心系病证讲稿.docx

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1、第二章心系病证讲稿内蒙古中医学院麻春杰第一节心悸1、定义:心悸是指气血阴阳亏虚或痰饮瘀血阻滞,心失所养,心脉不畅,引起患者自 觉心中急剧跳动、惊慌不安、甚则不能自主的种病证,临床一般多呈发作性。心悸有惊悸与怔忡之分:惊悸因惊而发,心悸时作时止,不发时如常人，病情较轻,多见于功能性病变，具 有突发性,有外因存在。怔忡无外因触动,心中动摇不宁,发无定时,悸无休止,稍劳尤甚,全身情况较差, 病情较重，多见于器质性病变,具有持续性,无外因。无论是惊悸还是怔忡,在发作时常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。心悸是临床常见症状之一,即是个独立的证候(病证),又可见于多种疾病当中, 如胸痹、失眠、眩晕

2、、水肿等病,但属兼证。在正常情况下，健康人不会感到自己的心跳动作，只有在激烈运动高度兴奋时会 有心悸亢奋感觉。2、历代沿革(1)内经虽无心悸或惊悸、怔忡之病名,但已认识到心悸的病因有宗气外泄,心脉 不通,突受惊恐,复感外邪等。最早记载脉律不齐是本病的表现。(2)金匮要略和伤寒论提出心悸的病名.脉象表现为结、代、促脉等。提出了 基本治则及炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。(3)伤寒明理论悸提出心悸病因不外“气虚”、“痰饮”两端。（4）丹溪心法惊悸怔忡提出责之虚与痰的理论。（5）医学正传惊悸怔忡健忘证对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述。（6）景岳全书怔忡惊恐认为怔忡是由阴虚劳损所致。（7）医林改错

3、重视瘀血内阻导致心悸怔忡。血府逐瘀汤3、与现代医学的关系各种原因引起的心律失常,如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、 房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征以及心功能不全,一部分神经官能症等, 如具有心悸临床表现的,均可参照本病证辨证论治,同时结合辨病处理。二、病因病机（一）总的病理机制:气血阴阳亏虚心失所养，神不潜臧瘀血痰饮火邪,阻滞心脉,扰乱心神心脏搏动（心跳）失常,心悸（二）病因1、体质素虚禀赋不足或病后失养气血阴阳亏虚，心失所养一心悸以心心不足为主:临床特征:心悸气短,头晕目眩;失眠健忘,面色无华,倦怠乏,纳呆食少;舌 淡红，脉细弱。以心阳不振为主:临床特征:心中空虚,

4、悸动不安，胸闷气短,动则尤甚,面色苍白,形寒肢冷,舌 淡苔白,脉象虚弱或沉细无。若阳虚不能温化水饮,水饮凌心而致心悸:临床特征：心悸眩晕,胸闷痞满,渴不欲饮,小便短少;或见下肢浮肿,形寒肢冷, 伴恶心、欲吐、流涎；舌淡胖,苔白滑,脉象弦滑或沉细而滑。2、饮食劳倦嗜食膏梁厚味、煎炸炙燻蕴热化火生痰或伤脾滋生痰浊 ，痰火扰心一心悸临床特征:心悸时发时止,受惊易作,胸闷烦躁；失眠多梦,干苦，大便秘结, 小便短赤；舌红,苔黄腻,脉弦滑。房劳遗泄伤及肾阴一水不济火阴虚火旺一虚火扰神一心悸临床特征:心悸易惊,心烦失眠,五心烦热,干,盗汗,思虑劳心则症状加重;耳 鸣腰酸,头晕目眩,急躁易怒;舌红少津,苔少或

5、无,脉象细数。3、七情所伤平素心虚胆怯,突遇惊恐f忤犯心神一心神动摇,不能自主一心悸临床特征;心悸不宁,善惊易恐,坐卧不安；不寐多梦而易惊醒，恶闻声响,食少 纳呆；苔薄白，脉细略数或细弦。长期忧思不解心气郁结,化火生痰,痰火扰心一心神不宁或大怒伤肝,怒则气逆阴虚于下 k动撼心神大恐伤肾,恐则精却4、感受外邪火逆上风寒湿三气杂至,合而为痹痹证日久,复感外邪,内舍于心,痹阻心脉,心血瘀阻心悸临床特征;心悸不安,胸闷不舒,心痛时作,痛如针刺；唇甲青紫；舌质紫暗或有 瘀斑,脉涩或结或代。或风寒湿热之邪,由血脉内侵于心耗伤心气心阴。或温病、疫毒可灼伤营阴,心失所养。或热毒犯肺肺失宣肃,血运失常。5、药食

6、不当药物过量或毒性较剧耗伤心气,损伤心阴。用药失当,如补液过快、过多心脏功能失调,气血阴阳紊乱。总之,心失所养或心脉阻滞不畅,均可导致心脏出现心跳异常,但体质素虚是发病 根本，故临床虚证为多。（三）病机特点;1、病位:在心,与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。2、病理性质:虚实两方面,虚实之间可以相互夹杂或转化。气，血、阴、阳亏损,心失滋养虚证痰火扰心,水饮上凌或心血瘀阻,气血运行不畅实证实证日久,病邪伤正，损伤气、血、阴、阳实证转虚阴虚者常兼火盛或痰热、阳虚易夹水饮、痰湿因虚致.气血不足者,易见气血瘀滞,痰浊3、病理转归:本虚初起以心气虚为常见,可出现气阴两虚,气血不足,阴阳俱虚之候。后期可见心阳

