分娩、疼痛、镇痛-课件.ppt

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1、 Pain,labour and womens choice of pain relief（疼痛、分娩、镇痛）产科-周露萍 学习目标理解分娩理解分娩时时疼痛的生理机制、作用效果疼痛的生理机制、作用效果了解分娩了解分娩时时心理活心理活动对动对疼痛疼痛过过程的影响及其如何作用于孕程的影响及其如何作用于孕产妇产妇的疼的疼痛痛觉觉认识环认识环境和文化境和文化对对疼痛的影响疼痛的影响认识认识支持的本支持的本质质以及它与孕以及它与孕妇应对妇应对机制的关系机制的关系认识认识分娩分娩时时的的实实用用镇镇痛法痛法 学习内容分娩分娩时时疼痛的生理机制疼痛的生理机制有关疼痛的心理活有关疼痛的心理活动动方面研究方面研

2、究文化文化环环境境对对疼痛的影响疼痛的影响支持的本支持的本质质以及它与孕以及它与孕妇应对妇应对机制的关系机制的关系缓缓解疼痛的解疼痛的实实用方法用方法 分娩时疼痛的生理机制 以分娩以分娩时时的生理的生理变变化化为为中心中心 主要是来自宫颈和子宫下段的疼痛，尤其是第一产程，宫颈容受和扩张促使蜕膜剥脱于子宫内膜，导致前列腺素的释放（前列腺素加快子宫肌层收缩，在临产中扮演重要角色）子宫收缩间接促进前列腺素的释放，增加疼痛感。神经末梢受到（前列腺素）刺激，引起一种炎症反应，作用于组织，产生疼痛信号。该反应产生组胺、胺、5-5-羟色胺、色胺、缓激激肽，这些都可以刺激宫颈的疼痛受体，引起疼痛的连锁反应。这

3、种刺激还可以使神经纤维产生动作电位，引起脊髓和大脑高级中枢的连锁反应 分娩时疼痛的生理机制 子子宫宫体神体神经传导经传导疼痛疼痛 疼痛以不同的力度和速度 ，沿着传导感知觉的纤维传导。这些传导感知觉的纤维要么是A delta纤维，要么是薄髓纤维，要么是C纤维（都是无髓纤维），深部脏器（比如子宫）存在一种更小的C纤维，子宫肌层的收缩和化学物质可刺激它们引起深而持久的疼痛 疼痛的感知觉是神经纤维的动作电位传导入脊髓背角产生的 ，之后通过上行通路到达中枢神经系统。由于缓激肽、组胺及其他诱导疼痛物质的释放，P物质（是一种神经肽物质，由传入神经纤维释放，是一种发送至脊髓背角通路中的痛觉信号）也释放出来，它

4、是一种疼痛觉的增强剂 分娩时疼痛的生理机制 子子宫宫体神体神经传导经传导疼痛疼痛 来自传入纤维的动作电位通过脊髓后根进入脊髓中枢，进入脊髓第二、三灰质层，灰质层能解码各种各样的激素，并通过脊髓丘脑侧束（对侧）将疼痛觉传至高级中枢。从大脑始出的下行通路（对疼痛的神经传导有调节作用）返回至脊髓，通过调节疼痛反应，脊髓产生内啡肽，作用似类罂粟碱。脑部、子宫血流减少（血管收缩）子宫收缩子子宫不不协调收收缩 儿茶酚胺类物质分泌肾上腺素水平心排血量、心率、血心排血量、心率、血压，痛感增加 导致过度换气易改变氧平衡改变血液酸碱状态产妇碱中毒碱中毒 有关疼痛的心理方面研究 当我们了解身体上的疼痛的同时，也要明

5、白分娩痛还有部分心理因素，这是助产士和其他医务人员需要认识的关键点。早期的伤害学说就有提到个体的认知行为、对疼痛的反应比外界干扰对疼痛觉的影响更大 这种痛不仅与不舒适引起的不愉快感有关，而且与孕妇的记忆和想象有关。与疼痛有关的焦虑有一种保护性作用：促进合适的行为，而这正是分娩所必要的。但是如果处于高水平焦虑感中，更容易对疼痛产生恐惧感、警觉过度 应该注意的是不同孕妇之间的疼痛觉各有不同，尽管她们有相似的疼痛刺激物，她们对分娩痛的反应也各不同。这就可能导致一系列不同的行为，比如注意力分散、愤怒、被困感。有关疼痛的心理方面研究 照顾者们在应对疼痛时，应该注意她们对分娩的期望。清楚简要的交流 有必要

6、的话，重复、解释重点 提供持续的信息和指导 文化对疼痛的影响 分娩时，助产士的疼痛经验影响她们对孕妇的注意力和指导。一项对比中国和苏格兰孕妇的研究表明：助产管理者的意见经常使得其他卫生技术者误解相关的应对策略，她们更可能把这种策略看作是无力处理疼痛、不能提供镇痛剂或者麻醉剂。照护分娩的孕妇需要有沟通技能沟通技能。为了来自评估不同文化背景孕妇的需求，助产士必须发展她们对疼痛的一种言语交流能力，还有肢体语言能力。知道分娩时的沟通对疼痛的意义、孕妇不同的应对机制、她们预期的行为有助于一种沟通技能上的照护。分娩时对疼痛的准备 Grantly Dick-Read（1944）和Lamaze（1958）认识

