2023年卫生院规章制度大全.pdf

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1、内部运行管理制度 行政管理制度 1.在镇政府和卫生行政部门领导下，为辖区家庭和居民提供公共卫生和基 本医疗效劳，认真落实各项卫生工作指标。2.接受卫生行政部门的监督管理及各专业防治、保健机构的业务指导。3.每年第四季度完本钱年度工作总结及制定下一年度工作方案，并报上级 卫生行政部门。4.建立和完善规章制度，每年至少检查一次执行情况，并提出可持续改良 措施。5.建立请示报告制度。遇各类重大事项及突发事件，及时向主管领导、上 级卫生行政部门请示报告。6.建立例会制度。每月至少召开一次院科室主任会；每月至少召开一次辖 区村卫生室工作会议，及时传达上级有关部门的政策和精神，解决工作中存在 的问题，部署

2、具体工作。7.建立总值班制度。科室每日设专人负责处理医疗、行政事宜，并及时传 达上级指令、处理紧急情况等。8.实行院务公开制度。向社会公开效劳信息、效劳标准、效劳流程、效劳 价格；向职代会公开开展规划、年度工作方案、规章制度、岗位职责、人事任 免、财务预、决算、领导干部廉洁自律情况等。人力资源管理制度 1.按效劳人口合理配置全科医生、社区护士、预防保健人员及一定比例的 中医药人员，制定任职条件、岗位职责、工作任务及工作标准 2.建立全员聘用聘任制度。通过公开招聘、竞聘上岗，实行择优聘用、合 同管理，签定聘用聘任合同。有法定执业资格要求的岗位，受聘人员应具有相 应的执业资格、岗位合格证书和职称证

3、书。3.建立健全岗位考核制度。岗位考核以专业水平、工作业绩和居民满意度 为主要标准，实行月绩效考核和年终绩效考核相结合。考核结果作为续聘、解 聘的依据。4.对于考核不合格的聘用人员调整其岗位；对不同意调整岗位，或者虽然 同意调整工作岗位，但到新岗位后考核仍不合格，与之解除聘用关系。5.根据辖区卫生效劳开展、居民需求及机构内人员状况，制定 5 年人才培 养、梯队建设规划及年度方案，并做好总结。6.有方案地安排各级各类专业技术人员参加继续教育、岗位培训、全科医 学标准化培训及到上级医院进修提高，每年底对实施情况进行自查。辖区卫生效劳健康管理 团队制度 1.由全科医生、社区护士、预防保健人员组成辖区

4、卫生效劳健康管理团 队，按照所辖区域、常住人口、效劳功能与任务等情况，分片包干，落实管理 责任制。2.积极开展辖区卫生诊断，确定辖区主要健康问题及影响因素，采取干预 措施，并对干预效果进行评价。辖区卫生诊断至少每三年进行一次。3.与辖区居民签订?家庭健康效劳合同?、建立家庭及个人健康档案，履 行合同条款，开展分类、分层的连续性健康管理和健康教育，提供主动上门服 务、追踪随访。4.健康管理团队应实行五个统一：文明用语、着装胸卡、效劳流程、效劳 要求、出诊装备 出诊箱和出诊车 统一。5.在所辖区居委会向辖区居民公示健康管理团队人员的姓名、效劳工程、效劳时间、联系方式等，接受监督，并应保证团队进入家

5、庭实行健康管理的服 务时间。6.对健康管理团队工作进行定期考核，结合管理户数、管理质量以及管理 对象的满意度进行综合测评，考核结果与绩效考核挂钩。财务管理制度 1.严格执行财务法律法规和财务会计准那么，落实财务人员岗位责任制度。2.严格执行会计内控制度和各项财会制度。按要求编制年度财务预算和财 务决算。做好财务分析和会计核算、本钱核算、物资核算。3.根据国家统一的医疗效劳价格和药品价格合理收费，保证应收尽收。4.标准支出范围、支出标准，减少浪费，降低本钱，提高资金的使用效 率。5.严格现金管理。收费处、住院处等必须每日结账交款，所有业务收入的 现金，一律于当日送交银行。6.严格执行支票领取、使

6、用相关规定及程序。遗失支票，应立即报告。7.财会账目做到日清月结。记载清晰，数字准确，及时清理债权、债务。妥善保管各种账册、凭证、报表等。8.加强各级财政及有关部门下拨资金的管理，做到专款专用，不得擅自挪 用或变更使用性质。收支两条线管理制度 1.实行收支两条线的财务独立核算。村卫生室实行一体化管理。2.医疗收入、药品收入及其他收入等全部收入足额上镇财政专户。3.全部支出纳入财政预算管理，包括经常性支出 在职人员、离退休人员 工资及所缴纳的各项社会保险 和专项支出 设备购置、房屋修缮、房租、公共 卫生工作、信息化建设、人才培养等专项经费 。4.药品每月盘点结算，按时上报镇财政，与中标企业统一结

