广东省病历书写规范ppt课件.ppt

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1、书写、文字病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。使用规范汉字，简体字、异体字按新华字典为准，杜绝错别字。词句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。用笔、用语住院病历的书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可使用蓝色或黑色油水的园珠笔。病历的书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称可以用外文。药名一律用中文或英文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。单位、时间度量衡一律采用国家法定计量单位，如cm（厘米），mg（毫克）,ml（毫升）等各项记录必须有完整

2、日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，时间以24小时表示。例：2006-07-25-17：30修改、改错修改时一律用红笔修改者应注明修改日期并签署全名，各项记录每页修改达五处以上者应重抄改错：同色墨水双划线，不得刮、粘、涂。保持原记录清楚可辨病历书写权限住院志及首次病程必须是由具有注册医师资格的医师完成。大病历及一般病程可以让实习同学、进修医师及本院医师书写。但必须经本单位上级医师审阅、修改并签名。病历书写权限麻醉记录由实施麻醉的麻醉医师书写手术记录由实施手术的医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但术者必须签名。医嘱由医师书写，执行护士书写 执行时间。各项护理记录由护理人员按有

3、关要求书写。门、急诊病历，包括门诊病历首页、病历记录、化验单、影像检查资料等门诊病历封面应包括病人姓名、性别、年龄（出生年月）、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等首诊日期：年、月、日，急诊要注明时、分就诊科别主 诉：主要症状及持续时间病 史：注意询问有关过去史体 检：选择性测T、P、R、BP阳性体征及有助于鉴别 的阴性体征辅助检查结果1、初诊病历内容及要求诊 断：诊断或初步诊断处理意见：药品名称及使用方法辅助检查会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录传染病、疫情报告时间、给假时间医师签名：经治医师签全名1、初诊病历内容及要求日期：同初诊病历病史：上次诊疗后的病情变化和

4、治疗反应体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征辅助检查：补充的检查结果诊断：己明确者可不写，否则要明确诊断或修正诊断处理意见：同初诊病历医师签名：同初诊病历2、复诊病历内容及要求3、急诊病历内容及要求基本要求同门诊病历重点突出本病情变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征抢救危重患者时，病历中应有抢救记录(6小时以内补记)4、观察室病历内容及要求基本要求同急诊病历每次诊查应有日期、病情记录、医嘱、执行时间及签名急危病人病情变化、抢救记录、上级医师的指导意见病重、急危患者应记录病情告知情况及患方签名（一）住院病案首页（略）（二）住 院 志住院志的形式及完成时间 入院记录再次或多次入

5、院记录 应在患者入院后24小时内完成24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录 应在患者出院(死亡)后24小时内完成包括：姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、出生地（籍贯）、民族、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度患者一般情况简洁明了，一般不超过20字完整：症状+部位+时间能导致第一诊断主 诉现 病 史应与主诉一致。五要素：起病诱因；发病情况，主要症状特点及发展变化、伴随症状；发病后诊疗经过及结果；与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；一般情况。如同时患有其它疾病，与本次疾病无关但仍需治疗，可在现病史中另起一行予以记录。再次或多次住院者，先对历次住院经过进行 小结，再写本次现病史既 往 史一般健

6、康状况一般疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史药物过敏史（用红笔书写）个人史及婚育史：个人史及婚育史：出生地及居留地，生活情况与习惯(烟酒嗜好程度，有无特殊嗜好)，劳动职业必要时说明工作环境与条件；婚否，配偶健康情况，死亡原因月经及生育史：月经及生育史：女性患者家族史：家族史：父母、兄弟姐妹、子女的健康情况，死亡原因 (注意：遗传性、免疫性、精神性疾病史)体 检要求按系统循序进行书写l一般项目齐全。l各系统检查有序、齐全。l阳性体征及与诊断有关的阴性体征详细记录。l有专科或重点检查。指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查结果应标明检查日期如在其它医疗机构所做的辅助检查，应标明其它医疗机构名

7、称。辅 助 检 查诊 断诊 断：可以明确的初步诊断：尚不能确诊的，要求一周内确诊修正诊断：必须有上级医师签名并记录时间补充诊断：经治医师补充、签名并记录时间（三）病 程 记 录病程记录的内容患者病情变化情况。重要的辅助检查结果及其临床意义。上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见。所采取的诊疗措施及效果。重要医嘱的更改及理由。向患者及其近亲属告知的重要事项补充、修改诊断的依据。1、首次病程记录由经治医师或值班医师书写患者入院8小时内完成首行：居中注明“首次病程记录”次行：日期、时间(顶格书写)一、病例特点：一般情况现病史摘要阳性体征和有鉴别意义的阴性体征辅助检查结果1、首次病程记录二、诊断

