循证医学第一章概论课件.ppt

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1、第一章第一章 循证医学循证医学概论概论内蒙古医科大学内蒙古医科大学 公共卫生学院公共卫生学院高玉敏高玉敏2015.8.24学习目标掌握：掌握：循证医学定义；循证医学定义；循证医学实践的方法。循证医学实践的方法。熟悉：熟悉：循证医学的产生与发展。循证医学的产生与发展。了解：了解：循证医实践的基础和目的。循证医实践的基础和目的。第一节第一节 循证医学的概念循证医学的概念 u青壮年最常见的死因是心脏病发作，心律失常青壮年最常见的死因是心脏病发作，心律失常是主要原因。是主要原因。19791979年抗心律失常药物年抗心律失常药物氟卡胺氟卡胺被被应用于临床并应用于临床并被列入教科书被列入教科书。u但随后的

2、研究结果表明，用药组的死亡率是对但随后的研究结果表明，用药组的死亡率是对照组的照组的2 2倍。科学证据证明是倍。科学证据证明是错误错误的，到的，到19891989年已造成上万人死于该药的副作用。年已造成上万人死于该药的副作用。u实践经验和理性推论是不完全可靠的，需要经实践经验和理性推论是不完全可靠的，需要经过科学研究的论证。过科学研究的论证。u医学实践的决策应该基于严格的科学研究证据。医学实践的决策应该基于严格的科学研究证据。案例案例u循证医学循证医学(Evidence-based medicine,EBM)Evidence-based medicine,EBM)是医是医学领域学领域2020世

3、纪世纪8080年代萌发年代萌发,90,90年代形成的一门新年代形成的一门新兴学科。兴学科。u临床医学实践临床医学实践：由传统的经验医学向循证医学时由传统的经验医学向循证医学时代的转变。代的转变。u是一场发生在病房里的革命。是一场发生在病房里的革命。u循证医学将彻底改变循证医学将彻底改变2121世纪医疗实践的模式。世纪医疗实践的模式。u由于循证医学的理论和方法借助于当今现代科学由于循证医学的理论和方法借助于当今现代科学技术技术,为为医疗卫生、科学决策、科学管理医疗卫生、科学决策、科学管理实践开实践开辟了新的发展空间。辟了新的发展空间。基本概念基本概念 什么是循证医学？什么是循证医学？基本概念基本

4、概念基本概念基本概念一、循证医学的定义一、循证医学的定义 循证医学是有意识的、明确地、审慎地利用循证医学是有意识的、明确地、审慎地利用最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的证据、临施循证医学意味着医生要参酌最好的证据、临床经验和病人意见，进行临床决策。床经验和病人意见，进行临床决策。最新的，经过严格设计的科学研最新的，经过严格设计的科学研究的证据，包括病因、诊断、预究的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复、预后等防、治疗、康复、预后等临床决策临床决策基本概念基本概念二、循证医学的特征二、循证医学的特征 遵循最佳科学证据

5、遵循最佳科学证据结合个人经验结合个人经验尊重患者选择尊重患者选择临床决策临床决策循证医学的核心是高循证医学的核心是高质量的临床研究证据质量的临床研究证据临床医生的专业技能临床医生的专业技能与经验是实践循证医与经验是实践循证医学的必备条件学的必备条件充分考虑患者的期望充分考虑患者的期望和选择是实践循证医和选择是实践循证医学的关键因素，患者学的关键因素，患者的利益和需求为最高的利益和需求为最高目标。目标。基本概念基本概念二、循证医学的特征二、循证医学的特征 传统的经验医学传统的经验医学现代的循证医学现代的循证医学临床工作特点临床工作特点基本概念基本概念u医生的临床经验是进行临床诊治的基础医生的临床

