临床科室应知应会.docx

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1、医务处应知应会内容一、医院管理1、病历中需知情告知的内容2、病历检查中注意要点二、患者安全目标1、严格执行查对制度2、严格执行医嘱3、严格执行手术安全核查4、严格执行手卫生规定5、规范特殊药物管理6、临床“危急值”管理7、医疗安全不良事件上报制度8、鼓励患者参与医疗安全9、保护患者隐私10、告知及签字制度11、患者病情评估制度12、没有空床或医疗设施有限时的处理制度13、模糊医嘱的澄清制度与流程14、住院时间超过 30 天的患者管理与评价制度15、多部门质量安全管理协调制度16、医疗风险防范和处置工作方案17、出院病人随访制度18、行政谈话制度三、检查重点内容1、质量管理重要注意事项2、临床科

2、室重要注意事项3、院感知识4、病人转接要点5、实地病例检查注意要点医务处应知应会具体内容一、医院管理1. 病历中需知情告知的内容（1） 自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。（2） 选择或放弃抢救措施，自动出院。（3） 有创诊疗、手术操作前。（4） 特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。（5） 放疗、化疗。（6） 大剂量激素。（7） 术中变更手术方式，术中谈话。（8） 病重、病危通知。（9） 转科、转院、重危病人诊疗转运前。（10） 输血、手术前。（11） 医院规定的其他知情同意。说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合， 拒绝签字，

3、则需在病程录中记录，并保留相应证据。2. 病历检查中注意要点（1） 入院记录无书写者或执业医师签名。（2） 入院记录不按时完成。（3） 非执业医师书写或未在入院后 8 小时内完成首程。（4） 危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录。（5） 疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录。（6） 缺抢救记录或不及时。（7） 有创操作记录未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录。（8） 放化疗、大剂量激素治疗缺知情告知。（9） 病危患者无病危通知书，无患方签名的视作缺失。（10） 自动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名。（11） 术后首次病程记录未按时记录或缺、无术后三天查房。（12） 缺患方签名视作缺手

4、术知情同意书。（13） 手术安全核查记录、手术风险评估缺签字。（14） 缺手术记录、必要的术中谈话记录。（15） 无麻醉术前、术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录，麻醉知情同意书无患方签名。（16） 未按时急会诊。（17） 输血记录未按时记录，缺患者知情选择同意书。（18） 出院（死亡）记录未按时记录、缺记录、无执业医师签名。（19） 诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定。（20） 发现不真实记录、报告。（21） 病历内容缺失或误归入。（22） 拷贝导致的严重错误。（23） 缺主治医师 48 小时内查房记录。（24） 上级医师查房如为他人冒签。（25） 缺术前讨论记录。

5、（26） 非执业医师书写的各记录，无执业医师审核、签名。（27） 二助及以下医师书写手术记录。（28） 缺死亡病例讨论记录。（29） 对诊断与治疗有重要价值的检查（ CT、MRI、内镜、活检病理等）缺报告单与记录。（30） 诊断修正（补充）不符合要求。4.日常病程记录要包括：针对性的观察采取的措施；检查记录处理措施与效果；重要医嘱更改理由；重要事项告知。出院前最后一次病程录有上级医师同意出院内容。二、患者安全目标（一）严格执行查对制度1. 我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得准确的患者信息。2. 在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、床号两种方式，门急诊病人使用姓名、就诊卡号

6、核对患者身份。（1） 手术、特殊诊治、有创诊疗和操作前；（2） 标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；（3） 在转接患者时。3. 在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、转入科室完整填写转科病人交接记录单。4. 在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。（二）严格执行医嘱A 医生：1. 新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在 30 分钟内开出。2. 下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明，如静滴每

7、分钟的滴数或毫升数。3. 医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。B 护士：1. 护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。2. 对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。3. 医嘱处理遵循先临时后长期的原则。按照：“核对-确认-生成 打印各种执行单和医嘱变更单执行”处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。4. 因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等）， 要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。5. 护士根据医生的

8、医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。C 口头医嘱处理流程：1. 使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，可以使用电话医嘱， 其他情况下不准使用口头医嘱。2. 流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容， 开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在 6 小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可

