医学--甲亢医学概要7版内科学课件.ppt

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1、甲状腺机能亢进症甲状腺机能亢进症复习内容复习内容甲状腺的甲状腺的解剖（位置、形状）解剖（位置、形状）甲状腺的结构和功能甲状腺的结构和功能单位单位 甲状腺滤泡甲状腺滤泡合成储存分泌甲状腺激素合成储存分泌甲状腺激素 T4与与T3的比较的比较T4T3名名 称称甲状腺素甲状腺素三碘甲状腺原氨酸三碘甲状腺原氨酸来来 源源蛋白亲和力蛋白亲和力游离浓度游离浓度甲状腺甲状腺T4在外周组织脱碘、甲状腺在外周组织脱碘、甲状腺强强弱弱0.03%0.3%半衰期半衰期长（约长（约1周）周）短（仅短（仅1天）天）强强是是TH在组织中的生物活性形式在组织中的生物活性形式弱弱活活 性性甲亢甲亢的定义的定义Hyperthyro

2、idism 甲甲状状腺腺本本身身功功能能增增高高，产产生生甲甲状状腺腺激激素素(TH)过多过多引起的临床综合征。引起的临床综合征。最最常常见见的的3种种类类型型：Graves病病、多多结结节节性性毒毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤。性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤。病因及发病机制病因及发病机制遗遗传传易易感感精神精神创伤创伤感染感染性激素性激素体液免疫异常体液免疫异常细胞免疫异常细胞免疫异常Ts细胞功能细胞功能甲状腺刺激性抗体甲状腺刺激性抗体TSH受体受体甲亢甲亢滤泡上皮滤泡上皮抗原抗原眼外肌眼外肌细胞水肿细胞水肿眼球后眼球后成纤维成纤维细胞细胞浸润性突眼浸润性突眼T细胞识别细胞识别TSHT

3、SHTSH受体抗体受体抗体 模拟模拟TSHTSH的生理作用，的生理作用，与与TSHTSH受体结合，促进甲状腺增生受体结合，促进甲状腺增生和甲状腺素合成和甲状腺素合成TH分泌过多分泌过多征候群征候群甲状腺肿甲状腺肿眼征眼征单纯性突眼单纯性突眼浸润性突眼浸润性突眼胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿自身免疫体征自身免疫体征TH分泌过多分泌过多征候群征候群高代谢征候群高代谢征候群全身各系统症状全身各系统症状精神、神经精神、神经消化系统消化系统运动系统运动系统生殖系统生殖系统造血系统造血系统心血管系统心血管系统神经过敏、易怒、失眠神经过敏、易怒、失眠手、舌细震颤手、舌细震颤心悸、心律失常心悸、心律失常SBP

4、DBP 脉压脉压多食、易饥、肝功异常多食、易饥、肝功异常大便次数增多大便次数增多肢带肌群无力肢带肌群无力低钾型周期性麻痹低钾型周期性麻痹月经减少或闭经月经减少或闭经男性阳痿、乳房发育男性阳痿、乳房发育白细胞总数白细胞总数淋巴、单核细胞淋巴、单核细胞全全身身各各系系统统症症状状特点 分度甲状腺肿甲状腺肿Stellwag征征Von Graefe征征Joffroy征征Mbius征征单纯性突眼单纯性突眼单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别单纯性单纯性/良性良性浸润性浸润性/恶性恶性症状症状无无异物感、畏光、流泪异物感、畏光、流泪复视、斜视、视力下降复视、斜视、视力下降突眼度突眼度对

5、称性对称性发病机理发病机理 18 mm3mm）交感神经兴奋交感神经兴奋眶后组织自身免疫炎症眶后组织自身免疫炎症胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿胫骨前下胫骨前下1/3对称性对称性皮肤增粗变厚，边界清楚皮肤增粗变厚，边界清楚棕红色或暗紫色突起不平结节棕红色或暗紫色突起不平结节周围皮肤变薄、发亮，脱屑周围皮肤变薄、发亮，脱屑毳毛增生，毛囊角化毳毛增生，毛囊角化化验与检查化验与检查 甲状腺激素测定甲状腺激素测定 甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定 甲状腺的影像学检查甲状腺的影像学检查血清总甲状腺激素血清总甲状腺激素 TT3、TT4 是是游离型游离型与与结合型结合型之和之和 结合型主要与结合型主要与甲状腺