7、暴脱等危候（厥脱,抽搐,甚至死亡）。三、病证辨析1、辨病:（D依据:临床特征:自觉心慌不安,心跳剧烈,不能自主，伴见胸闷、气短、眩晕等。常因惊 恐或劳累而诱发。发病情况：呈阵发性或持续性阵发性数日一次或一日数次,发作时心悸甚剧,过后则无明显不适（止如常人）， 多在初期。持续性终日心悸,难以自持,多在后期。脉象的异常变化：或迟或数、或促、或有间歇（结、代）等,甚或虚里跳动非常明显。 结合心电图有利于临床诊断:心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征 等。（2）鉴别：与胸痹鉴别：胸痹虽有胸中室闷不舒、心悸、气短,但以心痛为主要症状。心悸以自觉心跳剧烈、胸中不适、

8、惊慌不安、不能自主为特征。与奔豚相鉴别：奔豚发作时亦觉心胸躁动不安,但发自少腹,上下冲逆;心悸系心中剧烈跳动,发自于 心。2、辨证分析：首辨惊悸与怔忡惊悸怔忡病因多由外受惊恐、精神刺激而多由内因所致,如久病体虚（素体脏腑发,平素心虚胆怯亏虚）,遇劳而发,或惊悸日久发展而来病情病浅易治,可自行缓解病深难治,不能自行缓解主证心促动而不宁,呈阵发性心中躁动不安,常持续发作病性实中夹虚,多为功能性改变多偏于虚证,多为器质性损害（风心病）明辨虚实偏重（据心悸的特点及兼证）本病的特点是虚实相兼,以虚为主。虚一五脏气血阴阳的亏虚。损及脏腑,单一较轻,多脏较重。实痰饮、血瘀、火邪。邪为轻,多邪合并较重。在辨证

9、中不仅注意正虚的一面,又要注意实邪的一面,并分清本虚、标实的偏重。偏于阳虚者心悸不安,形寒怕冷,自汗易感。血虚者心悸头晕，面色不华,劳累加重。阴虚者心悸而烦,干烦热,思虑劳神加重。心虚胆怯心悸而易惊恐。血瘀心悸而胸痛,唇紫舌有瘀斑。饮邪上犯心悸而眩晕,肢肿面浮。痰火扰心一心悸烦躁,受惊易发,失眠多梦,痰多。详察脉象的变化:变化越大，病情越严重。脉率过速快:数、促、疾、极、脱、浮合脉。脉率过缓慢：缓、迟、涩、损、败、夺精脉脉律不齐间歇:结、代甚则：虚里跳动显著。结合辨病辨证：功能性的心律失常一心虚胆怯,心神动摇。冠心病多为气虚血瘀或痰瘀交阻风心病一心脉瘀阻病毒性心肌炎（外邪侵袭）一外感,热毒或气

10、阴两虚，瘀阻络脉。四、治疗1、治疗原则：扶正祛邪（因多属本虚标实之证）扶正一采用补虚的方法,补其不足,调理阴阳的盛衰,使其恢复正常。祛邪一消除痰饮、瘀血，常采用化痰逐瘀、活血化瘀等方法。2、治疗时注意点:酌加安神之品。心悸除以心中动悸不安（因心主神明）为临床特征外,还可见到心神不宁的症状, 因此临床中应注意酌加养心安神或镇心安神之品，如酸枣仁、柏子仁、合欢花、夜交藤、 茯神、远志,重者可用朱砂、磁石、龙牡等。辅以行气活血之品（特别是心悸日久者）因心主血脉,赖心气之推动,在脉中运行,心受到损伤（心失所养或痰饮、瘀血阻 滞）就会影响到心主血脉的功能,特别是心悸日久者，必然影响气血运行，很容易导致

11、气滞血瘀,因此在临床中加丹参、桃仁、当归、赤芍、郁金等行气活血之品。心律失常的急危重症及处理:临床上心律失常变化往往比较迅速。在猝死病人中有 相当患者是由于心律失常所致,如何防止心律失常中突发事件的发生，是临床 作中的重要问题。首先是提高认识,再者掌握本领,发挥中西医特长。1 .一般的说室性早搏较房性早搏严重,室性早搏中多源性室早、频发室早、 两个室早联发以及早搏的R波落在前个心动周期的T波顶点上,均被认为是危 险征象，必须严密观察,及时处理。2 .室性心动过速及实行扑动是严重的心律失常，必须立即处理以防室颤。室 颤是快速型心律失常中最为严重的情况,心脏已失去泵血作用,必须争分夺秒给 予除颤。

12、3 .对重症心律失常患者,应采用综合疗法，中西医结合,取长补短,协同作 用，有助于疗效的提高。3、证治例举：心虚胆怯型：常见于素体心气不足,心血亏虚之人,卒遇惊恐而发,与心胆有关。主要表现:心悸不安、慌慌无所措,善惊易恐,舌脉如常。治法:镇惊安志,养心安神方药：安神定志丸加减（还可用甘麦大枣汤）心血不足型:常见于久病虚弱之体主要表现:心悸、气短、头晕目眩,兼见心脾两虚之表现。治疗:补血养心,益气安神方药:归脾汤加减属气阴两虚者炙甘草汤（炙甘草量大，15-30g四两,生地量最大50-60g（一斤）阴虚火旺型多见于久病或肾阴素亏的患者,多因思虑、烦劳而诱发,病位在心肾主要表现:心悸而烦,同时有阴虚