9、先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。（三）严格执行手术安全核查1. 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2. 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（住院患者佩戴腕带）以便核查。3. 手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。4. 实施手术安全核查的内容及流程：（1） 麻醉实施前：由手术医师主持，三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术

10、部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。（2） 手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3） 患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本， 检查皮肤完整性、动静脉

11、通路、引流管，确认患者去向等内容。（4） 三方确认后分别在手术安全核查表上签名。5. 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。6. 术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。7. 住院患者手术安全核查表归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。8. 手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。9. 医院医务科、质控办、护理部等医疗质量管理部门根据各自职责，认真履行手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落

12、实。（四）严格执行手卫生规定1. 加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂， 要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。2. 普通洗手方法：手术室、ICU、导管室等无菌操作要求高的岗位工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做 5 次。3. 快速手消毒剂擦手：使用六步法。（五）规范特殊药物管理1. 放射性药品有防护装置。2. 病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。3. 普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。4. 对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的

13、存放有明晰的警示。5. 护士按时发药，确保服药到口。6. 发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。7. 发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。8. 临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反应的咨询服务。（六）临床“危急值”管理一、检验科1. 当检验出现“危急值”时，检验者首先要确认检验仪器是否正常和检验过程是否规范，在确认临床及检验过程各环节无异常的情况下，立即复验，二次结果均处于危急值，立即报告检验科负责人或相关人员，同时将检验结果立即网上发布，并立即电话通知病区、门急诊部及体检中心当班医生或护士，并做好登记工作。临床医生和护士在接到检验“危急值

14、”后，应一起确认标本的采集与送检等环节是否正常，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，可重新留取标本送检进行复查。检验科必须重新向临床报告检验结果。检验科除完成“危急值”相关报告、记录及必要的复验、复查外，还应在检验报告上作明显的标记，并写明此结果已复核。2. 检验科危急值范围：1） 钾 ：2.8mmol/L，6.2mmol/L 2） 钠 ：120mmol/L，160mmol/L 3） 钙 ：1.5mmol/L，3.25mmol/L 4）血糖：2.2mmol/L，24.8mmol/L5）PH：7.2, 7.66）PT：40 秒7） APTT：80 秒8） pO2（动脉血）：5

15、.3kPa9）pCO2（动脉血）：2.7kPa，9.3kPa二、放射科、超声医学科、心功能室1. 当检查资料出现“危急情况”时，检查者首先要复核患者病史情况，并请副主任及以上医生（或值班主任）复核。复核后，立即电话通知病区当班医生或护士、网上发布，并做好本科室的登记工作。如情况复杂不能确定，可请主管科室的带组组长来科室参加讨论及读片。临床医生和护士在接到“危急情况”报告后，立即从网上收取影像片子和报告，并根据病情考虑是否需进行进一步检查。2. 放射影像科“危急情况”： 1） 肺 栓 塞 2）气胸压缩 50%以上3）主动脉夹层 4）纵隔气肿 5）大量胸腔积液 6）支气管破裂 7）一侧全肺不张8）

16、 冠脉 CTA 主干狭窄大于 70%9） 肺水肿10） 消化道穿孔、破裂11） 肠扭转12） 肠套叠13） 肝脾破裂以上3. 超声医学科“危急情况”：1） 大量心包积液2） 大量胸腔积液3） 妇科专业：腹腔中量及以上积液，怀疑宫外孕、黄体破裂4） 产科专业：如遇阴道出血的前置胎盘、胎盘早剥等特危重情况4. 心功能室“危急情况”：1） 室颤2） 持续性室速3） 急性心梗4） 房室传导阻滞5） 平均心室率40 次/分6） 窦性静止3 秒三、报告流程当班医生或护士接到“危急值”或“危急情况”报告后，护士接收后再复诵一遍并立即向医生报告该“危急值”或“危急情况”，经管医生确认后，医护双方在“危急值”

