胸部检查--心脏检查讲义.pptx

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1、2023/5/24心脏检查1本资料来源n更多资料请访问.(.)2023/5/24心脏检查2 第五章第五章 胸部检查胸部检查第五节第五节心脏检查心脏检查黄黄 琰琰2023/5/24心脏检查3 一、心一、心 脏脏 检检 查查2023/5/24心脏检查4学习目标学习目标n掌握心脏视、触、叩、听诊检查方法及掌握心脏视、触、叩、听诊检查方法及内容。内容。n掌握心脏正常体征和常见异常体征的临掌握心脏正常体征和常见异常体征的临床意义。床意义。2023/5/24心脏检查5课前讨论题课前讨论题1 1、心脏视诊的内容包括哪些？正常人怎样、心脏视诊的内容包括哪些？正常人怎样？改变后有何意义？改变后有何意义？2023

2、/5/24心脏检查6心脏物理检查的基本条件心脏物理检查的基本条件u安静的环境安静的环境u适当的光线，来自患者的左侧适当的光线，来自患者的左侧u患者卧位或坐位，检查者在其右侧患者卧位或坐位，检查者在其右侧u适宜的听诊器适宜的听诊器2023/5/24心脏检查7心脏的位置及毗邻关系心脏的位置及毗邻关系n心脏在胸腔中纵隔内、位于胸骨体和第心脏在胸腔中纵隔内、位于胸骨体和第2 26 6肋软骨后方，第肋软骨后方，第5 58 8胸椎前方，其上胸椎前方，其上方（心底部）与大血管相连，下方为膈方（心底部）与大血管相连，下方为膈肌。肌。n约约2 23 3居左侧，居左侧，1 13 3在右侧，心尖位于在右侧，心尖位于

3、左前下方。左前下方。2023/5/24心脏检查9pulmonary artery aorta2023/5/24心脏检查10心脏几个面的构成心脏几个面的构成n心脏前面：主要由右心房和右心室构成心脏前面：主要由右心房和右心室构成n心脏后面：主要由左心房构成心脏后面：主要由左心房构成n心脏左侧面：主要由左心室构成心脏左侧面：主要由左心室构成n心脏膈面：主要由左心室构心脏膈面：主要由左心室构成成2023/5/24心脏检查11基本检查手段与特殊检查基本检查手段与特殊检查n基本检查：视诊、触诊、叩诊、听诊基本检查：视诊、触诊、叩诊、听诊n初步判定初步判定 结合病史诊断、指导选择特检结合病史诊断、指导选择特

4、检n辅助检查：辅助检查：ECGECG、HolterHolter、心脏超声、心脏、心脏超声、心脏6464层层CTCT、心导管检查、心导管检查(冠状动脉造影）等冠状动脉造影）等2023/5/24心脏检查12注意事项注意事项n和病人（被检查者）有适当沟通和病人（被检查者）有适当沟通n充分袒露胸部充分袒露胸部n体现人文关怀体现人文关怀2023/5/24心脏检查13内内 容容n视视 诊（诊（inspectioninspection）n触触 诊（诊（palpationpalpation）n叩叩 诊（诊（percussionpercussion）n听听 诊（诊（auscultationauscultatio

5、n）2023/5/24心脏检查14（一）、视诊（一）、视诊（inspectioninspection）n方法：站在被检查者的右侧或足端，两方法：站在被检查者的右侧或足端，两眼与被检查者胸廓同高或视线与搏动点眼与被检查者胸廓同高或视线与搏动点呈切线位置。呈切线位置。n内容：内容：n心前区外形心前区外形n心尖搏动心尖搏动n心前区其他部位搏动心前区其他部位搏动2023/5/24心脏检查151、心前区外形、心前区外形n正常与右侧部位基本对称正常与右侧部位基本对称n心前区隆起心前区隆起n儿童时期患先心病儿童时期患先心病n风心病伴心脏增大（风心病伴心脏增大（RVRV）n大量心包积液大量心包积液n心前区凹陷

6、（少见）心前区凹陷（少见）见于先心伴胸廓畸形见于先心伴胸廓畸形2023/5/24心脏检查162、心尖搏动、心尖搏动1n心尖搏动（心尖搏动（apical impulseapical impulse）概念）概念：左室左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动软组织向外搏动n正常心尖搏动正常心尖搏动:n位于第五肋间，左锁骨中线内位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm0.5-1.0cmn搏动范围为直径搏动范围为直径 2.0-2.5cm2.0-2.5cm2023/5/24心脏检查17心尖搏动心尖搏动2n部分正常人不易看见。部分正常人不易看见。n右侧对应部位：

7、右位心。右侧对应部位：右位心。n负性心尖搏动（负性心尖搏动（inward impluseinward impluse）：见于粘：见于粘连性心包炎、重度右心室肥大连性心包炎、重度右心室肥大n观察时需注意其位置、强度、范围、节律及观察时需注意其位置、强度、范围、节律及频率。频率。2023/5/24心脏检查18（1）、心尖搏动位置的改变）、心尖搏动位置的改变n生理性改变：生理性改变：体位（体位（positionposition）、体型）、体型（habitushabitus）的影响）的影响n病理性改变：病理性改变：n心脏疾病：左室增大、右室增大、右位心心脏疾病：左室增大、右室增大、右位心n胸部疾病：积

