2022中国老年2型糖尿病防治临床指南.docx

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1、2022中国老年2型糖尿病防治临床指南（最全版）摘要中国第七次人口普查数据显示,2020年我国老年人口（ N60岁）占总人 的18.7%（ 2.604亿）,其中约30%的老年人是糖尿病患者（7 813万, 95%以上是2型糖尿病）o糖尿病控制欠佳所致并发症是老年人健康生存 的主要危险因素,糖尿病防治已是健康中国（20192030年）的重点行 动之一。延续中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识（2018年版的主 旨,制订中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）,汇总国内外 老年糖尿病相关指南和研究信息,旨在进一步优化老年糖尿病防治理念, 促进规范化预防、诊疗临床措施的实施,不断提高老年糖尿病总

2、体管理水 平。国家统计局第七次全国人口普查公报数据显示,2020年我国60岁及以上 的老年人口占总人口的18.7% （ 2.604亿）1 ,其中约30%的老年人 是糖尿病患者（95%以上是2型糖尿病）2 。糖尿病防治已是健康中 国（ 20192030年）的重点行动之一。在中国老年2型糖尿病诊疗措 施专家共识（2018年版）3 的基础上,汇总国内外老年糖尿病相关 指南和研究信息，进步优化老年糖尿病防治理念,促进规范化预防、诊 疗措施的实施,不断提高老年糖尿病总体管理水平,是制订中国老年2 型糖尿病防治临床指南（2022年版）（以下简称本指南）的主要目的。 本指南由中国老年医学学会老年内分泌代谢分

3、会牵头组织，联合中国老年 保健医学研究会老年内分泌与代谢分会、北京医学奖励基金会老年医学专 业委员会,邀请国内内分泌代谢专业、心血管病专业、肾脏病专业、神经 内科专业、营养学专业、老年医学专业的专家共同审核后定稿。在文中描 述意见的推荐类别和证据分级的定义和具体表述如表1。表1推荐类型和证据等级推荐类型/征分分88定义建议使用的表述港荐类型I类询Z或总像一致认为,该治或方法有負、有用或有效淮荐/背搭征喚关于诵胎或方法的用途Z疗效，证霜不一致和/或旅?有分岐na类证羅Z观点做向于有用/有效应该唐nb樊证典观点不足以n立有用/杆效可以考慮喚证即Z或g家一致认为深酒或方法无用/无效,在其些情况下可能

4、育喜不?ffi?A级教軻 自多磔 机交黜味试验或有随机黜演试脸组成鲂蓑草分析B観数金自学药用试检C多个大聲 W无照就交C級致据乗自守家共总0/或小规模研究.回颐性硏克及注研硏兗算中国老年糖尿病的现状和危害【要点提示】老年糖尿病患病率仍在增加（30% , 2017年）（A ）。我国老龄化加剧,老年糖尿病人群增长迅速,成为糖尿病主流人群（A ）。老年人中糖尿病前期患病率45%47% ,需要关注（A ）。老年糖尿病总体血糖控制不理想,管理水平亟待提高（A ）。老年糖尿病患者因糖尿病并发症及合并症所致病死率、病残率高（A ）。自1980年以来,中国进行了数次全国糖尿病流行病学调查,老年人（ 60岁,本

5、指南以此界定,适合中国国情）糖尿病患病率明显增加（表2 ） 2,4, 5, 6, 7, 8, 9 I 2020 年老年人有 2.604 2 亿1 ,按2017 年糖尿病患病调查2 提示的老年糖尿病患病率30.0%计算,有7 813万 老年糖尿病患者,尚需特别关注占45%47%的老年糖尿病前期人群2 ,7, 8, 9 表2近40年我国糖尿病患病调査结果晉査年度慮尿病里病囈（%）SSA8?旨直方法诊断标源总体人薛60 AR1兜0【4】0.674.303。万,至人群尿後+漫头餐2hPG将选4日1994 2287.1121 万,266495t2hPG 策透+OGTTWHOtB19852002【61m4