6、经验是进行临床诊治的基础,其权威性很其权威性很大程度上取决于个人的经验，临床经验和特长可以发大程度上取决于个人的经验，临床经验和特长可以发展为临床医生进行临床实践的指南。展为临床医生进行临床实践的指南。u在制定临床决策时在制定临床决策时过分过分依赖于病理生理学所提供的依赖于病理生理学所提供的信息信息,临床医生的技能基本上是个人经验与使用病理生临床医生的技能基本上是个人经验与使用病理生理学技术的结合。理学技术的结合。u临床医生依靠培训和共同的感觉评价新的诊治技术临床医生依靠培训和共同的感觉评价新的诊治技术和理论推导。和理论推导。u患者不参与治疗方案的选择。患者不参与治疗方案的选择。传统的经验医学

7、临床医生的工作特点传统的经验医学临床医生的工作特点基本概念基本概念现代的循证医学临床医生的工作特点现代的循证医学临床医生的工作特点u在有可能的情况下在有可能的情况下,临床医生从那些系统、可靠、无临床医生从那些系统、可靠、无偏的研究中获取信息偏的研究中获取信息(证据证据)来提高临床诊治的水平。来提高临床诊治的水平。u病理生理学是临床实践的基础病理生理学是临床实践的基础,但不是充分的基础条但不是充分的基础条件。件。u正确评价和利用医学文献所提供的证据是指导临床正确评价和利用医学文献所提供的证据是指导临床实践的重要基础。实践的重要基础。u对多种治疗选择进行分析比较。对多种治疗选择进行分析比较。u患者

8、参与治疗方案的选择。患者参与治疗方案的选择。实实际际上上开开展展循循证证医医学学,依依靠靠最最新新证证据据进进行行临临床床决决策策,并并不不排排除除利利用用经经验验,而而是是不不能能完完全全依依赖赖经经验验。循循证证医医学学时时代代衡衡量量临临床床医医生生专专业业技技能能的的标标准准是是能能否否将将个个人人的的经经验验与与所所获获取取的的最最新新证证据有机地结合起来。据有机地结合起来。基本概念基本概念 流行病学研究方法的迅速进展与日益成熟流行病学研究方法的迅速进展与日益成熟,不不仅为预防医学提供了开展人群研究的技术仅为预防医学提供了开展人群研究的技术,也被临床也被临床各学科开展研究所青睐。各学

9、科开展研究所青睐。一、循证医学的产生一、循证医学的产生流行病学循证医学循证医学流行病学流行病学临床流行病学临床科学研究临床证据循证医学第二节第二节 循证医学循证医学的的产生产生和发展和发展（一）随机对照试验（一）随机对照试验（RCT）的出现）的出现 1747年，年，詹姆斯詹姆斯林德林德 (James Lind)建立了建立了 Vit C缺乏引起坏血病缺乏引起坏血病 病因假说，将患病海员病因假说，将患病海员 进行对比治疗试验，进行对比治疗试验，开创了流行病学开创了流行病学 临床试验的先河。临床试验的先河。詹姆斯詹姆斯林德林德selected 12 men from the ship,all suf

10、fering from scurvy,and divided them into six pairs,giving each group different additions to their basic diet.Some were given cider,seawater,garlic,mustard and horseradish,vinegar,and oranges and lemons.Those fed citrus fruits experienced a remarkable recovery.While there was nothing new about his di

11、scovery-the benefits of lime juice had been known for centuries-Lind had definitively established the superiority of citrus fruits above all other remedies.随机对照试验（随机对照试验（RCT）评估医学干预措施的金标准评估医学干预措施的金标准l随机分组随机分组(random allocation)l分组隐匿（分组隐匿（allocation concealment）l安慰对照安慰对照(placebo control)l盲法盲法(blinding

