医学--急性脑卒中急诊治疗课件.ppt

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1、 急性脑卒中急诊治疗 脑卒中分类脑卒中分类缺血性缺血性出血性出血性短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作脑梗死脑梗死脑血栓形成脑血栓形成腔隙性梗死腔隙性梗死脑栓塞脑栓塞脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血颈动脉颈动脉系统系统椎基底椎基底动脉系统动脉系统颈内动脉颈内动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉椎动脉椎动脉椎基底动脉椎基底动脉小脑上动脉小脑上动脉大脑后动脉大脑后动脉半球前半球前3 35 5半球后半球后2 25 5、脑干和、脑干和小脑小脑 眼、额叶、眼、额叶、顶叶、颞叶、顶叶、颞叶、基底节基底节枕叶、脑干、枕叶、脑干、小脑小脑脑脑血血管管脑卒中的识别脑卒中的识别（1）症状突然发生。）症

2、状突然发生。（2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。重或麻木。（3）一侧面部麻木或口角歪斜。）一侧面部麻木或口角歪斜。（4）说话不清或理解语言困难。）说话不清或理解语言困难。（5）双眼向一侧凝视。）双眼向一侧凝视。（6）一侧或双眼视力丧失或模糊。）一侧或双眼视力丧失或模糊。（7）视物旋转或平衡障碍。）视物旋转或平衡障碍。（8）既往少见的严重头痛、呕吐。）既往少见的严重头痛、呕吐。（9）上述症状伴意识障碍或抽搐。）上述症状伴意识障碍或抽搐。颈内动脉系颈内动脉系统表现统表现多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状。视觉多表现为单眼（同侧）或大脑半球症

3、状。视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少。大脑半球症或有时眼前有阴影摇晃光线减少。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变。椎一基底动脉椎一基底动脉系统表现系统表现通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌到发作、共济失通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌到发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。注意偏盲或双侧

4、视力丧失。注意临床孤立的眩晕、头晕、或临床孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由恶心很少是由TIATIA引起引起。椎。椎-基底动脉缺血的患者可能有基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失征，较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状。或癫痫等症状。TIA临床表现临床表现1.1.最重要的是寻找和治疗中风的危险因素最重要的是寻找和治疗中风的危险因素，积极治疗病因，积极治疗病因如高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等。如高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等。2.2.预防性

5、药物治疗预防性药物治疗(1)(1)抗血小板聚集剂：阿司匹林抗血小板聚集剂：阿司匹林5050300mg/d 300mg/d，氯吡格雷，氯吡格雷75mg/d75mg/d，噻氯匹定（可出现中性粒细胞减少），双嘧达莫，噻氯匹定（可出现中性粒细胞减少），双嘧达莫等。等。(2)(2)抗凝治疗抗凝治疗 A A 抗凝治疗不作为常规治疗抗凝治疗不作为常规治疗。B B 对于伴发房颤和冠心病的对于伴发房颤和冠心病的TIATIA患者，推荐使用抗凝治疗患者，推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）。（感染性心内膜炎除外）。C TIAC TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作

6、，可考虑选用抗凝治疗。抗凝治疗。3.TIA3.TIA的外科治疗的外科治疗 颈动脉内膜剥离术（颈内动脉局限性狭颈动脉内膜剥离术（颈内动脉局限性狭窄）。窄）。TIA治疗治疗 脑梗死脑梗死脑动脉狭窄、闭塞脑动脉狭窄、闭塞栓子栓塞占栓子栓塞占30-50致脑血液循环障碍致脑血液循环障碍脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化：动脉粥样斑块致血管狭窄或斑 块脱落致栓塞（占90）。高高 血血 压压：小动脉脂肪透明变性、类纤维素性坏死 脑血管炎脑血管炎：血管壁增厚、管腔狭窄。心心 源源 性性：风心（青年多）、亚急性细菌性心内膜 炎、心肌梗死、心肌病。非心源性非心源性：其它动脉粥样硬化斑块脱落（老年多）、脂肪栓、肺静脉血栓