17、登记本上签记，立即处理并报告上级医生采取相应措施进行诊治。护士做好登记记录工作， 包括：门诊号（门诊病人）、住院号或社会保障号（住院病人）、检验结果、出报告时间、向临床报告时间、检查人员姓名（或工号）、接受医生、护士双签收。检查科室报告电话， 如果晚间或双休日 10 分钟内有关科室、部门、病区无人应答，必要时可打电话至总值班要求主管医生或护士在网络系统中接收报告，同时记录接听电话人员姓名。注：1. 要求产科的超声报告在检查结束后即刻给病人。2. 检查科室如遇门急诊的危重病人，需紧急收入病房者，即联系该科住院总， 要求及时到场安排、协调。4.医院信息系统提示：如病人检验结果进入危急值提醒范围，

18、计算机系统将自动通知护士站。（七）医疗安全不良事件上报制度（1） 各科室医务人员在医疗活动中发生医疗安全不良事件、重大医疗过失行为、医疗事故或可能发生时应启动应急预案，并执行报告制度。（2） 在诊疗过程中，凡发生医疗安全不良事件、重大医疗过失行为、医疗事故时，当事人应立即采取相应措施，降低不良后果，并主动与患方沟通。（3） 在诊疗过程中，凡发生医疗安全不良事件、重大医疗过失行为、医疗事故时，当事人应立即向科主任报告，同时向所在部（住院部、急诊部、门诊部）汇报，口头向医务处和纠纷办汇报，并填写医疗安全（不良）事件报告书及时上交纠纷办。报告内容为：患者基本情况、发生的时间和经过、采取的医疗救治措施

19、、患方要求、当事人情况。夜间或节假日向总值班汇报，总值班向医务处及分管院长汇报。（4） 医务处在接报告后对发生情况进行调查复核，向分管院长汇报，由分管院长向院长汇报。（5） 在特殊情况或紧急情况下，可以越级上报。（6） 一般医疗安全不良事件或医疗差错，未造成后果者，在科室登记册上予以登记，详细记录差错原因、情况分析、当事人认识。科室组织讨论，提出整改意见。（7） 医疗安全不良事件或医疗差错，造成一定后果或患方投诉者，除科室组织讨论，提出整改意见外，应及时上报纠纷办备案。由纠纷办组织专家讨论，提出整改和处置意见，及时反馈整改。（8） 医疗安全不良事件造成严重后果，或发生重大医疗过失行为，应在第一

20、时间内，上报医务处或纠纷办，由医务处在十二小时内负责向区、市卫生行政管理部门报告，并组织院内专家讨论，对事件性质进行分析。（9） 由纠纷办组织完成卫生行政管理部门要求的医疗纠纷登记专册填报，当事人和当事科室填写“医疗事件登记表”，叙述事由和不良事件分析，当事人和科室认识和整改意见，专家讨论意见，医务处处理意见，并交分管院长签署，按时上报。医院鼓励医务人员主动报告医疗安全（不良）事件并采取以下激励措施：1） 医务人员主动报告医疗安全（不良）事件，经核实后免双文明达标扣分。2） 医务人员主动报告医疗安全（不良）事件，经医院专家委员会讨论，可以酌情适当减免责任科室及相关责任人的处罚。注：重大医疗过失

21、行为是指导致患者死亡或者可能为二级以上医疗事故的，导致 3人以上人身损害后果的，导致聚众闹事、群体上访、殴打医务人员等严重影响社会治安的。（八）鼓励患者参与医疗安全1. 医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。2. 针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。3. 主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作）前和药物治疗时。4. 教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。5. 向患者或家属公开我院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途径。6. 医院网站开设公众留言、院长信箱等栏目，患者和

22、家属可以在网上咨询、投诉。（九）保护患者隐私隐私一般是指不愿为他人所知晓的私人信息。个人隐私权是每位公民合法的民事权 益，为了有效保护患者的隐私权，根据中华人民共和国侵权责任法等法律法规，特制定如下规定：一、尊重患者的宗教、信仰、风俗及个人习惯等。二、医务人员在诊疗、护理、检查等过程中，严禁以下侵犯隐私的行为：（一）超出诊疗需要的生殖器、乳房等隐私部位的检查。（二）故意在公开场合泄露、传播患者的隐私。（三）未经患者同意，允许实习生观摩。（四）未经患者同意，对外公开患者病历等信息资料。三、以下公开患者相关信息的情形，不属于侵犯隐私行为：（一）为了维护公共利益，公开患者相关信息。如传染病防治、精神

