峰期，血清胆红素水平有随病情进展而降低的趋势，血清清蛋白则先降低后随病情好转而恢复正常，都是AP早期肝损害的表现，但这与AP后期由于TPN所致的肝胆并发症不尽相同，后者除表现为血清酶的再次升高外，还有胆汁淤积。对酶升高病人进行肝活检中，主要病理改变是肝脂肪变性。由于肠道内无营养物质刺激，肝外胆道缺乏神经和激素的刺激，胆囊排空功能障碍以

32、及Oddi括约肌功能异常，发生淤胆，而长期的胆汁淤积是形成胆泥和胆石的主要因素。不定项选择题35.根据患者目前情况，合理的营养支持途径为A.经空肠置管给予要素型肠内营养B.静脉营养为主，辅助少量肠内营养C.试用少量肠内营养D.肠内营养为主，辅助少量静脉营养E.完全静脉营养F.肠内营养逐渐加量 参考答案：E参考解析：2.患者存在胃肠道功能障碍，腹腔高压，存在腹腔间室综合征，此时胃肠高度胀气，肠壁水肿，如直接应用肠内营养会增加腹腔压力，加重肠道缺血，给病人带来危险，合适的营养支持途径是静脉营养。不定项选择题36.患者使用完全静脉营养，合理的方法为A.糖和脂肪的双能源B.血脂高，不使用脂肪乳C.全合

33、一营养液D.使用中长链脂肪乳E.补充谷氨酰胺F.氨基酸供给1.21.5g/（kg天）G补充精氨酸H葡萄糖根据糖代谢状态调整 参考答案：ACDEFH参考解析：3.使用糖和脂肪的双能源比任何一种单能源更有优势，能减少糖异生，降低血糖，更符合机体对脂肪利用增加的生理状态；重症病人血三酰甘油3mmol/L可以使用脂肪乳，中链脂肪乳代谢不需要肉毒碱，分解迅速，对网状内皮系统的抑制小，较长链脂肪乳更有优势，临床多使用中长链脂肪乳的混合剂；蛋白质供给1.21.5g/（kg天），及早补充药理剂量的谷氨酰胺，但精氨酸对免疫炎症反应有双向调节作用，不建议在应激早期使用；葡萄糖是肠外营养的重要能量来源，应根据糖代谢

34、状态调整用量；使用静脉营养时，应将各类营养物质配制到一个营养袋中，形成全合一营养液，更符合生理。不定项选择题37.患者目前的代谢状态，描述正确的是A.能量消耗增加B.糖异生增强C.负氮平衡D.葡萄糖氧化利用增加E.蛋白质分解加速F.合成代谢消失G脂肪氧化加速H胰岛素抵抗 参考答案：ABCEGH参考解析：1.重症胰腺炎初期处于严重的应激状态，具体表现为能量消耗增加，与疾病时期、应激程度相关；肌肉、蛋白质分解，丢失增加，分解代谢大于合成代谢（注意合成代谢下降，不是绝对消失），出现负氮平衡；葡萄糖氧化利用障碍，糖异生增加，出现伴有胰岛素抵抗的应激性高血糖；脂肪氧化与动员加速，血三酰甘油升高。不定项选

35、择题38.第25天，腹胀减轻，膀胱压8mmHg，肠鸣音未闻及，为减少TPN所致的肝胆并发症，针对患者此时的营养供给，可采取的有效措施为A.周围静脉途径代替中心静脉B.可以试用肠内营养C.停止TPN，只补充氨基酸D.适宜经胃途径，可最大程度刺激肠道E.增加长链脂肪乳，以补充更多必需脂肪酸F.空肠营养仍然能保护肝功能G肠内营养逐渐加最，静脉营养逐渐减量H暂不适宜使用肠内途径I可使用鼻肠管至空肠喂养 参考答案：BFGI参考解析：5.此时患者腹部状况好转，虽然没有肠鸣音，但后者不是肠内营养的必要条件，近20余年来，在动物和临床实验中发现营养素越靠近上消化道远端，累及因素或刺激越小，由空肠管饲要素饮食对

36、胰腺基本无明显刺激作用，可以安全使用，使用应从小量开始，逐渐增加，静脉营养相应减少，但不能马上停止，防止营养不足。如果停止TPN，只输注氨基酸，必然引起营养和热量不足，而必需脂肪酸对肝没有保护作用，过多会引起肝功能进一步损害。肝功能损害与中心还是周围静脉途径无关。经胃饮食虽然对肠道刺激更强，但会影响胰腺分泌，在早期不适合。空肠管饲要素饮食即使小量也可以保护肠道，降低TPN的肝胆并发症。男性，68岁，因高热、咳嗽、咳痰2天，呼吸困难4小时入院。查体：体温39.7，脉搏118/分钟，呼吸37/分钟，血压82/41mmHg。意识模糊，右肺可闻及明显湿啰音。血常规：白细胞24109/L，胸片提示右中下