12、 or masking)l维维持持原原随随机机分分组组分分析析（intention to treat analysis）l适当的样本量适当的样本量布拉福德布拉福德.希尔希尔 爵士爵士(Bradford A.Hill,1897-1991)英国著名医学统计学家英国著名医学统计学家流行病学家流行病学家世界第一个随机对照临世界第一个随机对照临床试验的设计者床试验的设计者世界第一个随机对照临床试验世界第一个随机对照临床试验随机对照临床试验的发展和应用随机对照临床试验的发展和应用 （randomized controlled clinical trials）l1948年年 世界上第一个世界上第一个RCT诞

13、生诞生l1950年代年代 方法学上进一步完善方法学上进一步完善l1960年代年代 开始应用于临床各个学科开始应用于临床各个学科l1970年代年代 已完成大量随机临床试验已完成大量随机临床试验（二）统计学方法的发展（二）统计学方法的发展 l1904年年 Pearson将相关系数进行合并将相关系数进行合并l1907年年 Goldberger将将有有关关伤伤寒寒菌菌尿尿症症资资料料进进行选择和统计分析，符合行选择和统计分析，符合meta分析的基本要求分析的基本要求l1976年年 Glass首首次次提提出出meta分分析析一一词词及及其其统统计计学分析方法学分析方法l1991年年 Flesis提出了提

14、出了meta分析的定义分析的定义 一个极少被人关注的重要问题一个极少被人关注的重要问题医学实践知识的主要范围医学实践知识的主要范围谁第一次把这些知识放到教科书里的？谁第一次把这些知识放到教科书里的？依据什么标准选择记载了这些知识？依据什么标准选择记载了这些知识？这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？如果改变了，怎么才能快速地接受到新知识？如果改变了，怎么才能快速地接受到新知识？（三）（三）临床流行病学的产临床流行病学的产生生哈佛大学医学院院长哈佛大学医学院院长Sydney Burwell教授曾对学生说过这样一段话：教授曾对学生说过这样一段话：在

15、十年内，你们现在学习的知识有在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。我们不知道哪一半是错的。医疗防治知识中的谬误医疗防治知识中的谬误l放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年l乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥lBeta胡萝卜素用于预防心脏病胡萝卜素用于预防心脏病l维他命维他命E用于预防肺癌用于预防肺癌24 1938年，美国耶鲁大学年，美国耶鲁大学John R.Pual教授首先提出教授首先提出了临床流行病学的概念。了临床流行病学的概念。20世纪世纪70年代后期和年代后期和

16、80年代初期：年代初期：Sackett DL Feinstein AR 等人创建了临床流行病学等人创建了临床流行病学 Fletcher RH 国内学者对临床流行病学的定义可分为二类国内学者对临床流行病学的定义可分为二类。临床流行病学属流行病学的一个分临床流行病学属流行病学的一个分支，是应用流行病学的原理和方法支，是应用流行病学的原理和方法解决临床诊断、治疗和判断预后等解决临床诊断、治疗和判断预后等科学研究及医院管理等多方面问题科学研究及医院管理等多方面问题的一门学科。的一门学科。临床流行病学既是临床医学的基础临床流行病学既是临床医学的基础学科，又是进行临床研究和临床实学科，又是进行临床研究和临

17、床实践的科学的方法学。践的科学的方法学。流行病学流行病学家认为：家认为：临床医学临床医学家认为：家认为：1982年 建立了国际临床流行病学网络（International clinical epidemiology network，INCLEN）。第一期项目：第一期项目：1.建立了建立了5个国际临床流行病学资源和培训中心（个国际临床流行病学资源和培训中心（clinical epidemiology resource and training center，CERTC）；）；2.建立了建立了22个临床流行病学单位（个临床流行病学单位（clinical epidemiology unit，CEU）