7、脱落等。医医 源源 性性：手术、血管造影、介入治疗等。高高 血血 脂脂：血流缓慢易形成血栓。糖糖 尿尿 病病：血液粘度增高易形成血栓。低低 血血 压压：脑灌注不足易形成血栓。吸吸 烟烟：血小板粘附性增高血液呈高凝状态 易形成血栓病因：病因：1 1、前驱症状、前驱症状：头痛、眩晕、肢体麻木、无力等。头痛、眩晕、肢体麻木、无力等。2 2、起病情况：起病较急，发展相对缓慢，夜间醒来或清晨、起病情况：起病较急，发展相对缓慢，夜间醒来或清晨起来时发现一侧肢体活动不灵、失语等。症状逐渐加重，起来时发现一侧肢体活动不灵、失语等。症状逐渐加重，于数日内达高峰，意识清楚，或轻度短暂障碍。于数日内达高峰，意识清楚

8、，或轻度短暂障碍。3 3、临床症状：、临床症状：（1 1）颈内动脉闭塞病侧视觉障碍和对侧肢体瘫痪、感觉）颈内动脉闭塞病侧视觉障碍和对侧肢体瘫痪、感觉障碍及同向偏盲障碍及同向偏盲(三偏征三偏征)。主侧半球受累尚可出现失语，。主侧半球受累尚可出现失语，可有昏迷。可有昏迷。（2 2）大脑中动脉闭塞主干闭塞则表现为对侧三偏征群。）大脑中动脉闭塞主干闭塞则表现为对侧三偏征群。主侧半球主干闭塞可有失语。重者可产生意识障碍主侧半球主干闭塞可有失语。重者可产生意识障碍。临床表现（一）临床表现（一）（3 3）大脑前动脉栓塞表现为对侧肢体的运动与感）大脑前动脉栓塞表现为对侧肢体的运动与感觉障碍，以下肢明显，可伴有

9、尿潴留，肌张力不觉障碍，以下肢明显，可伴有尿潴留，肌张力不高，腱反射亢进，锥体束征阳性。还可出现情感高，腱反射亢进，锥体束征阳性。还可出现情感淡漠、失语等。淡漠、失语等。（4 4）椎一基底动脉闭塞）椎一基底动脉闭塞 主要发生于脑桥、中脑及主要发生于脑桥、中脑及两侧枕叶。症状复杂多样。表现为交叉性瘫痪和两侧枕叶。症状复杂多样。表现为交叉性瘫痪和感觉障碍，眼肌麻痹，瞳孔缩小，眼球震颤，眩感觉障碍，眼肌麻痹，瞳孔缩小，眼球震颤，眩晕，共济失调，构音困难和吞咽困难。严重者昏晕，共济失调，构音困难和吞咽困难。严重者昏迷、高热，甚至死亡。迷、高热，甚至死亡。临床表现（二）临床表现（二）治疗（二）治疗（二）

10、（五）抗凝治疗；（五）抗凝治疗；（六）神经保护剂（六）神经保护剂 依达拉奉、胞二磷胆碱、依达拉奉、胞二磷胆碱、脑复康、钙通道阻滞剂等，亚低温、高压脑复康、钙通道阻滞剂等，亚低温、高压氧。但是目前尚缺乏大样本的多中心、随氧。但是目前尚缺乏大样本的多中心、随机、双盲、对照临床实验结果；机、双盲、对照临床实验结果；（七）中药治疗（七）中药治疗 目前没有大样本、随机对目前没有大样本、随机对照研究显示临床效果和安全性。照研究显示临床效果和安全性。（八）外科治疗（八）外科治疗 颈动脉内膜切除术，动脉颈动脉内膜切除术，动脉血管成形术，开颅去骨片减压术血管成形术，开颅去骨片减压术。溶栓禁忌症溶栓禁忌症 既往有

11、颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有个月有头颅外伤史；近头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进周内进行过大的外科手术；近行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。周内有不可压迫部位的动脉穿刺。近近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。经功能体征者除外。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。已口服抗