23、病人的监护医疗等。（二）涉及与患者本人有密切关系的第三方利益，查询或调阅相关信息资料。如医保部门、司法部门等。（三）诊疗疾病的需要。如：院外会诊、学术交流等。（四）其他特定情形下的信息公开。如对轻生患者的危机干预等（十）告知及签字制度一、告知义务临床各级医务人员有向患者或其委托代理人、家属，就病情和诊断治疗方案、医疗风险等进行告知的义务。二、告知内容（一）入院须知。患者在办理入院时，告知患者在住院期间的注意事项。要求：病区责任护士发放， 由患者或委托代理人、家属签署。（二）病员授权委托书。患者在办理入院时，告知患者在住院期间可以授权委托代理人，代为行使知情同意权及全权处理治疗期间的一切事务。要

24、求：病区责任护士发放，由患者签署。（三）术前告知及手术知情同意书（包括创伤性检查）。对手术病人应告知患者或委托代理人病情状况、手术目的、手术范围、手术风险、手术中可能出现的不确定因素、手术后可能出现的并发症等，并履行手术签字手续。如术中出现与术前谈话内容不一致或意想不到的情况，需要改变手术方案，及其它特殊情况， 也应向患者或委托代理人、家属告知。重要或重大问题应再次请委托代理人或家属履行签字手续。进行创伤性检查或治疗时，（包括：胸穿、骨穿、腰穿、腹穿、淋巴结穿刺、深静脉穿刺、关节腔穿刺。DSA 检查、气管镜检查、胸腔镜检查、膀胱镜检查、宫腔镜检查、喉镜检查、皮肤活检、激光治疗、射频消融等）要事

25、先向患者或委托代理人、家属告知检查或治疗的目的、意义，可能出现的并发症及意外情况。要求：经管医师发放，主刀、一助谈话、签字，患者或委托代理人、家属签字。（四）使用血液制品知情同意书。对使用血液制品病人，应事先向患者或委托代理人、家属告知风险，并签署“使用血液制品治疗知情同意书”。要求：经管医师发入，患者或委托代理人、家属签字，经管医师签字。（五）接受化、放疗知情同意书。病人使用化疗药物前、实施放疗计划前，应事先向患者或委托代理人、家属告知治疗作用、不良反应等，并签署接受化、放疗知情同意书。要求：经管医师发放，患者或委托代理人、家属签字，经管医师签字。（六）临床试验受试者知情同意书。在实施经有关

26、部门审批同意的实验性临床医疗时，应向患者或委托代理人、家属告知该种方法的理论依据、成熟程度、风险概率、可能出现的意外及并发症，在取得理解的基础上，签署该实验项目的知情同意书。要求：主治医师发放，患者或委托代理人、家属签字，经管主治医师以上人员签字。（七）使用自费器械、植入物及药物个人费用负担知情同意书。使用自费器械、植入物及药物前，需要征求患者或委托代理人、家属的意见，由经管医师说明使用原因、效果及可能产生的不良反应等，在自愿的基础上签署知情同意书。要求：经管医师发放，主治医师以上谈话、签字，患者或委托代理人、家属签字。（八）麻醉、镇痛知情同意书。在实施麻醉、镇痛治疗前，应向患者或委托代理人、

27、家属告知麻醉方式、麻醉风险、麻醉并发症及镇痛治疗效果、可能发生的情况等，在充分理解的基础上，签署知情同意书。要求：麻醉医师发放，主麻、副麻谈话并签字，患者或委托代理人、家属签字。（九）病危通知书。对危重患者，应及时向患者委托代理人、家属告知患者病情的危急程度及预后，医生将采取何种治疗措施及需要家属配合的方式等。要求：经管医师发放，主治医师以上人员谈话，患者委托代理人或家属签字（十）病人死亡后有关事项告知书。患者在院死亡后，应告知患者近亲属尸体移放、尸检、尸体存放等有关事项。尸检由院医疗纠纷处理办公室负责受理。告知书由患方签字后科室保存。要求：1. 经管医师发放，患者亲属或委托代理人签字，经管医