18、；）；3.INCLEN组织每年召开一次国际学术年会；组织每年召开一次国际学术年会；4.创建了国际临床流行病学网络通讯（创建了国际临床流行病学网络通讯（INCLEN News-letter）；）；5.出版发行了临床流行病学杂志。使临床流行病学出版发行了临床流行病学杂志。使临床流行病学 知识得到了广泛而深入地普及。知识得到了广泛而深入地普及。20世纪世纪90年代初起至今年代初起至今 INCLEN进入总体计划的第二期项目（进入总体计划的第二期项目（phase of the project），提出了其宗旨：），提出了其宗旨：“在最可靠的临床依据和有效使用卫生资源的基在最可靠的临床依据和有效使用卫生资源

19、的基础上，促进临床医学实践，从而改善人民健康。础上，促进临床医学实践，从而改善人民健康。为达此目的，本工作网内各国临床医师、统计师为达此目的，本工作网内各国临床医师、统计师及社会学家须共同奋斗，以建立和维持科学研究及社会学家须共同奋斗，以建立和维持科学研究和医学教育最佳的和可靠水平的能力和医学教育最佳的和可靠水平的能力”。我国：我国：1980年年 我国引进临床流行病学的概念。我国引进临床流行病学的概念。1983年年 世界银行贷款世界银行贷款,在原上海医科大学、华西在原上海医科大学、华西医科大学和广州中医学院建立了医科大学和广州中医学院建立了3个国家级个国家级DME培训中心。培训中心。为全国重点

20、医学为全国重点医学院校院校 培训了大培训了大量的临床流行病量的临床流行病学专业人才。学专业人才。1989年年，成立了中国临床流行病学网（，成立了中国临床流行病学网（China clinical epidemiology network，CHINACLEN），这是中国发展临床流行病学的重要），这是中国发展临床流行病学的重要里程碑。里程碑。1993年年,成立了中华医学会临床流行病学学会，这成立了中华医学会临床流行病学学会，这是我国临床流行病学发展的第二个里程碑。是我国临床流行病学发展的第二个里程碑。阿奇阿奇.考科伦考科伦(Archie Cochrane,1909-1988)英国著名流行病学家英国著

21、名流行病学家英国著名流行病学家阿奇英国著名流行病学家阿奇.考科伦医生看到了这些研究考科伦医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临对系统总结、传播和利用临床研究证据的重视。床研究证据的重视。（四）循证医学的提出（四）循证医学的提出1989年一项震惊整个医学界的研究年一项震惊整个医学界的研究 在在产科使用的产科使用的226种方法，经临床试验证明种方法，经临床试验证明:20%有益的，即疗效大于副作用有益的，

22、即疗效大于副作用 30%有害或疗效可疑有害或疗效可疑 50%缺乏高质量的研究证据缺乏高质量的研究证据伊恩伊恩.查默斯查默斯(Iain Chalmers)无效干预措施典型实例无效干预措施典型实例 从上世纪从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。60年代到年代到90年代的年代的9个随机对照试验个随机对照试验8745人的研究人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。延误有效干预措施使用的典型实例延误有效干预措施使用的典型实例 时间 RCT数 病人数

23、 无效的概率 教科书70年代 6 2540 1 无推荐/试用80年代中 12 6125 1 无推荐/试用80年代末 15 21059 1/10000 偶有推荐90年代 19 48154 1/100000 仍有无推荐表表18-1 链激酶治疗急性心肌梗塞链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用延迟使用2030年年这些研究的重要启示这些研究的重要启示l实践经验和理性推理是不完全可靠的实践经验和理性推理是不完全可靠的l医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估l有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无 效的干预措施，

24、并防止新的无效措施引入医学实践效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践l所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上 美国医学会杂志美国医学会杂志(JAMA)1992刊登了加拿大刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为大学循证医学工作组一篇题名为“循证医学循证医学:医学实践教学新模式医学实践教学新模式”(Evidence-Based Medicine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine)的的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。文章，循证医学第一次在医学文献中亮相