37、肺明显渗出影。不定项选择题39.拟给予机械通气治疗，治疗原则正确的是(提示：第3天，患者呼吸窘迫，查血气提示氧合指数为120，胸片提示双肺片状渗出，考虑ARDS。)A.采取保护性通气策略B.注意机械通气对肺功能、血流动力学及其他生理功能的不良影响C.保证充足的潮气量D.警惕输血所致的肺损伤E.注意液体管理F.尽可能予以控制通气G严重患者病情允许可考虑俯卧位通气 参考答案：ABDEG参考解析：4.防治ARDS是MODS呼吸支持的重点，其原则包括：及时氧疗；采取保护性通气策略；注意机械通气对肺功能、血流动力学及其他生理功能的不良影响，保持患者一定程度的自主呼吸；注意液体管理；警惕输血所致的肺损伤；

38、严重患者病情允许可考虑俯卧位通气。不定项选择题40.应进一步做哪些检查A.肝肾功能B.血气分析C.结核菌素试验D.痰涂片+细菌培养E.CVP监测F.腹部CT 参考答案：ABDE参考解析：2.肝肾功能可了解肝肾功能情况，血气可以评估氧合情况及有无酸碱失衡，痰涂片及培养有助于寻找病原及抗生素选择，CVP监测可了解容量等情况，指导液体复苏。结核菌素试验和腹部CT暂无检查指征。不定项选择题41.关于该病人胃肠保护正确的是A.补充谷氨酰胺B.早期实施肠内营养C.尽可能给予肠外营养，减少肠道负担D.应用生长抑素减少肠液分泌E.使用广谱抗生素以防菌群失调F.预防应激性溃疡 参考答案：ABF参考解析：5.OD

39、S患者胃肠功能保护措施包括：早期实施肠内营养，补充谷氨酰胺，保护肠黏膜功能，预防应激性溃疡。故选ABF，而其他选项均错误。不定项选择题42.首先考虑的诊断是A.上呼吸道感染B.SepsisC.重症肺炎D.ODSE.肺结核F.COPD急性加重 参考答案：BC参考解析：1.根据患者咳嗽、咳痰的症状及全身炎症反应表现，提示存在感染，肺部有啰音，胸片有渗出，定位在肺，患者出现呼吸困难及血压下降等表现，提示为重症肺炎，根据PIRO系统评估，可诊断Sepsis。其他诊断依据不足。因此答案为BC。不定项选择题43.目前诊断考虑为(提示：患者于入院后第2天出现无尿，肌酐进行性增高(410mol/L)，并出现腹

40、胀，肠鸣音消失，血清胆红素升至142mol/L。)A.肠梗阻B.药物性肝损害C.ODSD.急性肾小球肾炎E.脓毒症休克F.肠穿孔 参考答案：CE参考解析：3.患者在重症肺炎的基础上序惯性出现两个以上远隔器官功能障碍，考虑诊断为MODS，由于入院时即存在血压降低，又存在低灌注，患者同时伴有脓毒症休克。答案应该是C、E。患者男性，68岁，有前列腺增生病史，排尿困难半年，尿量减少伴腹胀2天入院。查体：神志清，血压14080mmHg，呼吸25次分，腹胀，中下腹膨隆，叩诊浊音。不定项选择题44.该患者检查结果可能出现的代谢异常是A.代谢性酸中毒B.代谢性碱中毒C.呼吸性酸中毒D.高钾血症E.低钾血症 参

41、考答案：ADE参考解析：4.急性肾功能不全时，血钾水平可高可低，因酸性代谢产物积聚引起代谢性酸中毒。不定项选择题45.该患者尿量减少最可能的原因是A.休克B.急性肾小管坏死C.慢性肾盂肾炎急性发作D.肾血管阻塞缺血E.肾后性梗阻 参考答案：E参考解析：2.患者为老年男性，有前列腺增生病史，排尿困难半年，尿量减少伴腹胀2天，查体腹胀，中下腹膨隆，叩诊浊音，首先考虑前列腺增生梗阻引起急性尿潴留。不定项选择题46.为明确该患者病因，急需做的检查是A.尿比重B.腹腔穿刺C.血肌酐D.血电解质E.泌尿系B超 参考答案：ACDE参考解析：3.尿比重、血肌酐、血电解质、泌尿系B超检查可明确尿量减少是肾前性、肾性、肾后性，是否与电解质紊乱有关，泌尿系形态学是否异常等。腹腔穿刺无指征。不定项选择题47.临床上引起急性肾功能损伤的常见原因有A.休克B.严重创伤C.血糖升高D.使用造影剂E.肾毒性药物使用 参考答案：ABDE参考解析：1.传统上将急性肾功能损伤病因分为肾前性、肾性和肾后性，其中脓毒症、大手术、严重创伤、静脉应用造影剂、应用肾毒性药物等是常见病因。