慢性失眠诊断与治疗课件.ppt

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1、神经内科神经内科/睡眠医学中心睡眠医学中心2睡眠障碍睡眠障碍失眠（失眠（insomnia）过度嗜睡症（过度嗜睡症（hypersomnia）睡眠醒觉周期紊乱（睡眠醒觉周期紊乱（disorders of sleep/wake schedule）睡眠行为障碍（睡眠行为障碍（parasomnia）慢性睡眠剥夺：这是现代生活方式带来慢性睡眠剥夺：这是现代生活方式带来的的“福利福利”3良好睡眠的标准良好睡眠的标准n入睡快，一般在入睡快，一般在1010分钟内入睡；分钟内入睡；n睡眠深，呼吸深长而不易被惊醒；睡眠深，呼吸深长而不易被惊醒；n无起夜或很少起夜，无惊梦现象，醒后很无起夜或很少起夜，无惊梦现象，醒后

2、很快忘记梦境；快忘记梦境；n起床快，早晨起床后精神状态良好；起床快，早晨起床后精神状态良好；n白天头脑清醒，工作效率高，不困倦。白天头脑清醒，工作效率高，不困倦。5睡眠睡眠-觉醒分期觉醒分期觉醒状态；睡眠状态：觉醒状态；睡眠状态：NREMNREM、REMREM睡眠睡眠睡眠周期变化睡眠周期变化觉醒觉醒REM睡眠睡眠NREMStag1NREMStag2NREMStag3-正常成年人睡眠周期变化示意图正常成年人睡眠周期变化示意图-觉醒觉醒NREM睡眠睡眠REM睡眠睡眠1 2 3 3 2 7NREMNREM和和REMREM睡眠时相的周期性交替睡眠时相的周期性交替 夜里各睡眠阶段按一定程序进行往复交替，

3、夜里各睡眠阶段按一定程序进行往复交替，5757个周期。个周期。8睡眠的个体发育睡眠的个体发育9 睡眠结构的年龄变化睡眠结构的年龄变化 老人深睡减少，浅睡为主，警醒水平高，老人深睡减少，浅睡为主，警醒水平高，7070岁老人比岁老人比 年轻时醒来次数多年轻时醒来次数多6.56.5倍，睡眠结构紊乱倍，睡眠结构紊乱10短睡眠与长睡眠者的比较短睡眠与长睡眠者的比较光线与昼夜节律光线与昼夜节律n n光线对于生物钟的光线对于生物钟的光线对于生物钟的光线对于生物钟的 “牵引牵引牵引牵引”作用作用作用作用n n第三只眼第三只眼第三只眼第三只眼眼睛眼睛SCN视网膜视网膜下丘脑下丘脑驱动驱动节律节律光线光线12A.

4、ICD-10 ICD-10 失眠标准失眠标准失眠标准失眠标准 有入睡困难、保持睡眠障碍或睡眠有入睡困难、保持睡眠障碍或睡眠有入睡困难、保持睡眠障碍或睡眠有入睡困难、保持睡眠障碍或睡眠后没有恢复感后没有恢复感后没有恢复感后没有恢复感 至少每周至少每周至少每周至少每周3 3次并持续至少次并持续至少次并持续至少次并持续至少1 1个月个月个月个月 睡眠障碍导致明显的不适或影响了睡眠障碍导致明显的不适或影响了睡眠障碍导致明显的不适或影响了睡眠障碍导致明显的不适或影响了日常生活日常生活日常生活日常生活B.DSM-5 B.DSM-5 不再区分原发性失眠或者不再区分原发性失眠或者不再区分原发性失眠或者不再区分

5、原发性失眠或者继发性失眠，统称为失眠性障碍继发性失眠，统称为失眠性障碍继发性失眠，统称为失眠性障碍继发性失眠，统称为失眠性障碍C.C.慢性失眠性障碍：失眠持续时间慢性失眠性障碍：失眠持续时间慢性失眠性障碍：失眠持续时间慢性失眠性障碍：失眠持续时间超过超过超过超过3 3个月个月个月个月 鉴别诊断：鉴别诊断：发作性睡病发作性睡病（过度睡眠，异常动眼睡眠过度睡眠，异常动眼睡眠）发作性睡病是指于白发作性睡病是指于白天出现不可克制的发作性天出现不可克制的发作性短暂性睡眠，临床常伴有短暂性睡眠，临床常伴有猝倒发作，睡眠麻痹和入猝倒发作，睡眠麻痹和入睡前幻觉。睡前幻觉。鉴别诊断：鉴别诊断：REM睡眠行为障碍