13、的一系列的表现治法:滋阴降火,养心安神方药：天王补心丹或朱砂安神丸（前者阴虚火不旺，后者热象明显）心阳不振：多见于久病大病之后或体虚之人主要表现：心悸而有空虚感,惕惕而动,兼见形寒肢冷,心胸憋闷,面色苍白。治法:温补心阳方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减水饮凌心型:是指因脾肾阳虚,不能蒸化水液，停聚为饮,饮邪上犯,心阳被抑而引 起的心悸。多见于咳喘、痰饮、久病之人,与心、脾、肾有关治法:振奋心阳,化气利水方药：苓桂朮甘汤加减加减：心悸气喘，难以平卧，小便不利,下肢浮肿，甚至全身水肿明显者,是脾肾阳虚 不能制水（心悸重证），用真武汤温阳利水心血瘀阻型：多见于心悸日久之人主要表现：心悸而胸痛及瘀血的一系

14、列表现治法：活血化瘀,理气通络方药：桃仁红花煎加减（丹参饮，血府逐瘀汤均可）。方中元胡对早搏病人效果好,可用到1215g痰火扰心型:多见于心悸早期患者主要表现：心悸烦躁、受惊易发,失眠、多梦、痰多。治法:清热化痰,宁心安神方药：黄连温胆汤加减（二陈加枳、茹、枣）邪毒犯心、肌炎主要表现:心悸+毒热+外感。胸闷,气短,左胸隐痛;兼见发热,恶寒,咳嗽,神疲乏 力，干渴;舌质红,少津,苔薄黄,脉细数,或结代。治法:清热解毒,益气养阴。方药:银翘散和生脉散加减。热毒甚者加大青叶、板蓝根;若夹血瘀症见胸痛不移,舌质紫暗有瘀点、瘀斑者，加丹皮、丹参、益母草、 赤芍、红花若夹湿热症见纳呆,苔黄腻者,加茵陈、苦

15、参、養香、佩兰；若兼气滞症见胸闷、喜叹息者，可酌加佛手、香椽等理气而不伤阴之品；干渴加生地、玄参。若邪毒已去,气阴两虚为主者用生脉散加味。五、转归与预后新病、发作轻者易治,久病,反复者难治。特别是脉象过数、过迟、频繁结代或乍 疏乍数者，治疗颇为棘手,预后较差,甚至出现喘促、水肿、胸痹心痛、厥脱等变证、 坏证,若不及时抢救,预后极差,甚至卒死。（心脏骤停）心悸初起,病情较轻,此时如辨证准确,治疗及时,且患者能遵医嘱（减少体力消 耗）,疾病尚能缓解,甚至恢复。若病情深重,特别是老年人,肝肾本已渐亏，阴阳气血亦不足,如病久累及肝肾, 致真气亏损愈重,或者再虚中夹实，则病情复杂，治疗较难。六、预防与调

16、护1 .治疗原发病,如积极治疗冠心病、肺心病、高血压、风湿热、心肌炎等。2 .生活规律,戒烟、酒及浓茶。3 .轻证尤其功能性病变可从事适当体力活动,以不觉劳累,不加重症状为度,避免剧 烈活动。对水饮凌心、心血瘀阻等重症心悸,应嘱其卧床休息,生活有规律。七、复习思考题1、试述惊悸与怔忡的区别和联系。2、试述心悸常见证型的主症特点、治法和代表方剂。、病案分析靳某某,男,24岁。自由体弱多病,遇劳则心悸不宁,休息后可缓解,近日病情加 重，自感心悸头晕，倦怠乏,心烦失眠,五心烦热，自汗盗汗，其人面色不华，舌淡 红少津,苔少或无,脉结代。（要求:辨证、症候分析、立法、方药）辨证:属气阴两虚型心悸证候分析

17、:患者自幼体弱多病,气血阴阳亏虚,劳则耗气,心失所养,故见心悸不宁; 气血亏虚不能上荣,故见头晕、面色不华、倦怠乏;阴虚火旺,扰动心神,故见心烦 失眠;阴虚则热，故见五心烦热，自汗、盗汗;舌为心之苗,心气阴亏虚,不得奉养， 故见舌淡红少津,苔少或无；血运无,故见脉结代。立法;益气养阴,养心安神方药;炙甘草汤加减第二节胸痹、概念1、定义;是由于正气亏虚,痰浊、气滞、血瘀、寒凝等引起心脉痹阻不畅,临床以膻 中或左胸部疼痛或不适,甚则胸痛彻背,喘息不得卧为主要表现的种病证。此病相当 于现代医学的冠心病、心梗、高心病、心肌病等。2、病证特点:发病率、病死率高;在我国病死率居、二位,多发于中老年人,近年