7、算药品费用。5.经财政部门批准，在银行开立一个一般帐户，用于卫生效劳的资金收 缴，此帐户不能发生支出业务；开立一个根本帐户用于辖区村卫生室的核算。6.实行收支两条线后不再进行结余分配，不再继续保存事业基金和提取专 用基金 包括修购基金、福利基金等 。固定资产管理制度 1.设专人负责固定资产管理，建立健全固定资产三账一卡。定期对固定资产进 行清点、核实，作到账账、账卡、账物相符。保管人员变动时，应办理移交手 续。2.固定资产的购置严格执行逐级审批制度，大型设备应根据机构的规模、任 务、现状、开展规划和经费情况添置和更新。3.设备操作人员须培训合格前方能上岗，并掌握设备平安使用程序，标准操 作。4

8、.定期做好设备保养、维护，保证设备正常运行，提高设备使用率。5.固定资产的报废、转让、变价处理，严格执行有关报废的程序和规定并及时 上报相关主管部门。6.加强国有资产管理，严防国有资产流失。物价与计量管理制度 1.应在显着位置公布常用药品价格及检查治疗工程收费标准。价格变动 时，应及时调整、公布。2.严格价格管理，不得多收、乱收、漏收。开展新效劳工程时必须办理相 关申报手续，审批前方可开展。3.设专兼职物价员定期检查收费标准，发现问题及时纠正。4.建立计量器具档案，由计量管理员统一管理。使用的计量器具必须经计 量检定并具有合格证，对无证的计量器具，使用人员有权拒绝使用。发现不合 格的器具要及时

9、修理，不可修复的器具应及时报残、更新。5.强制检定和非强制检定的计量器具应按照国家计量局发布的计量器具明 细目录，周期检定。6.严格按照操作规程使用计量器具，注意定期保养、维护。药品管理制度 1.购进药品应严格按照卫生行政部门规定的渠道采购，验明药品相关合格 证书，并对药品进行进货检查验收，保证药品质量。2.根据辖区卫生效劳根本用药目录和辖区居民用药需求，做好常用药物的 储藏。3.设专人管理药库药品。根据药品特性 如避光、低温 分别保管，注意药 品的失效期，防止变质、损失和浪费。4.每月对机构内的药品进行盘点，做到账物相符，盘点登记表及处方应妥 善保管。5.实行药品零差率销售的品种，应在指定的

10、配送企业采购，按统一药品价 格销售，不得以任何方式加价销售。零差率药品与非零差率药品应分别采购、分别入账、分别管理。6.毒麻药品和一类精神药品应有平安贮存设施，实行专库、专柜、双人、双锁管理。7.临床使用新药需提出申请，经药事管理委员会讨论通过前方可购入。使用新 药时，要注意临床观察，收集、整理、分析、反响药物平安信息，并及时上报 主管部门。突发公共事件 管理制度 1.遵循“预防为主，常备不懈的方针，建立健全各类突发公共事件应急 处理预案，明确组织机构、部门职责、工作流程、应急措施。2.定期对全体人员进行突发公共事件的应急管理教育、技能培训，并组织 应急预案模拟演练。3.做好相关物资储藏，进行

11、动态管理。4.按规定及时向相关主管部门上报突发公共事件。5.发生突发公共卫生事件时，应配合相关部门开展调查、控制、监测和医 疗救治工作。6.发生火灾、地震等其它各类突发公共事件时，统一领导、听从指挥，做 好报警、人员疏散及现场抢险等各项工作。7.根据突发事件的变化和实施中发现的问题，及时进行应急预案的修订和 补充。医疗平安管理制度 1.围绕持续改良医疗质量，建立健全医疗质量管理组织，制定医疗风险防 范预案。2.建立定期专题研究提高医疗质量和保证医疗平安工作的例会制度。3.按照质量控制标准，定期监控公共卫生和根本医疗工作，对监控结果提 出整改意见并催促改正。4.严格执行各项规章制度、诊疗护理技术

12、标准和操作常规。加强“三基三 严和岗位技能培训。5.制定医患纠纷管理规定，完善接待程序，发生纠纷，即时上报，妥善解 决。6.对医患纠纷进行统计分析，定期通报，制定整改措施，并对整改情况进 行监督检查。医源性感染管理制度 1.建立医源性感染管理工作部门或设专兼职管理人员，落实岗位责任。2.建立会议制度，定期研究和解决有关医源性感染方面的问题。3.制订医源性感染的工作标准，对重点部门、重点环节、重点流程、危险 因素采取干预措施。4.加强对抗菌药物临床使用和耐药菌的监测管理。5.对发生医源性感染的病例，组织流行病学分析及讨论，提出控制措施，防范医源性感染的爆发、流行，并及时上报。6.加强全员的医源性