28、师签字。2. 如患者方拒绝签字，医务人员应向纠纷处理办公室或行政总值班报告，并做好记录存档。（十一）褥疮风险告知书。当风险出现时，由病区护士向患者、委托代理人或家属发放风险告知书，并请其签字。（十二）监护告知书。当病人不具备完全民事行为，有行为能力障碍时（包括：精神、神经异常等因素），由病区护士向其监护人发放告知书，并请其签字。（十三）介入性治疗知情同意书。对介入性治疗应告知患者或委托代理人病情状况、介入治疗的目的、介入治疗的风险、介入治疗中可能出现的不确定因素、介入治疗后可能出现的并发症等。要求：由主操作发放，主操作、一助与相关科室医师共同谈话、签字，患者或委托代理人、家属签字。（十四）穿刺

29、活检知情同意书。对穿刺活检应告知患者或委托代理人、家属，病情状况，穿刺活检的目的，穿刺活检中可能出现不确定因素，可能出现的并发症等。要求：主操作发放，主操作、一助与相关科室医师共同谈话、签字，患者或委托代理人、家属签字。（十五）胃肠镜检查、治疗知情同意书。对胃肠镜检查、治疗应告知患者或委托代理人、家属，病情状况，胃肠镜检查、治疗的目的，胃肠镜检查、治疗中可能出现的不确定因素，胃肠镜检查、治疗后可能出现的并发症等。要求：由主操作发放，主操作、一助与相关科室医师共同谈话、签字，患者或委托代理人、家属签字。（十六）核素治疗知情同意书。对核素治疗患者应告知患者或委托代理人、家属，病情状况，核素治疗的目

30、的，核素治疗的风险，核素治疗可能出现的不良反应等。要求：由经治医师发放，经治医师谈话、签字，患者或委托代理人、家属签字。（十七）心电图平板运动检查知情同意书。对平板运动心电图检查应告知患者或委托代理人、家属，该检查的目的、风险、可能出现的不确定因素等。要求：由检查技师发放，检查技师与经治医师共同谈话、签字，患者或委托代理人、家属签字。三、告知方式及注意事项1、书面知情同意书除第 10、11、12 项外其他一律一式三联，一联放入病历，一联交患者或委托代理人、家属，一联科室留存（留存时间一年半以上）。2、书面知情同意书应由患者本人或委托代理人或近亲属签字，无委托代理人、无近亲属的由其关系人签字。为

31、抢救患者，在委托代理人、近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由院方授权的相关科室主任、当班最高年资医师代表签字，同时白天门急诊病人向门急诊部汇报；住院病人向医务处汇报；夜间、双休日、节假日向行政总值班汇报， 有关职能部门及行政总值班应记录备案。（十一）患者病情评估制度为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据国家卫生部三级综合医院评审标准以及病历书写规范细则等有关文件精神要求，医院制定病情评估制度，自发布之日起开始执行。一、目的：保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。二、评估的范围：医师

32、对接诊的每位患者都应进行病情评估，包括手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估等内容。三、评估重点环节：1、门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门（急）诊观察。若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，应在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。2、对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。3、首次上级医师查房

33、应对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。4、手术病人术前、术后的病情评估。5、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后。6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果。7、病情的阶段小结。8、出院前的病情评估，包括一般患者正常出院前一天、自动出院、出院当天。四、评估的记录患者评估的结果需要记录在病历中，用于指导对患者的诊疗活动。五、告知要求：首次评估结果填写 “病情评估记录表”，以告知患者或委托人；其它评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话记录、专用病情评估表（麻醉分级、重症评估表、手术风险评估表等）告知患者或委托人。六、评估时限要求：普通患者病情综合评估应在 24 小时内完

