气道管理版PPT学习教案.pptx

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1、会计学1气道管理气道管理(gunl)版版第一页，共47页。气道管理气道管理(gunl)n n无人工(rngng)气道n n人工(rngng)气道第1页/共47页第二页，共47页。无人工气道管理无人工气道管理(gu(gu nl nl)目标目标n n保证(bozhng)气道（上呼吸道）通畅n n避免误吸n n 第2页/共47页第三页，共47页。保证保证(b(b ozhng)ozhng)气道通畅的重要性气道通畅的重要性n n1 1、气道通畅是肺进行气体交换（摄入氧气、排、气道通畅是肺进行气体交换（摄入氧气、排出二氧化碳）的基础，是复苏和生命支持的第一出二氧化碳）的基础，是复苏和生命支持的第一步步n

2、n Heiberg 1874 Heiberg 1874 抬颌畅通气道抬颌畅通气道n n 晋晋 葛洪葛洪(284-364)(284-364)以芦管内其口中至咽，令以芦管内其口中至咽，令人嘘之人嘘之 n n2 2、气道梗阻可以引起吸气、呼气、气道梗阻可以引起吸气、呼气(h q)(h q)阻力增高，阻力增高，导致呼吸肌疲劳并能引起致命的低氧血症和高碳导致呼吸肌疲劳并能引起致命的低氧血症和高碳酸血症酸血症第3页/共47页第四页，共47页。气道（上呼吸道气道（上呼吸道(shnghxdo)(shnghxdo)）梗阻的）梗阻的常见原因常见原因n n1、舌（根）后坠n n2、呕吐物、痰液、血液堵塞n n3、异

3、物堵塞n n4、外伤(wishng)导致的结构破坏第4页/共47页第五页，共47页。上呼吸道上呼吸道(shnghxdo)(shnghxdo)解剖图解剖图第5页/共47页第六页，共47页。上呼吸道上呼吸道(shnghxdo)(shnghxdo)解剖图解剖图舌根后坠是引起上呼吸道舌根后坠是引起上呼吸道(shnghxdo)梗阻的最常见原梗阻的最常见原因因第6页/共47页第七页，共47页。上呼吸道上呼吸道(shnghxdo)(shnghxdo)梗阻梗阻 舌根后舌根后坠坠n n1 1、体位、体位、体位、体位 仰卧位仰卧位仰卧位仰卧位n n2 2、舌、咽喉肌肉、舌、咽喉肌肉、舌、咽喉肌肉、舌、咽喉肌肉 张

4、力下降张力下降张力下降张力下降n n3 3、全身情况全身情况全身情况全身情况(qngkung)(qngkung)肥胖、舌肥胖、舌肥胖、舌肥胖、舌体肥大体肥大体肥大体肥大 原因原因(yunyn)：第7页/共47页第八页，共47页。发生上呼吸道梗阻发生上呼吸道梗阻(gngz(gngz)的危险人群的危险人群n n心跳骤停心跳骤停心跳骤停心跳骤停n n昏迷昏迷昏迷昏迷n n麻醉术后、镇静剂（安定麻醉术后、镇静剂（安定麻醉术后、镇静剂（安定麻醉术后、镇静剂（安定(ndng)(ndng)类）、止类）、止类）、止类）、止痛剂（度冷丁）的使用、麻醉泵痛剂（度冷丁）的使用、麻醉泵痛剂（度冷丁）的使用、麻醉泵痛剂

5、（度冷丁）的使用、麻醉泵n n肥胖、老年患者、大手术后肥胖、老年患者、大手术后肥胖、老年患者、大手术后肥胖、老年患者、大手术后第8页/共47页第九页，共47页。如何发现上呼吸道如何发现上呼吸道(shnghxdo)(shnghxdo)梗阻梗阻n n看：看：看：看：胸廓的起伏、三凹症，呼吸的深、浅、快、慢胸廓的起伏、三凹症，呼吸的深、浅、快、慢胸廓的起伏、三凹症，呼吸的深、浅、快、慢胸廓的起伏、三凹症，呼吸的深、浅、快、慢n n 辅助呼吸肌：胸锁乳突肌、腹肌、鼻翼辅助呼吸肌：胸锁乳突肌、腹肌、鼻翼辅助呼吸肌：胸锁乳突肌、腹肌、鼻翼辅助呼吸肌：胸锁乳突肌、腹肌、鼻翼n n听诊：喉部、肺部呼吸音听诊：