25、。“一种新的医学实践模式正在兴起一种新的医学实践模式正在兴起”(Source:JAMA 1992;268:420-5)1992年年 循证医学的诞生循证医学的诞生循证医学的诞生大卫萨基特(David Sackett)加拿大临床流行病学家循证医学的先驱英国牛津大学循证医学中心首任主任循证医学的最终目标循证医学的最终目标 使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。循证医学将通过 促进物有所值的措施的利用 防止无效措施引入医学实践 淘汰现行使用的无效措施 限制使用昂贵低效的措施 从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源l1998.7.4 英国英国财经时报

26、财经时报(Financial Times)认为循证医学认为循证医学是医学领域的又一伟大构想是医学领域的又一伟大构想l2001.9.9 纽约时报纽约时报(The New York Times)循证医学当选循证医学当选为当年八十个震荡世界的伟大思想之一为当年八十个震荡世界的伟大思想之一,是一场发生在病是一场发生在病房里的革命房里的革命l2002.8.4 美国美国华盛顿邮报华盛顿邮报(Washington Post)将循证医学将循证医学称为医学史上又一最杰出成就称为医学史上又一最杰出成就在在1993年，国际上专门成立了年，国际上专门成立了Cochrane（考科蓝）协作网（考科蓝）协作网（Cochra

27、ne collaboration network）Cochrane 协作网是一个国际性的（包括协作网是一个国际性的（包括14个中心、个中心、1个个Cochrane工作网、工作网、53个专业协作组）非赢利的民间医疗保个专业协作组）非赢利的民间医疗保健学术团体，协作网为全世界范围的用户提供信息、论坛健学术团体，协作网为全世界范围的用户提供信息、论坛和联络点，鼓励支持用户参与制作、保存、传播和更新医和联络点，鼓励支持用户参与制作、保存、传播和更新医疗卫生领域的防治措施，以促进系统评价在医疗实践、健疗卫生领域的防治措施，以促进系统评价在医疗实践、健康保健、医疗决策者和用户中的广泛应用，促进康保健、医疗

28、决策者和用户中的广泛应用，促进21世纪的世纪的临床医学从经验医学向循证医学转变。临床医学从经验医学向循证医学转变。1996年在卫生部的支持下，中国循证医学中心和年在卫生部的支持下，中国循证医学中心和Cochrane中国中心在原华西医科大学成立中国中心在原华西医科大学成立。（五）Cochrane协作网及其作用二二、循证医学、循证医学的发展的发展 循循证证医医学学是是临临床床医医学学模模式式，但但遵遵循循证证据据进进行行决决策策的的思思想想是是具具有有普普遍遍意意义义的的。随随着着循循证证医医学学在在临临床床医医学学上上的的应应用用及及实实践践，也也引引起起了了其其他他学学科科的的关关注注，纷纷纷

29、纷提提出了循证医疗卫生决策、循证预防、循证管理等。出了循证医疗卫生决策、循证预防、循证管理等。我们学习循证医学的目的是我们学习循证医学的目的是了解循证医学与临了解循证医学与临床决策的关系；床决策的关系；利用循证医学的思想和方法开展循利用循证医学的思想和方法开展循证决策、循证预防、循证管理等。证决策、循证预防、循证管理等。第第三三节节 循证医学循证医学实践实践的基础的基础、方法和、方法和目的目的实践基础实践基础一、循证医学实践的基础一、循证医学实践的基础临床医生参与临床医生参与患者参与患者参与可靠的信息来源可靠的信息来源现代化装备保障现代化装备保障 无无论论是是传传统统医医学学模模式式还还是是循

30、循证证医医学学模模式式,临临床床医医生生永永远远是是临临床床实实践践的的主主体体,但但是是循循证证医医学学模模式式对对临临床床医生的素质要求更高医生的素质要求更高。实践基础实践基础临床医生参与临床医生参与循证医学时代需要循证医学时代需要什么样的素质临床什么样的素质临床医生？医生？实践基础实践基础循证医学时代的医生应具备的条件循证医学时代的医生应具备的条件具有扎实的医学理论和精湛的临床技能。具有扎实的医学理论和精湛的临床技能。能能够够利利用用现现代代信信息息技技术术,跟跟踪踪医医学学科科学学的的进进展展,及及时时获获取取最最佳佳的的研研究究成成果果,并并应应用用于于临临床床实实践践,以以提提高高