6、.5 .制 1.86.8010万,“跆空腹山运+OOTTWHOISM19992007200817 9.7020.404.6万.220岁OGTTf 法1999201018111.6022.869.9万,18$OGTT1999+HbAlC2013【9110.9020.901775 .2】跆OGTTWHO?y 1999+HbAlc2017 12 】12.830.07.6万.18OGTTWHO/ADA 20184-HbAlc注:2hPG为后2hm禮:兰售：空旗山精27.2 mmol/L: OGT!为謳董官麻号试验:WHO为世界卫生说娯;ADA酒笹長学会:HbAlc为d红破国内外报道糖尿病发病率最高的年

7、龄段是6579岁10, 11 ,进入老 年是罹患糖尿病的高风险期,80岁以后趋于平缓12,13 值得担忧的 是历次糖尿病普查中均有半数以上的糖尿病患者在普查前处于未诊断状 态2,7, 8, 9 ,我国老年糖尿病患者的知晓率、诊断率、治疗率均不高, 血糖总体控制水平不理想,因糖尿病并发症或缺血性心脑血管病就诊时 被诊断为糖尿病的现象很常见。2项全国多省市糖尿病患者（年龄45岁） 的调查中,血糖控制达标率（HbA1c6.5% ）分别为20.3% （ 2009年） 和16.8%（ 2010年）14o不同区域老年糖尿病患者的达标率（HbA1c 7.0% ）差别较大,最低仅为8.6% 15 0医保条件好

8、、自我管理能力 强的老年人群HbA1c控制达标率（63.5% , HbA1c7 mmol/L）、或糖负荷后 2h 血糖（2hPG ）（ 11.1 mmol/L ）、或 HbA1c 1.5%与DR病变发生的风险显著增高相关,该切点诊断糖尿病的特异性 各年龄人群相似29, 30 ,三项指标均可作为糖尿病的诊断依据。在近 年全国糖尿病流行病学调查中采用HbA1 c标准可增加检出0.5%1.9%的 患病人群2,8, 9 。中华医学会糖尿病学分会(CDS ) 2021年建议增 加采用HbA1c诊断糖尿病31 。本指南采用1999年世界卫生组织 (WHO )糖尿病诊断标准(表3 ),并延续推荐3 国内具有

9、HbA1c 检测国际认证标准国家糖化血红蛋白标准化程序(NGSP )或国际临床 化学与医学实验室联盟(IFCC )!实验室的HbA1c数据可以作为老年糖 尿病的诊断标准,诊断标准数值:正常人6.0% ;IGR包括空腹血糖受 损(IFG),糖耐量低减(IGT) ,IFG+IGT6.0%6.5% ;糖尿病1.5% (I )应用时尚需除外存在影响血红蛋白与血糖关系的疾病或干扰检测 的因素。表3糖尿病诊断标准(WHO . 1999 )代谢状态分类物绿血烫荀菊礙(mmol/L)一皿0负荷后父882h糖化血紅显白 (%)穂尿禽渗断保法正常由徳6.17.86.1,7.07.86.0-6.5交皿循7.0 mm

10、ol/L (无典型徳前廣症状者,有另E変歪确认):发兵里尿痛症状(多次 多段.多食. 体重下海)力机血穂更耐量异常(IGT)7.0276.11.16.0-7.0211.16.5注:WHO为世霽卫生组织:IFGiQIGT婉称第M受质(IGR),也称應密前期:OGTT为口線75漕募聶謐临床上每个患者,尤其是老年患者,血糖异常的程度和临床表现差别较大, 在获取血糖检测数值、确立糖尿病诊断时需综合分析。对HbA1c6.5% 或缺少此项检查数值的患者,如FPG和/或2hPG仅有1项异常达到表3 糖尿病诊断条件者,建议择期行GTT ,有助于了解是否处于IGR抑或无 症状糖尿病状态。判别过程中需除外1周内有

11、严重感染、心脑血管急性病 变、严重外(创)伤、急性胰腺炎等可引发应激性高血糖的影响因素,也 需了解是否合并皮质醇增多症、甲状腺功能亢进症、垂体生长激素腺瘤等 导致胰岛素抵抗的内分泌疾病,或有糖皮质激素等药物应用。二、老年糖尿病的分型1.1型糖尿病:病理生理学特征是胰岛供田胞数量显著减少和消失导致的 胰岛素分泌显著下降或缺失。包括经典的1型糖尿病、成人隐匿性自身免 疫性糖尿病（LADA ）和特发性1型糖尿病。这些患者多数是在老年前患 病,老年后新发者很少,各年龄段患病率相近（0.32%0.44% ） 32 0 老年期发生的ADA在表型和遗传上与非老年期发生的LADA不同（HLA-DQ遗传背景差异