7、到产前教育前教育、减少生产时焦虑害怕防范工作的潜在价值。Grantly Dick-Read的观点：疼痛是受孕妇的社会环境、她们对分娩的预期影响的；提供信息和鼓励沟通对于防范疼痛是十分有效的。两人都认为可以通过精神心理学技巧来控制疼痛，比如肌肉放松、呼吸练习。产前教育的主要目标就是加强孕妇识别和和发展自身能力展自身能力，来改善她们的分娩体验 分娩时对疼痛的准备产前教育 根据Spiby等人的研究，发现产前教育可：提高提高应对疼痛的能力疼痛的能力 缓解疼痛的心理作用解疼痛的心理作用 减少减少产程中程中药物物镇痛的使用痛的使用 但是在Lothian的研究中发现，仅仅15%的孕妇会把分娩教育作为她们缓解

8、疼痛的信息来源，大部分孕妇依赖于助产士或者医生的讲解。随着技术的提高，这些孕妇也可以很轻松地通过其他方法获得信息，如互联网。产前教育中关于疼痛管理的内容需要进一步发展。课程负责人应该为孕妇的疼痛体验做好准备，可以通过帮助她们探索自己的需求、态度、对分娩的期望等来实现。对于产程中的疼痛管理，孕妈经常不能做出选择，因为她们忽视了机体自我应对疼痛的能力。她们需要简要的疼痛相关生理学信息和一种实用且积极的疼痛应对法 支持的概念 某项关于孕妇对助产士支持的认知调查显示：她们觉得助产士是安慰和鼓励，也可以对她们的丈夫提供支持 某支持-紧张感的相关性研究显示：受到支持越多的孕妇比受到支持少的孕妇紧张感更少

9、某随机对照试验发现：有助产士支持的孕妇要求镇痛的少于对照组 某现象学研究发现：助产士的存在就像伴侣间的传递者，提供稳定性，使他们保持沉着冷静、有安全感。一项包含16个试验，13391名孕妇的荟萃分析显示：分娩期间受到持续性支持的孕妇：更有可能更有可能产程程缩短、短、药物物镇痛可能性更少。痛可能性更少。支持的概念 产程中，孕妇需要感受到被支持，支持是助产艺术的基本组成，通过破坏恐惧-紧张-疼痛循环，影响自主神经系统的交感神经元 支持的形式：信息支持、技术支持、情感支持 对于某些孕妇而言，支持的主要来源是助产士和伴侣的支持，然而这些支持主要依靠于这些孕妇所处的社会环境和文化，不同国家地区孕妇获得的

10、支持不同。这类支持包括：孕妇的亲友、护士、自由助产士等。导乐分娩助产的主要好处之一：持续性支持 缓解疼痛的补充和替代法 水水疗疗法（法（hydrotherapyhydrotherapy）水疗法正在世界范围内被越来越多的使用 众所周知，温水浴用于放松，是减少肌肉疼痛的最简单方式 有证据显示：第一产程，减少疼痛主诉和镇痛药的使用，且对产程持续时间或新生儿结局无任何负面影响 减少焦虑，并且可以快速减缓疼痛感 提高孕妇的移动和体位改变的能力，从而促进产程进展，分娩时表现更积极 给予安全感，感受到被支持，舒适放松，甚至昏昏欲睡。缓解疼痛的补充和替代法 水水疗疗法（法（hydrotherapyhydrot

11、herapy）注意事项：保证孕妇安全，特别是当她们要求使用镇痛药物时，例如安桃乐（笑气）不能将她们留在水池，无人陪伴 孕妇的体温、水温需要每小时监测，水温应该保持在37.5以下，避免孕妇体温过高（对胎儿不利）缓解疼痛的补充和替代法 水水疗疗法（法（hydrotherapyhydrotherapy）展望：关于水池合适的形状和大小、池水静止或移动等这些方面还需进一步的评估 但是，但是，应该有机会有机会让孕孕妈妈们水中分娩水中分娩 缓解疼痛的补充和替代法 一氧化氮（一氧化氮（nitrous oxidenitrous oxide）吸入止痛法起源于 1847年爱丁堡辛普森医生的运用，后来他又将氯仿用于麻