8、液或积气、肺不张或胸膜粘连、胸部疾病：积液或积气、肺不张或胸膜粘连、胸廓或脊柱畸形胸廓或脊柱畸形n腹部疾病：腹腔压力增大，膈肌位置上移腹部疾病：腹腔压力增大，膈肌位置上移2023/5/24心脏检查19病理性位置改变病理性位置改变1心脏疾病心脏疾病 左室增大左室增大 心尖搏动移向左下心尖搏动移向左下 右室增大右室增大 心尖搏动移向左侧心尖搏动移向左侧 右位心右位心 心尖搏动移向心尖搏动移向右侧相应部位右侧相应部位2023/5/24心脏检查20病理性位置改变病理性位置改变2胸部疾病胸部疾病 纵隔位置的影响纵隔位置的影响 一侧胸膜增厚、肺不张一侧胸膜增厚、肺不张心尖搏动心尖搏动移向移向患侧患侧 一侧

9、胸腔积液、气胸一侧胸腔积液、气胸 心尖搏动心尖搏动移向移向健侧健侧2023/5/24心脏检查21病理性位置改变病理性位置改变3腹部疾病腹部疾病 横膈位置的影响横膈位置的影响 大量腹水大量腹水心尖搏动向上移位心尖搏动向上移位 巨大肿瘤巨大肿瘤 (？)2023/5/24心脏检查22（2）、心尖搏动强度的改变）、心尖搏动强度的改变n胸壁厚薄胸壁厚薄n肋间隙宽窄肋间隙宽窄n运动或情绪激动运动或情绪激动有关有关生理性改变生理性改变：2023/5/24心脏检查23心尖搏动强度的改变心尖搏动强度的改变2病理性改变病理性改变：n心尖搏动增强心尖搏动增强n发热、贫血、甲亢发热、贫血、甲亢n左室肥大（抬举性心尖搏

10、动）左室肥大（抬举性心尖搏动）2023/5/24心脏检查24心尖搏动强度的改变心尖搏动强度的改变2n心尖搏动减弱心尖搏动减弱n扩心病、扩心病、AMIAMI（急性心肌梗死（急性心肌梗死)n心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎n肺气肿、胸腔积液、气胸肺气肿、胸腔积液、气胸2023/5/24心脏检查25（三）心前区其他部位搏动（三）心前区其他部位搏动n正常搏动：正常搏动：剑突下搏动（正常人腹主动脉传导引起）剑突下搏动（正常人腹主动脉传导引起）n异常搏动：异常搏动：动脉扩张、动脉瘤、右室大等动脉扩张、动脉瘤、右室大等2023/5/24心脏检查26心前区异常搏动心前区异常搏动1剑突下搏动（二者鉴

11、别）剑突下搏动（二者鉴别）n右心室肥大右心室肥大n腹主动脉瘤腹主动脉瘤2023/5/24心脏检查27心前区异常搏动心前区异常搏动2心底部搏动心底部搏动胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间肺动脉扩张、肺动脉高压肺动脉扩张、肺动脉高压n胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间肋间n主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张2023/5/24心脏检查28课后练习题课后练习题1.1.心前区隆起不见于心前区隆起不见于A.A.大量心包积液大量心包积液B.B.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄C.C.先天性心脏病先天性心脏病D.D.高血压高血压E.E.肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄2023/5/24心脏检查29课后练习题课后

12、练习题2.2.关于心尖搏动下列描述不正确的是关于心尖搏动下列描述不正确的是A.A.位于第五肋间，左锁骨中线内位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm0.5-1.0cmB.B.搏动范围为直径搏动范围为直径 2.0-2.5cm2.0-2.5cmC.C.左室增大心尖搏动移向左下左室增大心尖搏动移向左下 D.D.右室增大心尖搏动移向左侧右室增大心尖搏动移向左侧E E.急性心肌梗死心尖搏动增强急性心肌梗死心尖搏动增强2023/5/24心脏检查31学习目标学习目标n掌握心脏触、叩诊的方法和内容掌握心脏触、叩诊的方法和内容n掌握正常心界的范围掌握正常心界的范围n熟悉心脏的因素对心界的影响熟悉心脏的因素对

13、心界的影响2023/5/24心脏检查32课前讨论题课前讨论题n心前区不同部位出现的震颤有何心前区不同部位出现的震颤有何 临床意义？临床意义？2023/5/24心脏检查332023/5/24心脏检查34（二）、触诊（二）、触诊（palpationpalpation）n触诊的手法触诊的手法n右手全手掌右手全手掌n手掌尺侧（小鱼际）手掌尺侧（小鱼际）震颤震颤n示指、中指的指腹示指、中指的指腹 心尖搏动心尖搏动n触诊应与视诊相互验证触诊应与视诊相互验证2023/5/24心脏检查35触诊触诊n内容：内容：n心前区搏动（心尖搏动）心前区搏动（心尖搏动）n震颤震颤n心包摩擦感心包摩擦感检查心尖搏动时采用示指