6、结合球蛋白甲状腺结合球蛋白结合结合，是是THTH储存储存与运输的主要形式与运输的主要形式血清游离甲状腺激素血清游离甲状腺激素 FT3、FT4 是是THTH的的生物活性部分生物活性部分 直接反映直接反映甲状腺功能状态甲状腺功能状态 不受血清不受血清甲状腺结合球蛋白甲状腺结合球蛋白浓度变化影响浓度变化影响甲状腺激素测定甲状腺激素测定T4-99.96%T3-99.6%甲状腺结合球蛋白甲状腺结合球蛋白 白蛋白白蛋白TT4、TT3FT4、FT3雄激素、低蛋白、强的松雄激素、低蛋白、强的松 妊娠、雌激素、病毒性肝炎妊娠、雌激素、病毒性肝炎TT4TT4、TT3 TT3 反映甲状腺功能状态最佳指标反映甲状腺功

7、能状态最佳指标 甲亢时增高，甲减时降低，甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化一般平行变化甲亢甲亢 TT3TT3增高常较增高常较TT4TT4增高出现更早增高出现更早 TT3TT3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发诊断更敏感发诊断更敏感甲减甲减 TT4TT4降低更明显，早期降低更明显，早期TT3TT3可正常可正常 许多严重的全身性疾病可有许多严重的全身性疾病可有TT3TT3降低降低 TT4TT4在甲减诊断中起关键作用在甲减诊断中起关键作用 甲状腺激素测定甲状腺激素测定 促甲状腺激素（促甲状腺激素（TSH）TSH是反映下丘脑是反映下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴功能的甲

8、状腺轴功能的最最敏感敏感指标指标甲状腺性甲亢时甲状腺性甲亢时TSH水平受水平受TH升高升高反馈抑反馈抑制制而减低，可用于而减低，可用于鉴别甲亢的病因鉴别甲亢的病因TSH的准确性受检测方法灵敏度的影响的准确性受检测方法灵敏度的影响TRH刺激试验已被敏感刺激试验已被敏感TSH（sTSH）测定）测定所取代所取代甲状腺自身抗体检查甲状腺自身抗体检查TRAbTRAb：TSHTSH受体抗体受体抗体 是鉴别甲亢病因、诊断是鉴别甲亢病因、诊断GravesGraves病的指标之一。病的指标之一。甲亢症状甲亢症状TSHTSH受体抗体受体抗体 模拟模拟TSHTSH的生理作用的生理作用与与TSHTSH受体结合，促进甲

9、状腺增生受体结合，促进甲状腺增生 甲状腺素合成甲状腺素合成TgAb：甲状腺球蛋白抗体甲状腺球蛋白抗体TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体，可能对于甲甲状腺过氧化物酶抗体，可能对于甲状腺细胞有细胞毒性作用，参与组织破坏过程，状腺细胞有细胞毒性作用，参与组织破坏过程，与甲状腺功能低下有关。若甲亢患者长期持续与甲状腺功能低下有关。若甲亢患者长期持续阳性且滴度较高，有进展为阳性且滴度较高，有进展为自身免疫性甲减自身免疫性甲减的的可能，可能，50%90%的的GD患者阳性，但滴度较低。患者阳性，但滴度较低。甲状腺自身抗体检查甲状腺自身抗体检查影像学检查影像学检查甲状腺摄甲状腺摄131碘率碘率甲状腺核素扫描甲状

