一例膝骨性关节炎患者的药学服务方案.pdf

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1、一例膝骨性关节炎患者的药学服务方案一一、设设计计背背景景膝骨性关节炎(KOA)又称膝关节增生性关节炎、退行性膝关节炎、膝骨关节病等，是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性、进行性、无菌性的关节病。疾病的发展不仅影响到膝关节软骨，还涉及到整个膝关节，包括软骨下骨，韧带，关节囊，滑膜及关节周围的肌腹和肌肉，具有全方位、多层次、不同程度的特点。KOA 的临床表现主要为关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限，严重时可引起关节功能丧失，膝关节周围肌肉萎缩，甚至引起关节畸形，残疾。而在治疗方面 KOA 患者特别是老年患者，有用药种类多、用药途径广泛、用药时间长等特点。为加强此类患者用药的安全性和合理性

2、，临床药师应积极地参与 KOA 的治疗团队，全程为患者提供药学监护，为患者用药保驾护航。国内外有许多相应研究和报道提到临床药师开展药学服务能提高患者的依从性和患者的满意度，为此，本文对膝骨性关节炎的药学服务进行方案设计，以加强患者的用药安全性和合理性，帮助患者早日康复。二二、设设计计依依据据（一）常见病因现代医学认为KOA是由于出现关节软骨的变性破坏以及继发性的骨质增生而引起的关节疼痛、活动不利，是在力学因素和生物学因素的共同作用下，软骨下骨、软骨细胞和胞外基质等合成失衡，引起关节软骨、滑膜组织等退行性病变及关节边缘骨质増生的一种疾病。主要与肥胖、炎症、创伤及内分泌异常等危险因素有关，还与季节

3、变化、自身体质、功能锻炼、饮食情况有一定的关系。（二）临床表现临床主要表现为关节疼痛、肿胀、僵硬、活动不利，关节腔积液，甚至出现膝内翻或外翻畸形，关节局部多有压痛和骨摩擦音，活动明显受限。（三）诊断标准参照中华医学会骨科分会制定的骨关节炎诊治指南中有关 KOA 的诊断标准制定。（1）膝关节反复出现疼痛症状近 1 个月；（2）X 线影像学结果（负重或站立位）显示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变化、关节边缘出现骨赘；（3）出现清晰、粘稠的关节积液不少于 2 次，WBC2000 个/ml；（4）中老年患者（40 岁）；（5）晨僵现象30min；（6）活动时有骨擦音（感）。结合临床症状、体征及

4、 X 光片结果显示，确诊为膝关节骨性关节炎须符合（1）+（2）条或（1）+（3）+（5）+（6）条或（1）+（4）+（5）+（6）条。三、典型病例三、典型病例（一）患者基本情况姓名 年龄 性别职业居住地既往病史王某65女退休职工湖南省长沙市双膝肿胀疼痛数年（二）分析掌握病情1.主诉：反复双膝关节疼痛，活动受限 5 年，加重 7 天。2.现病史：患者自诉 2 年前无明显诱因出现双膝疼痛，膝关节屈伸活动受限，无发热、肿胀等，下地行走时会明显加重，平卧休息时即可缓解，左膝关节的症状尤为显著。患者自发病以来，精神、睡眠可，饮食食欲可，二便正常，体重无明显的变化，2013 年行左腘窝囊肿清除术。膝关节

5、DX 示：内侧半月板后角撕裂，余各月板退变/损伤。左膝 MRI示：左膝关节囊少量积液，周围滑膜以及浅筋膜增厚，周围关节软骨损伤，右膝骨下段局灶骨性水肿。2017 年 5 月 5 日在全麻下进行“左膝骨关节炎左胫骨近端截骨取自体髂骨植骨钢板螺钉内固定术”，手术进行顺利，术后患者左下肢稍肿胀，左下肢远端皮肤温暖，色泽红润，自诉左下肢伤口疼痛存在，左膝关节活动受限，左小腿及右髋部可见淤血瘀斑，左下肢肌力为 3 级，患者病情好转出院。3.临床诊断：双膝重度骨性关节炎。4.现阶段治疗用药：双氯芬酸。四、四、设计方案设计方案（一）推荐方案目前临床上对膝关节骨性关节炎开展治疗的主要方法为手术治疗，术后创面大