14、、中指和环指略弯检查心尖搏动时采用示指、中指和环指略弯曲，将指尖分别放置在曲，将指尖分别放置在4 4、5 5、6 6肋间隙，由肋间隙，由外向内移动。外向内移动。2023/5/24心脏检查361、心尖搏动、心尖搏动n心尖搏动的位置、强弱和范围心尖搏动的位置、强弱和范围n较视诊法更准确。视诊不清时，触诊常能发较视诊法更准确。视诊不清时，触诊常能发现。现。n心尖搏动标志心室收缩期的开始，可用来帮心尖搏动标志心室收缩期的开始，可用来帮助确定助确定震颤震颤、心音心音和和杂音杂音的时期的时期n抬举性心尖搏动：抬举性心尖搏动：左室肥大的可靠体征。左室肥大的可靠体征。2023/5/24心脏检查372、震颤、震

15、颤(thrill)(thrill)1 1 是器质性心血管病的特征性体征之一是器质性心血管病的特征性体征之一 机制：机制：与杂音产生机制相同与杂音产生机制相同 一般情况下，震颤的强弱与病变一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程狭窄程度度、血流速度血流速度和和压力阶差压力阶差成正比成正比2023/5/24心脏检查38震颤震颤2定义定义：触诊时感觉到的一种微细振动，亦称猫喘。：触诊时感觉到的一种微细振动，亦称猫喘。n产生机制产生机制：系血液流经心脏或大血管器质性：系血液流经心脏或大血管器质性病变部位产生湍流，使瓣膜、心壁或血管壁产病变部位产生湍流，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。生振动传至胸壁

16、所致。n 有震颤一定可听到杂音有震颤一定可听到杂音n 听到杂音不一定能触到震颤听到杂音不一定能触到震颤2023/5/24心脏检查39震颤触诊手法震颤触诊手法2023/5/24心脏检查40震颤震颤3n临床意义：见于某些先天性心血管病和临床意义：见于某些先天性心血管病和心脏瓣膜狭窄。心脏瓣膜狭窄。n收缩期震颤（怎样确定？）收缩期震颤（怎样确定？）n舒张期震颤舒张期震颤n连续性震颤连续性震颤2023/5/24心脏检查41心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义 时期时期 部位部位 疾病疾病 收缩期收缩期 胸骨右缘胸骨右缘2肋间肋间 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(AS)胸骨左缘胸骨左缘2肋间肋间 肺动脉瓣

17、狭窄肺动脉瓣狭窄(PS)胸骨左缘胸骨左缘3、4肋间肋间 室间隔缺损室间隔缺损(VSD)心尖区心尖区 重度重度MR 舒张期舒张期 心尖部心尖部 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(MS)连续性连续性 胸骨左缘胸骨左缘2肋间肋间 动脉导管未闭动脉导管未闭(PDA)2023/5/24心脏检查423、心包摩擦感、心包摩擦感-1n定义：定义：心包炎时在心前区触到的一种摩擦振心包炎时在心前区触到的一种摩擦振动感。动感。n机制：机制：炎症时纤维蛋白渗出使心包膜表面粗炎症时纤维蛋白渗出使心包膜表面粗糙，心脏搏动时，脏、壁两层心包相互摩擦产糙，心脏搏动时，脏、壁两层心包相互摩擦产生振动。生振动。2023/5/24心脏检查43

18、心包摩擦感心包摩擦感-2部位：部位：心前区胸骨左缘第心前区胸骨左缘第4 4肋间为主肋间为主时相：收缩期、舒张期时相：收缩期、舒张期双相双相触诊：粗糙摩擦感（渗液多时消失）触诊：粗糙摩擦感（渗液多时消失）n收缩期收缩期n坐位前倾坐位前倾n呼气末为甚呼气末为甚2023/5/24心脏检查44（三）、（三）、叩诊叩诊（percussionpercussion）叩诊目的：叩诊目的：确定心界的大小及形状确定心界的大小及形状叩诊方法：叩诊方法：采用间接叩诊法，力度适当、用力采用间接叩诊法，力度适当、用力 均匀。均匀。叩诊结果：叩诊结果：相对浊音界与绝对浊音界相对浊音界与绝对浊音界 相对浊音界相对浊音界反映了

19、心脏的反映了心脏的实际大小实际大小 2023/5/24心脏检查45叩诊叩诊叩诊手法叩诊手法n患者坐位：患者坐位：板指与肋间垂直板指与肋间垂直n患者平卧位：患者平卧位：板指与肋间平行板指与肋间平行n顺序：顺序：从清从清浊浊2023/5/24心脏检查46坐位叩诊心脏浊音界时板指的位置坐位叩诊心脏浊音界时板指的位置2023/5/24心脏检查47叩诊叩诊叩诊顺序叩诊顺序n由左（右）而右（左）、由下而上、由外而内由左（右）而右（左）、由下而上、由外而内n左侧：左侧：由心尖搏动外由心尖搏动外2-3cm2-3cm处开始，逐个肋间向上，直处开始，逐个肋间向上，直至第至第2 2肋间肋间n右侧：右侧：先叩出肝上界