6、，睡眠行为障碍，REM sleep REM sleep behavior disorder behavior disorder（RBDRBD）n入睡入睡入睡入睡90min90min后，后，后，后，REMREM期发生肢体异常行为（爆期发生肢体异常行为（爆期发生肢体异常行为（爆期发生肢体异常行为（爆发粗暴猛烈）伴梦语（与梦境有关）发粗暴猛烈）伴梦语（与梦境有关）发粗暴猛烈）伴梦语（与梦境有关）发粗暴猛烈）伴梦语（与梦境有关）-梦境演绎梦境演绎梦境演绎梦境演绎n未完全觉醒，不能记忆未完全觉醒，不能记忆未完全觉醒，不能记忆未完全觉醒，不能记忆n频繁发作影响睡眠，频繁发作影响睡眠，频繁发作影响睡眠，频繁

7、发作影响睡眠，1/31/3自伤伤人自伤伤人自伤伤人自伤伤人n可伴有神经系统疾病和其它睡眠障碍可伴有神经系统疾病和其它睡眠障碍可伴有神经系统疾病和其它睡眠障碍可伴有神经系统疾病和其它睡眠障碍失眠是如何发生并慢性化的？失眠是如何发生并慢性化的？n各类应激事件各类应激事件+易感易感素质素质 暂时暂时的睡眠紊乱的睡眠紊乱n暂时的睡眠紊乱暂时的睡眠紊乱？失眠持续失眠持续（慢（慢性失眠）性失眠）可能的机制：生化、遗传、内分泌、可能的机制：生化、遗传、内分泌、免疫、心理社会因素以及解剖结构免疫、心理社会因素以及解剖结构异常异常微观分析模型微观分析模型睡眠干扰和睡眠解释过程睡眠干扰和睡眠解释过程相互作用模型相

8、互作用模型失眠维持认知模型失眠维持认知模型注意注意-意向意向-努力路径努力路径3-p模型模型3-P模型模型 微观分析模型微观分析模型失眠维持认知模型失眠维持认知模型 注意注意-意向意向-努力路径努力路径 睡眠干扰和睡眠解释过程相互作用模型睡眠干扰和睡眠解释过程相互作用模型慢性失眠发生的认知模型后来发展的其他模型都是基于后来发展的其他模型都是基于“三三P”模型模型易感性因素易感性因素(predisposing factor)如唤醒能力、认知风格如唤醒能力、认知风格诱发性因素诱发性因素(precipitating factor)如各类应激事件如各类应激事件维持性因素维持性因素(perpetuati

9、ng factor)如不良睡眠习惯、错误睡眠认知等如不良睡眠习惯、错误睡眠认知等持持 续续 性性 失失 眠眠-Spielman-Spielman，1987-1987-3-p模型失眠治疗主要应该失眠治疗主要应该聚焦于改变或消除聚焦于改变或消除维持性因素维持性因素n生理性唤醒增高：生理性唤醒增高：如失眠者的基础心率和体温，如失眠者的基础心率和体温，如失眠者的基础心率和体温，如失眠者的基础心率和体温，代谢率，对应激的心率反应性等均增高代谢率，对应激的心率反应性等均增高代谢率，对应激的心率反应性等均增高代谢率，对应激的心率反应性等均增高n情绪性唤醒：情绪性唤醒：焦虑、抑郁水平较高焦虑、抑郁水平较高焦虑

10、、抑郁水平较高焦虑、抑郁水平较高n睡眠驱动力不足：睡眠驱动力不足：睡眠睡眠睡眠睡眠-觉醒平衡失调（先天）觉醒平衡失调（先天）觉醒平衡失调（先天）觉醒平衡失调（先天）年龄增加：松果体退化年龄增加：松果体退化年龄增加：松果体退化年龄增加：松果体退化 生物钟紊乱生物钟紊乱生物钟紊乱生物钟紊乱 过度卧床过度卧床过度卧床过度卧床易感性因素易感性因素 predisposing factors predisposing factors 19治疗策略治疗策略n生理性唤醒增高：生理性唤醒增高：甲亢？甲亢？甲亢？甲亢？其他激素治疗？其他激素治疗？其他激素治疗？其他激素治疗？心率、血压；心率、血压；心率、血压；心率