6、喉部、肺部呼吸音听诊：喉部、肺部呼吸音听诊：喉部、肺部呼吸音n n心率、血压的改变：快、慢、高、低心率、血压的改变：快、慢、高、低心率、血压的改变：快、慢、高、低心率、血压的改变：快、慢、高、低n n血气分析血气分析血气分析血气分析(fnx)(fnx)变化：低氧血症、高碳酸血症变化：低氧血症、高碳酸血症变化：低氧血症、高碳酸血症变化：低氧血症、高碳酸血症n n家属向你报告：（病人发紫、不能唤醒、没有呼吸、家属向你报告：（病人发紫、不能唤醒、没有呼吸、家属向你报告：（病人发紫、不能唤醒、没有呼吸、家属向你报告：（病人发紫、不能唤醒、没有呼吸、n n.！）！）！）！）第9页/共47页第十页，共47

7、页。上呼吸道上呼吸道(shnghxdo)(shnghxdo)梗阻的处理方法梗阻的处理方法n n注意注意(zh y)：n n n n 上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻 低氧血症、低氧血症、高碳酸血症高碳酸血症 心率血压改心率血压改变甚至心跳停止变甚至心跳停止n n 在梗阻解除前，其他任在梗阻解除前，其他任何的生命支持、复苏手段都是何的生命支持、复苏手段都是无效的。病人情况将快速恶化。无效的。病人情况将快速恶化。第10页/共47页第十一页，共47页。气道（上呼吸道）梗阻(gngz)的处理方法体位与手法口咽管/鼻咽管、喉罩建立(jinl)人工气道（口、鼻插管、气管切开）第11页/共47页第十二页，共47页。

8、体位体位体位体位(t(t wi)wi)与手法与手法与手法与手法第12页/共47页第十三页，共47页。口咽管置入第13页/共47页第十四页，共47页。鼻咽管第14页/共47页第十五页，共47页。建立建立(jinl)人工气道人工气道三种(sn zhn)方式：1、口插管 2、鼻插管 3、气管切开第15页/共47页第十六页，共47页。无人工无人工(rngng)(rngng)气道管理目标气道管理目标n n保证气道（上呼吸道）通畅(tngchng)n n避免误吸n n 第16页/共47页第十七页，共47页。误吸定义误吸定义(dngy)n n口咽或胃内容物经过喉吸入下呼吸道n n胃酸 化学(huxu)性肺炎

9、（Mendelsons syndrome）n n口咽分泌物 吸入性肺炎（细菌性）n n其他：气道阻塞、肺脓肿、慢性间质纤维化等第17页/共47页第十八页，共47页。误吸特点误吸特点(tdin)n n误吸引起肺炎死亡率高 近50 n n隐蔽性 缺少特异度、灵敏高的标记物n n高发生率 占总院内感染的8-33%n n临床认识(rn shi)不足 “分类”、“肺部感染”、n n “病源微生物”、“目击”第18页/共47页第十九页，共47页。误吸误吸重在管理(gunl)，重在预防！第19页/共47页第二十页，共47页。呕吐反射呕吐反射吞咽反射吞咽反射声门关闭声门关闭咳咳嗽嗽反反射射误吸发生误吸发生误吸

10、发生误吸发生(fshng)(fshng)机制机制机制机制第20页/共47页第二十一页，共47页。误吸病因误吸病因(bngyn)n n声门关闭受损声门关闭受损 1 1、神经系统障碍：昏迷、吞咽障碍、神经系统障碍：昏迷、吞咽障碍n n 2 2、药物：全麻、镇静剂药物：全麻、镇静剂n n胃内压增高胃内压增高 1 1、仰卧位、仰卧位n n 2 2、肠道喂饲、肠道喂饲n n 3 3、小肠梗阻、胃张力、小肠梗阻、胃张力(zhngl)(zhngl)迟缓迟缓 n n返流增加返流增加 1 1、药物及一些操作、药物及一些操作n n 2 2、鼻胃管、鼻胃管n n 3 3、胃食道返流疾病、胃食道返流疾病第21页/共4

11、7页第二十二页，共47页。神经系统障碍神经系统障碍神经系统障碍神经系统障碍药物药物药物药物 全麻、镇静剂全麻、镇静剂声门关闭受损声门关闭受损声门关闭受损声门关闭受损咳嗽反射受损咳嗽反射受损咳嗽反射受损咳嗽反射受损危险因素危险因素危险因素危险因素误吸发生误吸发生误吸发生误吸发生临床可控制临床可控制(kngzh)因素：药物使用、危险因素因素：药物使用、危险因素第22页/共47页第二十三页，共47页。第23页/共47页第二十四页，共47页。第24页/共47页第二十五页，共47页。总结总结(zngji)n n病人很少突然(trn)恶化，而是我们突然(trn)发现病人恶化了n n预防的重要性、早期发现病