20、，在其上一肋间逐个肋间向上，直先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向上，直至第至第2 2肋间肋间2023/5/24心脏检查481、心脏浊音界、心脏浊音界n相对浊音界：相对浊音界：反映心脏实际大小和形状。反映心脏实际大小和形状。n绝对浊音界：绝对浊音界：心脏无肺组织覆盖区域心脏无肺组织覆盖区域。2023/5/24心脏检查492、正常心界（相对浊音界）、正常心界（相对浊音界）左锁骨中线距前正中线左锁骨中线距前正中线 8 10cm 右（右（cm）肋间肋间 左（左（cm）23 23 34 23 3.54.5 56 792023/5/24心脏检查503、心界各部的组成、心界各部的组成2023/5/24心脏

21、检查51胸部右前斜位胸部右前斜位X线片线片主动脉主动脉肺动脉肺动脉右心室右心室左心室左心室上腔静脉上腔静脉右心房右心房2023/5/24心脏检查524、心浊音界改变及其临床意义、心浊音界改变及其临床意义n心外因素心外因素 (心脏移位心脏移位)n横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等n一侧胸膜增厚、肺不张一侧胸膜增厚、肺不张心界移向患侧心界移向患侧n一侧胸腔积液、气胸一侧胸腔积液、气胸 心界移向健侧心界移向健侧n心脏本身因素心脏本身因素2023/5/24心脏检查53心脏本身因素心脏本身因素-1-1n左心室增大左心室增大 表现：心界向左下增大，心腰加深，表现：

22、心界向左下增大，心腰加深，“靴型心靴型心”见于：见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病主动脉瓣病变及高血压心脏病n右心室增大右心室增大 表现：心界向两侧增大，心尖左上翘表现：心界向两侧增大，心尖左上翘 见于：见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病单纯二尖瓣狭窄、肺心病 2023/5/24心脏检查54心脏本身因素心脏本身因素-2-2n左、右心室增大左、右心室增大 表现：心界向两侧增大，称表现：心界向两侧增大，称 “普大型心脏普大型心脏”见于：见于：扩张型心肌病、克山病扩张型心肌病、克山病n左心房及肺动脉段增大左心房及肺动脉段增大 表现：心界在胸骨左缘表现：心界在胸骨左缘2 2、3 3肋间增大肋间增大 心腰丰满或

23、膨出，称心腰丰满或膨出，称 “梨型心梨型心”见于：见于：二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄2023/5/24心脏检查55心脏本身因素心脏本身因素-3-3n心包积液心包积液 表现：坐位时呈烧瓶样表现：坐位时呈烧瓶样,“烧瓶型心脏烧瓶型心脏”卧位时心底部浊音界增宽卧位时心底部浊音界增宽n升主动脉瘤或主动脉扩张升主动脉瘤或主动脉扩张 表现：心界在胸骨右缘表现：心界在胸骨右缘1 1、2 2肋间增宽肋间增宽2023/5/24心脏检查56靴型心靴型心 梨型心梨型心2023/5/24心脏检查57大量心包积液大量心包积液(烧瓶型心脏烧瓶型心脏)2023/5/24心脏检查58课后练习题课后练习题1.1.胸骨左缘第胸骨左缘第2

24、 2肋间触及连续性震颤提示：肋间触及连续性震颤提示：A A.动脉导管未闭动脉导管未闭(PDA)(PDA)B.B.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 C.C.肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 D.D.主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 E.E.室间隔缺损室间隔缺损2023/5/24心脏检查59课后练习题课后练习题2 2关于心脏震颤的叙述，下列描述正确的是关于心脏震颤的叙述，下列描述正确的是 A.A.狭窄越重，杂音越强狭窄越重，杂音越强 B B.有震颤则肯定有器质性心脏病有震颤则肯定有器质性心脏病 C.C.一般情况下，震颤的强弱和血流速度成反比一般情况下，震颤的强弱和血流速度成反比 D.D.震颤是视诊时看到得一种细小的振动震颤是

25、视诊时看到得一种细小的振动 E.E.只有瓣膜口狭窄才能产生震颤只有瓣膜口狭窄才能产生震颤2023/5/24心脏检查60课后练习题课后练习题3.3.胸部透视显示心影呈胸部透视显示心影呈“靴型心靴型心”，见于：，见于：A.A.肺心病肺心病B.B.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄C.C.主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄D D.主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全E.E.扩张性心肌病扩张性心肌病2023/5/24心脏检查61课后练习题课后练习题4.4.触诊发现抬举性心尖搏动，可见于：触诊发现抬举性心尖搏动，可见于：A.A.肺心病肺心病B.B.右室肥大右室肥大C.C.扩张性心肌病扩张性心肌病D.D.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄E E.