18、发病年龄趋于 年轻化（30岁以上人群占6. 46%）, 40岁以上的绝大多数由贯庄动脉粥样硬化所致。美 国死亡人口中1/3是因此病死亡,被称为“时代的瘟疫”公害。高血脂临床症状轻重不:轻者（隐匿型）无明显疼痛,仅在劳累、情绪激动、受寒、饱食时感到胸部沉闷或 不适感。（偶发）重者（心绞痛型）出现疼痛（胸骨后痛明显）,放射到左肩部或左臂内侧,即“胸 痛彻背、背痛彻心”,常伴见心悸、气短、乏力等症。若疼痛剧烈,持续时间长,伴见 肢冷汗出,喘息不得平卧,甚则发旦死,旦发死称为“真心痛”。3、历代沿革:（1）内经最早描述胸痹的临床表现。灵枢五邪篇指出“邪在心，则病心痛”。（2）金匮要略正式提出胸痹的名称

19、、病因病机、治法和方药。主要方剂:瓜萎薙白白酒汤等方剂。（3）宋金元时代有关胸痹的论述及治疗方法已十分丰富。圣济总录胸痹门“胸痹者,胸痹痛之类也,胸脊两乳间刺痛,甚则引背胛,或彻背膂”的症状记载。（4）明清时期对胸痹认识进步提高。说明心痛与胃院痛既有区别,又有联系。（5）后世医家总结了前人的经验,提出了活血化瘀的治疗方法。证治准绳诸痛门提出用大剂桃仁、红花、降香、失笑散等治疗死血心痛;时 方歌括以丹参饮治心腹诸痛;医林改错以血府逐瘀汤治胸痹心痛等,至今沿用不 衰,并得到现代科学的验证。为治疗胸痹开辟了广阔的途径。4、讨论范围。主要见于冠状动脉粥样硬化性心脏病。也可见于心包炎,二尖瓣脱垂综合征，

20、病毒 性心肌炎,心肌病,慢性肺系等疾病。出现胸闷、心痛彻背、短气,喘不得卧等症状者, 均可参照本病证内容辨证论治。二、病因病机（一）总的病理机制;年老体虚、（饮食不当正气亏虚 情志失调 痰浊、气滞、寒凝、血瘀一致使心脉痹阻不畅 寒邪内侵劳倦内伤胸価1、年老体虚:（年过半百）肾阳虚不能鼓舞五脏之阳,可致心气不足或心阳不振,血脉鼓动无。肾阴虚不能濡养五脏之阴,心阴亏虚致脉道失润或心火偏旺,心阴耗伤,心脉 失养或灼津为痰。问题:为何中老年人易发此病?2、饮食不当:过饮过食肥甘厚味,或嗜烟酒成癖脾胃损伤,运化失健,聚湿生痰上犯心胸。 痰浊久留f痰瘀交阻3、情志失调:忧思伤脾脾虚气结,运化失司,津聚为痰

21、痰瘀交阻。郁怒伤肝肝失疏泄,肝郁气滞,甚则气郁化火,灼津成痰一气滞痰阻。4、寒邪内侵:寒主收引抑遏阳气5、劳倦内伤血行瘀滞伤脾气血生化乏源,无以濡养心脉伤肾阳微鼓动无,胸阳失展p 血行涩滞（二）病机特点:丿1、主要病机为心脉痹阻,病位在心,涉及肝、脾、肾三脏。心病不能推动血脉,血行瘀滞、肝病疏泄失职,肝气郁结,气血凝滞脾虚失其健运,聚生痰湿,气血乏源J 心脉痹阻肾虚藏精失常,肾阴亏损，肾阳虚衰2、临床主要表现为本虚标实,虚实夹杂。本虚笃虚、阴伤、阳衰。以及阴损及阳、阳损及阴,而表现气阴两虚,阴阳两 虚,甚至阳衰阴竭,心阳外越。标实随,寒凝、痰浊、气滞。且又可相互为病,如气滞血瘀,寒凝气滞,痰

22、瘀交阻等。 “气虚血瘀”病理关键3、胸痹发展趋势,由标及本，由轻转剧。轻者胸阳不振，阴寒之邪上乘，阻滞气机,临床表现胸中气塞,短气。重者痰瘀交阻,壅塞胸中，气机痹阻,临床表现不得卧，心痛彻背。4、有缓作与急发之异。缓作者渐进而为，日积月累,始则偶感心胸不舒,继而心痞痛作，发作日频, 甚则心胸后背牵引作痛。急作者素无不舒之感,或许久不发,因感寒、劳倦、七情所伤等诱因而猝然心 痛欲窒，甚则可“旦发死,发旦死”。5、病机转化可因实致虚,亦可因虚致实。痰踞心胸,耗气伤阳,心气不足或阴阳并损 、 阴寒凝结,寒邪伤人阳气,心阳虚衰J因实致虚瘀阻脉络瘀血不去,新血不生,遏抑心阳心气不足鼓动不,易为风寒邪气所

23、伤心肾阴虚津不化气,水亏火炎,炼液为痰虚而致实心阳虚衰阳虚生外寒,寒痰凝络三、病证辨析1、辨病:(1)依据:典型的临床表现:膻中及左胸膺部突发憋闷而痛。疼痛性质:闷痛、灼痛、绞痛、刺痛、隐痛等不同。发作性或持续不解。突然发病, 时作时止,反复发作。疼痛部位：可窜及肩背、前臂、咽喉、胃腕部等，甚至可沿手少阴、手厥阴经循行部 位窜至中指或小指,伴症：有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。严重者：可疼痛剧烈,汗出肢冷,面色苍白,唇甲青紫,芳香温通药物不能缓解,可 发生心脱、心衰、猝死等危候。一般轻者几秒至数十分钟,经休息或服用芳香温通药物 后可迅速缓解。发病特点：突然发病,时作时止,反复发作。多呈卒然发