8、及鉴别诊断诊断(应与住院志的初步诊断一致)诊断依据鉴别诊断三、诊疗计划检查计划治疗原则(拟行的主要治疗、手术方案及主要药物)必要时书写注意事项四、主治医师审核签名2、日常病程记录“日常病程记录”在“首程”之后转行书写每页必须书写患者姓名、住院号及页码可由各级医师书写，但需经注册医师审阅、修改、签名每次记录首先标明日期、时间(顶格书写)，另起一行记录具体内容(空两格书写)上级医师查房、会诊等记录均需注明参加医师的姓名、技术职称或职务病例讨论记录要注明主持人和参与人的姓名及职称2、日常病程记录告病危患者随时记录，至少每天一次（应由主治医师签名），时间应具体到小时、分钟入院后三天(含首程)、术后三天

9、(含手术当天)每天一次告病重患者至少二天一次病情稳定的患者至少三天一次，病情稳定的慢性病患者，至少五天一次特殊操作、检查当日要有记录病情变化及时记录3、上级医师查房记录主治医师首次查房记录应当在患者入院的48小时内完成。主治医师平时的查房应当按病情及诊疗情况来确定，病危患者至少每天1次，病重患者至少3天一次，一般患者至少5天一次。科主任或副主任以上技术职称医师查房记录每周至少1次。3、上级医师查房记录主治医师首次查房记录内容：l补充的病史及体征；l诊断依据与鉴别诊断的分析；l诊疗计划及具体意见；科主任或副主任以上技术职称医师查房内容：l对病情的诊断分析；l对下级医师诊疗计划的更正及新的诊疗意见

10、；l注意事项及预后判断l教学查房的有关内容(国内外新进展等)4、疑难病例讨论记录凡入院一周至10天不能确诊、告病危及疗效不佳者均需有此讨论记录。主持人为科主任或副高以上医师。可本科室或邀请他科或外院人员参加。在“疑难病例讨论记录本”上记录各位医师发言内容，由经治医师整理后将其主要意见抄录在病程记录中或另页书写。4、疑难病例讨论记录内容包括：讨论、记录时间主持人及参加人员姓名、职称讨论意见：病情分析，诊断或进一步检查意见，治疗方案，疗效分析和预后评估。主持人审阅签名/经治医师签名。5、会 诊 记 录包括申请会诊记录及会诊记录，应另页书写包括申请会诊记录及会诊记录，应另页书写申请会诊记录内容：简要

11、说明患者病情及诊疗情况；会诊理由和目的及申请会诊医师签名。会诊记录内容：对病史及体检的补充；对病情的分析，有明确的诊疗意见。院外医生会诊要注明医疗机构名称及会诊医生签名申请会诊科室医师应将会诊意见的执行情况记录在病程记录中并向患者或近亲属告知其病情和新的诊疗意见。6、交(接)班记录经治医师变更时，交、接班医师分别书写交班记录：交班前完成接班记录：接班后24小时内完成内容包括：入院日期，交(接)班时间，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，交班注意事项(或接班诊疗计划)7、转出(入)记录住院期间转换科室时，由转出(入)科室经治(值班)医师分别书写转出记录：转出前完成(抢救病人在6小时

12、内补记)转入记录：转入后24小时内完成内容包括：入院日期，转出(入)时间，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，转科目的及注意事项(或转入诊疗计划)入院不足24小时的，由转出科室书写“首记”和转出记录，转入科室书写住院志8、阶 段 小 结住院30天内交(接)班记录、转科记录可替代，且下次阶段小结时间顺延内容包括：入院日期，小结日期，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，诊疗计划，医师签名。9、抢 救 记 录抢救记录是指对病情危重的患者采取抢救措施时所做的记录。内容包括记录时间(可于6小时内补记，精确到分钟)主持及参加抢救人员的姓名和职称病情变化开始时间及情况抢救时

13、间（精确到分钟）、措施、效果参与抢救的上级医师审核签名/经治医师签名抢救病人的两种结果抢救成功必须是病情缓解稳定24小时算作抢救成功1次。危、急重患者的连续性抢救，使其病情得到缓解，计抢救成功1次。抢救不成功：死亡必须有抢救记录及死亡记录(小结)10、手术前、后病程记录手术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录术前要有上级医师查房记录术前小结和术前讨论(中等以上手术)术前必须要有手术同意书术后首次病程记录术后即时完成手术记录24小时内完成术后连续3天病程记录，此3天内要有手术者或/和上级医师的查房记录11、术 前 小 结手术前完成，由经治医师书写，另页书写内容包括：简要病情(病史、体征摘录，诊断依

14、据)术前诊断手术指征拟施手术名称和方式拟施麻醉方式注意事项(术中可能发生的疑难问题和重大风险，防范重大风险的措施)经治医师签名及记录日期12、术前讨论记录病情较重或手术难度较大时进行上级医师主持，术前完成，另页书写内容包括：讨论日期时间，记录日期主持人及参加人员姓名、职称综合讨论意见(术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施)主持人及记录医师签名13、手术同意书由经治医师谈话告知，另页书写。必须要有患者本人或委托人、监护人签字。内容包括：术前诊断手术名称术中和术后可能出现的并发症、手术风险患者或其委托人、监护人意见及签名经治医师签名。14、特殊检查、治疗同意书特殊检查、治疗项