11、、血压；发烧；发烧；发烧；发烧；补品补品补品补品情绪性唤醒情绪性唤醒抗焦虑、抑郁药物抗焦虑、抑郁药物抗焦虑、抑郁药物抗焦虑、抑郁药物 放松疗法放松疗法放松疗法放松疗法20治疗策略治疗策略睡眠驱动力不足：睡眠驱动力不足：增加睡眠欲望增加睡眠欲望n晚间睡眠欲望晚间睡眠欲望晚间睡眠欲望晚间睡眠欲望避免午睡和白天小睡避免午睡和白天小睡避免午睡和白天小睡避免午睡和白天小睡睡眠限制：减少卧床时间睡眠限制：减少卧床时间睡眠限制：减少卧床时间睡眠限制：减少卧床时间白天运动、夜晚按摩白天运动、夜晚按摩白天运动、夜晚按摩白天运动、夜晚按摩光照光照光照光照睡前冲温水澡睡前冲温水澡睡前冲温水澡睡前冲温水澡先解决脑海中

12、的问先解决脑海中的问先解决脑海中的问先解决脑海中的问题再上床睡觉题再上床睡觉题再上床睡觉题再上床睡觉 注意饮食调节注意饮食调节注意饮食调节注意饮食调节 避免咖啡因避免咖啡因避免咖啡因避免咖啡因 避免尼古丁避免尼古丁避免尼古丁避免尼古丁 避免酒避免酒避免酒避免酒诱发性因素诱发性因素 precipitating factor precipitating factor 如各类应激事件如各类应激事件n治疗策略治疗策略聚焦于情绪冲突、创伤性事件过程聚焦于情绪冲突、创伤性事件过程n维持因素维持因素 perpetuating factorsperpetuating factors行为因素：行为因素：行为因素

13、：行为因素：不良的睡眠卫生习惯（夜间不睡就不良的睡眠卫生习惯（夜间不睡就不良的睡眠卫生习惯（夜间不睡就不良的睡眠卫生习惯（夜间不睡就开着电视、玩游戏、上网、吃夜宵等；白天大开着电视、玩游戏、上网、吃夜宵等；白天大开着电视、玩游戏、上网、吃夜宵等；白天大开着电视、玩游戏、上网、吃夜宵等；白天大量饮咖啡提神，为补偿睡眠午睡、早早卧床或量饮咖啡提神，为补偿睡眠午睡、早早卧床或量饮咖啡提神，为补偿睡眠午睡、早早卧床或量饮咖啡提神，为补偿睡眠午睡、早早卧床或早晨醒后早晨醒后早晨醒后早晨醒后“赖床赖床赖床赖床”）认知因素：认知因素：认知因素：认知因素：对睡眠的过度担心和关注，对不能对睡眠的过度担心和关注，

14、对不能对睡眠的过度担心和关注，对不能对睡眠的过度担心和关注，对不能睡着的恐惧会提高日间和晚上的唤醒；一些患睡着的恐惧会提高日间和晚上的唤醒；一些患睡着的恐惧会提高日间和晚上的唤醒；一些患睡着的恐惧会提高日间和晚上的唤醒；一些患者一旦失眠，就可能固着于自己的睡眠，每天者一旦失眠，就可能固着于自己的睡眠，每天者一旦失眠，就可能固着于自己的睡眠，每天者一旦失眠，就可能固着于自己的睡眠，每天花费大量时间考虑晚上能否睡好、怎样才能睡花费大量时间考虑晚上能否睡好、怎样才能睡花费大量时间考虑晚上能否睡好、怎样才能睡花费大量时间考虑晚上能否睡好、怎样才能睡好等好等好等好等歪曲的认知歪曲的认知歪曲的认知歪曲的认