24、作或发作有时,经久不癢，时常兼有胸闷、气短、乏、心悸、 自汗等。卒然发病，时发时止;反复发作，发病突然。持续时间短，一般持续几分钟至 数十分钟,经休息或服药可迅速缓解。好发年龄:多在40岁以上病史特征：一般因七情、气候变化、饮食、劳倦而诱发,亦有无诱因或安静时发生的。 结合现代检查：静息心电图,动态心电图,运动试验或冠脉造影以明确诊断，血脂、血糖、心肌酶谱 测定检查可有助于诊断。(2)鉴别：与胃痛鉴别：心在皖上，脱在心下,故有胃院当心而痛之称,以其部位相近;胸痹之 不典型者,其疼痛可在胃院部,极易混淆。心胃综合症区别:疼痛部位:胸痹在左胸或膻中,服硝酸甘油可缓解。胃痛上腹部、持续时间长,疼痛轻

25、,服硝甘无缓解。伴随证:胸痛胸闷、气短、心悸等胃痛纳呆、恶心、呕吐等再结合年龄、病史、心电图、实验室检查等可鉴别。胸痹与悬饮的鉴别：二者均有胸痛胸痹胸闷痛,并可向左肩或左臂内侧等部位放射,常因受寒、饱餐、情绪激动, 劳累而突然发作,历时短暂,休息或用药后得以缓解。悬饮胸肋胀痛,持续不解，多伴有咳唾,转侧，呼吸时疼痛加重，肋间饱满， 并有咳嗽、咯痰等肺系证候。与真心痛鉴别:（见治疗）2,辨证分析:（1）首辨轻重缓急:发作期：A发作急,胸痛剧烈,次数频繁,甚则厥逆昏迷提示病危重B发作缓慢,胸痛轻,偶有发作,或感到心胸满闷、不适一病轻缓解期：A经常感到胸部闷胀或胸部时作刺痛,左臂麻木不适,此时多提示

26、病势易变化一重B无明显症状,偶有心悸、胸痛,遇寒加重提示病情较轻,不易突然变化总之,短暂、偶发、服药后缓解者轻;持续数小时或数日、频发、难以缓解者一重 （2）辨清疼痛性质：疼痛如绞,遇寒则发，伴畏寒肢冷属寒凝胸胁胀痛，游走不定,伴善太息属气滞胸闷重而疼痛,伴痰多气短属痰浊心胸刺痛,痛有定处,舌紫暗或有瘀斑属瘀血心胸隐痛,因劳而发,伴心慌气短乏、气不足心胸灼痛,伴五心烦热,干烦躁心阴亏虚心悸而痛，胸闷气短伴面色晃白,四肢欠温、阳不振绞痛伴四肢厥冷,冷汗如油,脉细欲绝阳虚暴脱危重之象。四、治疗1、治疗原则:先治其标，后治其本待邪气去后再培补元气因本证属本虚标实之证,发作时以标实为主,缓解期以本虚为

27、主。先治其标:本病属内科急症,其发病急、变化快、易恶化成真心痛,出现危象。在发作 期迅速控制病情,应首当其冲,又因此期以邪实为主,故应首先祛邪治标,常用的方法 有活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰等法。病情平稳后,以治本为主常采用益气、养阴、助阳等法。对虚实夹杂者应通补兼施。2、治疗时注意点:（1）注意豁痰宽胸:因本病近年来因人们的生活方式、饮食结构发生变化,肥胖之人增多,“肥人多痰 湿”,因此,肥胖之患胸痛心痛应注意豁痰宽胸，常用全瓜要、薙白、半夏、陈皮、菖 蒲等。（2）注重活血通脉止痛：心脉痹阻是引起胸痹的最主要的病理,尤以发作期明显,且疼痛最甚。治疗此病,无 论是补虚还是祛邪,目的均在于使心脉

28、气血流通,通则不痛,因此治疗时应注意在不同 的证型重视病情加些活血通络止痛之品,可选丹参、元胡、三七、川茸、乳没（气味浓、 久用碍脾）、降香、青本香等。（3）心胃同治:部分患者恶心、呕吐、上腹部饱胀不适,或饱食厚味后诱发疼痛,治疗时要心胃同治 （经络相连,胃之大络,名曰虚里）,常加入砂仁、寇仁、陈皮等行脾通络。（4）高度警惕真心痛:胸痹失治、误治一瘀血、痰浊闭塞心脉f真心痛若胸骨后卒然呈压榨样疼痛,或闷痛,持续半小时以上不缓解,伴心悸、气短、汗 出、面色苍白、四肢不温等症，有可能发生厥脱称真心痛（心梗）应急投防止 厥脱药物速效救心丸、复方丹参滴丸、硝甘等药。胸痹与真心痛的区别:疼痛程度持续时间