13、感染相关法律法规、工作标准和标准、专业技术知识 的培训，提高控制医源性感染的能力。7.根据预防医源性感染和卫生学要求，对机构的建筑设计、科室布局进行 功能划分，防止医源性交叉感染。消毒管理制度 1.设专兼职人员负责消毒工作，制定标准，开展消毒灭菌效果的监测。2.一次性医疗、卫生用品用后必须消毒后毁形，进行无害化处理，禁止重 复使用和回流市场。3.运送传染病人及其污染品、车辆、工具必须随时进行消毒处理。4.使用过的医疗器材和用品应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌，其中感染症病人用过的医疗器材和用品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或 灭菌。5.手部皮肤的清洁和消毒，要有专用洗手设备，按手的清洗

14、方法和消毒指 征，正确操作。6.地面应及时清扫，保持清洁，有血迹、粪便、体液等污染时，应及时用 含氯消毒剂拖洗消毒。7.使用消毒灭菌药械应掌握使用范围、方法、考前须知；消毒灭菌液的使 用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素。8.开展全员消毒知识和技能培训，掌握消毒知识，严格执行消毒标准。医疗废物管理制度 1.建立医疗废物管理责任制，设专兼职人员负责管理。2.医疗废物的暂存场所要合理选址，有明显的警示标识和防鼠、防蚊蝇、防盗等平安措施，定期消毒，保持环境整洁。3.产生医疗废物的科室，要有专人负责登记、分类收集、暂存、密闭运 送。4.医务人员出诊治疗后，应将医疗废物带回，不得留在出诊地

15、点与生活垃 圾混放。5.医疗废物按类别分置于专用的包装物或密闭的容器内，进行交接登记。登记内容包括来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及 经办人签字等，登记资料至少保存三年。6.收集医疗废物的容器或收集袋要有统一标识，锐利废物和高度污染的医 疗废物按规定分别放入密闭、防刺、防渗容器或收集袋内。7.使用专用运送工具，将分类分装的医疗废物按规定时间、路线，运送到 指定的暂存场所，不得渗漏、遗撒、污染环境。医疗废物暂存时间不超过 2 天。8.医疗废物管理人员应进行相关法律和专业技术、平安防护以及紧急处 理等知识的培训。信息管理制度 1.及时准确收集、整理、统计、分析管理公共卫生、根

16、本医疗、科研及培 训信息。2.建立健全各种登记、统计制度，健全统计台账，做好统计汇编，遵守各 种信息资料的保密制度。3.按要求上报卫生行政部门和相关部门各种统计数据和信息，不得拒报、迟报、虚报、瞒报、伪造或篡改。4.根据统计指标，定期分析工作效率、工作质量，及时总结经验、发现问 题、改良工作。5.逐步健全网络信息系统，做好数据录入及整理工作。6.严格执行计算机操作标准，定期对计算机进行保养、维护及数据备份。档案管理制度 1.加强档案的管理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。2.做好各类文件资料、医疗文书、人事、科研、财务等档案的分类管理，件件有登记，卷上有编号。3.建立专人、专室、专柜保存

17、档案，档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保档案平安。4.借阅档案需经主管领导批准，并做好登记，阅后及时返还。5.坚持以防为主，切实做好档案“十防 即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密 工作。6.到达保管期限的档案，销毁时应严格执行相关程序和方法，禁止擅自销 毁。后勤管理制度 1.建立健全房屋建筑设施的使用、维修和新建、扩建、改建等根底档案。2.严格操作流程，保证供水、供电、供气、供氧、电梯等设施的使用、维 修和平安管理。3.严格医疗救护、办公用车的使用登记，做好车辆的保养和年检，保证车 辆状态良好和平安行驶。4.加强防火、防盗、防爆、防中毒等防范措施，确保重点部门

18、的平安，杜 绝灾害事故和其他重大意外事故的发生。5.择机办好职工食堂。工作人员做好个人卫生，定期进行健康体检。6.认真做好环境卫生和绿化、美化工作，为就诊患者提供清洁、舒适、温 馨的就诊环境和便民效劳措施。医德医风管理制度 1.认真学习贯彻卫生部发布的医务人员医德标准，每年至少对医务人员开 展一次医德教育，加强医德医风建设 2.将医德教育和医德医风建设纳入目标管理的重要内容，作为衡量和评价 科室工作的重要标准。3.制定医务人员医德医风考核方法，建立医德医风档案，每年底进行考核 评价。4.机构新成员必须进行医德医风岗前教育，未参加培训不得上岗。5.建立医德医风自我评价、社会评价、科室考核和上级考

19、核制度。经常听 取患者和社会各界意见，接受辖区群众监督。6.医务人员医德考核结果，应作为应聘、晋升评优的重要条件。附：医务人员医德标准(1)救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为 病人解除病痛。(2)尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。(3)文明礼貌效劳。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴 病人。(4)廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。(5)为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。(6)互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。(7)严谨求实，发奋进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技

