[优选文档]婴幼儿中心静脉置管PPT.ppt

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1、婴幼儿中心静脉置管 l 先心病和其它大手术、重症监护治疗或某些慢性疾病的婴幼儿常需放置中心静脉导管l 讨论婴幼儿中心静脉置管技术及其并发症的防治2内容l 置管途径l 超声辅助技术l 最佳置管深度 l 导管位置不当l 并发症l 感染控制3置管途径l 婴幼儿中心静脉置管难度较大 Finck 锁骨下静脉成功率u 6个月 96%u 6个月 79%Iovino 229例小儿的经验u 气胸 锁骨下静脉vs置管颈内静脉 2.7%vs与1%推荐首选颈内静脉4置管途径l 脐静脉l 颈内静脉l 锁骨下静脉 l 股静脉l 外周导入中心静脉置管l 经胸直接心腔内置管567颈内静脉l 婴幼儿头大颈短，体表标志不清楚l

2、颈内静脉与颈动脉常呈部分或全部重叠误入颈动脉高达10%-15%l 首选右侧径路l 穿刺时婴儿头部侧转不宜45 否则颈内静脉与颈动脉重叠的机会增大l 按压肝区使颈内静脉明显增粗，提高成功率81.High approach,midway between mastoid process and sternal notch.2,3.Middle approach using apex of muscular triangle or cricoid cartilage.4.Low approach using jugular notch.5.Lateral approach to subclavian

3、venipuncture.9颈内静脉穿刺入路10 1 1 12 13 1415穿刺方法16171819202122锁骨下静脉l 静脉与体表标志相对恆定 成功率高 气胸也较高l 导管进入对側头臂静脉约为5%-20%l 首选右侧径路23锁骨下静脉l 穿刺点在锁骨中点外1-2cml 针尖指向胸骨上窝l 紧贴锁骨下进针l 呼气期进针可减少气胸发生l 约半数在退针时见回血l 穿刺的方向十分重要偏向头部易致误入动脉偏后易致气胸穿刺过深可能刺入气管24 25 26股静脉l 穿刺点 位于腹股沟韧带下方1-2cm，股动脉旁0.5-1cml 当无明显腹腔内压升高或下腔静梗阻情况时，经下腔静脉测得的静脉压与右房压相

4、同27股静脉28脐静脉l 出生后3-5天内静脉导管未闭合经脐静脉一般可进入下腔静脉l 若脐静脉导管已闭合经脐静脉插管进入肝静脉的分枝不能准确监测中心静脉压l 置管后需X线，导管尖端的位置29 30脐静脉置管l 并发症:门脉血栓形成感染心内膜炎门脉硬化心包填塞31外周导入中心静脉置管l 王晓东 周晓光:l 22例极低出生体重儿的静脉营养l 贵要、肘正中、头静脉、腋静脉置管l 20/22例（90.9%)患儿成功置管l 平均留置时间为13.26.4dl 塞管1例、导管末段细菌培养阳性3例l PICC使VLBW患儿顺利完成过度32外周导入中心静脉置管l 崔其亮:l 84例 新生儿 静脉营养通道 l 贵

5、要、肘正中l 平均20天(最长80 天)l 3例导管破裂,5例导管培养+33经胸直接心腔内置管l 在心肺转流的复温期置入各种导管右心房置管左心房置管l 可经肺静脉置入左心房导管l 经右心室流出道置入肺动脉导管34超声辅助技术l 超声波血管定位技术可以提高婴幼儿中心静脉置管的成功率。l Valsawa手法、按压肝区和头低足高位等方法均能使颈内静脉增粗，联合应用的效果更加 35超声多普勒血流探测器l Bratton:婴幼儿生手操作成功率97%(61/63)经典法62%(13.21)J Cardiothoracic&Vascular Anesthesia 1998,12:523-52636 Audi

6、o Doppler-guided puncture of the internal jugular vein in an infant.37an uncommon internal vein localization.颈内静脉与颈动脉常呈部分或全部重叠误入颈动脉高达10%-15%Ultrasound image先心病和其它大手术、重症监护治疗或某些慢性疾病的婴幼儿常需放置中心静脉导管新鲜尸体解剖39 例:心包反摺横跨上腔静脉否则颈内静脉与颈动脉重叠的机会增大导管进入对側头臂静脉约为5%-20%塞管1 例、导管末段细菌培养阳性3 例超声波血管定位技术可以提高婴幼儿中心静脉置管的成功率。在心肺转流

7、的复温期置入各种导管静脉与体表标志相对恆定Two-dimensional ultrasound view of the internal jugular vein(larger circle,above and to the right of the smaller carotid artery).最常见的有血栓形成与感染颈内静脉与颈动脉常呈部分或全部重叠误入颈动脉高达10%-15%PICC 使VLBW 患儿顺利完成过度导管进入对側头臂静脉约为5%-20%癌症病人经外周置入中心静脉导管（PICC）的并发症约为10.即使静脉壁穿孔，也无心包填塞危险Two-dimensional ultrasou

8、nd view of the internal jugular vein(larger circle,above and to the right of the smaller carotid artery).38The tip of the right internal jugular catheter is in the SVC,6 mm above the RA.39 l 经食道超声:导管尖端位于上腔静脉内经食道超声心动图技术有助于术中即刻观察到中心静脉导管的位置 Andropoulos:J Cardiothoracic&Vascular Anesthesia 1999,13:320-3