29、缓解情况兼证心电图心肌酶谱胸痹较轻微短暂,数秒至15分钟休息或服 硝甘可迅 速缓解气短乏、 自汗心悸缺血性ST段变化正常真心痛剧烈，伴压缩感持续时间 可达30 分钟以上休息或服 硝甘后难 以緩解面色苍白、 汗出肢冷, 唇甲青紫心肌梗 死图型异常(5)注意调摄:做到饮食有节,不能过饱、过劳,“乐极生悲”;保持大便通畅,便时避免用,用缓 泻药(防止主A破裂)3、证治例举:(1)寒凝心脉型:寒邪闭阻胸阳表现:每当受寒时,心胸剧痛如绞,胸闷如重物压迫,甚至胸痛牵引到后背,苔白腻, 脉弦紧。治法:祛寒通阳，宣痹开结方药:当归四逆汤合枳实薙白桂枝汤(前者温经散寒、后者重在通阳理气)加减。多 用些芳香温通药

30、,如桂心、干姜、吴茱萸、细辛等。成药:苏合香丸、麝香保心丸、麝 香苏合丸、速效救心丸。此类药大多含有挥发油,具有解除冠脉痉挛,增加冠脉流量, 减少心肌耗氧量，改善心肌供血的作用。若痛甚,心痛彻背、背痛彻心,痛无休止,伴身寒肢冷者为阴寒极盛,予乌头赤石脂 丸治疗。(2)气滞心胸型表现:心胸满闷疼痛,痛无定处,伴太息,情绪不遂时加重。治法:疏调气机、和血舒脉方药:柴胡疏肝散加减(3)痰浊闭阻型表现：心胸闷重疼痛,伴痰多气短,阴雨天加重,还可见中焦湿阻表现(倦怠乏、纳 呆便澹)治法:通阳泄浊,豁痰开结方药:瓜萎薙白半夏汤合涤痰汤加减瓜赛30g开胸中痰结,消除心中压痛;旌白15g豁痰下气,二者用量应大

31、,加枳实、 厚朴、桂枝一通阳宣痹宽胸;半夏、南星、竹茹一逐痰降逆;人参、茯苓、甘草一健脾益气若痰郁日久化热,又痰热之象,可用黄连温胆汤加减治疗。（4）瘀血闭阻型（气血内停,痹阻心脉）表现:心胸部痛如针刺,固定不移,口唇发紫,舌紫暗有瘀斑。治法:活血化瘀,通脉止痛方药:血府逐瘀汤加减。轻者可用丹参饮（丹参、檀香、砂仁）加减。丹参、川号、红 花、毛冬青作用好。毛冬青清热解毒、活血通络、利水渗湿,略有小毒。扩张冠脉,增加血流量作用强, 而且持久（硝甘68分钟，此药23小时）,对于冠脉痉挛或心肌梗塞引起的心肌缺 血、缺氧非常有利,无副作用。此证治疗时应加理气药物以增强疗效。此型常用药:当归、丹参、川茸

32、、桃仁、红花、檀香、砂仁、枳壳、降香等。加减:胁痛明显加川楝子、郁金以舒肝理气;胸闷苔薄腻加厚朴、砂仁、白寇仁理气化 湿。（5）气阴两虚型表现:左胸部隐痛时常发生,伴有心慌、气短、自汗、乏力等,舌质淡红、苔薄白或无 苔,脉虚细缓或结代。治法:益气养阴方药:生脉散合人参养荣汤加减（6）心肾阴虚型表现:心胸灼痛,心悸怔忡,五心烦热,虚烦不寐,干盗汗,腰酸膝软，舌红少津, 脉细数或结代。治法:滋阴清热,活血养心方药:天王补心丹合炙甘草汤加减（7）心肾阳虚型表现:心悸而痛,胸闷气短,自汗、动则更甚,面色苍白,四肢欠温,舌质淡胖,苔白 或腻,脉沉细迟。治法:补益阳气,温振心阳方药:参附汤合右归饮加减（前

33、者大补元气、温补真阳;后者温阳化气、振奋心阳 本病成药甚多:复方丹参片、地奥心血康、心可舒等等。五、预防调护1、注意调摄精神,避免情绪波动。2、注意生活起居,寒温适宜。3、应注意饮食调节,禁烟限酒。4、注意劳逸结合，坚持适当活动。5、加强护理及监护。六、小结1、胸痹的临床特征为胸闷痛,甚则胸痛彻背、短气、喘息,不得安卧。2、病因与寒邪内侵,饮食失调,情志失节,劳倦内伤,年迈体虚等有关。其病位在心, 但与肝、脾、肾有关。其病机总属于本虚标实,发作期以标实为主,缓解期以本虚为主,本虚为阴阳气血 的亏虚,标实为瘀血、寒凝、痰浊、气滞交互为患、辨证当分清标本虚实。3、本着补其不足,泻其有余原则,实证宜

34、用活血化瘀,辛温散寒,泄浊豁痰,振通心 阳等法:虚证宜以补养扶正为主,益气通脉,滋阴益肾,益气温阳等法。但临证所见, 多虚实夹杂,故必须严密观察病情,灵活掌握，辨证论治,按虚实主次缓急而兼顾同治， 并配合运用有效的中成药，可取得较好的效果。七、典型病案1、患者吴某,男,50岁。心前区疼痛已有年余。近来病情加重,常伴有胸闷、心悸、 气短、痰多、纳少、头晕,失眠多梦,稍劳即发,休息后微舒,舌质红、苔厚腻,脉沉 弦。答案;证属胸痹（痰浊阻滞,胸阳不振）。由于痰浊壅塞，阻遏胸阳,阳气不足,气滞血瘀,故见胸闷疼痛、气短、痰多、 纳少,舌暗、苔腻、脉沉弦。心之气血不足,故见心悸、头晕、失眠多梦；阳气不足,