12、凝药，且已口服抗凝药，且 INR1.5；48小时内接受过肝素治疗小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）。超出正常范围）。血小板计数血小板计数 100，000/mm 3，血糖，血糖 180mmHg，或舒张压，或舒张压 100mmHg。妊娠。妊娠。美美国国国国立立卫卫生生研研究究院院卒卒中中量量表表溶栓指南溶栓指南（1）对经过严格选择的发病对经过严格选择的发病 3h 内内的急性缺血性脑卒中患的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。者应积极采用静脉溶栓治疗。首选首选 rtPA，无条件采用，无条件采用 rtPA 时，可用尿激酶替代。时，可用尿激酶替代。（2）发病发病 3-6h 的急性缺血性

13、脑卒中患者可应用静脉尿激的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。（3）对发病对发病 6h 以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。但和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。但不能为了动脉溶栓而放弃静脉溶栓。不能为了动脉溶栓而放弃静脉溶栓。（4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。当放宽。（5）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增

14、加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。治疗。抗凝及抗血小板聚集治疗抗凝及抗血小板聚集治疗（1）一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。（2）使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在）使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在24小时内使用抗凝剂。溶栓小时内使用抗凝剂。溶栓的患者应在的患者应在溶栓溶栓24小时后使用阿司匹林小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂。的复合制剂。（3）多数无禁忌证的）多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好不溶栓患者应在卒

15、中后尽早（最好48小时内）开始小时内）开始使用阿司匹林使用阿司匹林。推荐剂量阿司匹林。推荐剂量阿司匹林150300mg/d，4周后改为预防剂周后改为预防剂量。量。（4）如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压）如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压180/100mmHg等禁忌证等禁忌证时，下列情况可考虑选择性使用抗凝剂：时，下列情况可考虑选择性使用抗凝剂：心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中。房血栓形成等）患者，容易复发卒中。缺血性卒中伴有蛋白缺血性卒中伴有蛋白 C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S缺乏、

16、活性蛋白缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的 LMW预防深静预防深静脉血栓形成和肺栓塞。脉血栓形成和肺栓塞。脑出血脑出血病因病因1、高血压性脑出血、高血压性脑出血2、脑血管畸形出血、脑血管畸形出血 3、脑淀粉样血管病（常见的出血部位是脑叶，多发、反复、脑淀粉样血管病（常见的出血部位是脑叶，多发、反复发作者更有助于诊断，可有家族史）发作者更有助于诊断，可有家族史）4、溶栓治疗所致脑出血、溶栓治疗所致脑出

17、血 5、抗凝治疗所致脑出血、抗凝治疗所致脑出血 6、瘤卒中、瘤卒中 临床特点临床特点1、多在动态下急性起病；、多在动态下急性起病；2、突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐，、突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。脑出血临床相关病理生理变化脑出血临床相关病理生理变化止血机制止血机制凝血途径激活凝血途径激活血肿机械填塞血肿机械填塞血肿扩大血肿扩大 既往认为，活动性脑出血多是一次性的，脑动既往认为，活动性脑出血多是一次性的，脑动脉破裂后仅存在短暂的活动性出血，时间约为脉破裂后仅存在短暂的活动性出血，时

18、间约为2030min，自，自CT问世后，研究发现急性期内血肿扩问世后，研究发现急性期内血肿扩大的发生率最高，加重占位效应使病情加重。大的发生率最高，加重占位效应使病情加重。与与3小时内小时内CT检查相比，检查相比，73%的患者在随后的的患者在随后的CT检检查中发现血肿扩大，其中有临床症状者为查中发现血肿扩大，其中有临床症状者为35%；水肿水肿24小时，血肿周围水肿增加体积小时，血肿周围水肿增加体积75%5-6天达到高峰（天达到高峰（2-3倍），持续至倍），持续至14天天各部位脑出血临床表现（一）各部位脑出血临床表现（一）1、壳核出血：是最常见的脑出血，约占、壳核出血：是最常见的脑出血，约占50

19、%60%，出血经常波及内囊。，出血经常波及内囊。（1）对侧肢体偏瘫，优势半球出血常出现失语。）对侧肢体偏瘫，优势半球出血常出现失语。（2）对侧肢体感觉障碍，主要是痛、温觉减退。）对侧肢体感觉障碍，主要是痛、温觉减退。（3）对侧偏盲。）对侧偏盲。（4）凝视麻痹，呈双眼持续性向出血侧凝视。）凝视麻痹，呈双眼持续性向出血侧凝视。（5）尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计算力障碍、意识障碍等。）尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计算力障碍、意识障碍等。2、丘脑出血：约占、丘脑出血：约占20%。（1）丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉减退，感觉过敏或自发性疼痛。）丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉减退，感觉过敏