26、高血压性心脏病高血压性心脏病2023/5/24心脏检查62课后练习题课后练习题5.5.关于心界描述不正确的是关于心界描述不正确的是A.A.“普大型心脏普大型心脏”见于扩张型心肌病见于扩张型心肌病B.B.“梨型心梨型心”见于二尖瓣狭窄见于二尖瓣狭窄C.C.“靴型心靴型心”见于高血压心脏病见于高血压心脏病D.D.心包积液卧位时心底部浊音界增宽心包积液卧位时心底部浊音界增宽E E.肺不张心界移向健侧肺不张心界移向健侧2023/5/24心脏检查64(四四)、听诊、听诊（auscultationauscultation）2023/5/24心脏检查65学习目标学习目标n掌握心脏听诊的内容及其变化的临床意掌

27、握心脏听诊的内容及其变化的临床意义义n掌握杂音产生的具体机制及听诊要点掌握杂音产生的具体机制及听诊要点n熟悉心音的产生机制及其变化的临床意熟悉心音的产生机制及其变化的临床意义义n熟悉常见的额外心音熟悉常见的额外心音2023/5/24心脏检查66课前讨论题课前讨论题1 1、第一、二心音的产生机制及其鉴别？、第一、二心音的产生机制及其鉴别？2 2、杂音的产生机制？、杂音的产生机制？3 3、房颤的听诊特点？、房颤的听诊特点？4 4、生理性和病理性收缩期杂音的鉴别？、生理性和病理性收缩期杂音的鉴别？5 5、分析和听诊杂音的注意事项？、分析和听诊杂音的注意事项？2023/5/24心脏检查67听诊听诊（第

28、一部分第一部分）n目的：听取心脏的正常和病理音响，对心脏的目的：听取心脏的正常和病理音响，对心脏的状态和疾病作出判断或诊断。如状态和疾病作出判断或诊断。如MSMS，经听诊即，经听诊即可确立诊断。可确立诊断。n体位：仰卧位或坐位等，配合体位变化、深呼体位：仰卧位或坐位等，配合体位变化、深呼吸和运动。吸和运动。n注意：环境安静，不隔衣物，认真仔细，注意注意：环境安静，不隔衣物，认真仔细，注意力集中。力集中。2023/5/24心脏检查68听听 诊诊n听诊常用体位听诊常用体位n平卧位平卧位n左侧卧位左侧卧位n坐位前倾坐位前倾听诊体位：平卧位听诊体位：平卧位2023/5/24心脏检查69听听 诊诊听诊体

29、位听诊体位：左侧左侧 卧位卧位2023/5/24心脏检查70听听 诊诊听诊体位：听诊体位：坐位前倾坐位前倾2023/5/24心脏检查711、心脏瓣膜听诊区、心脏瓣膜听诊区 2023/5/24心脏检查72心脏各瓣膜在胸壁上的投影点及其听诊部位心脏各瓣膜在胸壁上的投影点及其听诊部位2023/5/24心脏检查732、听诊顺序、听诊顺序n从心尖部按逆时针方向：从心尖部按逆时针方向：M M、P P、A A、A2A2、T Tn按瓣膜病变好发部位：按瓣膜病变好发部位：M M、A A、A2A2、P P、T T2023/5/24心脏检查743、听诊内容、听诊内容n心率心率n心律心律n心音心音n额外心音额外心音n

30、杂音杂音n心包摩擦音心包摩擦音2023/5/24心脏检查75（1）心率）心率（heart rateheart rate）n指每分钟心跳次数，计数以第一心音为准。指每分钟心跳次数，计数以第一心音为准。n正常范围正常范围 60-10060-100次分，多数为次分，多数为60-8060-80次分。次分。n3 3岁以下儿童快，老人慢。岁以下儿童快，老人慢。n心动过速心动过速 ：成人心率超过：成人心率超过100100次分、婴幼儿超次分、婴幼儿超过过150150次分。次分。n心动过缓心动过缓：成人心率低于成人心率低于6060次分。次分。2023/5/24心脏检查76（2）心律（）心律（cardiac rh

31、ythmcardiac rhythm）n心脏跳动节律，正常成人规整，正常青年心脏跳动节律，正常成人规整，正常青年及儿童可有窦性心律不齐（吸气增快，呼及儿童可有窦性心律不齐（吸气增快，呼气减慢）。气减慢）。n听诊常见的心律失常：听诊常见的心律失常：n过早搏动：简称早搏又称期前收缩过早搏动：简称早搏又称期前收缩n心房纤颤：简称房颤心房纤颤：简称房颤2023/5/24心脏检查77 早早 搏（搏（premature beatpremature beat）n异位节律点发出的过早冲动引起的心脏提前搏动。异位节律点发出的过早冲动引起的心脏提前搏动。n特点：长间歇、特点：长间歇、S1S1增强、常形成联律增强、