35、 则稍劳即发。治法:温阳益气、通脉化痰。方药:瓜萎薙白半夏汤合桂枝甘草汤 2、患者王某某,女,66岁,退休,住院号:5084.入院时间:2005年11月18日14： 15时。患者以心前区闷痛反复发作2年,加重伴左肩臂疼痛35分钟急诊入院。患者于2年 前活动中时常出现胸闷痛症状,经休息后可以缓解,曾在体检心电图时提示心肌缺血，未 做系统治疗。1小时前家务劳动时出现心前区伴做肩臂剧烈疼痛,微汗出,自服冠心丹参 滴丸10粒,疼痛不缓解，电话急呼120急救中心,急诊医生予消心痛20mg 口服,又予罂粟 碱30mg肌注,疼痛持续约35分钟.期间做心电图ST-T呈动态改变.现症:轻微胸闷,心悸 而烦，干但

36、欲漱水不欲咽,手足心热,夜寐不佳.舌暗红,苔薄黄,脉弦细时有歇止.答案:中医诊断:心痛（阴虚挟瘀）处置:1.参麦注射液60ml加生理盐水!00ml,日1次静点.2 .碟脉灵注射液40ml加生理盐水250ml,日1次静点.3 .汤药拟养阴化瘀、通络止痛：生地麦冬当归沙参川号延胡索红花赤芍枳实郁金第三节不寐（失眠）、概念1、定义:指机体内在的气血脏腑功能失调而引起以经常不能获得正常睡眠为特征的 类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足。临床表现形式：轻者入睡困难寐而不 酣,时寐时醒（似睡非睡）睡后易醒,醒后不能再寐早醒（老人除外）重则彻夜 不寐。常常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。2、非病态失

37、眠:（1）特殊情况引起暂时性失眠：如精神紧张（高考）、过度兴奋、生活环境改变、 灯光明亮、天气寒冷不均、睡前饮咖啡、浓茶、电视。暂时性失眠如果调摄不当,亦可 发展成失眠。（2）睡眠时间因人而异,虽睡眠时间较正常短,但精神不减,不影响正常生活,无不 适感觉,不属于失眠一少寐（3）失眠往往是某些疾病的继发症,如发热、咳喘、疼痛、瘙痒,需处理原发病,亦 不属本病范围。本病可单独出现,也可与心悸、健忘、眩晕等同时出现。古代文献中称：、“不得卧”、“不得眠”、“卧不安”、“目不瞑”3、与现代医学的关系:不寐是以不能获得正常睡眠,以睡眠时间、深度及消除疲劳作用不足为主的一种病证, 由于其它疾病而影响睡眠者

38、,不属本篇讨论范围。包括西医学的神经官能症、更年期综 合征、慢性消化不良、贫血、动脉粥样硬化症等以不寐为主要临床表现时可参考本篇内 容辨证论治。二、病因病机（一）总的病理机制:情志所伤、（饮食不节心胆脾肾的心神失养阴阳失调或心神不安劳逸失调1、情志所伤: （1）情怀不遂,肝气郁结肝郁化火肝火扰动心神一不寐临床特点:急躁易怒,不寐多梦,甚至彻夜不眠,伴有肝火的一系列表现（头晕、头胀、 目赤耳鸣，干而苦）,舌红苔黄,脉弦而数。（2）五志过极,心火炽盛,扰动心神一不寐临床特点:心烦不寐,躁扰不宁,伴口苦舌燥,口舌生疮,小便短赤,舌尖红,苔薄黄, 脉数有力。（3）暴受惊恐，导致心虚胆怯。心虚f心神不安

39、胆怯一决断无权遇事易惊f心不守神f不寐临床特点：心烦不寐,多梦易于惊醒,醒后不能再睡,胆怯心悸，触事易惊,伴气短自 汗、倦怠乏力等气虚表现,舌淡脉弦细。2、劳逸失调:思虑太过或劳倦失调损伤心脾心伤阴血暗耗、或过逸少动脾伤f化源不足临床特点:多梦易醒,心悸健忘,狎疲食少,头荤目眩，伴四肢倦怠,面色少华，舌淡 苔薄,脉细弱。（以入睡困难,伴心悸乏,面色不华为特征）3、饮食不节: 饮食不节f损伤脾胃f脾酿湿为痰f痰热内找心神f不寐 临床特点:胸闷心烦,睡卧不宁,多梦易醒,泛恶、暧气,伴头重目眩,苦,舌红苔 黄腻,脉滑数。或饮食过饱，胃失和降f “胃不和卧不安”4、病后体虚:与肾阴、心阴有关素体阴虚

40、肾阴不足肾水不能上承于心心肾不交、或久病阴津暗痛心火内炽,不能下交于肾J水不济火寐临床特点:（心肾阴虚、阴虚火旺表现）心悸不安、心烦不寐，腰膝酸软,伴头晕、耳 鸣、健忘，遗精,甚则五心烦热,舌红少苔,脉细数。问题：如何理解水火互济与水火不济呢?（二）病机特点：1、病变部位：以心为主,与脾、胃、肝、肾有一定联系,尤以心肾关系较为密切。为什么说主脏在心?从生理上,心为五脏六腑之大主，心藏神,神得气血滋养，才能统帅其他脏腑的功 能活动。同时神得气血的滋润才能心神安宁,心神安宁就能入睡。在病理情况下:若气血不足,或心脏本身虚弱,或受邪（痰火）等干扰,均可使心 不藏神,以致心神不得安宁而失眠。故景岳全书