6、，恢复慢，因此在药学服务上也需要予以药物联合来进行辅助治疗；药物熏蒸辅助可有效减缓膝关节软骨退行性改变进程，从而使症状得到显著改善。本次膝骨性关节炎的药学服务方案设计主要包括：碳酸钙 D3、中药内服止痛四物汤、中药药物熏蒸来联合治疗。（二）推荐理由及用药方法1.碳酸钙 D3（1）推荐理由：近年来研究证实骨质疏松是导致膝关节骨性关节炎发生的重要原因之一，因此在治疗上也需要予以抗骨质疏松药物进行治疗。钙是维持人体神经、肌肉、骨骼系统、细胞膜和毛细血管通透性正常功能所必需。维生素 D 能参与钙和磷的代谢，促进其吸收并对骨质形成有重要作用。碳酸钙 D3 可以使患者钙吸收能力提高，维持肌肉、骨骼等正常生

7、理作用；骨质疏松会致使骨量下降，破坏膝关节局部骨代谢平衡，碳酸钙 D3可使关节力学稳定性提高，进而延缓病情发展；碳酸钙 D3 的使用还可对关节不稳区域的保护性增生进行预防，促进结构恢复，从而使症状得到显著改善。（2）用药方法：给予患者碳酸钙 D3(生产单位：惠氏制药有限公司；批准文号：国药准字 H10950029；规格：1.25g)口服，1 次 1 片，1 日 12 次；疗程 3 个月。2.中药内服止痛四物汤（1）具体用药木瓜、丹参各 20g，秦艽、熟地黄、高良姜各 15g，川芎、羌活、延胡索各 12g，白芍、当归、干姜各 8g，骨碎补、五加皮各 6g，（2）推荐理由膝关节骨性关节炎通过 X

8、线检查可发现患者的膝关节内多发骨赘增生，膝关节的间隙变得狭窄，甚至完全消失，病情发展严重时，还可能导致膝关节出现内翻或外翻畸形，从而使患者的活动受到严重影响。目前临床上对膝关节骨性关节炎开展治疗的主要方法为手术治疗，而手术类型主要为全膝关节置换术。但由于患者大部分属于高龄患者，手术治疗会导致患者的机体受到较大的创伤，使其术后恢复速度较慢，而口服西药对本例患者而言，胃肠道和肝肾的影响极大，因此采取手术联合中药的治疗方式，从而使患者的术后恢复期得以有效缩短。从中医角度来看，膝关节骨性关节炎属于“膝痹”“痹症”的范畴，导致病情发生的原因主要为患者机体的肾气不充，肝血不足，气虚无法行血，从而使得血瘀于

9、经络关节，所以在开展中药治疗时，需对患者机体的肾气进行滋补，从而使肝血得到滋养。止痛四物汤中木瓜为君药，可发挥舒筋活络、除湿行痹之功效；丹参可发挥行血活血、祛瘀通络之功效；采用熟地黄进行重用，从而发挥有效的养阴补血、益精生髓之功效；秦艽可发挥有效的祛风除湿、舒经通络之功效；高良姜可发挥散寒功效，从而使患者的膝关节疼痛得以改善；羌活可发挥祛风除湿、通利关节之功效；延胡索可有效止痛；川芎可有效行气活血，全方中尚配当归，诸药辛窜，当归可补血和血养血，骨碎可发挥有效的补益肝肾、强劲壮骨之功效，主要合用，从而发挥出有效的活血止痛、消肿活血、舒经活络之功效。（3）用药方法：每日 1 剂，用水煎服，每日服两