10、腺核素扫描(ECT)服碘后服碘后3h25%，24h45%且高峰前移且高峰前移摄锝参数摄锝参数10易受含碘食物、药物影响易受含碘食物、药物影响肾病综合征肾病综合征应激、吸收不良应激、吸收不良受影响因素少受影响因素少短期内可重复短期内可重复功能功能图象图象功能功能鉴别甲状腺鉴别甲状腺结节结节鉴别甲状腺肿、鉴别甲状腺肿、甲状腺炎、碘治疗甲状腺炎、碘治疗诊诊 断断功能诊断功能诊断“甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢”病因诊断病因诊断“自身免疫病自身免疫病”T3、T4TSH TSH TRAb 浸润性突眼浸润性突眼胫前粘液胫前粘液性水肿性水肿TH分泌过分泌过多征候群多征候群Graves病病治疗方法治疗方法药物治疗药

11、物治疗放射性放射性131I治疗治疗手术治疗手术治疗疗效肯定疗效肯定使用安全使用安全疗程较长疗程较长复发率高复发率高简便安全有效简便安全有效甲减发生率高甲减发生率高治愈率高治愈率高并发症多并发症多适应症适应症药物治疗药物治疗放射性放射性131I治疗治疗手术治疗手术治疗25岁以上岁以上药物过敏或药物过敏或不愿用药者不愿用药者不宜手术或不宜手术或术后复发者术后复发者高功能结节高功能结节中重度甲亢中重度甲亢药物效果差药物效果差或不愿用药或不愿用药甲状腺巨大甲状腺巨大产生压迫产生压迫胸骨后甲状腺胸骨后甲状腺肿伴甲亢肿伴甲亢结节性甲状腺结节性甲状腺肿伴甲亢肿伴甲亢基础治疗基础治疗20岁以下岁以下孕妇孕妇术

12、前准备术前准备放疗前后放疗前后抗甲状腺药物抗甲状腺药物受体阻滞剂受体阻滞剂甲状腺片甲状腺片丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶 抑制抑制TH合成合成甲巯咪唑甲巯咪唑抑制抑制T4转化转化T3粒细胞减少粒细胞减少肝损害肝损害复发复发皮疹皮疹药物治疗药物治疗受体阻断受体阻断哮喘或喘息型哮喘或喘息型支气管炎时改支气管炎时改用用1 1阻滞剂阻滞剂治疗后甲肿或治疗后甲肿或突眼加重时突眼加重时外源性甲状腺素外源性甲状腺素抑制抑制TSHTSH分泌，减分泌，减少甲状腺抗原提少甲状腺抗原提成及抗体形成成及抗体形成抗甲状腺药物的作用机制抑制甲状腺素合成（碘化过程）抑制T4向T3转化（PTU600mg/d）免疫调节作用1.降低T

13、RAb、细胞间黏附分子-1、IL-2和IL-6受体2.诱导甲状腺内淋巴细胞凋亡,减少活化T淋巴细胞3.增加抑制性T淋巴细胞,减少辅助性T淋巴细胞、自然杀伤细胞4.减少HLA II类抗原表达两种抗甲状腺药物的比较甲甲巯巯咪咪唑唑丙硫氧丙硫氧嘧啶嘧啶抑制甲状腺内的过氧化物酶是是是是抑制外周T4转化T3否否是是血浆半衰期长长,6-8h,6-8h,可日一次用可日一次用药药短短,1h,1h,需日三次用需日三次用药药作用强度较较强强较较弱弱透过胎盘可可不易不易副作用白白细细胞减少胞减少,黄疸黄疸肝肝细细胞胞损伤损伤,血管炎血管炎其他妊娠、哺乳期、甲亢妊娠、哺乳期、甲亢危象首危象首选选抗甲状腺药物停药和复发