41、论不寐中指出：“寐阴,神其主也。 神安则寐,神不安则不寐;其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气之不足耳,有邪者 多实，无邪者皆虚”。2病理重点：总属阳盛阴衰,阴阳失交（阳盛不能入阴,可扰心;阴衰不能纳阳,阳气 扰心）。怎样理解“阴阳相交和阴阳失交”？阴阳的动态平衡,不仅维持人体脏腑功能的生理活动,而且主管人的睡眠与工作。 正常人的入睡,为阳与阴交,阴阳互相协调,处于静（相对的）状态。类证治裁日: “阳气自动而之静则寐;阴气自静而之动则寤,不寐者病在阳不交阴也”。简言之“阳 入于阴则寐,阳出于阴则醒”。由于某种原因,阴阳不能相交即阴阳失交,影响阴 阳不交的原因有两个方面；一为营血不足,阴虚不受阳

42、纳,二为邪气（痰、火、湿痰） 扰乱,以致阳盛不得入于阴,都属阴阳失交导致失眠。3、病理性质有虚实不同:(1)虚有血虚、阴虚之分。由于以上种种原因,导致脏腑功能失调,具体地说有二种情况:表现脾胃方面的脾胃损伤,气血生化乏源,气血亏虚,血不养心,心神失养,临床 出现心脾两虚证。表现为肾虚方面的肾阴亏于下,不能上济于心,以致阴虚火旺,但以肾阴虚为主。 (2)实的有火旺、痰湿、痰热之别。火旺郁怒伤肝、肝失疏泄、气机逆乱、气郁化火，导致心肝火旺。痰热与痰湿, 为脾胃运化失健,脾虚湿困,津聚成痰。由于素质的不同可见不同的病理性质,如阴虚 火旺夹痰者为痰热,阳虚湿困夹痰者,则为痰湿。总之实证属痰热、痰湿、火

43、旺、扰乱心神,心神不宁而失眠。本病预后一般良好,少数顽固病例采取药物治疗、生活调理等综合措施方能治愈。 亦有极个别患者,长期严重失眠,以致逐渐精神神态失常者。三、病证辨析1、辨病:(1)依据:典型的临床表现：以长期(3周)睡眠减少,入睡困难,或睡而不实，或时睡时醒为 主症,不能消除疲劳,恢复体力与精力,而不是其他病证中的次要兼证。伴随证:神疲乏，头晕头痛,心悸健忘或心神不宁。病史：常有饮食、劳倦、情志等病史现代检査：排出器质性病变(2)鉴别：与非病态失眠鉴别(少寐、暂时性失眠)偶尔发生,白天精力充沛，无伴 随证。2、辨证分析:(1)辨虚实：(虚多实少)实证多属火热扰心,心神不安而致失眠。临床特

44、征为心烦易怒,口苦咽干, 便秘,漫赤。有心火炽盛、肝郁化火、痰热内扰之不同。虚证多属阴血不足，心失所养而致。临床特征为体质瘦弱,面色无华,神疲 懒言,多有心脾两虚、心胆气虚、阴虚火旺之别。心烦失眠火热证（虚火一阴虚火旺;实火一心、肝、痰热）I易醒失眠一虚证失眠（心脾两虚、心胆气虚）（2）辨失眠的特点:入睡困难最为常见,多属心脾两虚,多由思虑、饮食所致。自感头晕、头痛、记忆 减退,心慌,甚则手指颤抖。睡中因梦而醒,再难以入睡属心胆气虚。睡眠不深，似睡非睡一饮食所致，伴有脱腹胀闷,“胃不和则卧不安”。终点失眠（早醒）除老年人除外,慢性虚弱病人多见,属气血亏虚所致。彻夜不眠一多属痰火扰心,甚则癫狂四

45、、治疗1、治疗原则:不寐有虚实之分,有有邪与无邪之别,治疗应以祛邪扶正、补虚泻实、调其阴阳为 大法,酌加安神定志之品。正如灵枢邪客所云:“补其不足,泻其有余,调其虚 实，以通其道阴阳已通,其卧立至”。虚证一因多由脏腑的亏虚引起,应用补法治疗。多采用补气、补血、滋阴等法,必 须加安神药。实证多由火热扰乱心神而致,只要泻其有余,则邪去正安。多采用泻火、清热、 化痰等方法。2、治疗时注意点：（见临证备要）（1）不寐治疗应掌握的三个原则：注意调整脏腑气血阴阳。强调在辨证论治基础上施以安神镇静。注意精神治疗的作用。（2）长期顽固性不寐者,应用活血化瘀法。3、证治例举：（1）实证:心火炽盛证:心烦不寐,干舌燥,口舌生疮，小便短赤。治疗一清心泻火,安神宁心一朱砂安神丸加减 肝火扰心证:不寐多梦,头晕头胀,目赤耳鸣，口干而苦。治疗一清肝泻火,镇心安神一龙胆