12、显著）,其临床特征（有更好的残余偿田胞功能 和更高的胰岛素抵抗水平,代谢综合征特征更多,胰岛自身抗体阳性比例 相似）和遗传学特征更接近于老年2型糖尿病33 。2.2型糖尿病:病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖的代谢能力下降（胰 岛素抵抗）伴随胰岛B细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌不足（或相对减 少）。约95%以上的老年患者均是2型糖尿病,其中约70%具有老年后 发病、血糖逐步升高、胰岛素抵抗多于胰岛素分泌不足的临床特点。3.特殊类型糖尿病:涉及胰岛B细胞功能遗传性缺陷、胰岛素靶细胞遗传 性缺陷、胰腺相关疾病、内分泌腺疾病及药物或化学品所致,感染性、免 疫性、遗传性等多种病因学相对明确的糖尿病。老年

13、2型糖尿病的筛查与三级预防【要点提示】老年人健康查体除FPG外,推荐增加2hPG筛查（C , Ha ）。因各种原因急诊的老年患者应测定空腹或随机血糖（C , Ha ）。HbA1c的测定有助于糖尿病患者病情判断和治疗选择（B , I ）。糖尿病前期和新发糖尿病是老年糖尿病管理的重点人群（A , I ）。早预防、早诊断、早生活方式干预（TLC ）,及时启用降糖药物是治疗优 选策略（A , I ）。定期进行糖尿病并发症的筛查和脏器功能的评估,综合治疗（B , I ）。、老年糖尿病的筛查糖尿病筛查是健康查体的必要项目,体检有HbA1c检测项目时,可以结 合FPG共同评估糖代谢状态。标准GTT 2 h血

14、糖检测,有助于更早发现 糖代谢异常,如N11.1 mmol/L ,可作为糖尿病诊断依据之一 34 。门诊就诊无糖尿病病史的老年患者有静脉采血需求时,均应测定空腹或随 机血糖,对结果显示FPG 6.2-7.811.1 mmoL者,建议患者到内分泌专科就诊,进一步明确糖代谢状态。如检 测指标已满足表3糖尿病诊断标准者,可明确诊断。对各种原因入院的老 年患者,建议在检测血糖的基础上增加HbA1c的测定,有助于发现糖尿 病和了解近期总体血糖控制情况。二、老年2型糖尿病的三级预防1 .级预防:即预防发病（治未病）。对于处于IGR（糖尿病前期）的老 年人,要进行常态化的防治糖尿病及相关代谢疾病的科普宣教,

15、提倡健康 生活方式,推动落实全体老年人群定期糖尿病筛查的医保政策,力争早发 现异常、早开始管理,降低糖尿病发病率。大庆研究30年报告显示,TLC 成功延缓了糖尿病发病也有益于改善脏器损害35, 36 。2 .二级预防:即预防糖尿病并发症,保护脏器功能。全国糖尿病调查中 30%的老年糖尿病患者约半数新诊断的糖尿病患者以前处于未知状态?, 8, 9,首次因并发症就诊的现象很普遍。约2/3进入老年后罹患糖尿病 者均有机会早起步优化血糖管理,减少并发症危害10 。积极促进三级 医疗机构共同筛查和管理糖尿病患者,完善互联网信息获取、机构+医保 联合监管,提高患者的知晓率、治疗率、达标率和自我管理水平,有

16、效减 少糖尿病并发症的发生和发展,维护心脑肾脏器功能。3 .三级预防:即降低并发症相关的致死、致残率。定期进行糖尿病并发症 和脏器功能的评估,针对已有糖尿病并发症的患者,规范糖尿病管理流程, 辅导和帮助患者进行科学地饮食、运动管理,自我血糖监测,及时合理用 药,努力控制各项代谢异常指标,积极处置并发症,保护脏器功能,综合 控制伴存的其他心脑血管病变危险因素,降低并发症相关的致残、致死率。老年2型糖尿病治疗策略的优化【要点提示】对老年2型糖尿病患者进行有关血糖及胰岛功能水平、并发症及合并症情 况、脏器功能和个人生活能力5个方面的综合评估是制定个体化治疗方案 的基础(A, I )早预防、早诊断、早