34、成,急诊患者在 1 小时内完成,ICU 患者应在15 分钟完成,特殊情况除外；对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全。七、注意事项：1、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通， 协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。2、麻醉科手术室实行手术风险评估制度，对手术科室的病人进行手术风险评估，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。3、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应

35、该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行登记并作记录，必要时给予相应的心理支援。4、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。医务部将定期检查督导,并将其作为一项重要的科室医疗质量评价指标，定期对患者病情评估工作落实情况实施检查评价和考核，以促进此项工作的持续改进，提高医疗质量。（十二）没有空床或医疗设施有限时的处理制度 一、做到提前告知，避免产生医患矛盾门诊医生收入患者时，所收的科室无空床，所收科室主任及护士长立即启动加床方案。对于加床患者，要详细告知加床条件，采取自愿原则

36、，取得患者的谅解同意，严禁强制入院。（二）合理转科加床根据临床各专科需求加床科室的医务人员配备、医疗物品储备、抢救设施配备等情况， 依据科室自身加床潜力，由科室酌情处理，医务科监督管理。各科室在不推诿病人的情况下，为保证患者的医疗安全及诊治质量，尽力保证加床数量在安全线以内。（三）妥善安排好加床患者各科室对于加床患者要有足够的重视，准备好患者需要的各种生活物品，科室负责人安排好医护人员负责加床患者的临床诊治，及时安排接诊，处置。（四）加强周转做好患者周转工作，及时进行床位调整，保护好患者的医疗就诊权利。（五）提高责任心严格遵守三级医生负责制及首诊负责制，严格遵守“三查八对”原则，避免产生医疗差

37、错及事故。（十三）模糊医嘱的澄清制度与流程医嘱要求层次分明，内容清楚。整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时， 应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。医师写出医嘱后，要复查一遍。模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误（包括学术语错误）、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱，必须查清后方可执行。首先询问开医嘱者；如果开医嘱者不在或无法联系到则寻找其上级医师，上级不在的情况下联系值班医师或总住院

38、医师；核实后重新下达并打印医嘱执行单，医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。 医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。如遇抢救危重病人的紧急情况下，对于模糊医嘱护士可立即联系在科室就近的任一医师，此医师有责任积极了解病情并临时给予相应的紧急处置，同时及时与患者的主管医师沟通，主管医师无法联系到时应寻找其上级医师或总住院，必要时直接汇报科室主任或副主任，抢救结束应做好相关的记录。在此过程中推诿、延误抢救者根据情节严重情况和造成的后果将给予严厉的处罚。（十四）住院时间超过 30 天的患者管理与评价制度患者因某种原因

39、需长时间（30 天以上住院，科室应进行严格的监控和管理，建立专门的住院时间超过 30 天患者专项管理登记本。 科室应对患者长时间住院的原因进行讨论和分析，由医师进行记录。住院时间超过 30 天患者记录内容包括：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、病情分析、长时间住院原因分析、过度诊疗现象存在/不存在、服务流程合理/不合理。医师及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷。科室对住院时间超过 30 天患者的分析检测记录应及时登记外，必须附送一份交医务科存档，医务科每年年底对该年度出现的住院时间超过30 天患者的情况进行分析、汇总。（十五）多部门质量安全管理协调制度1、

40、医疗质量安全管理工作在分管院长领导下、由医务科统一协调负责全院医疗质量的监督控制和管理工作。2、医务科以定期和不定期的形式对全院医疗质量进行全面检查，尤其是对病历书写规范性及时性、合理检查、合理诊断、合理用药以及临床用血、知情告知、处方规范等重点环节加大质量管理，对质量检查中发现的问题要进行认真研究及时反馈，提出整改措施和对策。3、医院每季度召开一次医疗质量管理会议，各部门对质量标准化管理的经验进行交流总结，对医疗质量存在的问题进行讨论分析，提出具体整改意见，并评估落实效果。4、对医院医疗质量工作要进行调查研究，质量分析，做好文字记录，以医疗质量通讯的形式下发各科室。并负责做好质控工作中相关问

41、题的答疑。5、各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。6、成立医院医疗质量检查小组，由院长担任组长，分管院长担任副组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组二级质量监督、考核体系。7、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理

