学习2013中国社区获得性肺炎诊断和治疗指南---副本.ppt

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1、 2013 中国中国成人社区获得性肺炎成人社区获得性肺炎诊治诊治指南指南河南科技大学第二附属医院河南科技大学第二附属医院 梁梁军一、成人社区获得性肺炎一、成人社区获得性肺炎-概念概念v社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。v医院获得性肺炎(Hospital acquired pneumonia，HAP)定义-住院48小时后发生的肺炎2一、成人社区获得性肺炎一、成人社区获得性肺炎-概念概念CAP与HAP的区别vCAP：住院48小

2、时以内及住院前出现的肺部 炎症vHAP：住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP的发生率：7-8：1二、肺炎概述二、肺炎概述肺炎的定义肺炎的定义肺炎肺炎指肺实质性（含肺泡壁，即广义上的肺间）的炎症。指肺实质性（含肺泡壁，即广义上的肺间）的炎症。病原微生物：细菌、病毒、真菌、寄生虫病原微生物：细菌、病毒、真菌、寄生虫物理、化学物理、化学免疫损伤免疫损伤过敏、药物过敏、药物肺炎概述肺炎概述肺炎肺炎的解剖分类的解剖分类l大叶性肺炎(肺泡性):肺泡间孔蔓延 肺实变 支气管一般未累及l小叶性肺炎(支气管性):支气管侵润 无实变 l间质性肺炎:肺泡壁增生 间质水肿 网状 大叶性肺炎大叶性肺炎右肺中叶

3、实变，均匀密度增高，水平叶裂增右肺中叶实变，均匀密度增高，水平叶裂增宽、密度增高、边缘清楚，为叶间积液宽、密度增高、边缘清楚，为叶间积液 支气管肺炎支气管肺炎男性，男性，49岁，肝硬化岁，肝硬化术后，发热。两中下肺术后，发热。两中下肺野小片状密度增高影，野小片状密度增高影，纹理增重、模糊纹理增重、模糊 间质性肺炎间质性肺炎 男性男性6767岁岁 双肺中下叶细网格状双肺中下叶细网格状影影SARS影像学表现影像学表现 SARS SARS的的X X线和线和CTCT基本影像表现为磨玻璃密度影像基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像。和肺实变影像。SARSSARS人禽流感人禽流感影像学表现影像学表现胸

4、部影像学检查胸部影像学检查 重症患者胸部重症患者胸部X X线检查可显示单侧或双侧肺炎，线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等少数可伴有胸腔积液等支原体肺炎支原体肺炎军团菌肺炎军团菌肺炎侵袭性肺曲菌病侵袭性肺曲菌病AIDS-AIDS-卡氏肺孢子虫肺炎卡氏肺孢子虫肺炎金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎16AIDS-卡氏肺孢子虫肺炎卡氏肺孢子虫肺炎AIDS-AIDS-金葡菌肺炎金葡菌肺炎急性间质性肺炎急性间质性肺炎 病毒性肺炎的临床特点病毒性肺炎的临床特点l小儿多见，可有一定的流行性小儿多见，可有一定的流行性l有上呼吸道感染的前驱症状有上呼吸道感染的前驱症状l

5、以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难l肺部体征不明显肺部体征不明显l白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或降低或降低l胸片多为间质性病变、小片浸润影胸片多为间质性病变、小片浸润影l抗生素治疗无效抗生素治疗无效不同病毒所致肺炎的临床特点不同病毒所致肺炎的临床特点l流感病毒肺炎流感病毒肺炎:冬春季多发，全身中毒症状明显冬春季多发，全身中毒症状明显l副流感病毒肺炎：副流感病毒肺炎：起起病缓慢，咳嗽症状较轻病缓慢，咳嗽症状较轻l呼吸道合胞病毒肺炎：呼吸道合胞病毒肺炎：持续干咳和发作性呼吸持续干咳和发作性呼吸困难困难l腺病毒肺炎

6、：腺病毒肺炎：起病急，咳嗽、呼吸困难，常有起病急，咳嗽、呼吸困难，常有肺外症状，胸片可见大片阴影肺外症状，胸片可见大片阴影非典型病原体感染所致肺炎的临床特点非典型病原体感染所致肺炎的临床特点l干咳为主，痰少，肺外症状较常见干咳为主，痰少，肺外症状较常见l肺部罗音和实变征较轻肺部罗音和实变征较轻l白细胞增高不明显，以中性粒细胞增多为主白细胞增高不明显，以中性粒细胞增多为主l很少见脓胸、肺脓肿很少见脓胸、肺脓肿l内酰胺类抗生素无效内酰胺类抗生素无效 军团菌肺炎军团菌肺炎l夏秋多发，可聚集发病夏秋多发，可聚集发病l老年人、慢性病、免疫低下者为高危人群老年人、慢性病、免疫低下者为高危人群l急性或亚急性