17、治疗、早达标是老年2型糖尿病优化治疗结局的基本 原则(B , I )。制定个体化的血糖控制目标以使老年2型糖尿病患者获益最大化、风险最 小化(A, I )以HbA1c界定的血糖控制目标7.0% ,对应空腹血糖4.47.0 mmol/L 和2hPG10.0 mmol/L适合于大多数预期寿命较长、无低血糖风险、尚 无严重心脑肾病变的老年2型糖尿病患者(A , I )。HbA1c8.5%,对应 FPG8.5 mmol/L和 2hPG6.1 mmol/L. 2hPG或随机血糖7.8 mmol/L或HbA1c6.0% ,是开始通过TLC预防糖尿病的警示点。单纯 TLC可以使糖尿病的发病率减少40%58%

18、 37, 38 ,虽然二甲双服、 阿卡波糖和叱格列酮药物干预研究分别降低糖尿病发病率77%、88%和 54% 39, 40, 41 ;但上述药物在老年糖尿病人群用于预防糖尿病的长 期有效性和安全性尚待进步验证。在糖尿病的管理和治疗策略上,避免 因过度放宽控制标准而延误尽早开始生活方式管理和降糖治疗的情况发 生,更需改变临危就诊的“救赎模式。老年糖尿病患者在饮食和运动治 疗的基础上HbA1c7.0% ,需要考虑单药或联合除磺酰眼或格列奈类之 外口服降糖药物治疗,根据患者胰岛素水平、肥胖程度及血糖波动的特点, 将HbA1c控制到7.0%以内有利于减少糖尿病并发症。联合23种以上 口服降糖药治疗后H

19、bA1c仍7.5% ,可以起始注射类降糖药物治疗,如 需胰岛素治疗可首选基础胰岛素;但对饮食控制差、肥胖、自身胰岛素分 泌水平不低的患者不宜过早应用胰岛素,需先严格生活方式管理并优先选 用有减轻体重作用的降糖药。4 .早达标:老年糖尿病患者的个性化控制目标包括血糖和非血糖的其他代 谢相关指标。已有研究显示,对存在多项心血管危险因素的老年糖尿病患 者,尽早综合控制多重心血管危险因素达标方可早获益42, 43, 44 0三、老年糖尿病患者个性化控制目标的制定制定个性化控制目标的目的是在治疗中使患者的生存获得最大利益和最 小风险,落实过程中需兼顾来自医生角度的判断与患者自身承受能力的协 调。1.老年

20、糖尿病血糖控制目标:2型糖尿病是个复杂性疾病,每个人的遗传 背景、伴随疾病、疾病发展的不同阶段、社会环境、治疗需求等差异很大, 需要为患者制定个性化的血糖控制目标。这方面的探索研究提示治疗起始 于糖尿病病程的早期(5年病程)、血糖控制水平接近正常人水平(HbA1c6.5%7.0% )、长期稳定血糖控制者的结局优于起始治疗晚、 血糖长期控制差者45, 46, 47 糖尿病病程长、胰岛0细胞功能差、并 发症后期、缺乏自我管理能力、应用胰岛素/胰岛素促泌剂(低血糖风险大) 是公认放宽血糖控制标准的相关因素48, 49 多个学术组织对老年糖 尿病患者的血糖控制标准根据临床情况的不同均有不同程度的放宽(

21、7.5%9.5% ) 50 ,但并没有提供可以借鉴的临床证据。这种放宽 的标准,与糖尿病诊断标准之间的差距给临床线医生和患者带来了很大 的困惑,甚至误认为老年患者诊断糖尿病后要等到HbA1c7.5%时给予 治疗,从而延误了早期控制血糖、保护胰岛B细胞的时机。我国老年糖尿 病人群中95%以上是2型糖尿病,其中相当比例为60-75岁、新发糖尿 病、病程在10年以内、预期寿命在10年以上、有良好健康理念愿意管理 好糖尿病的患者51 I制定老年糖尿病血糖控制标准和总体管理策略时, 在关注衰弱老年患者的同时更要考虑相对健康预期寿命长的老年患者的 长期获益。FPG和血糖变异性是影响HbA1 c变化的两个主