32、常形成联律n分类：据起搏点的位置分为：室性早搏、房性早搏、分类：据起搏点的位置分为：室性早搏、房性早搏、交界性早搏交界性早搏 据早搏出现的频度分为：频发据早搏出现的频度分为：频发(5(5次次/分）分）偶发偶发(5(0.035s0.035s）所致，所致，PVPV区听诊清楚。区听诊清楚。2023/5/24心脏检查98S S2 2分裂分裂n生理分裂：生理分裂：深吸气末深吸气末n持续分裂：持续分裂：最常见最常见n右室排血时间延长（右室排血时间延长（RBBBRBBB、MSMS、PSPS）n左室排血时间缩短（左室排血时间缩短（MRMR、VSDVSD）n固定分裂：固定分裂：分裂不受呼吸影响，见于分裂不受呼吸

33、影响，见于ASDASD。n反常分裂：见于反常分裂：见于LBBBLBBB、ASAS2023/5/24心脏检查99S2分裂示意图分裂示意图 2023/5/24心脏检查100谢 谢2023/5/24心脏检查101听诊听诊（第二部分第二部分）2023/5/24心脏检查102(4)(4)额外心音额外心音nS S1 1、S S2 2之外额外出现的病理性附加音。之外额外出现的病理性附加音。n三音律（多数）、四音律。三音律（多数）、四音律。n分为收缩期额外心音、舒张期额外心音。分为收缩期额外心音、舒张期额外心音。n医源性额外心音：起搏音、人工瓣膜音医源性额外心音：起搏音、人工瓣膜音2023/5/24心脏检查1

34、03额外心音分类额外心音分类 收缩期额外心音收缩期额外心音l 收缩早期喷射音收缩早期喷射音l 收缩中、晚期喀收缩中、晚期喀 喇音喇音舒张期额外心音舒张期额外心音n 奔马律奔马律n 开瓣音开瓣音n 心包叩击音心包叩击音n 肿瘤扑落音肿瘤扑落音医源性额外心音医源性额外心音u 人工起搏音人工起搏音u 人工瓣膜音人工瓣膜音2023/5/24心脏检查104收缩期额外心音收缩期额外心音n收缩早期喷射音：收缩早期喷射音：收缩早期紧随第一心音之后，音调收缩早期紧随第一心音之后，音调高而锐清脆呈爆裂样声音高而锐清脆呈爆裂样声音n主动脉喷射音：主动脉喷射音：n肺动脉喷射音：肺动脉喷射音：n收缩中、晚期喀喇音：收缩

35、中、晚期喀喇音：n非喷射性，性质与前相同非喷射性，性质与前相同n常见于常见于二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂n收缩中、晚期喀喇音收缩中、晚期喀喇音 +收缩晚期杂音收缩晚期杂音 =二尖瓣脱垂综合征二尖瓣脱垂综合征2023/5/24心脏检查105舒张期额外心音舒张期额外心音-1-1 奔马律奔马律：由出现在：由出现在S2S2之后的病理性之后的病理性S3S3或或S4S4与与原有的原有的S1S1、S2S2共同组成的韵律，是心肌受损共同组成的韵律，是心肌受损的重要体征。的重要体征。n舒张早期奔马律：室性奔马律，实为病理性舒张早期奔马律：室性奔马律，实为病理性S3S3，出现在舒张中期，短促而低调，常见。出现在舒张中期，

36、短促而低调，常见。n舒张晚期奔马律：房性奔马律，少见。舒张晚期奔马律：房性奔马律，少见。n重叠奔马律：重叠奔马律：2023/5/24心脏检查106舒张期额外心音舒张期额外心音-2-2开瓣音开瓣音(opening snap)(opening snap)：又称：又称二尖瓣开放拍二尖瓣开放拍击音击音二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄左侧左侧3 3、4 4肋间胸骨左缘至心尖之间易听到，表示瓣肋间胸骨左缘至心尖之间易听到，表示瓣膜尚有一定弹性膜尚有一定弹性。S2S2后，音调高、响度强、时限短促的尖锐拍后，音调高、响度强、时限短促的尖锐拍击性附加音击性附加音2023/5/24心脏检查107舒张期额外心音舒张期额外心音-

37、3-3 心包叩击音心包叩击音：舒张早期附加音舒张早期附加音nS2S2后后0.1s0.1sn心尖区和胸骨下段左缘心尖区和胸骨下段左缘n见于缩窄性心包炎见于缩窄性心包炎 肿瘤扑落音肿瘤扑落音:性质类似开瓣音，但出现时间性质类似开瓣音，但出现时间较晚，音调较低，且随体位改变，心尖内侧。较晚，音调较低，且随体位改变，心尖内侧。见于：心房黏液瘤见于：心房黏液瘤2023/5/24心脏检查108额外心音示意图额外心音示意图2023/5/24心脏检查109(5)(5)心脏杂音心脏杂音n 指除心音和额外心音之外出现的具有不同指除心音和额外心音之外出现的具有不同 频率、不同强度、持续时间较长的夹杂声频率、不同强度