31、临临床诊治技术和水平。床诊治技术和水平。掌掌握握医医学学科科学学研研究究的的方方法法,如如临临床床流流行行病病学学、MetaMeta分分析析等等方方法法。所所以以高高素素质质的的医医生生既既是是证证据据的的使使用用者者,又又是是证据的提供者证据的提供者。具有爱职敬业具有爱职敬业,不断进取不断进取,全心全意为患者服务的崇全心全意为患者服务的崇高医德。高医德。实践基础实践基础患者的参与患者的参与患者作为决策的受施者患者作为决策的受施者,理应参与决策的过程理应参与决策的过程,即根据即根据利弊的大小和个人经济承受的能力选择诊治方案。利弊的大小和个人经济承受的能力选择诊治方案。由患者参与决策是循证医学的

32、重要特色之一由患者参与决策是循证医学的重要特色之一,来自患来自患者的意愿也可看作是一个需要遵循的重要证据。者的意愿也可看作是一个需要遵循的重要证据。只有这样只有这样,才能保持良好的医患关系才能保持良好的医患关系,才能在决策的实才能在决策的实施过程中最大限度地获取患者及其亲属的合作施过程中最大限度地获取患者及其亲属的合作,达到最达到最佳的治疗目的。佳的治疗目的。实践基础实践基础可靠的信息来源可靠的信息来源循证医学是以当前最佳的临床研究成果作为临床决策所遵循证医学是以当前最佳的临床研究成果作为临床决策所遵循的证据。循的证据。这些证据主要来源于医学专著、期刊、会议专集等刊载的这些证据主要来源于医学专

33、著、期刊、会议专集等刊载的论文及个人在临床实践中的科学研究研究成果。论文及个人在临床实践中的科学研究研究成果。现在世界上能够提供临床医学信息的期刊有数千种现在世界上能够提供临床医学信息的期刊有数千种,怎样怎样从中获取有用的信息从中获取有用的信息,这就需要有可靠的信息来源为保障。这就需要有可靠的信息来源为保障。u计计算算机机网网络络设设备备 是是信信息息收收集集、处处理理、加加工工、评评价价,以获取最佳证据的保障。以获取最佳证据的保障。u现现代代化化的的诊诊疗疗设设备备 是是所所获获取取的的最最佳佳证证据据得得以以应应用用、发挥发挥,提高临床医疗服务水平的保障。提高临床医疗服务水平的保障。实践基

34、础实践基础现代技术装备保障现代技术装备保障二、二、循证医学实践的循证医学实践的方法方法收集证据收集证据证据评价证据评价提出问题提出问题临床决策临床决策循证医学实践的步骤循证医学实践的步骤临床实临床实践与效践与效果评价果评价基本步骤基本步骤基本步骤基本步骤1、提出临床问题、提出临床问题临床问临床问题的来题的来源源慢性疾病的病因是什么慢性疾病的病因是什么临床表现个体之间相差有多大临床表现个体之间相差有多大早期诊断的利弊早期诊断的利弊各种诊断、治疗技术的利弊各种诊断、治疗技术的利弊预后预后这些问题临床医这些问题临床医生关心生关心,患者也关心患者也关心关键的一步关键的一步关键的一步关键的一步提出临床问