22、要方面。在HbA1c7.0%后,血糖变异性的影响逐渐增大53 如 果允许HbA1c到8%以上 患者的平均血糖会在10 mmol左右波动54, 55 o 2020年COVID-19流行期间平均血糖10.0 mmol/L的糖尿病患 者死亡率明显增加56, 57 0在设定血糖控制目标的同时,最被关注的是低血糖风险。除外早期糖尿病 患者发生反应性低血糖,糖尿病患者的低血糖主要与应用胰岛素或胰岛素 促泌剂有关,可引起不同程度的低血糖,甚至威胁生命,是降糖治疗中发 生低血糖的主要威胁。患者运动量或饮食量不适当增减也是促发低血糖的 影响因素。除此之外的4类降糖药双服类、糖苗酶抑制剂、格列酮类和 钠葡萄糖共转

23、运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）单独应用不会引发低血糖。 胰高糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA ）、二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i） 有发生轻度低血糖的风险,单独应用不会诱发严重低血糖。老年糖尿病患 者降糖治疗可优先考虑这6类降糖药,单用或联合应用。因胰岛素分泌不 足或缺乏需要应用胰岛素促泌剂或胰岛素时,需要用量适度并及时教会患 者如何防范低血糖发生,学会调整饮食量、运动量和降糖药量的三点平衡。老年糖尿病患者临床表现存在更多的异质性,在综合评估的基础上,诊疗 策略的制定需关注起点,平衡靶点。基于对每个患者都力争最优化的治 疗和管理又避免过度医疗和规避治疗风险的理念,并简化分层,对老年患

24、者血糖控制可参考如下标准（表4）:表4老年2型儕尿病血糖控制标准1負目良好控協而6中向过度晩段可接登标進7.08.08.08.5主皿糖(mmol/L)4-7.05.0-7.55.0*8.5我后2h由儕 (mmol/L)10.011.113.9治疗目林会旌3并发荏囲8应免高心急性描零番用于新诊断.精程定.保山风母适用于预期生存明泮.中等程度并发症及分发疾扃.有适用于预期寿諳5年伴有能項寿命爱分.有产重任血适位的塞营任.应用非钱爱素依泌剂类降药%任血制风珍,应用胰患素促泌禰类權精药物或以多次展為密发生史、反复合并分急住心脑血莒痛登.急住郷人院治疗主、自理能力好里有良好S!助索注射治疗为主.白管理能

25、力欠的老年糖层病早春.治期间.完全长矢巨!能力、缺艮好封理的靈書.生活条绊的名年!8晶国星忖茎在闰整口笠灯艮好登制需较高応初遭的聲則!言(1 ) HbA1c 7.0% :相应 FPG 4.47.0 mmol/L 和 2hPG10.0 mmol/L ,目的是良好控制血糖以争取长期获益。适用于新诊断、短病程、 自我管理能力强、医疗条件较好的患者,或是应用胰岛素促泌剂或胰岛素 治疗、能规避低血糖风险的老年患者。对于早发现血糖异常、早开始自我 管理和治疗的老年糖尿病患者有条件可以控制血糖至正常人水平,减少糖 尿病并发症风险。(2) HbA1c 7.0%8.0% :对应的 FPG7.5 mmol/L 和

26、 2hPG11.1 mmol/L ,作为最优控制和可接受控制标准的中间调整阶段,适用于自我 管理能力欠佳或低血糖风险高的老年糖尿病患者。(3 ) HbA1c 8.0%8.5% :对应的 FPG8.5 mmol/L 和 2hPG16.7 mmol/L )引发的糖尿病急性并 发症和难治性感染等情况发生。除了空腹、餐后测量的点血糖和HbA1c,已明确一日血糖波动与心血管 病变的相关性58, 59, 60 I DEVOTE研究61 显示,如果患者每日 FPG变异性增加1倍,则严重低血糖、主要心血管不良事件(MACE)和 全因死亡的风险分别为2.y倍、1.2倍和1.4倍。近年关注到全天血糖控 制在目标范