38、、持续时间较长的夹杂声 音。音。n可与心音分开或相连续，甚至掩盖心音。可与心音分开或相连续，甚至掩盖心音。n对某些心血管疾病的诊断具有重要意义。对某些心血管疾病的诊断具有重要意义。2023/5/24心脏检查1101）杂音的产生机制）杂音的产生机制n血流因流速或方向异常产生湍流，使心血流因流速或方向异常产生湍流，使心壁、瓣膜或血管壁产生振动所致。壁、瓣膜或血管壁产生振动所致。n血流加速血流加速n瓣膜口狭窄瓣膜口狭窄n关闭不全关闭不全n异常通道异常通道n心腔内漂浮物心腔内漂浮物n血管腔扩大或狭窄血管腔扩大或狭窄2023/5/24心脏检查111杂音产生机制杂音产生机制-1 血液流速增快血液流速增快u

39、血流速度越快，杂音也越响亮血流速度越快，杂音也越响亮n剧烈运动剧烈运动n严重贫血严重贫血n发热甲亢发热甲亢瓣膜口狭窄瓣膜口狭窄u血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄u瓣口相对狭窄也可形成杂音瓣口相对狭窄也可形成杂音2023/5/24心脏检查112杂音产生机制示意图杂音产生机制示意图2023/5/24心脏检查113杂音产生机制杂音产生机制-2 2瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全n器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致n心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩张型心肌病心腔扩大引起的相

40、对关闭不全，如扩张型心肌病心腔或大血管间有异常的通道心腔或大血管间有异常的通道n VSDVSD（室间隔缺损）（室间隔缺损）n PDAPDA（动脉导管未闭）（动脉导管未闭）n 动静脉瘘动静脉瘘n ASDASD（房间隔缺损）（房间隔缺损）2023/5/24心脏检查114杂音产生机制杂音产生机制-3 3心腔内有漂浮物心腔内有漂浮物n心室内假腱索心室内假腱索n乳头肌、腱索断裂的残端乳头肌、腱索断裂的残端血管腔扩大或狭窄血管腔扩大或狭窄n动脉瘤动脉瘤n动脉夹层动脉夹层n肾动脉狭窄肾动脉狭窄2023/5/24心脏检查115PDAVSD2023/5/24心脏检查1162）杂音的特性与听诊要点）杂音的特性与听

41、诊要点n最响的部位最响的部位n传导方向传导方向n杂音发生的时间杂音发生的时间n杂音的性质杂音的性质n强度与形态强度与形态n杂音与呼吸、运动及体位的关系杂音与呼吸、运动及体位的关系 2023/5/24心脏检查117杂音的听诊要点杂音的听诊要点-1 1最响的部位（往往就是杂音发生的部位）最响的部位（往往就是杂音发生的部位）n杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病变在该区杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病变在该区 相应的瓣膜。相应的瓣膜。u心尖区二尖瓣病变心尖区二尖瓣病变u主动脉瓣区主动脉瓣病变主动脉瓣区主动脉瓣病变u肺动脉瓣区肺动脉瓣病变肺动脉瓣区肺动脉瓣病变u胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间的粗糙收缩期杂

42、音肋间的粗糙收缩期杂音VSDVSD2023/5/24心脏检查118杂音的听诊要点杂音的听诊要点-2 2杂音发生的时期杂音发生的时期 此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义n首先识别首先识别S S1 1与与S S2 2n收缩期杂音：器质性、功能性收缩期杂音：器质性、功能性n舒张期杂音：器质性舒张期杂音：器质性n连续性杂音：器质性连续性杂音：器质性n双期杂音：（早期、中期、晚期、全期）：双期杂音：（早期、中期、晚期、全期）：MSMS：舒张中晚期：舒张中晚期 MRMR：全收缩期：全收缩期2023/5/24心脏检查119杂音的听诊要点杂音的听诊要点-3 3杂音的性质杂音的

43、性质n主要决定于心脏杂音的音色和音调（声波的频主要决定于心脏杂音的音色和音调（声波的频率）率）n音调（柔和、粗糙）音调（柔和、粗糙）n功能性杂音往往柔和功能性杂音往往柔和n器质性杂音往往粗糙器质性杂音往往粗糙n音色音色n吹风样吹风样MR MR、隆隆样、隆隆样MS MS、机器样、机器样PDAPDAn喷射样喷射样AS AS、叹气样、叹气样ARAR2023/5/24心脏检查120杂音的听诊要点杂音的听诊要点-4 4传导：沿血流方向传导。传导：沿血流方向传导。nMRMR杂音向左腋下传导。杂音向左腋下传导。nASAS杂音向颈部传导。杂音向颈部传导。nARAR杂音自杂音自AV2AV2沿胸骨左缘下传并到心尖

44、沿胸骨左缘下传并到心尖。2023/5/24心脏检查121杂音的听诊要点杂音的听诊要点5-15-1强度与形态：强度与形态：n强度：即杂音的响度取决于：狭窄程度、血流强度：即杂音的响度取决于：狭窄程度、血流速度、压力阶差、心肌收缩力。速度、压力阶差、心肌收缩力。n形态形态：5 5种种n一贯型：一贯型：MRMR；n递减型：递减型：ARARn递增型：递增型：MSMSn递增递减型：递增递减型：ASASn连续型：连续型：PDAPDA2023/5/24心脏检查122杂音的听诊要点杂音的听诊要点5-25-2nSM分为分为6级：级：n1 1级：很弱，须在安静环境仔细听才能听到级：很弱，须在安静环境仔细听才能听到