35、题时应注意的问题提出临床问题时应注意的问题抓住主要矛盾，突出关键问题抓住主要矛盾，突出关键问题确定问题的范围确定问题的范围关注患者所关心的问题关注患者所关心的问题收集证据收集证据证据评价证据评价提出问题提出问题临床决策临床决策循证医学实践的步骤循证医学实践的步骤临床实临床实践与效践与效果评价果评价基本步骤基本步骤u针对所提出的临床问题开始设计收集相关证据针对所提出的临床问题开始设计收集相关证据u收集证据的途径收集证据的途径 文献检索文献检索 科学研究科学研究基本步骤基本步骤2、收集证据、收集证据http:/www.websters-online-dictionary.org/收集证据收集证据评

36、价评价证据证据提出问题提出问题临床决策临床决策循证医学实践的步骤循证医学实践的步骤临床实临床实践与效践与效果评价果评价基本步骤基本步骤基本步骤基本步骤3、评价、评价证据证据研究方法选择研究方法选择 一般来讲病因研究以队列研究或巢式一般来讲病因研究以队列研究或巢式病例对照研究提供的证据最佳病例对照研究提供的证据最佳,临床治疗试验以随机对临床治疗试验以随机对照试验最佳。照试验最佳。评价的指标评价的指标证据金字塔证据金字塔证据金字塔证据金字塔基本步骤基本步骤研究样本量研究样本量 大样本研究的结果稳定性好、代表性强。大样本研究的结果稳定性好、代表性强。因此大样本研究结果由于小样本。因此大样本研究结果由

37、于小样本。评价的指标评价的指标证据金字塔证据金字塔病因学证据影响因素病因学证据影响因素 u研究方法研究方法 -描述性研究、分析性研究、实验性研究。描述性研究、分析性研究、实验性研究。u联系强度联系强度-评价指标评价指标RRRR值或值或OROR值。值。u剂量反应关系剂量反应关系-线性趋势关系。线性趋势关系。u病因逻辑关系病因逻辑关系-先因后果先因后果 、分布一致、分布一致 、干预有效果、干预有效果 。诊断试验证据影响因素诊断试验证据影响因素 u金标准金标准 -当前权威诊断方法。当前权威诊断方法。u研究对象研究对象-病例和对照。病例和对照。u真实性真实性-灵敏度、特异度、约登指数。灵敏度、特异度、

38、约登指数。u可靠性可靠性-一致性、一致性、KappaKappa系数系数 。u适用性适用性-患者、医院等可接受的程度。患者、医院等可接受的程度。治疗试验证据影响因素治疗试验证据影响因素 u设计设计 -严格的严格的RCTRCT设计。设计。u衡量衡量-准确的试验观察。准确的试验观察。u评价评价-科学的效果评价。科学的效果评价。预后试验证据影响因素预后试验证据影响因素 u随访随访 -随访的时间必须足够产生观察效应。随访的时间必须足够产生观察效应。u失访失访-失访过多，研究结果完整差，缺乏代表性。失访过多，研究结果完整差，缺乏代表性。u依从性依从性-受试对象遵守医嘱的程度影响结果的真受试对象遵守医嘱的程

39、度影响结果的真实性。实性。收集证据收集证据证据评价证据评价提出问题提出问题临床决策临床决策循证医学实践的步骤循证医学实践的步骤临床实临床实践与效践与效果评价果评价基本步骤基本步骤基本步骤基本步骤4、临床应用、临床应用 临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案。临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案。将获取的最佳证据结合医院的具体情况、以往的经验、将获取的最佳证据结合医院的具体情况、以往的经验、社会的接受能力、病人的自身情况等提出的新方案。社会的接受能力、病人的自身情况等提出的新方案。通过决策分析技术与传统方案比较通过决策分析技术与传统方案比较,确定其优越性后确定其优越性后开始应用于临