7、起病，稽留热、咳嗽、脓痰或血痰、呼急性或亚急性起病，稽留热、咳嗽、脓痰或血痰、呼吸困难吸困难l肺外症状明显，常有消化、神经系统症状、相对缓脉、肺外症状明显，常有消化、神经系统症状、相对缓脉、低钠低磷血症等低钠低磷血症等l白细胞升高，血清军团菌抗体滴度升高，尿抗原阳性白细胞升高，血清军团菌抗体滴度升高，尿抗原阳性l胸部胸部X X线：病变双侧、多发多样性；大片、斑片、斑线：病变双侧、多发多样性；大片、斑片、斑点结节状、条索、纱网状影点结节状、条索、纱网状影 ；可出现；可出现空洞空洞22 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎l青年、儿童易感，秋季多发，可有小的爆发青年、儿童易感，秋季多发，可有小的爆发l干咳

8、为突出症状，发热一般在干咳为突出症状，发热一般在3838左右，偶有高左右，偶有高热热l儿童可并发中耳炎、鼓膜炎儿童可并发中耳炎、鼓膜炎l胸部胸部X X线：浸润影、间质性炎症、实变影线：浸润影、间质性炎症、实变影l白细胞正常或略增高，以中性粒细胞为主白细胞正常或略增高，以中性粒细胞为主l冷凝集试验阳性，支原体抗体检查阳性冷凝集试验阳性，支原体抗体检查阳性 衣原体肺炎衣原体肺炎l儿童及青年为易感人群儿童及青年为易感人群l儿童症状轻微，成人较严重儿童症状轻微，成人较严重l发热、咽痛、咳嗽，痰可呈脓性，常有呼吸困发热、咽痛、咳嗽，痰可呈脓性，常有呼吸困难难l可并发心肌炎、心内膜炎、脑膜炎可并发心肌炎、

9、心内膜炎、脑膜炎l胸部胸部X X线：小片浸润影、实变影线：小片浸润影、实变影l衣原体抗体效价升高衣原体抗体效价升高真菌性肺炎的临床特点真菌性肺炎的临床特点l多发生在免疫低下患者和长时间接受广谱抗生素多发生在免疫低下患者和长时间接受广谱抗生素治疗的患者治疗的患者l念珠菌肺炎：念珠菌肺炎：持续发热，痰粘稠不易咳出或呈胶持续发热，痰粘稠不易咳出或呈胶冻状，胸片常见片状浸润和融合，常有空洞冻状，胸片常见片状浸润和融合，常有空洞l侵袭性肺曲霉菌病：侵袭性肺曲霉菌病：发热、咳嗽、胸痛，咯血常发热、咳嗽、胸痛，咯血常见。胸见。胸CT可见浸润影边缘有晕轮征，可有空洞可见浸润影边缘有晕轮征，可有空洞l肺隐球菌病

10、：肺隐球菌病：发热、干咳、气急。胸片表现多样，发热、干咳、气急。胸片表现多样，常见单发或多发结节，常有空洞形成常见单发或多发结节，常有空洞形成l肺毛霉菌病：肺毛霉菌病：高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难。胸高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难。胸片示迅速融合的肺实变，常有空洞形成片示迅速融合的肺实变，常有空洞形成25白色念珠菌肺炎白色念珠菌肺炎细菌性肺炎的临床特点细菌性肺炎的临床特点l发热、呼吸道症状突出，咳嗽，有痰，并可有胸发热、呼吸道症状突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困难等痛、呼吸困难等l重症者可有肺外脏器受累重症者可有肺外脏器受累l体格检查：肺部湿罗音、实变征体格检查：肺部湿罗音、实变征l白细胞升高，

11、中性粒细胞比例升高白细胞升高，中性粒细胞比例升高l并发症：脓胸、肺脓肿并发症：脓胸、肺脓肿l胸部胸部X X线：浸润影、实变影、间质性改变、胸腔积线：浸润影、实变影、间质性改变、胸腔积液，可并发肺脓肿、脓胸液，可并发肺脓肿、脓胸l抗生素治疗多有效抗生素治疗多有效不同病原菌感染所致肺炎的临床特点不同病原菌感染所致肺炎的临床特点l肺炎链球菌肺炎：肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病老年患者可隐匿起病l葡萄球菌肺炎：葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环

12、衰竭l肺炎克雷白杆菌肺炎：肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿现肺脓肿l铜绿假单胞菌肺炎：铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿神症状、肺脓肿l厌氧菌肺炎：厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因多有原发病及诱因急性间质性肺炎急性间质性肺炎l起病急，进行性加重的呼吸困难起病急，进行性加重的呼吸困难l双肺弥漫性细小结节影或磨玻璃影，以中下肺野双肺弥漫性细小结节影或磨玻璃影，以中下肺野多见，还可见网状，条索状影，以外带明显多见，还可见网状，条索状影，以外带明显l对皮质激素反

13、应差对皮质激素反应差,通常需要机械通气。预后差，通常需要机械通气。预后差，死亡率高死亡率高 三、三、2013CAP2013CAP诊断与治疗中国指南诊断与治疗中国指南v新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。v发热。v肺实变体征和(或)闻及湿性哕音。v白细胞（WBC）10109/L或2 h。延迟送检或待处理标本应置于4 0C保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存的标本应在24 h处理。实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞25个低倍视野，或二者比例t 4倍变化(增高或降低)；肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(JL童除外)。