20、 术水平。社会民主监督制度 1.建立和完善社会民主监督组织、制定评议管理方法。2.设置意见箱、意见簿、监督 、开展满意度调查等多种形式，加强社 会民主监督。3.至少每半年召开一次社会民主监督员会议，通报工作情况，听取工作建 议。4.对各项意见建议及时登记、汇总、分析，并进行调查处理、催促改正。5.监督结果与工作人员绩效考核挂钩。6.定期公示社会民主监督情况。业务管理制度 突发公共卫生事件 应急处理制度 1.制定突发公共卫生事件应急预案，包括部门职责、监测、预警、报告、程序、应急处理等。2.定期对全员开展突发公共卫生事件应急处理相关知识与技能培训并组织 演练。3.做好突发公共卫生事件物资储藏，并

21、进行动态管理。4.疫情报告。发生或可能发生传染病爆发、流行的重大食物和职业中毒事 件；发生不明原因的群体性疾病；发生传染病菌种、毒种丧失的应在 2 小时内 向镇政府及区卫生行政部门报告。5.突发公共卫生事件应急预案的启动应听从政府统一指令，服从统一指 挥。6.提供医疗救护和现场救援，书写完整病历记录，协助转送病人。7.采取卫生防护措施，防止交叉感染和污染。传染病管理制度 1.发现传染病或疑似传染病病人时，在法定报告时限内，以最快速度向本 辖区疾病控制与预防中心 简称疾控中心，下同 报告。2.实行传染病首诊负责制。发现传染病病人或疑似传染病病人时，及时转 入传染病定点收治医疗机构。3.建立传染病

22、个案登记卡，按照卡片登记工程填写齐全，不得漏项。掌握 其动态情况，做好追踪随访。4.做好传染病人或疑似病人流行病学调查、疫情报告、消毒隔离、应急救 治、转院治疗等。必要时对病人的学习、工作、生活环境进行预防性消毒；对 病人接触者，实行医学观察；密切接触者预防性用药。5.协助疾控中心开展传染病症候群 如发热、腹泻、因病缺勤、缺课等 监 测工作。建立监测资料档案，开展监测分析。6.加强对结核病传染源的发现与报告，配合疾控中心做好辖区内恢复期结 核病病人的送药和访视工作。7.建立健全性病、艾滋病防治工作制度，开展防治知识宣传，高危人群行 为干预、咨询、检测、转诊效劳；协助开展流行病学调查、医学随访、

23、医疗救 助；妥善保管工作档案，严格遵守保密制度。8.对传染病预防、治疗管理中，发生传染病疫情缓报、漏报、谎报、隐瞒 不报，造成疫情扩大或传染病爆发流行的部门和责任人，应严格追究责任。免疫规划管理制度 1.对适龄儿童根据规定的免疫程序进行疫苗接种，并宣传免疫预防知识。2.建立儿童预防接种电子档案，及时做好信息登记和更新，上传至国家信 息管理平台。档案应长期妥善保管。3.疫苗专人管理，制定需求方案，从规定渠道购入。购入时须验收疫苗相 关合格证件。做好领发登记，及时掌握使用量及耗损量。过期疫苗登记后上 交。4.疫苗的运输、贮存和使用符合冷链管理要求。建立冷链设备档案，账物 相符、专物专用。5.合理安

24、排疫苗接种门诊周期，设成人接种日。接种场所、接种人员、消 毒、体检及接种均应符合相关要求。6.及时建立接种卡、接种簿与接种证，按时预约接种。做好常规查漏补种 和强化免疫工作。7.做好接种率监测与常规接种月报表统计，定期评价疫苗接种情况。8.对预防接种异常反响做好登记、调查，并及时处理、上报。健康教育管理制度 1.在镇政府健康促进领导小组领导下，建立健全健康教育工作网络，制定 工作方案，定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。2.建立健康教育宣传板报、橱窗，定期推出新的有关各种疾病的科普知 识，倡导健康的生活方式。3.开通辖区健康效劳咨询热线，提供健康心理和医疗咨询等效劳。4.针对不同人群的常

25、见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的 健康问题。5.发放各种健康教育手册、书籍，宣传普及防病知识。6.完整保存健康教育方案、宣传板小样、工作过程记录及效果评估等资 慢性非传染性疾病 管理制度 1.设专 兼职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作 方案。2.对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立 信息档案库。3.对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病 发生开展趋势。4.针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识 讲座，发放宣传材料。5.对本辖区已确诊的五种慢性病 高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿 瘤患者

26、进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行标准管理，跟踪随 访，详细记录。6.建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性效劳。地方病管理制度 1.结合本地区地方病流行情况，制定防治工作方案，开展综合防治工作。2.做好地方病的登记、统计与上报工作。3.配合专业机构开展地方病病情和相关危险因素的监测，准确、及时、定 量分析和预测地方病情及流行趋势。4.有针对性地开展多种形式的地方病防治知识宣传教育。5.完善信息网络，为调整防治策略、制订防治规划、开展防治工作及效果 评估提供科学依据。职业病管理制度1.定期收集职业卫生根底资料，掌握本辖区用人单位职业病危害因素的分 布与监测，职业健康