14、通常在ATD治疗18-24个月后停药。停药指征：症状体征实验室检查正常，TRAb连续2次以上正常初治期6-8w、减量期3-4m、维持期1-1.5y。ATD发挥作用多在4w以上。ATD治愈率50，复发率约50-60%。复发多发生于停药后的3-6个月内。预示可能复发的因素甲亢临床和生化表现严重甲状腺肿大明显（超过正常2倍）高T3/T420高滴度的TSH受体抗体没有一个良好的预测药物疗效的指标放射性放射性131I治疗治疗治疗机理治疗机理禁忌症禁忌症并发症并发症甲状腺高度甲状腺高度摄取浓集碘摄取浓集碘131I释放释放射线射线破坏滤泡上皮破坏滤泡上皮抑制甲状腺内淋巴抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成细胞的抗

15、体生成妊娠、哺乳妊娠、哺乳25岁以下岁以下白细胞减少白细胞减少活动性肺结核活动性肺结核重要脏器衰竭重要脏器衰竭重症恶性突眼重症恶性突眼甲亢危象甲亢危象甲状腺不摄碘甲状腺不摄碘放射性放射性甲状腺炎甲状腺炎甲减甲减2007年年中国甲状腺疾病诊疗指南中国甲状腺疾病诊疗指南放射性放射性131I治疗治疗适应证适应证 成人成人Graves甲亢伴甲状腺甲亢伴甲状腺II度肿大以上度肿大以上 ATD治疗失败或过敏治疗失败或过敏 甲亢术后复发甲亢术后复发 甲亢心脏病或甲亢伴其他心脏病甲亢心脏病或甲亢伴其他心脏病 甲亢合并甲亢合并WBC减少、减少、PLT减少或全血细胞减少减少或全血细胞减少 老年甲亢老年甲亢 甲亢合

16、并糖尿病甲亢合并糖尿病 毒性多结节性甲状腺肿毒性多结节性甲状腺肿 自主功能性甲状腺结节合并甲亢自主功能性甲状腺结节合并甲亢相对适应证相对适应证 青少年甲亢、儿童甲亢青少年甲亢、儿童甲亢 甲亢合并肝肾功能损害甲亢合并肝肾功能损害 轻中度或稳定的轻中度或稳定的Graves眼病眼病禁忌证禁忌证 妊娠妊娠哺乳哺乳甲亢131I治疗前后核素显象治疗前甲状腺重量治疗前甲状腺重量50.4g心跳快，怕热、多汗、手抖心跳快，怕热、多汗、手抖 治疗后治疗后6个月甲状腺重个月甲状腺重 26.7g甲亢症状全部消失甲亢症状全部消失 手术治疗手术治疗禁忌症禁忌症术前准备术前准备并发症并发症重症恶性突眼重症恶性突眼妊娠早、晚

17、期妊娠早、晚期不耐受手术者不耐受手术者病情较轻者病情较轻者抗甲亢药物抗甲亢药物复方碘溶液复方碘溶液心率心率80次次/分分T3、T4正常正常甲状腺危象甲状腺危象喉返神经损伤喉返神经损伤甲状旁腺功能甲状旁腺功能甲减甲减甲状腺危象甲状腺危象诊断及救治诊断及救治血血TH水平明显水平明显机体对机体对TH耐受性耐受性儿茶酚胺反应性儿茶酚胺反应性应激应激严重严重疾病疾病甲亢甲亢未治未治过度过度挤压挤压发发病病机机理理甲状腺危象甲状腺危象危象前期危象前期甲亢危象甲亢危象140bpm以以 上上39以以 上上烦烦 躁躁不不 安安 大大 汗汗淋淋 漓漓恶恶 心心呕呕 吐吐未未 达达140bpm未未 达达39兴奋兴奋

18、焦虑焦虑出出 汗汗增增 多多食食 欲欲减减 退退临床表现临床表现休克、嗜睡、昏迷休克、嗜睡、昏迷注：诊断主要依靠临床表现综合判断。注：诊断主要依靠临床表现综合判断。一旦疑似本病、存在危象前兆者应按危象处理。一旦疑似本病、存在危象前兆者应按危象处理。救治原则救治原则抑制抑制TH合成合成抑制抑制TH释放释放抑制抑制T4转化转化T3减低血减低血TH浓度浓度针对诱因针对诱因对症支持对症支持首选首选PTU复方碘溶液复方碘溶液碳酸锂碳酸锂受体阻滞剂受体阻滞剂糖皮质激素糖皮质激素透析、血浆置换透析、血浆置换吸吸 氧氧补补 液液物理降温物理降温防治感染防治感染PTU复方碘溶液复方碘溶液小结与复习Graves病