42、工作。8、各职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。9、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。10、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。11、医务科、护理部、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等， 分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。（十六）医疗风险防范和处置工作方案一、总 则医疗、医技、护理及后勤等科室以提高医疗质量和

43、保障医疗安全为中心，努力识别医疗风险，防止医疗安全事件的发生，消除或减少医疗不良事件的损害。二、医疗风险的识别医疗风险包括可能发生和已经发生的医疗差错、医疗过失、医疗意外、医疗隐患等。三、医疗风险分析（一）医疗风险的性质：医疗差错、医疗过失、医疗意外、医疗隐患等。（二）医疗风险的原因分析：人为操作因素、设备因素、药品因素、运行流程因素、管理制度因素、内部工作环境因素、外界社会环境因素等。（三）医疗风险的后果预测：潜在隐患尚未造成后果、已发生但未造成后果、已发生且造成后果等。四、医疗风险的预防（一）各科室必须围绕工作建立、完善落实各项规章制度。（二）各种抢救器械设备要处于备用状态，可随时投人使用

44、。根据“院内资源共享、特殊设备共用”的原则，医务处、设备科可根据临床急救需要进行资源调配。（三）全体医务人员要按手术（处方）权限开展诊疗活动，遵守临床诊疗常规。（四）邀请院内会诊由经治带组组长（副主任以上医师）根据病情需要决定，会诊医师须由总住院医师及以上人员担任，必要时可点名邀请会诊；邀请院外专家会诊由科主任或病区主任决定，会诊时邀请科室需有相关人员陪同。五、需重点关注的重点病人（一）疑难病人：疾病性质尚未明确或诊疗效果不佳（二）重危病人：疾病预后可能残疾、死亡（三）可能或纠纷病人：已对医务人员怀有不满情绪、患者期望值过高、治疗效果不确切等（四）发生并发症病人（五）长期住院病人：因同一疾病在

45、同一病区住院日超过 60 天（六）特殊病人（七）发生院内感染者（八）其他六、医疗风险的处置（一）医疗不良事件发生后，需立即报告上级医生和科室主任，同时报告主管职能部门，白天为医务科，夜间为总值班，不得漏报、瞒报和迟报，并积极采取补救措施，避免或减轻对患者的进一步损害。（二）对已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和参与决定下一步的诊治措施。主任本人或安排专人接待病人及家属，其它人员不得随意解释病情。（三）如果患者死亡，告知家属有 48 小时内有申请尸检的权利，并在患者死亡尸检申请告知书签署是否申请尸检意见。如患者拒绝签名，也在尸检意见中注明，并签署告知医生本人姓名和日期时间。（四）由责任

46、科室对患者病史妥善保管，非本科人员不得拿取病史资料。（五）疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，医方和患方共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由院接待办公室保管。（六）如果家属或病人情绪激动，不听劝阻或聚众闹事影响正常秩序者，立即通知保卫科或电话报警，并报主管职能部门。（七）相关主管职能部门对事件予以分析，寻找导致不良事件发生的原因，提出改进建议，并形成制度，落实长效。（十七）出院病人随访制度一、各科均要建立出院病人住院信息登记，内容应包括：姓名、年龄、单位、住址、联系电话、门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容。二、所有出院病人需均在随访范围。三、随访方式包括预约普通门诊

47、、专题门诊、专家门诊、电话随访等。随访的内容包括： 了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。（十八）行政谈话制度一、指导思想通过医务管理部门的介入，对治疗方案进行把关，对临床高风险诊疗实行监管，强化医患沟通，达到预防医患纠纷、降低治疗风险、提高诊疗质量的目的。二、行政谈话范围对收入病房拟行择期手术或特殊治疗（如：介入治疗、放疗、化疗等）的患者，有以下情况者需行政谈话。（一）重大手术或高难度治疗措施：1. 截肢、独眼患者行白内障手术等治疗项目。2. 需两个科室以上共同完成的重大手术。3. 病情严重、复杂的病例。4. 操作难度高的手术。5. 变性手术。