27、检查及职业病发病、急性职业中毒事故的发生等相关工作 的根本情况和动态变化。2.采取多种形式开展职业卫生法律知识的宣传教育，为用人单位和劳动者 提供职业病危害和防护知识咨询、教育和培训，提高劳动者的自我健康保护意 识。3.发现职业病人或疑似职业病人时，应及时报告上级卫生行政部门，并告 知劳动者本人及用人单位。4.建立辖区职业卫生档案目录，统一编号，实施计算机管理；定期检查核 对档案的内容，记录变动情况。5.催促用人单位建立健全职业卫生档案，并定期对档案进行检查指导。儿童保健工作制度 1.设专人负责辖区内新生儿、婴幼儿、托幼园所儿童保健工作以及生命监 测等工作。2.掌握辖区内 0-6 岁儿童根本情

28、况和健康状况，实行定期健康体检，并对 体检结果进行综合评价。3.做好新生儿访视工作，指导家长做好新生儿喂养、护理和疾病预防等工 作。4.对不同月龄和年龄的儿童进行血红蛋白、智力、视力测查，听力筛查和 口腔检查，对检查结果异常的儿童进行登记、转诊、追踪和治疗。5.在儿童定期健康体检中发现的体弱儿，按照管理常规进行登记和管理。6.掌握辖区内托幼园所的根本情况，定期深入园所进行方案免疫接种、传 染病预防、卫生消毒、五官保健等工作的催促与指导。7.负责辖区内 5 岁以下儿童生命监测工作，掌握辖区内出生活产数、5 岁 以下儿童死亡数及死亡原因。8.及时准确完成儿童保健信息的登记、统计和上报工作。妇女保健

29、工作制度 1.设专人负责辖区内妇女保健相关信息收集与管理、孕前与孕产期保健管 理与指导、妇女多发病防治与管理、避孕节育咨询与指导等妇女保健工作。2.掌握辖区内人口、已婚妇女、育龄妇女、孕产妇、人口出生、孕产妇死 亡、围产儿死亡等根本情况，定期与相关部门进行核实。3.负责辖区内妇女常见疾病的筛查工作，对筛查情况进行登记，对筛查出 的高危妇女进行随访治疗或转诊。4.开展预防常见妇科肿瘤和生殖道感染性疾病的健康教育。5.负责为辖区内妇女提供妇女常见病、多发病的诊疗效劳，开展妇女病防 治工作。孕产妇保健工作制度 1.为辖区户籍人口、常住人口中的妊娠妇女建立“母子健康档案 母子 保健手册 ，并进行早孕检

30、查与指导。2.对孕产妇和围产儿进行访视，统计上报相关信息。3.做好孕产妇与围产儿生命监测与管理工作。4.对建册的孕妇进行高危筛查，筛查出的高危孕妇按要求进行登记、追访 与管理。5.入户调查、核实本辖区内的孕产妇和围产儿死亡情况，填写死亡报告 卡，及时上报 方案生育技术指导 工作制度 1.为辖区内育龄妇女提供避孕节育技术效劳，开展避孕节育知识宣传普 及。2.开展避孕节育咨询与指导，做好避孕节育方法的知情选择。指导育龄人 群实施有效的避孕措施。做好性生活指导，提高已婚夫妇生活质量。3.提供避孕药具，做好相关药具的储存与保管。4.开展经常性的孕情监测效劳，做好跟踪随访工作。5.开展育龄妇女方案生育手

31、术并发症和药具不良反响的监测。6.做好方案生育技术效劳相关数据的登记、汇总、统计与上报。精神卫生工作制度 1.成立辖区精神卫生工作领导小组，建立精神卫生三级管理网络 镇政 府、居委会、监护人 ，制定工作方案，定期召开例会。2.开展精神卫生流行病学调查，准确掌握精神病人根本情况，实行动态管 理，及时准确上报精神卫生工作统计报表。3.开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等效劳，早期发现精神疾患病人。4.开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治，对新发现或疑似病人 应及时转诊至上级专业机构确诊。5.建立随访制度。定期走访居委会，按疾病分期随访精神病人，及时掌握 病情变化、治疗情况

32、、去向，填写随访记录，进行康复治疗指导。6.指导监护人催促病人按时服药、观察可能出现的药物副反响和精神症 状，发动病人参加社区组织的康复活动。7.病人就诊或医务人员到病人家中诊疗时，应有家属或监护人陪同。8.做好重点精神病人的管理，防止肇事肇祸事件的发生。9.对“三无精神病人登记造册并上报；对生活困难、符合免费服药治疗 标准的患者，帮助申请享受、发放免费药物治疗。老年人保健工作制度 1.设专兼职人员负责老年人保健工作，建立网络，制定工作方案。2.对辖区内老年人的根本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档 案。3.对以辖区居家养老形式为主的老年人进行效劳需求评估，提供医疗护 理、康复、保健效