19、是一种什么类型的甲亢，目前公认的致病性因素是什么？甲亢的临床表现有哪些？Graves病有什么特殊的临床表现？诊断甲亢的实验室检查的有哪些，什么情况下需要测定游离甲状腺激素？甲状腺吸碘率测定的意义是什么？甲亢的治疗方法有哪三类，如何选择？甲亢的治疗会有哪些副作用？甲亢的几种其他类型甲亢的几种其他类型毒性甲状腺腺瘤毒性甲状腺腺瘤又称：又称：自主性功能亢进性甲状腺腺瘤自主性功能亢进性甲状腺腺瘤病因：病因：甲状腺甲状腺腺瘤腺瘤分泌过多分泌过多TH所致。所致。病理：病理：TH升高，反馈抑制升高，反馈抑制TSH水平，使腺水平，使腺瘤周围正常的甲状腺组织萎缩。瘤周围正常的甲状腺组织萎缩。主要分泌的激素主要分

20、泌的激素是是T3，而，而T4可正常，因此可正常，因此常表现为常表现为T3型甲亢型甲亢。中老年女性中老年女性居多；居多；病情较轻病情较轻：以某一系统表现为主，常表现：以某一系统表现为主，常表现为心悸，为心悸，乏力、消瘦或腹泻等；乏力、消瘦或腹泻等；无自身免疫病的表现无自身免疫病的表现如突眼及胫前粘液性如突眼及胫前粘液性水肿等水肿等。临床特点临床特点体征体征：甲状腺内可触及结节，质韧，无：甲状腺内可触及结节，质韧，无触痛，有时伴压迫症状，甲状腺内无血触痛，有时伴压迫症状，甲状腺内无血管杂音。管杂音。ECT：显示显示“热结节热结节”，周围甲状腺组，周围甲状腺组织不显影。织不显影。甲状腺摄甲状腺摄13

21、1碘率碘率：正常或增高，不受外：正常或增高，不受外源性源性TH抑制。抑制。检检 查查治疗治疗首选：首选：手术切除手术切除腺瘤。术后腺瘤。术后TSH反馈抑反馈抑制解除，原来腺瘤周围萎缩的甲状腺组制解除，原来腺瘤周围萎缩的甲状腺组织可逐渐恢复功能，一般无需补充甲状织可逐渐恢复功能，一般无需补充甲状腺素。腺素。不适手术者可行不适手术者可行放射性碘治疗放射性碘治疗，但剂量，但剂量较大；在服碘前后几日应服用甲状腺片。较大；在服碘前后几日应服用甲状腺片。又称：又称：多结节性甲状腺肿伴甲亢多结节性甲状腺肿伴甲亢4050岁以上女性多见；岁以上女性多见；常发生于常发生于多年单纯性甲状腺肿多年单纯性甲状腺肿的患者

22、；的患者；ECT显示显影剂分布不均匀，有多个局灶显示显影剂分布不均匀，有多个局灶性浓集影。性浓集影。结节的功能呈结节的功能呈自主性自主性，不受，不受TSH兴奋或兴奋或TH抑制。抑制。毒性多结节性甲状腺肿毒性多结节性甲状腺肿起病较慢，病情较轻起病较慢，病情较轻心血管系统心血管系统表现多见，而神经兴奋症状不表现多见，而神经兴奋症状不明显；明显；一般无突眼，甲状腺肿大，可触及多个结一般无突眼，甲状腺肿大，可触及多个结节，无血管杂音。节，无血管杂音。治疗首选治疗首选放射性碘治疗放射性碘治疗，剂量较大；如有，剂量较大；如有压迫症状或疑及癌变时可考虑手术。压迫症状或疑及癌变时可考虑手术。甲状腺炎引起的甲亢