9、21.40l.导管尖端位于右房内 导管尖端位于右房内1.8mm 1.8mm Andropoulos:Anesth Analg,1999:65-7041最佳置管深度颈内静脉和锁骨下静脉 颈内静脉和锁骨下静脉 l 尖端位于上腔静脉的上半部份上腔静脉位于心包反摺线之上即使静脉壁穿孔，也无心包填塞危险l 经食道超声心动图技术有助于术中即刻观察到中心静脉导管的位置l 心电图引导中心静脉导管置管的深度42 43 l 正确位置预测身高100cm 深度(cm)=身高(cm)/10-297%中心静脉导管位于上腔静脉与右房交界处44 l Andropoulos:J Cardiothoracic&Vascular

10、Anesthesia 1999,13:320-321.45右侧颈内静脉/锁骨下静脉置管深度体重(kg)置管深度(cm)22.9 434.9 556.9 679.9 71012.9 81319.9 92029.9 103039.9 1 14049.9 125059.9 136069.9 147079.9 1580100 164647Postoperative chest radiograph with the tip of a right internal jugular vein catheter in the mid-superior vena cava.48 l Albrecht:l 新鲜

11、尸体解剖39例:心包反摺横跨上腔静脉l 气管窿突位于反摺线之上8+-0.5mm,无一例位于其之下l 气管窿突是可靠、简便的解剖标志 BJA 2004,92(1):75-77.49The carina is not a landmark for central venouscatheter placement in neonatesPediatric Anesthesia 2007 17:96897150Age:postconceptional age(gestational age in weeks+weeks after delivery);distance:longitudinal dis

12、tance between the carina and PR,positive distance means the PR is above the carina and negative distance means the PR is below the carina.PR,pericardial reflection;Pediatric Anesthesia 2007 17:96897151经股静脉中心静脉导管尖端最佳深度l 靠近右心房l胸骨-脐孔-穿刺点的长度l 肾静脉以下l水平52cm 0.45kg+8.13R2 0.84.Correlation between the dista

13、nce from the femoral insertion site tothe L3 level(the optimal insertion length)and the body weight ofthe patients(regression line and 95%confidence intervals).Pediatric Anesthesia，2005，15:12212453常规摄片以证实导管位置，然后才能开始使用化疗药物或静脉高营养3 例导管破裂,5 例导管培养+The majority of internal jugular veins are at least parti

14、ally covering the internal jugular veins.PR,pericardial reflection;癌症病人经外周置入中心静脉导管（PICC）的并发症约为10.否则颈内静脉与颈动脉重叠的机会增大Figures are given in percent.经食道超声心动图技术有助于术中即刻观察到中心静脉导管的位置Ultrasound image3 例导管破裂,5 例导管培养+an uncommon internal vein localization.BJA 2004,92(1):75-77.塞管1 例、导管末段细菌培养阳性3 例Age(months)Anatom

15、ic relationship between the internal jugular vein and the carotid artery in preschool children an ultrasonographic study.1998,12:523-526导管进入对側头臂静脉约为5%-20%中心静脉导管与长度的选择体重（kg）颈内/锁骨下静脉股静脉70 8F双腔,16cm8F双腔,20cm5455Roth B.Anatomic relationship between the internal jugular vein and the carotid artery in pre

16、school children an ultrasonographic study.Pediatric Anesthesia,2008,18:752756.Relationships between right(R)and left(L)internal jugular veins and homolateral carotid artery(CA).Figures are given in percent.The majority of internal jugular veins are at least partially covering the internal jugular ve

17、ins.56Ultrasound image the internal jugular vein in its classic localization.57Ultrasound imagean uncommon internal vein localization.5859Age(months)LIJV RIJV Mean6 0.990.13 1.000.13 0.990.137-18 0.890.11 0.910.13 0.900.1218-60 0.970.14 0.940.15 0.960.14Depth(cm)60Age(months)LIJV RIJV Mean6 0.500.10

18、*0.470.06*0.490.08*7-18 0.610.09*0.630.08*0.620.09*18-60 0.710.09*0.700.10*0.700.09*Diameter(cm)61导管位置不当l 中心静脉导管 左上腔静脉 逆行进入颈内静脉 异位引流的肺静脉内 于静脉之外62 l 采用X线定位或心电图引导技术可以防止导管位置不当引起的严重并发症的发生l 常规摄片以证实导管位置，然后才能开始使用化疗药物或静脉高营养l 导管应位于气管隆突水平以上l 摄片心影之外1-2cm的位置l 必要时可经导管造影6364并发症l 最常见的有血栓形成与感染l 心包填塞虽然罕见却可致命l 长期植入的静脉装置的并发症可高达31%。l 癌症病人经外周置入中心静脉导管（PICC）的并发症约为10.9%。l HIV感染患儿置入中心静脉导管的短期并发症约15%，明显高于非HIV患儿。65感染控制l 与导管有关的感染发生率约为13.8/1000l 抗菌素涂层或浸渍的导管有助于降低血内感染的发生率 Rifampine and Minocycline l 一旦发现感染，应及时拔除中心静脉导管 6667感谢观看