33、劳及精神慰籍、舒缓治疗效劳。4.对患有慢性病的老年人进行管理,进行饮食、运动、合理用药、合理就 医指导。5.对于高危老年人，进行健康指导、行为危险因素干预。6.开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见 伤害预防、自救和他救等指导。残疾人康复工作制度 1.开展辖区残疾人健康状况调查,掌握残疾人的根本状况和康复需求,并建 立社区残疾人根本数据档案,实施动态管理。2.对有康复需求的残疾人，建立康复档案，进行功能评估，制定康复计 划，实施康复治疗和功能训练。3.积极开展家庭康复训练指导工作，对残疾人及亲友开展康复知识培训和 指导。4.对于在辖区卫生效劳机构无法满足的康复需求，向设

34、有康复科的上级综 合医院或康复效劳机构进行转诊 5.利用各种方式宣传康复和残疾预防知识，发动社会力量参与残疾人康复 效劳。全科门诊工作制度 1.全科诊室的工作应由具有执业医师资质的全科医师或持有全科岗位培训 合格证书的医师担任。2.全科医师应对病人的健康状况进行全面整体的检查和评估，并将结果准 确记载于健康档案。两次不能确诊的病人应及时请上级医师会诊。对需要转诊 的病人，认真填写转诊单，协助转诊至上级医院。3.全科医师应根据病人具体情况，有针对性地进行健康指导和发放健康教 育处方，并记入健康档案。4.全科医师对慢性非传染性疾病病人应进行标准管理。5.认真填写门诊日志及相应信息，按时上报。6.发

35、现传染病病人，及时做好诊治、疫情报告、消毒、隔离及转运。7.全科诊室应有相对独立的单人诊区，私密性良好的诊疗环境，严格消 毒，防止交叉感染，保持清洁整齐。首诊负责制制度 1.首先接诊的科室为首诊责任科室，接诊医师为首诊责任人。2.首诊医师对病人进行初步诊断，并做出相应处理，不允许任何推诿或变 相推诿现象。3.遇到需要急诊抢救的危重病人，应就地抢救治疗；如设备、条件有限，首诊医师在应急对症处理的同时，与上级医院或 120 联系，并护送病人到上级 医院。4.遇危重、疑难病人处理困难时，应及时请上级医师会诊、它科会诊，或 转诊，并上报业务主管部门。5.病人病情涉及多个科室，原那么上首诊科室先处理，必

36、要时请其他科室协 同处理，各科室经治医师均应详细记录处理经过。6.病人因病情需要住院或观察室留观，门诊医师须与有关科室医师取得联 系并做好交接，以保证医疗平安。7.危重病人进行检查、转科、留观、住院，均需有医护人员护送。8.因病情需要转院治疗的病人，严格按照双向转诊制度执行。9.病人病情变化或需要进行特殊检查治疗时，医生必须尽到告知义务。双向转诊制度 1.辖区卫生效劳机构至少与一所二级及以上医院建立双向转诊关系，签定 协议，制定实施方案和效劳流程，设专人负责，确保转诊渠道通畅。2.培训乡村医生，掌握双向转诊的病种范围、适应症、转诊流程和保障措 施，熟悉转诊医院的根本情况、专家特长、常用检查工程

37、及价格。3.医生对符合转诊条件的病人，认真填写转诊单，与上级医院接诊部门取 得联系，优先接待转诊病人，确保病人得到及时治疗。4.主动加强与上级医院的沟通，及时掌握上转病人的诊断治疗情况，做好 转诊病人的追踪效劳工作。5.对转回辖区的诊断明确、病情稳定或康复期病人，应及时提供连续性的 健康管理和医疗效劳。健康档案管理制度 1.健康档案包括家庭健康档案、个人健康档案。家庭健康档案每户一份，个人健康档案每人一份，以家庭为单位成册。2.为辖区内重点人群 老年人、妇女、儿童 、弱势人群 孤寡、残疾、低 保、慢性非传染性疾病病人建立健康档案。3.对患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤的病人，应在健康档

38、案 袋上用红、绿、橙、蓝、黑色标识区分。4.健康档案由全科医师负责填写，工程齐全、字迹清晰、表述准确、不得 随意涂改。诊疗记录按SOAP主观治疗、客观检查、评价、方案要求书写 5.健康档案每年至少随访记录四次，进行动态管理。6.健康档案应及时收集、及时记录、统一编号、归档保管。个人健康档案 分散存放的，应在家庭健康档案中标明其存放地。7.健康档案管理应责任到人、制度到位、硬件落实、管理达标，逐步纳入 计算机系统管理。处方管理制度 1.经注册的执业医师或执业助理医师的签字或印章在机构留样后，方可开 具处方。2.处方标准、格式按照卫生行政部门统一要求执行。3.医师开具处方工程填写齐全、字迹清楚，不