10、次，早晚各 1 次，共进行 6 周治疗。3.中药药物熏蒸（1）具体用药当归 10g、威灵仙 10g、没药 10g、防风 10g、透骨草 20g、伸筋草 20g、艾叶 20g、川乌 5g 等。（2）推荐理由KOA 是引起中老年群体膝关节疼痛的主要原因，其病机为膝关节软骨的退行性改变，临床治疗原则为止痛消肿、改善膝关节功能，内服用药的同时辅以局部治疗，可以增强疗效。中药熏蒸利用皮肤可分泌、吸收、渗透的生理特性，使药物通过皮肤表层吸收，角质层渗透和真皮层转运进入血液循环而发挥药效。皮肤的吸收渗透与湿度有关，药汽的湿度正好增强吸收渗透的效果，使其直接作用于膝关节从而发挥作用。（3）用药方法将上述中药组

11、方置于中药药袋中，浸泡 30min 后煮沸，将药袋直接置于膝部进行熏蒸，熏蒸时患者取平卧位，2030min/次，（熏蒸治疗时注意避免烫伤）连续治疗 14d 为 1 个疗程，疗程间隔 2d，治疗 2 个疗程。（三）用药注意事项1.碳酸钙 D3 对于心肾功能不全者慎用，如服用过量或出现严重不良反应，应立即就医。2.中药要在饭后 30-60 分钟服用为宜。可以避免中药成分对胃粘膜的刺激。喝中药前后一小时左右最好不要喝茶，牛奶等，以免中药成分与茶的鞣质及蛋白质等发生化学反应，影响疗效。3.中药熏蒸仪内温度应自动控制在 95100之间，病人通过体感温度调节距离来调节温度，治疗时间不宜超过 30 分钟。每

12、日 1 一 2 次，一周为一个疗程。在治疗中，温度和时间要根据患者的体质、耐受程度而定。五、健康指导五、健康指导由于骨关节炎与年龄、遗传、肥胖、损伤以及活动过度等诸多因素有关。因此，在生活调养上要注意以下几点：1.健康的饮食多进食高钙食品，宜多食牛奶、蛋类、豆制品、蔬菜和水果，必要时要补充钙剂；超体重者宜控制饮食，增加活动，减轻体重，以利于减轻关节负重；蛋白质的摄入要有限度，食物中过度的蛋白质会促进钙从体内排出；要增加多种维生素的摄入，如维生素A、B1、B6、B12、C 和 D 等。2.良好的休息学会放松，日常的足够的休息与睡眠对于预防关节炎是必不可少的。良好的休息可以使你保持良好的身体状态，

13、放松的肌肉可以减轻关节的压力并有助于缓解疼痛。3.适度的锻炼对于髋、膝等负重关节，应避免负重、登高、远行、蹲起、跳跃等活动，可酌情选择散步、慢跑、骑自行车、游泳等；对于颈、腰椎 OA 应避免久站久坐，并进行颈、腰部锻炼；手 OA 可进行抓握等锻炼。六、六、设计小结设计小结治疗介绍后对患者进行回访，发现患者偶有酸涨，几乎无痛，行走顺畅。综合以上情况分析，基于手术治疗，联合抗骨质疏松药物、药物熏蒸及止痛四物汤辅助等的 KOA 药物治疗服务方案具有良好效果，符合合理用药规范。七、七、参考资料参考资料1李俊.基于数据挖掘的黄宪章名老中医治疗膝骨性关节炎用药规律的研究D.2015.2管咏梅,曾照亿,聂鹤云,etal.中药外用治疗膝骨性关节炎用药统计分析J.江西中医药大学学报,2016,28(3):33-35.3王海泉.盐酸氨基葡萄糖胶囊治疗膝骨性关节炎的疗效观察J.中国医院用药评价与分析,2016,16(5):603-605.4王君鳌,邓晋丰.邓晋丰教授治疗膝骨性关节炎用药经验总结J.新中医,2016(6):214-217.5黄腾,翟金帅,陈佳,etal.腓骨近端截骨术治疗膝关节骨性关节炎 16 例临床分析J.临床合理用药杂志,2016,9(13).