20、或自发性疼痛。（2）运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。）运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。（3）丘脑性失语：言语缓慢而不清、重复言语、发音困难、复述差，朗读正常。）丘脑性失语：言语缓慢而不清、重复言语、发音困难、复述差，朗读正常。（4）丘脑性痴呆：记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变。）丘脑性痴呆：记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变。（5）眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向内下方凝视。）眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向内下方凝视。3、脑干出血：约占、脑干出血：约占10%，绝大多数为脑桥出血，偶见中脑出血，延髓出血极为罕见。

21、，绝大多数为脑桥出血，偶见中脑出血，延髓出血极为罕见。（1）中脑出血：）中脑出血：突然出现复视、眼睑下垂；突然出现复视、眼睑下垂；一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调，也可表现同侧肢体共济失调，也可表现Weber或或Benedikt综合征；综合征；严重者很快出现意识障碍、去大脑强直。严重者很快出现意识障碍、去大脑强直。（2）脑桥出血：突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。出血量）脑桥出血：突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。出血量较大时，患者很快进入意识障碍

22、、针尖样瞳孔、去大脑强直、呼吸障碍，多迅速死亡，并可伴有高较大时，患者很快进入意识障碍、针尖样瞳孔、去大脑强直、呼吸障碍，多迅速死亡，并可伴有高热、大汗、应激性溃疡等；出血量较少时可表现为一些典型的综合征，如热、大汗、应激性溃疡等；出血量较少时可表现为一些典型的综合征，如Foville、Millard-Gubler和闭锁综合征等。和闭锁综合征等。（3）延髓出血：）延髓出血：突然意识障碍，血压下降，呼吸节律不规则，心律紊乱，继而死亡；突然意识障碍，血压下降，呼吸节律不规则，心律紊乱，继而死亡；轻者可表现轻者可表现为不典型的为不典型的Wallenberg综合征。综合征。治疗（一）治疗（一）1、急诊

23、基础治疗及监护、急诊基础治疗及监护 控制血糖控制血糖2、调控血压、调控血压（1）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。（2）如脑出血急性期收缩压）如脑出血急性期收缩压180mmHg或舒张压或舒张压100mmHg应予以降压应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密，可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化，每隔观察血压变化，每隔515分钟进行一次血压监测，分钟进行一

24、次血压监测，目标血目标血压宜在压宜在160/90mmHg；将急性脑出血患者的收缩压从；将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg200mmHg快速降至快速降至140mmHg很可能是安全很可能是安全的。的。（3）血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。（MAP90mmHg)治疗（二）治疗（二）3、降低颅内压、降低颅内压 l从简单的措施开始，如抬高床头、镇痛和镇静。短暂的过度通气可间从简单的措施开始，如抬高床头、镇痛和镇静。短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象断应用于颅高压危象l脑出血的降颅压治疗以高渗脱水药为主，如甘露醇或甘油果糖、甘油脑出血的降颅压治疗以高渗脱

25、水药为主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化钠等，注意尿量、血钾及心肾功能。可酌情选用呋塞米（速尿）、氯化钠等，注意尿量、血钾及心肾功能。可酌情选用呋塞米（速尿）、白蛋白。不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验的条件下白蛋白。不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验的条件下或对于甘露醇无效的颅高压危象使用。或对于甘露醇无效的颅高压危象使用。建议尽量不使用类固醇建议尽量不使用类固醇，因其，因其副作用大，且降颅压效果不如高渗脱水药。应用脱水药时要注意水及副作用大，且降颅压效果不如高渗脱水药。应用脱水药时要注意水及电解质平衡电解质平衡l甘露醇使用原则：甘露醇使用原则：活动性脑出血禁用；活动性脑出