39、得涂改；如需修改，应当在 修改处签名并注明修改日期。4.医师根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗标准、药品适应症、药理作 用、用法、用量、配伍禁忌、不良反响和考前须知等开具处方，特殊情况需要 超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。5.开具麻醉药品和一类精神药品的医师应取得相应的处方权；使用专用处 方；药师应取得相应调剂资格。6.处方一般不得超过 7 日用量，急诊处方一般不得超过 3 日用量，对于某 些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。7.处方应按照类别和期限妥善保存。保存期满后，经主要负责人批准、登 记备案，方可销毁。病案管理制度 1.设置专门部门或者配备专 兼职

40、人员，负责病案的保存与管理工作。2.门急 诊病历及住院病历，应分别统一编号。实行封闭式管理，严防病 历丧失。3.严禁任何人涂改、转借、拆散、伪造、隐匿、销毁、丧失、抢夺、窃取 病历。4.任何机构和个人不得擅自查阅病人的病历。因科研、教学需要查阅病历 的，需经主管领导同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。5.患者诊疗活动结束后，24小时内及时收回门诊病历；患者住院期间，住院病历由科室统一保管；各种检查报告单结果出具后、24 小时内归入门诊 病历或住院病历。6.住院病历如需带离病区时，由病区指定专门人员负责携带和保管。需要 复印病历时，按规定复印病历的客观局部。7.发生医疗事故争议时，机

41、构指派专人在患者或其代理人在场的情况下封 存相关病历记录，专人保管，封存的病历可以是复印件。急诊急救工作制度 1.选派有一定临床经验和技术水平的医师、护士承当急诊急救工作。2.严格执行首诊负责制，坚持“先抢救后收费原那么，杜绝见死不救等违 法违规行为 3.严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作 规程。4.院前抢救急救病人时，医务人员应立即到现场救护，并迅速与 120联系 救援，待病情允许情况下，及时转院。转院病人必须由医务人员护送，做好与 转诊医院交接工作。5.遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。6.急诊抢救药品准备齐全，抢救器材保证完好状态，由专人管理

42、，放置固 定位置，便于使用；经常检查，进行补充、更新、及时消毒维护。留观制度 1.由于各种原因不需或不能立即住院，但病情尚须观察的病人和门诊输液 治疗的病人，可留观察室进行观察。2.留观病人一律由医生建立留观病历，留观结束可将病历归入健康档案 中。3.医师要严密观察留观病人病情，随时记录病情变化及处理经过。4.护士应随时主动巡视病人，按时进行护理并及时记录，向医生反映病情 变化等。5.医生、护士要按时、详细、认真地进行留观病人交接班工作，并写出书 面记录。家庭病床工作制度 1.为适合在家庭条件下进行检查、护理、治疗的病人建立家庭病床。2.家庭病床收治的病种范围应结合机构的医疗条件和技术水平确定

43、。3.家庭病床的医护人员应由医疗护理技术骨干担任，经培训后上岗，严格 执行诊治、护理常规和各项操作规程，不断提高工作水平、工作效率。4.建立家庭病床病历和家庭护理病历，定期查房，并对家庭病床病人进行 诊断、治疗、提供康复指导，必要时安排会诊、转诊。5.为医护人员配备适用于家庭病床开展工作的诊断、检查、治疗和抢救设 备及必要的交通工具。6.家庭病床的收费应执行国家统一医疗收费标准。综合病房工作制度 1.根据辖区居民根本医疗需求，择机开设老年护理、康复、临终关心等综 合病房和日间照顾病房。2.病房实行科主任负责制，护士长负责做好日常病区管理工作。3.认真执行行政查房、业务查房、医师三级查房，开展疑

44、难重症病例和死 亡病例讨论，做好会诊和转诊工作。4.按时做好病房交接班工作和交接记录。危重病人实行床头交接，新入院 病人和出院病人实行重点交接。5.严格执行住院病历书写标准，严格病案质量控制，保证医疗质量和医疗 平安。6.对病人实行分级护理，落实护理责任制。7.做好病人的住院管理，入院、出院指导，加强健康教育宣传工作。8.保持病区环境整洁、空气清新，严格消毒，防止医源性感染。护理工作制度 1.以健康为中心为有需求的辖区居民提供护理、保健、康复等效劳。2.与全科医生、防保人员组成健康效劳团队，进行人群的健康管理、重点 人群的护理保健；3.根据辖区居民的主要健康问题，制定、实施护理工作方案。有针对