27、围内(3.9-10.0 mmol/L)时间(time in range , TIR )与微 血管和大血管损伤之间的关联62 ,在短期连续血糖监测数据或一天7 点位以上血糖数据(两种方法相关性良好)的分析中,TIR低于70%仍存 在糖尿病相关微血管和大血管病变的风险63 ,有关糖尿病结局的队列 研究中,与TIR85%比较,TIR71%85%、51 %70%和450%时全因 死亡和心血管疾病(CVD )死亡风险均显著增加,TIRW 50%的OR值分别 为 1.83、1.85 64 o Vigersky 和 McMahon 65 和 Beck 等66 的研究根据线性回归模型的结果推导出了 TIR与H

28、bA1c的换算关系: 70%的TIR对应的HbA1c为6.7%7.0% ,在这些研究的基础上,TIR 国际共识(2019) 67,美国糖尿病学会(ADA) ( 2021 )和CDS (2020 )均将TIR70%定为项良好血糖控制的目标值,老年糖尿病患者亦需50% ,提高TIR水平可以作为改善糖尿病患者血糖控制的措施之2.非血糖的其他代谢相关指标:参见后节。糖尿病教育和患者自我管理【要点提示】糖尿病教育可以显著改善患者HbA1c水平和糖尿病整体控制水平（B , I ）。提供具有老年人特色、个性化、多种形式的糖尿病基本管理（饮食、运动、 血糖监测、健康行为）的教材和实施方法,鼓励和促进患者及家属

29、主动参 与血糖管理（B , I ）加强糖尿病患者的入门教育和早期定位管理（责任医生）有助于改善预后 （B, I ）医院一社区联合的糖尿病分级管理体系是改善糖尿病整体管理水平的必要 措施（B , I ）。糖尿病的综合治疗包括糖尿病教育、患者自我管理和血糖监测、饮食治疗、 运动治疗和降糖药物治疗。前4项是糖尿病的基础治疗,降糖药物是重要 的支持治疗。重视老年患者的糖尿病防治知识教育和具有老年人特色的管 理是提高糖尿病治疗水平的重要举措。有研究显示,加强糖尿病患者的入 门教育和早期定位管理（固定医疗单位和医生）有助于改善预后68, 69 这就需要提高不同分级诊疗机构进行糖尿病防治和教育的能力、鼓励和

30、促 进患者及家属主动参与血糖管理。、糖尿病教育的目的和内容对初诊或新就诊的糖尿病患者,要尽可能清晰地告知患者糖尿病的性质、 危害、患者自我管理的重要作用,使患者能够理解需长期管理（治疗）的 必要性,主动参与日常自我管理和定期医疗机构的检查评估。根据三级防治的原则,有针对性地讲解糖尿病基本管理（饮食、运动、血 糖监测、健康行为）的要点和实施方法,血糖控制和并发症防治的近期和 远期目标,日常生活中调整心态、皮肤护理、防跌倒、应激情况的自我救 治等,使患者采取有利于疾病控制、改善不良结局的生活方式。可以采取 多种形式对糖尿病（及糖尿病前期）患者和家属及可能罹患糖尿病的高危 人群,逬行糖尿病防治知识和

31、自我管理方式的教育。为应用降糖药治疗的患者介绍药物应用方法及注意事项,尤其是应用胰岛 素促泌剂和/或胰岛素治疗时防止低血糖发生的知识,有益于提高药物治疗 的效果和患者依从性。对自我管理能力较强的患者,可告知在日常生活（饮 食量、运动量）变换时，如何根据血糖监测情况自己小剂量调整降糖药量 的技巧,以保持血糖稳定、防止低血糖发生。吸烟可加重老年糖尿病患者血管病变、肺功能异常,要劝戒烟。不断更新、循序渐逬的糖尿病知识再教育是必不可少的环节;为患者制定 相应的随访和医患沟通计划并落实,督促和帮助患者实施有效的管理策 略,促进糖尿病患者长期带病健康生存。在我国目前的三级诊疗体系中,促进三级以上中心医院组