12、醉 一氧化氮，又名笑气，自1930s，已经被广泛运用于助产，临产时，将50%一氧化氮和50%的氧气混合，制成一氧化二氮-氧混合气（安桃乐）使用。可以通过小型便携式汽缸喷出 低温使两种气体分隔开，一氧化氮在汽缸底部，使用前颠倒汽缸，置于室温或者温水2小时，避免喷出100%一氧化氮。缓解疼痛的补充和替代法 一氧化氮（一氧化氮（nitrous oxidenitrous oxide）安桃乐有镇静作用而不是止痛，通过吹口或者面具吸入自我给入，但不能完全缓解疼痛 特点：作用迅速，给药后20s就开始作用，60s就可以达到最大效果 安桃乐在英国使用广泛 我我们应该怎么做？怎么做？鼓励孕妇以正常速度深呼吸，这点

13、很重要 为了获取疼痛缓解最大效果，宫缩一开始 就马上吸入 缓解疼痛的补充和替代法 一氧化氮（一氧化氮（nitrous oxidenitrous oxide）副作用：副作用：口干，甚至呕吐、意识障碍 若孕妇处于缺氧状态，仅仅会导致神志不清 与阿片类物质联合使用时，可以抑制呼吸 可以完全通过胎盘，母亲的吸收量通过胎盘，可以迅速与胎儿达到平衡 ，同样地，当孕妇停止吸入时，也可以迅速从胎儿系统清除。缓解疼痛的补充和替代法 度冷丁（度冷丁（PethidinePethidine）即盐酸哌替啶，为人工合成的阿片受体激动剂，自1950s就广泛应用于助产，优点：起效快，最长可以持续作用3-4小时 缺点：作用时间

14、短于吗啡，虽然有舒缓作用，但是偶尔也会引起恶心呕吐。途径：肌内注射、静脉注射、静脉滴注 剂量：50-200mg，24小时不超过400mg，主要取决于用药常规、孕妇体重、疼痛程度、产程进展、进展速度。纳洛酮（Naloxone）-度冷丁的拮抗剂 通过与度冷丁竞争受体阻断杜冷丁的作用，有一个呼吸抑制的作用 用法用量：肌肉注射，10ug/kg体重。禁忌症：母亲为麻醉依赖者，禁止使用 缓解疼痛的补充和替代法 硬膜外麻醉（硬膜外麻醉（the lumbar epiduralthe lumbar epidural）缓解疼痛非常有效的方法，助产士可以观察到使用过后孕妇的整个行为举止的变化。但是这是一项需要麻醉师

15、的侵入性技术操作，必须与孕妇充分讨论其利益和风险，并使其能理解，做出知情决定。麻醉过程，助产士应该在身心上支持孕妇及其丈夫，对胎心率做好监测，并实时记录 孕妇或者助产士保持硬膜外止痛剂规律性、小剂量的不断补充给入。目前推荐使用0.0625-0.1%的布比卡因或者2ug/ml的芬太尼。缓解疼痛的补充和替代法 硬膜外麻醉（硬膜外麻醉（the lumbar epiduralthe lumbar epidural）-生理效应 注射进硬膜外腔隙的布比卡因浸入马尾神经，阻断通往子宫的神经通路，改变动作电位，达到止痛的目的。硬膜外止痛剂通过改变血中肾上腺素水平或者去甲肾上腺素水平，作用于自主神经系统。有证据

16、显示：降低儿茶酚胺水平，可以加快子宫收缩，而高水平的儿茶酚胺会延长产程。硬膜外麻醉作用于自主神经系统，引起末梢血管舒张，孕妇如果感觉四肢温暖，那么麻醉就起效。缓解疼痛的补充和替代法 硬膜外麻醉（硬膜外麻醉（the lumbar epiduralthe lumbar epidural）-生理效应 静脉输液 外周阻力血液积聚于外周血压过低 遵医嘱使用血管加压药物（麻黄碱）胎盘的血液是不能弥补子宫低血量的损失的，有可能出现胎儿心动过缓。缓解疼痛的补充和替代法 硬膜外麻醉（硬膜外麻醉（the lumbar epiduralthe lumbar epidural）-生理效应 感觉丢失排尿反射迟钝产后尿潴

17、留 骨盆肌肉松弛、孕妇发力减少影响胎儿旋转延长产程 若胎儿状况可，延迟发力可减少器械助产，同时并不会增加会阴侧切率，NCCWCH推荐在第二产程延迟1小时发力。缓解疼痛的补充和替代法 硬膜外麻醉（硬膜外麻醉（the lumbar epiduralthe lumbar epidural）-其他并其他并发发症症 一，呼吸停止 可能是高位神经阻滞的意外诱导结果或者布比卡因注射进血管所引起的，首发症状是迅速的舌头刺痛感 ，助产士需要做好立即抢救的准备 二，脑脊液外漏 0.5%-2%的接受局部麻醉者脑脊液外漏，其中70-80%会发生体位性头痛，脑脊液压力降低 脑组织拉伸头痛 术后卧床休息至硬脊膜得到修复，可防止更多脑脊液外漏引起的头痛增加 在硬膜外麻醉部位注射产妇自身10-20ml的血可以治疗 三，长期背痛 妊娠和分娩期间，激素可以改变韧带，增加骨盆的大小来帮助分娩，怀孕期间及产后，常常听到各种背痛的抱怨。