15、目：指有创、有较大风险或费用较贵者。由经治医师向患者或其法定代理人告知另页书写。内容包括：特殊检查、治疗项目名称检查目的可能出现的并发症及风险患者或其法定代理人的意见和签名经治医师签名15、麻 醉 记 录另页书写内容包括：一般情况麻醉前用药术前诊断、术中诊断麻醉方式麻醉期间用药及手术中病人出现的异常情况和处理经过手术起止时间麻醉效果麻醉医师签名16、手 术 记 录术后24小时内完成，另页书写要求术者书写，特殊情况时可由第一助手书写，术者签名。内容包括：一般项目手术日期、术前、术中诊断、手术名称、术者及助手姓名、麻醉方法。手术经过：体位、消毒、铺巾、切口及止血病变部位、大小、与邻近脏器关系。手术

16、方式与步骤，引流材料名称、数量和放置位置，吸引物的性质及数量送检化验、培养、病理标本名称及肉眼所见。术中病人情况，输血量，特殊处理和抢救情况17、术后首次病程记录参加手术的医生在术后即时完成。要求另页书写，居中注明“术后首次病程记录”字样，另起一行记录日期、时间。内容包括：手术时间术中诊断麻醉方式手术方式手术简要经过术后处理措施术后应当特别注意观察的事项等。18、出院记录（小结）出院记录出院当天或前一天要有病程记录，记录出院时病情、交待门诊治疗、随访、注意事项及有关抢救情况等如系自动出院一定要说明未完成的检查、治疗项目和出院后可能发生的风险，患者或其监护人愿意承担责任的意见及签字。上级医师同意

17、出院意见19、死亡病例讨论记录l由经治医师另页书写，居中标明“死亡病例讨论记录”，在病人死亡后的1周内完成l由科主任或副主任医师以上专业技术职务资格的医师主持讨论l内容包括l讨论日期l主持及参加人员姓名、职称l讨论综合意见(发言内容在“死亡病例讨论记录本”上记录)l上级医师审核签名/经治医师签名（四）出院（死亡）记录1、出院记录（小结）由经治医师在患者出院后24小时内完成。一式两份，另一份交病人自己保存。需有主治医师或以上人员审核签名。内容包括：入院日期、出院日期入院情况入院诊断诊治经过出院诊断出院情况出院医嘱主治医师/经治医师签名2、死 亡 记 录l由经治医师在患者死亡后24小时之内完成l需

18、有主治医师或以上人员审核签名。l内容包括l入院日期、死亡时间（应精确到分钟）l入院时情况、入院诊断l诊疗经过（重点记录病情演变、临终抢救经过）l死亡原因(导致死亡的主要疾病或主要并发症)l死亡诊断l家属是否同意遗体解剖l上级医师审核签名/经治医师签名病 历 书 写 时 限 要 求即时完成：术后首次病程记录；麻醉记录；有麻醉并发症的术后随访记录；交班记录；转科（转出）记录手术护理记录及时完成：门急诊病历保护性医疗近亲属签署同意书或关系人签署同意书具体到分钟：急诊病历挽救记录死亡记录医嘱危重患者的护理记录6小时内：抢救记录；8小时内：首次病程记录；24小时内：住院志（入院记录）；24小时内入出院记

19、录24小时内入院死亡记录手术记录；病例讨论记录；接班记录；出院记录；死亡记录；48小时：主治医师首次查房记录一周内：死亡病例讨论记录；一个月内：阶段小结术前：术前小结术前讨论记录（五）医 嘱 单医嘱内容及起始、停止时间由医师书写。执行时间由护士书写并签名。每项医嘱应当只包含一个内容，注明时间，具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。长期医嘱内容的顺序为：长期医嘱内容的顺序为：护理常规护理级别病危或病重隔离种类饮食种类体位各种检查和治疗药物名称、剂量和用法。书 写 要 求应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐。一行不够另起一行时前面应空一格。若只余下

20、剂量和时间，则右对齐。同一时间内数条医嘱，首尾签名，中间以直线相连。长期医嘱：24小时以上，注明停止时间后失效。临时医嘱：24小时以内，执行一次。手术、分娩、转科或重整医嘱时，要在以前最后一项医嘱下面划一红线，表示以前医嘱作废。在线下用同色墨水居中书写“手术后医嘱”、“重整医嘱”等。日期时间栏写明当天日期时间。长期医嘱超过三张时应重整，重整医嘱时抄录的有效医嘱沿用起始日期和时间，重整医师签名。其 他住院病人请假统一用印制的“住院病人请假申请单”，并按要求签字，请假单归入病历。病历完成及归档时间：24小时内完成病历交科室质控医师；48小时内完成质控交科主任签字；72小时内完成护理质控，由病案室回收归档。其 他病历复印规定：归档病历：患者或其亲属带齐身份证件到病案室办理手续后，由病案科为其复印所需内容。在院病历：由护士或科室文员持病历带领患者一同到病案科办理手续后，由病案科为其复印所需内容。病区不允许私自复印病历给病人。保险机构、公安、司法机关需要复印病历者，必须先到医务科办理相关手续。