45、n2 2级：较易听到的弱杂音级：较易听到的弱杂音n3 3级：杂音不太响亮，呈中等强度级：杂音不太响亮，呈中等强度n4 4级：杂音响亮，常伴有震颤级：杂音响亮，常伴有震颤n5 5级：杂音很响亮，听件接触胸壁即可听到，有明显震颤级：杂音很响亮，听件接触胸壁即可听到，有明显震颤n6 6级：杂音极响亮，听件距胸壁一定距离能听到，有强震颤级：杂音极响亮，听件距胸壁一定距离能听到，有强震颤2023/5/24心脏检查123杂音的听诊要点杂音的听诊要点5-35-3nSMSM记录方法：记录方法：n/6 n/6 n2/62/6级以下多为功能性，级以下多为功能性，3/63/6级以上多为级以上多为病理性病理性n舒张期

46、杂音一般不分级舒张期杂音一般不分级2023/5/24心脏检查124杂音的听诊要点杂音的听诊要点5-45-42023/5/24心脏检查125杂音的听诊要点杂音的听诊要点6 6杂音与呼吸、运动及体位的关系杂音与呼吸、运动及体位的关系u体位体位左侧卧位左侧卧位-MS-MS 坐位前倾坐位前倾-AR-AR 由卧位改为站立（回心血量减少）由卧位改为站立（回心血量减少）HOCMHOCM杂音增强杂音增强u呼吸呼吸深吸气（回心血量增加）：深吸气（回心血量增加）：TSTS、TRTR、PSPS、PRPR深呼气深呼气 :起源于左心的杂音增强起源于左心的杂音增强 Valsava Valsava 动作：动作：HOCMHO

47、CM杂音增强杂音增强u运动运动 使杂音增强使杂音增强2023/5/24心脏检查126谢 谢2023/5/24心脏检查127听诊听诊（第三部分第三部分）2023/5/24心脏检查1283）生理性和器质性收缩期杂音的鉴别）生理性和器质性收缩期杂音的鉴别 年龄年龄 儿童青少年多见儿童青少年多见 见于任何年龄见于任何年龄 部位部位 PV区、心尖部区、心尖部 见于任何瓣膜区见于任何瓣膜区 性质性质 柔和、吹风样柔和、吹风样 粗糙，吹风样或喷射样粗糙，吹风样或喷射样 持续时间持续时间 较短较短 长，常为全收缩期长，常为全收缩期 强度强度 2/6级或以下级或以下 3/6级以上，可有震颤级以上，可有震颤 传导

48、传导 较局限较局限 较广泛而远较广泛而远 心脏形态心脏形态 正常正常 心房或（和）心室增大心房或（和）心室增大 鉴别点鉴别点 生理性生理性 器质性器质性2023/5/24心脏检查1294）杂音的临床意义）杂音的临床意义n有重要价值，但并非必备条件有重要价值，但并非必备条件n功能性杂音与器质性杂音功能性杂音与器质性杂音n功能性杂音功能性杂音n生理性杂音生理性杂音(无害性杂音无害性杂音)n全身疾病造成的血动学改变产生的杂音全身疾病造成的血动学改变产生的杂音(甲亢甲亢)n相对性杂音：有临床意义相对性杂音：有临床意义（与器质性杂音可合称病理性杂音）（与器质性杂音可合称病理性杂音）n器质性杂音器质性杂音

49、n收缩期杂音与舒张期杂音收缩期杂音与舒张期杂音2023/5/24心脏检查130收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义-1 1二尖瓣区二尖瓣区n功能性：功能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢运动、发热、贫血、妊娠、甲亢n特点：特点：柔和、吹风样、短促、柔和、吹风样、短促、2/62/6级、局限级、局限n相对性：相对性：左室扩大引起相对关闭不全左室扩大引起相对关闭不全n高心病高心病n冠心病冠心病n贫血性心脏病贫血性心脏病n扩心病扩心病n器质性：器质性：n风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂n特点：粗糙、吹风样、高调特点：粗糙、吹风样、高调n全收缩期、全收缩期、3/63/6

50、级以上、向腋下传导级以上、向腋下传导2023/5/24心脏检查131收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义-2 2主动脉瓣区主动脉瓣区n器质性：器质性：主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄n特点：特点：A2A2减弱、喷射性、响亮、粗糙减弱、喷射性、响亮、粗糙n常有震颤、向颈部传导常有震颤、向颈部传导n相对性相对性：n升主动脉扩张升主动脉扩张n高血压高血压n动脉粥样硬化动脉粥样硬化n特点：特点：A2A2增强、杂音柔和增强、杂音柔和2023/5/24心脏检查132收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义-3 3肺动脉瓣区肺动脉瓣区n功能性：功能性：尤多见于儿童及青少年（生理性）尤多见于儿童及青少年（生理性）