15、知 不良的睡眠行为不良的睡眠行为不良的睡眠行为不良的睡眠行为23行为治疗行为治疗-刺刺激控制疗法激控制疗法n所谓的控制刺激，即对长期形成的不良睡眠所谓的控制刺激，即对长期形成的不良睡眠习惯的约束。习惯的约束。n刺刺激控制疗法是治疗失眠的方法中研究得最激控制疗法是治疗失眠的方法中研究得最多、也是最有效的方法多、也是最有效的方法24具体内容具体内容n（1）只在出现睡意时再上床。除了睡觉以）只在出现睡意时再上床。除了睡觉以外，其他时间不要待在床上或卧室里；外，其他时间不要待在床上或卧室里；n（2）把床当作睡觉的专用场所）把床当作睡觉的专用场所,不在床上从不在床上从事与睡觉无关的活动事与睡觉无关的活动

16、,不要躺在床上看书、看不要躺在床上看书、看电视、听广播、吃东西或想烦心的事情等；电视、听广播、吃东西或想烦心的事情等；n1，2的目的是在的目的是在于加强床与迅速入睡之间的于加强床与迅速入睡之间的联系联系25（3）躺在床上）躺在床上1520分钟后如果仍睡不着，必须分钟后如果仍睡不着，必须起床离开房间，去做些温和的事，只在真正有了睡起床离开房间，去做些温和的事，只在真正有了睡意时才上床。上床后如又不能迅速入睡意时才上床。上床后如又不能迅速入睡,又马上起又马上起床床,等再有睡意才回床。假如始终没有睡意，那就等再有睡意才回床。假如始终没有睡意，那就得如此这般直到天明；得如此这般直到天明；（4）夜之中）

17、夜之中,只要中途醒了而又不能迅速再入睡只要中途醒了而又不能迅速再入睡（10分钟左右）分钟左右）,都应按上条的方法做；都应按上条的方法做；（5）每天早晨坚持在同一时刻醒来并起床）每天早晨坚持在同一时刻醒来并起床,不管不管晚上睡得如何或白天将会有多累；晚上睡得如何或白天将会有多累；（6）白天决不上床睡觉也不要打瞌睡。）白天决不上床睡觉也不要打瞌睡。5，6有助于逐步建立稳定的自然睡眠节律有助于逐步建立稳定的自然睡眠节律26步骤步骤睡眠教育睡眠教育自我监测自我监测睡眠卫生睡眠卫生特殊指导特殊指导n睡眠管理其它措施睡眠管理其它措施睡眠管理其它措施睡眠管理其它措施n生物钟调节生物钟调节生物钟调节生物钟调节

18、n睡眠限制睡眠限制睡眠限制睡眠限制n运动运动运动运动27绝大部分慢性失眠是可治的！绝大部分慢性失眠是可治的！n谨记谨记失眠治疗的失眠治疗的首要首要目标目标是是建立良好的睡眠卫生习惯建立良好的睡眠卫生习惯建立良好的睡眠卫生习惯建立良好的睡眠卫生习惯和正确地睡眠认知功能和正确地睡眠认知功能和正确地睡眠认知功能和正确地睡眠认知功能教育患者学会控制与纠正教育患者学会控制与纠正教育患者学会控制与纠正教育患者学会控制与纠正各种影响睡眠的行为与认各种影响睡眠的行为与认各种影响睡眠的行为与认各种影响睡眠的行为与认知因素知因素知因素知因素改变与消改变与消改变与消改变与消除导致睡眠紊乱除导致睡眠紊乱除导致睡眠紊乱

19、除导致睡眠紊乱慢性化的持续性因素。慢性化的持续性因素。慢性化的持续性因素。慢性化的持续性因素。n其次其次是帮助患者重是帮助患者重建较建较“正常正常”的的睡眠模式睡眠模式修修复正常的睡复正常的睡眠结构眠结构摆脱失眠的困摆脱失眠的困扰。扰。28合理用药原则合理用药原则n尽量明确失眠的原因尽量明确失眠的原因-对因治疗对因治疗n了解过去用药史了解过去用药史n第二代镇静药和第三代镇静药第二代镇静药和第三代镇静药n严格掌握药品的适应证和禁忌证严格掌握药品的适应证和禁忌证-如如OSASOSAS忌用苯二氮卓类忌用苯二氮卓类n用药剂量个体化用药剂量个体化n短期用药、逐渐减量与停药短期用药、逐渐减量与停药n注意药物不良反应注意药物不良反应29感谢您的兴趣和参与感谢您的兴趣和参与！30