40、床实践。开始应用于临床实践。最最佳佳证证据据个人经验个人经验医院情况医院情况病人意愿病人意愿社会意识社会意识收集证据收集证据证据评价证据评价提出问题提出问题临床应用临床应用循证医学实践的步骤循证医学实践的步骤后效评后效评价，止价，止于至善于至善基本步骤基本步骤基本步骤基本步骤5、后效评价，止于至善、后效评价，止于至善 当临床决策确定以后，开始具体实施决策的内容当临床决策确定以后，开始具体实施决策的内容,这这就是临床实践的过程。就是临床实践的过程。要求临床医生边实践要求临床医生边实践,边总结经验与教训边总结经验与教训,为进一步为进一步研究提供证据。研究提供证据。临床实践的过程是临床决策实施的过程

41、临床实践的过程是临床决策实施的过程,患者接受诊患者接受诊治的过程治的过程,也是医生研究提高的过程。也是医生研究提高的过程。评评价价三、三、循证医学循证医学实践的目的实践的目的 u促进临床决策科学化促进临床决策科学化u促进临床医生素质提高促进临床医生素质提高u促进临床科学研究发展促进临床科学研究发展u促进临床教学水平提高促进临床教学水平提高u促进卫生决策科学化促进卫生决策科学化u促进医患关系改善促进医患关系改善循证医学循证医学的应用的应用u临床决策制定临床决策制定-提高决策水平，避免资源浪费。提高决策水平，避免资源浪费。u临床证据获取临床证据获取-掌握科技发展，及时更新知识。掌握科技发展，及时更

42、新知识。u医学信息评价医学信息评价-发现最佳证据，避免盲目跟进。发现最佳证据，避免盲目跟进。u医学信息利用医学信息利用-采纳最新成果，提高临床技能。采纳最新成果，提高临床技能。目的是解决临床问题目的是解决临床问题循证医学的作用循证医学的作用 u发病与危险因素发病与危险因素-认识与预防疾病及其并发症认识与预防疾病及其并发症u发病的早期诊断发病的早期诊断-提高诊断的准确性及价值提高诊断的准确性及价值u正确合理治疗正确合理治疗-应用有疗效的措施，提高效果应用有疗效的措施，提高效果u预后的准确判断预后的准确判断-改善预后，提高生存质量改善预后，提高生存质量u合理用药合理用药-减少毒副作用减少毒副作用u

43、促进卫生管理促进卫生管理-决策科学化决策科学化四、循证医学学习与实践中应注意的问题四、循证医学学习与实践中应注意的问题（一）循证医学与传统经验医学的区别（一）循证医学与传统经验医学的区别证据来源证据来源:RCT收集证据收集证据:系统全面系统全面评价证据：重视、有严格的评价标准评价证据：重视、有严格的评价标准治疗依据：治疗依据：当前可得的最佳研究证据；当前可得的最佳研究证据；医生个人临床技能和经验医生个人临床技能和经验医疗模式：医疗模式：患者为中心患者为中心（二）循证医学是临床医学的实践模式（二）循证医学是临床医学的实践模式（三）循证医学与随机对照试验（三）循证医学与随机对照试验（四）循证医学与

44、（四）循证医学与Cochrane协作网协作网（五）循证医学与系统评价和（五）循证医学与系统评价和meta分析分析u循证医学与临床经验循证医学与临床经验：循证医学不是彻底否定经验，：循证医学不是彻底否定经验，只是不能盲目的依赖于经验。只是不能盲目的依赖于经验。u循证医学与临床问题循证医学与临床问题：循证医学提供了提出临床问题循证医学提供了提出临床问题和解决临床问题的思路与技术和解决临床问题的思路与技术。u循证医学与临床成本循证医学与临床成本：循证医学对临床医生和医院管：循证医学对临床医生和医院管理者的素质要求提高，增加了临床医生的工作量。理者的素质要求提高，增加了临床医生的工作量。几点说明几点说明困难多困难多不容易不容易u更新医学教育观念更新医学教育观念 u提高科学研究的能力提高科学研究的能力 u建立有效的促进机制建立有效的促进机制 面临的任务面临的任务困难多困难多不容易不容易小结重点掌握：重点掌握：循证医学概念循证医学实践三原则五步骤应注意的几个问题