32、建六师”共管的 团队（由糖尿病专科医师、专科护师、专科药师、心理涔询师营养师和 运动管理师组成）十分有必要,提高二、三级医院糖尿病专科医师进行糖 尿病教育的主动性、提高社区基层全科医师糖尿病防治知识的宣教能力, 是改善糖尿病整体管理水平的必要措施。二、老年糖尿病患者的自我管理和支持老年糖尿病患者（和/或家属、照护者）自我管理主要涉及以下6个方面 的内容:（1 ）主动通过多种途径进行防治糖尿病知识的自我学习。（2 ） 在医生指导下参与制定和实施有益于控制各项代谢指标的饮食和运动计 划。（3 ）有计划地进行血糖、血压、脉率、体重自我监测并记录,在此 过程中学会分析影响自己血糖变化的因素（发现问题）

33、并找寻（学习探讨 或与专科医护人员联系）解决方法。（4）关注和学习自己所用治疗药物 的效用和副作用,服药时间与起居和进餐的关系,按医嘱整理全天的服药 单,认真按时、按量服用,提高药物治疗效果。（5 ）定期到医疗机构进 行总体代谢指标的检查和并发症及脏器功能的评估,及时发现和治疗并发 症,学习心脑血管病变危急情况及低血糖的自我救治方法,降低严重医疗 事件发生的不良后果。（6）老年退行性变化的自我评估和预防,涉及体 能（听、视、肢体运动）和智能（记忆、识别能力、运算能力）的 维护。给患者制定自我管理计划时需根据其诊疗经历、治疗需求、理解能力、自 我操作水平区别对待,提供个体化的管理方案。提高患者自

34、我管理能力的 原则是由浅入深、从简至难。对新诊断的老年糖尿病患者在入门教育时先 要求四会:会生活（饮食和运动）、会检测血糖、会用药、会就诊。在 其后的随诊中,对有能力的患者不断鼓励和教育,逐渐提高完成上述6项 的自我管理能力。来自糖尿病、内分泌专业学会及互联网+社区联合组织 的糖尿病自我管理支持（DSMS ）模式,在实现医院一社区一家庭（个人） 一体化、支持糖尿病患者实现自我管理能力提高的循环链构建中起了重要 作用。老年糖尿病的饮食管理【要点提示】根据患者年龄、身高、体重、代谢指标、脏器功能配置个性化饮食处方, 保证生理活动需求,不增加代谢负担（C , I ）。供能营养素应以碳水化合物（5%5

35、5% ）为主,宜多选择能量密度高且 富含膳食纤维、低升血糖指数的食物,增加蔬菜和适当比例的低糖水果（B , I ）。蛋白摄入建议为1 .1.5 g kg-1d-1 ,以优质蛋白为主,可改善胰岛素抵 抗、减轻年龄相关的肌肉减少等（A , I ）。定期给予糖尿病教育和饮食指导可明显降低HbA1c（B, I ） 改变进食习惯,先汤菜后主食,有利于减少餐后血糖波动（B , I ）。进入老年后,人体代谢水平随着年龄的增长而逐渐下降,同时运动机能也 逐渐降低,导致肌肉逐年减少。一部分老年患者存在长期能量摄入超标的 现象,表现为内脏脂肪存储过多、肌肉存量衰减型肥胖;另有部分老年患 者因多种原因合并食欲减退、

36、味觉或嗅觉异常、吞咽困难、口腔或牙齿等 问题影响食物消化过程,导致体重过低和/或肌肉衰减症的发生70 。 饮食结构单、精制碳水化合物比例过大71 、进食方式欠合理的不良 饮食习惯是造成血糖波动大、餐后高血糖的重要影响因素,而不恰当的限 制饮食也会给老年糖尿病患者带来额外的风险。糖尿病的饮食管理应当保证所需能量供给、合理调配饮食结构（适当定量 限制碳水化合物类食物供能比为5%55%,多进食能量密度高且富含膳 食纤维、升血糖指数低的全谷物食品72,其中水果类约占5%10% , 蔬菜类能量比可忽略）和进餐模式（少吃多餐、慢吃、先汤菜后主食）73, 74 o根据每个人对食物的代谢水平选择适合的饮食结构比,合并高TG 血症者需控制脂肪类食物（15%20%