14、三、三、2013CAP2013CAP诊断与治疗中国指南诊断与治疗中国指南2.CAP的病原学诊断的病原学诊断242有有意意义合格痰标本培养优势菌中度以上生长(卅)；合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)；3 d多次培养到相同细菌；血清肺炎衣原体IgG抗体滴度1：5 12或IgM抗体滴度1：16(微量免疫荧光法)；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1：320或间接荧光试验IgG抗体1：l 024243 无意无意义痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)；痰培养为多种病原菌少量(65岁。(2)存在以

15、下基础疾病或相关因素之一：慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；恶性实体肿瘤或血液病；获得性免疫缺陷综合征(AIDS)；吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；近1年内曾因CAP住院；精神状态异常；脾切除术后；器官移植术后；慢性酗酒或营养不良；长期应用免疫抑制剂。(3)存在以下异常体征之一：呼吸频率30次min；脉搏120次min；动脉收缩压90 mm H甙1 rtlln ng=O133 kla)；体温40或20 X 109L或4 X 109L，或中性粒细胞计数l X 109L；呼吸空气时Pa0260 mm Hg，PaOJFi0250 ranl Hg；血肌酐(SCr)106 u molL或

16、血尿素氮(BUN)71 mmolL；血红蛋白90gL或红细胞压积(HCT)30；血浆白蛋白1个肺叶、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。三、三、2013CAP2013CAP诊断与治疗中国指南诊断与治疗中国指南32重症肺炎重症肺炎诊断断标准准出现下列征象中 l 项者，可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：意识障碍。呼吸频率30次min。Pa0260mmFig，Pa02Fi02300，需行机械通气治疗。动脉收缩压90 mm Hg。并发脓毒性休克。胸部X线检查显示双侧或多肺叶受累，或入院48 11病变扩大50。少尿：尿量20 mLh，或60，且多呈高水平耐药，因此，

17、在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类，但大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效。支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。除上述推荐药物外，亦有人提倡联合喹诺酮类或大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。三、三、2013CAP2013CAP诊断与治疗中国指南诊断与治疗中国指南4 CAP感染特定病原体的危感染特定病原体的危险因素与初始因素与初始经验性抗感染治性抗感染治疗建建议疑有吸入因素时，应优先选择氨苄西林舒巴坦钠、阿莫西林克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫昔沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药

18、物。对怀疑感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状(发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状)、发病时间2 d的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗。对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后2周。对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为1014 d，军团菌属感染的疗程建议为1021 d。重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。三、三、2013CAP2013CAP诊

19、断与治疗中国指南诊断与治疗中国指南5CAP初始治初始治疗后后评价、价、处理与住院理与住院患者出院患者出院时机的机的掌握掌握51 初始治疗后4872 h应对病情和诊断进行评价有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复和胸部x线所示病灶吸收一般出现较迟。凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗。三、三、2013CAP2013CAP诊断与治疗中国指南诊断与治疗中国指南5CAP初始治初始治疗后后评价、价、处理与住院理与住院患者出院患者出院时机的机的掌握掌握52

20、初始治疗72 h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下5药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查。特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌，包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。出现并发症(脓胸、迂徙性病灶等)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损5害)，应进一步检查和确认，进行相应处理。CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。三、三、2013CAP

21、2013CAP诊断与治疗中国指南诊断与治疗中国指南53出院出院标准准经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外)：体温正常24 h。平静时心率100次min，平静时呼吸24次min。收缩压90 nllTI Hg。不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。三、三、2013CAP2013CAP诊断与治疗中国指南诊断与治疗中国指南6 预防防戒烟、避免酗酒有助于预防肺炎的发生。预防接种肺炎链球菌疫苗和(或)流感疫苗可减少某些特定人群罹患肺炎的机会。目前，应用的多价肺炎链球菌疫苗是从多种血清型中提取的多糖荚膜抗

22、原，可有效预防85一90的侵袭性肺炎链球菌感染。建议接种肺炎链球菌疫苗的人员：体弱的儿童和成年人、60岁的老年人、反复发生上呼吸道感染(包括鼻窦炎、中耳炎)的儿童和成年人，具有肺、心脏、肝脏或肾脏慢性基础疾病者，还包括糖尿病患者、癌症患者、镰状细胞性贫血患者、霍奇金病患者、免疫系统功能失常者、脾切除者、需要接受免疫抑制治疗者、长期居住在养老院或其他护理机构者。灭活流感疫苗的接种范围较肺炎链球菌疫苗广泛一些，建议接种的人员包括：60岁的老年人、慢性病患者及体弱多病者、医疗卫生机构工作人员，特别是临床一线工作人员；小学生和幼儿园儿童、养老院、老年人护理中心、托幼机构的工作人员、服务行业从业人员，特别是出租汽车司机，民航、铁路、公路交通的司乘人员、商业及旅游服务的从业人员等；经常出差或到国内外旅行的人员。