45、性的 提出辖区慢性病人的整体化护理方案，并指导病人家属协助实施，及时向全科 医生反响相关信息。4.遵医嘱完成担任工作中各项护理工作，并做好护理记录。5.严格执行各项规章制度和技术操作常规，做好查对和交接班工作，严防 过失事故发生。6.保证急救药品、物品的使用，各种药品分类放置，标签明显，字迹清 楚，器械完好，每日清点，账物相符并有记录，做好交接。7.做好消毒工作，按要求将医疗垃圾集中回收、处置，防止交叉感染发 生。8.为辖区居民开展各种健康教育健康促进活动。执行医嘱及医嘱 查对制度 1.医嘱分长期医嘱、临时医嘱，护士执行医嘱必须注明执行时间并签全 名。2.医嘱的内容应当准确、清楚，每项医嘱应当

46、只包含一个内容，并注明下 达时间，具体到分钟。3.医嘱不得涂改。如需更改或撤消时，应用红笔填“取消字样并签全 名。不执行被涂改的医嘱。4.一般情况下，护士不执行口头医嘱。抢救危重病人执行口头医嘱时，护 士应复诵一遍。抢救结束后，医生应及时补记医嘱。5.护士每班要查对医嘱，以保证执行医嘱的准确性。凡需下一班执行的临 时医嘱，交待清楚，并在护士交班记录上注明 6.处理医嘱时必须经过查对前方可执行，及时查对转抄医嘱，对有疑问的 医嘱须问清前方可执行。7.当日医嘱处理完毕后，要两人以上进行查对，并将所有医嘱核对一次。每周大查对一次。重整医嘱后必须两人查对签字。护理文书书写制度 1.护理文书包括：体温单

47、、医嘱单、护理记录单、出入量记录、病房交班 报告、手术护理记录单、护理病历、护理出诊记录等。2.护理文书除特殊规定外，一律采用钢笔书写。表达内容真实，文字工 整、字迹清晰、语句通顺、标点正确，使用标准医学术语，及时记录，并签全 名。3.眉栏工程、页数应逐项、逐页填全，不得空项、漏项。4.护理文书书写出现错字时，应用双横线画在错字上，进行修改并签名。5.度量衡单位一律使用国家统一拟定的名称和标准，数字一律用阿拉伯数 字书写。6.护理文书纳入病案资料一并保存。门诊咨询工作制度 1.设立门诊咨询台，负责门诊导医、咨询、预约、便民效劳等工作。工作 人员要认真、主动、热情、耐心、周到的为病人效劳。2.负

48、责协调病人就诊过程中遇到的有关问题；接听热线 ，做好 咨 询工作。3.发放健康手册、健康教育处方，播放健康教育的有关录像、光盘、录 4.为病人提供饮用水、出借轮椅、收费查询等效劳。5.保持环境整洁、维护就诊秩序，提高平安意识，防范平安隐患。注射室工作制度 1.各种注射应按处方和医嘱执行，一般外带药物注射须持医疗机构注射证 明。2.应严格按规定做好注射前的药敏试验，并重新确认外带药物的过敏试验 结果，减少医疗风险。3.严格执行“三查七对制度，密切观察病人注射后的情况，发生注射后 反响及时进行处置，并报告经治医师。4.严格执行无菌技术操作，戴口罩帽子，做到一人一针一管一带一巾一消 毒，防止交叉感染

49、。5.定期进行室内卫生清扫、消毒和空气监测。治疗室工作制度 1.室内环境整洁、布局合理，严格区分无菌区和非无菌区，清洁区、污染 区，并有明确标志。2.医护人员进入治疗室要衣帽整洁，操作前洗手、戴口罩。非工作人员不 得进入。3.药品及器械管理有序，内用药与外用药分类放置，标签清楚，定期清 点，做好交接班记录。4.执行无菌技术操作标准，严格“三查七对，输液加药要坚持现配现用 的原那么，严格执行药物配伍禁忌。5.用过的医疗器具及时清理、清点、消毒、灭菌，无菌物品须注明灭菌日 期，超过使用时限重新灭菌。6.每日进行室内清洁卫生，定期进行空气消毒和空气培养。7.各种登记、记录要完整、准确，字迹清楚，妥善

50、保存。中医工作制度 1.按要求配备中医药人员、中医药效劳设施、开设中医诊室。设置中药 房，并配置一定数量的中药饮片和中成药。2.开展中医药预防、保健、康复、方案生育、健康教育效劳和常见病、多 发病的诊疗效劳。3.针对辖区居民的主要健康问题及疾病的流行趋势，应用中医药理论和方 法开展疾病预防和健康教育，发放中医药特色的健康处方。4.应用针灸、推拿、拔罐、刮痧、熏洗等平安、有效、便捷、经济的中医 药适宜技术。5.根据理、法、方、药的原那么，标准书写中医病历。6.针灸应严格遵守操作规程，采取措施防止晕针、滞针、断针等意外发 生。针灸针具严密灭菌，一穴一针，防止交叉感染。7.骨伤治疗要严格按照操作规程