26、血禁用；6小时内无颅内高压表现不用；小时内无颅内高压表现不用；6h内出现严重头痛呕吐、意识障碍加深等脑疝前期表现需脱水治疗为内出现严重头痛呕吐、意识障碍加深等脑疝前期表现需脱水治疗为手术争取时间。手术争取时间。l早期使用甘露醇不良反应早期使用甘露醇不良反应 甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，压迫止血作用减弱，从而使早期血肿扩大；加大，脑组织支撑力下降，压迫止血作用减弱，从而使早期血肿扩大；另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收

27、入血液内发生短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血；量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血；甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内形成甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内形成“甘露醇脑甘露醇脑”，造，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。治疗（三）治疗（三）4、亚低温治疗越早用越好（、亚低温治疗越早用越好（32-35）5、抗凝和纤溶相关脑出血处理、抗凝和纤溶相关脑出血处理（1）止血治疗一般不用，若有凝血功能障碍可应用，时间不超过）止血治疗一般不用，若有凝血功能障碍可应用，时间不超过1周。周。（2）推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关性脑

28、出血，治疗用量与停）推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关性脑出血，治疗用量与停止注射肝素的时间呈反比；止注射肝素的时间呈反比；（3）INR值升高的口服抗凝药相关的脑出血应终止抗凝药的使用，接受值升高的口服抗凝药相关的脑出血应终止抗凝药的使用，接受维生素维生素K依赖的凝血因子替代治疗及纠正依赖的凝血因子替代治疗及纠正INR值，可静脉使用值，可静脉使用VitK；与新鲜的冰冻血浆（与新鲜的冰冻血浆（FFP）比较，凝血酶原复合物）比较，凝血酶原复合物(PCC)未显示更好未显示更好的预后，但并发症少，可以作为的预后，但并发症少，可以作为FFP的替代治疗；尽管的替代治疗；尽管rFVIIa（重组重组活化凝血

29、因子活化凝血因子VII）可以降低）可以降低INR值，由于不能替代所有的凝血因子恢值，由于不能替代所有的凝血因子恢复体内的凝血功能，因此不推荐常规使用复体内的凝血功能，因此不推荐常规使用rFVIIa作为一种口服抗凝药作为一种口服抗凝药相关脑出血的拮抗剂；相关脑出血的拮抗剂；（4）是否恢复抗凝治疗取决于继发动脉或静脉血栓的风险，脑出血复发）是否恢复抗凝治疗取决于继发动脉或静脉血栓的风险，脑出血复发的风险以及患者的总体状态，如缺血性卒中的风险小，而淀粉样脑血的风险以及患者的总体状态，如缺血性卒中的风险小，而淀粉样脑血管病风险高，或者神经系统功能差，抗血小板聚集药物治疗可能使其管病风险高，或者神经系统

30、功能差，抗血小板聚集药物治疗可能使其获益更多，如血栓性疾病风险大，可在脑出血的第获益更多，如血栓性疾病风险大，可在脑出血的第710天重新使用华天重新使用华法林；治疗溶栓相关脑出血的方法包括输注凝血因子和血小板。法林；治疗溶栓相关脑出血的方法包括输注凝血因子和血小板。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血 是指脑表面血管破是指脑表面血管破裂后裂后,血液流入蛛网膜下腔而言。年发病率血液流入蛛网膜下腔而言。年发病率为为520/10万。万。常见病因常见病因 为颅内动脉瘤为颅内动脉瘤,其次为脑血管畸形其次为脑血管畸形（动静脉畸形，海绵状血管瘤，静脉畸形，（动静脉畸形，海绵状

31、血管瘤，静脉畸形，毛细血管扩张症），还有高血压性动脉硬毛细血管扩张症），还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、化，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等。临床特点及并发症临床特点及并发症（一）临床特点（一）临床特点蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等。受损程度等。1、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病。、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病。2、主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴

32、有恶心、主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。发作。3、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。（二）主要并发症（二）主要并发症（1）再出血）再出血（2）血管痉挛）血管痉挛（3）急性非交通性脑积水（机制主要为脑室内积血）急性非交通性脑积水（机制主要为脑室内积血 ）（4）正常颅压脑积水）正常颅压脑积水 谢谢