23、甲状腺炎引起的甲亢亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎发生机理发生机理：早期滤泡破坏释放过多：早期滤泡破坏释放过多TH入入血，表现一过性甲亢症状。血，表现一过性甲亢症状。体征：甲状腺肿大，体征：甲状腺肿大，局部疼痛和放射痛局部疼痛和放射痛。甲状腺摄甲状腺摄131碘率下降碘率下降。治疗：一般治疗：一般无需抗甲状腺药物无需抗甲状腺药物治疗，症治疗，症状较重者可予状较重者可予受体阻滞剂。受体阻滞剂。桥本甲亢桥本甲亢系指系指桥本病桥本病与与Graves病病并存的情况，二并存的情况，二者可先后发生或同时出现。者可先后发生或同时出现。典型甲亢表现，可伴突眼和胫前粘液性典型甲亢表现，可伴突眼和胫前粘液性水肿。水肿。

24、TGAb和和TMAb滴度升高。滴度升高。预后：甲亢可持续多年，病程长者常发预后：甲亢可持续多年，病程长者常发展为粘液性水肿。展为粘液性水肿。治疗：治疗：不宜行手术或放射性碘不宜行手术或放射性碘，否则易，否则易发生永久性甲减。发生永久性甲减。异常甲状腺刺激物所致甲亢异常甲状腺刺激物所致甲亢绒毛膜上皮癌、葡萄胎及睾丸胚胎瘤引绒毛膜上皮癌、葡萄胎及睾丸胚胎瘤引起的甲亢多见。起的甲亢多见。发病机理：发病机理：以上情况可分泌大量以上情况可分泌大量绒毛膜绒毛膜促性腺激素促性腺激素，具有，具有类似类似TSH的作用的作用，造，造成继发性成继发性TH分泌增加。分泌增加。临床表现：不明显，可能与外周组织对临床表现

25、：不明显，可能与外周组织对TH的敏感性下降有关。但亦可出现甲状的敏感性下降有关。但亦可出现甲状腺危象。腺危象。去除原发病后甲亢很快痊愈。去除原发病后甲亢很快痊愈。临床上较少见，多由临床上较少见，多由垂体肿瘤垂体肿瘤引起。引起。儿童儿童多见；多见；轻、中度甲亢，轻、中度甲亢，甲状腺肿大甲状腺肿大；T3、T4升高，升高，TSH亦升高亦升高；甲状腺摄碘率升高；甲状腺摄碘率升高；CT可见垂体占位病变；可见垂体占位病变；部分患者伴有肢端肥大症或泌乳闭经综合征。部分患者伴有肢端肥大症或泌乳闭经综合征。治疗应首先采用治疗应首先采用抗甲状腺药物抗甲状腺药物控制甲亢；控制甲亢；然后行然后行垂体放疗或手术垂体放疗

26、或手术。垂体性甲亢垂体性甲亢甲状腺毒症（甲状腺毒症（thyrotoxicosis）甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进非甲状腺功能亢进非甲状腺功能亢进1、Graves 病病2、多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿3、甲状腺高功能腺瘤、甲状腺高功能腺瘤4、碘甲亢、碘甲亢5、桥本甲状腺毒症、桥本甲状腺毒症6、新生儿甲亢、新生儿甲亢7、甲状腺癌（滤泡型腺癌）、甲状腺癌（滤泡型腺癌）8、妊娠一过性甲状腺毒症、妊娠一过性甲状腺毒症9、垂体、垂体TSH腺瘤腺瘤1、亚急性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎2、无症状性甲状腺炎无症状性甲状腺炎3、桥本甲状腺炎、桥本甲状腺炎4、产后甲状腺炎、产后甲状腺炎5、外源性甲状腺激素替代、外源性甲状腺激素替代6、异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿）、异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿）