护理部4月26日周会反馈-课件.ppt

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1、5/25/2023护理部周会反馈护理部周会反馈2013年4月26日5/25/2023本周工作汇报1、重点部门、新成立科室及围手术期护理质量进行了考核评价。2、汇总并分析月度护理质控结果。3、召开一季度护理质量分析会和不良事件分析会。4、组织月度护理技术操作考核。5、组织护士节节目排练。6、对新招聘护士分配到科。7、改革服务中心工作-工衣记名收送。5/25/2023护理质控反馈压疮专项管理：1、压疮发生时间漏填。2、难免压疮概念不清误选。5/25/2023压疮专项管理：3、本月有4例压疮高危病例漏报，有6例带入压疮未进行电脑上报，（在内网公示或电话通知责任科室）。4、评分结果电脑录入错误，导致非

2、高危病人进入到统计系统中，增加了数据筛选的难度。注意：压疮评估工具Braden量表评分范围是6-23分，其中“摩擦力集合剪切力”的评分不存在评出4分的情况。5/25/20235/25/2023质量分析会和不良事件分析会现场一季度共发生护理不良事件17例，按不良事件结果类别划分：按不良事件种类划分：第一季度全院发生不良事件共17例，各科发生例数如图所示：项目一：控制流程项目一：控制流程项目一：控制流程项目一：控制流程项目二：护士因素项目二：护士因素项目二：护士因素项目二：护士因素项目三：制度执行项目三：制度执行项目三：制度执行项目三：制度执行项目五：患者因素项目五：患者因素项目五：患者因素项目五

3、：患者因素项目四：护理管理项目四：护理管理项目四：护理管理项目四：护理管理身份识别错误至给药差错原因分析身份识别错误至给药差错原因分析信息系统信息系统不够完善不够完善缺少用药缺少用药安全控制安全控制设备设备违反操违反操作流程作流程病人辨识错误病人辨识错误未与患者沟通核对未组织培未组织培训安全用训安全用药制度药制度制度未制度未落实落实警示教警示教育不够育不够管理不严格管理不严格思想不重视思想不重视薄弱环节督薄弱环节督查不到位查不到位人力不足人力不足流程缺失流程缺失换床、下医嘱、更正信息未核对相关单据责任制责任制落实不落实不到位到位未参与安未参与安全管理全管理病例（病例（101107 98978）

4、项目一：项目一：项目一：项目一：患者因素患者因素项目二：项目二：项目二：项目二：导管因素导管因素项目五：项目五：项目五：项目五：约束效果约束效果项目三：项目三：项目三：项目三：护士因素护士因素项目四：项目四：项目四：项目四：护理操作护理操作意识障碍意识障碍烦躁烦躁消极不配合消极不配合固定不良固定不良气囊问题气囊问题位置过浅位置过浅管型不合适管型不合适气囊破裂气囊放气评估有误评估有误认为昏迷不用约束相信已经约束好了经验不足经验不足心理护心理护理缺失理缺失翻身时翻身时受牵拉受牵拉呼吸机支架位置呼吸机支架位置距离不合适回路固定不良晨晚间护理至晨晚间护理至牙垫移位牙垫移位暴力吸痰暴力吸痰设施不良设施不

5、良约束带布料光滑约束带绑带过短头颈部位置头颈部位置气管插管非计划性拔除原因分析气管插管非计划性拔除原因分析约束技巧约束技巧手部活动范围仍然很大肩背部仍可随意抬起约束部位约束部位松、打成活结病例：病例：100924 100968 96898事件类别及例数患者住院号事件结果类别发生经过科室处理意见护理部处理意见静脉输液事件3例96574II1月28日护士为患儿进行微量泵泵入液体小儿复方氨基酸注射液50ml，当时观察患儿留置针固定良好，局部无红肿、无破损，后巡视病房不及时，造成患儿液体外渗直径约10，穿刺点周围约3.52皮肤发黑，散在水泡，给予络合碘涂抹，及时观察皮肤情况，并做好交接班。不免责处理不

6、免责处理96822II1月8日01：00患者静脉输注高浓度、刺激性较强的药物时，病人自诉输液部位轻微疼痛，护士观察输液静脉走向出现轻微发红，无肿胀，与医生沟通后，遵嘱继续观察，06：00患者输液部位沿静脉走向出现红肿，疼痛程度较前严重，立即拔出静脉留置针，并给予喜疗妥外涂。07：30时皮肤出现静脉炎表现，呈暗红色条索状长24cm，最宽处约2cm.免责处理免责处理95685III1月13 日患者静脉输注高浓度、刺激性较强的药物时，导致患者右上肢液体外渗达105，发现后及时处理，未造成不良后果。免责处理免责处理不良事件情况事件类别及例数患者住院号事件结果类别发生经过科室处理意见护理部处理意见药物事

7、件3例730453月7日夜班护士早上发口服药时，病人不在病房，未在床头放返回病人提示卡，后交班不认真，上午11：00白班发现口服药复方利血平氨苯喋啶片1片未发。不免责处理免责处理1007743月8日该病人入院后住在走廊加床，于下午2：00转至病房，而下午班护士4：00在发口服药时，未在走廊加床找到该病人，也未向其他护理人员询问，导致病人中药漏服一次。免责处理免责处理1013153月18日医生下达该患者长期医嘱酒石酸美托洛尔片25mg一日二次口服，主班护士未及时对该项医嘱进行处理，但未导致药物晚服、漏服。免责处理免责处理不良事件情况项目一：控制流程项目一：控制流程项目一：控制流程项目一：控制流程

8、项目二：护士因素项目二：护士因素项目二：护士因素项目二：护士因素项目三：制度执行项目三：制度执行项目三：制度执行项目三：制度执行项目五：患者因素项目五：患者因素项目五：患者因素项目五：患者因素项目四：护理管理项目四：护理管理项目四：护理管理项目四：护理管理给药差错原因分析给药差错原因分析信息系统信息系统不够完善不够完善缺少用药缺少用药安全控制安全控制设备设备违反操违反操作流程作流程固有流程固有流程非正常终非正常终止未追踪止未追踪未组织培未组织培训安全用训安全用药制度药制度制度制度未落未落实实警示教警示教育不够育不够管理不严格管理不严格思想不重视思想不重视薄弱环节督薄弱环节督查不到位查不到位人力

9、不足人力不足流程缺失流程缺失换床、下医嘱、更正信息不知道不知道该找谁该找谁责任制落实不到位不了解发不了解发药时间药时间未告知未参与安未参与安全管理全管理病例（病例（73045 100774）未放置提示牌走廊加床未交班未寻找事件类别及例数患者住院号事件结果类别发生经过科室处理意见护理部处理意见坠床/跌倒事件3例855363月29日夜班护士给病人测体温时，发现6床患者跌倒在走廊，检查后送患者回病房，遵嘱抽血查电解质，结果示血钾低，遵医嘱给予补钾治疗。免责处理免责处理100990患者在进行静脉输液前到卫生间行小便时不慎跌倒，跌倒后立即搀扶病人到床前，测血压140/90mmhg，心电图。CT，无异常，无不良后果。免责处理免责处理76016患者在病床上自行翻身过程中，由于用力过强，不慎坠床，随即自行起立，夜班护士发现后立即报告医生，遵医嘱给予继续观察，患者无特殊不适。免责处理免责处理不良事件情况5/25/2023鼻饲技术操作考核现场鼻饲技术操作考核现场心电监护技术操作考核现场心电监护技术操作考核现场5/25/2023下周工作安排1、做好假日期间护士排班、物资准备工作，护士长根据科室情况抽查病人安全管理质量。2、护士节节目彩排一次。3、月度护理质量考核评价。4、按计划到示教室培训操作。5/25/2023