12、人处于生命危险状态的重要性、早期干预的重要性第25页/共47页第二十六页，共47页。气道管理(gunl)n n无人工(rngng)气道n n人工(rngng)气道第26页/共47页第二十七页，共47页。人工(rngng)气道管理n n1、人工气道建立方式、人工气道建立方式(fngsh)n n2、气管导管选择、气管导管选择n n3、人工气道管理的目、人工气道管理的目标标第27页/共47页第二十八页，共47页。1 1、人工、人工(rngng)(rngng)气道建立方式气道建立方式 n n鼻插管：鼻插管：鼻插管：鼻插管：n n 病人易耐受病人易耐受病人易耐受病人易耐受(nai shu)(nai sh

13、u)(nai shu)(nai shu)，可放置较长的时间，口腔护理方，可放置较长的时间，口腔护理方，可放置较长的时间，口腔护理方，可放置较长的时间，口腔护理方便，插管便，插管便，插管便，插管n n 相对较细，弯曲。易引起鼻窦炎，相对较细，弯曲。易引起鼻窦炎，相对较细，弯曲。易引起鼻窦炎，相对较细，弯曲。易引起鼻窦炎，VAPVAPVAPVAP的发生率高的发生率高的发生率高的发生率高 n n口插管：口插管：口插管：口插管：n n n n 插管成功率高，但病人不易耐受插管成功率高，但病人不易耐受插管成功率高，但病人不易耐受插管成功率高，但病人不易耐受(nai shu)(nai shu)(nai s

14、hu)(nai shu)，口腔护理不易，口腔护理不易，口腔护理不易，口腔护理不易 n n气管切开气管切开气管切开气管切开 ：n n 能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受(nai shu)(nai shu)(nai shu)(nai shu)，并可，并可，并可，并可n n以进食，留置时间可以很长，但有一定的创伤以进食，留置时间可以很长，但有一定的创伤以进食，留置时间可以很长，但有一定的创伤以进食，留置时间可以很长，但有一定的创伤第28页/共47页第二十九页，共47页

15、。2 2、导管、导管(dogun)(dogun)选择选择n n导管内径选择导管内径选择n n 成人：女性内径成人：女性内径7.08.0 7.08.0，距门齿为，距门齿为21cm21cm左右；左右；n n 男性内径男性内径7.58.57.58.5，距门齿距门齿23cm23cm左右。左右。n n n n 经鼻插管时深度经鼻插管时深度(shnd)(shnd)应比经口插管的深度应比经口插管的深度(shnd)(shnd)多多3cm3cm左右左右n n 小儿：小儿：n n 大于大于1 1岁：经口插管深度岁：经口插管深度(shnd)(shnd)（cmcm）=1/2=1/2年年龄龄+13+13；经鼻插管深度经

16、鼻插管深度(shnd)(shnd)（cmcm）=1/2=1/2年龄年龄+15+15。小于小于1 1岁：经口（鼻）插管深度岁：经口（鼻）插管深度(shnd)(shnd)（cmcm）=1/2=1/2体重体重+8(9)+8(9)第29页/共47页第三十页，共47页。3、人工(rngng)气道管理的目标n n一、保证人工气道通畅一、保证人工气道通畅(tngchng)(tngchng)n n二、减少或延迟二、减少或延迟“导管相关性肺导管相关性肺炎炎”的发生的发生n n 第30页/共47页第三十一页，共47页。一、保证人工一、保证人工(rngng)(rngng)气道通畅气道通畅n n人工气道梗阻的特点人工

17、气道梗阻的特点人工气道梗阻的特点人工气道梗阻的特点(tdi(tdi n)n)n n n n 1 1、隐蔽性、隐蔽性、隐蔽性、隐蔽性 2 2、原因复杂、原因复杂、原因复杂、原因复杂n n 3 3、危害严重、危害严重、危害严重、危害严重 潮气量潮气量潮气量潮气量 呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率 反比呼吸反比呼吸反比呼吸反比呼吸 n n 产生内源性产生内源性产生内源性产生内源性PEEPPEEP，通气恶，通气恶，通气恶，通气恶化化化化n n 呼吸作功增加，呼吸肌疲劳呼吸作功增加，呼吸肌疲劳呼吸作功增加，呼吸肌疲劳呼吸作功增加，呼吸肌疲劳 n n 影响对病人的评估，尤其在影响对病人的评估，尤其在影响对

18、病人的评估，尤其在影响对病人的评估，尤其在撤机时撤机时撤机时撤机时n n 第31页/共47页第三十二页，共47页。n n人工气道梗阻原因人工气道梗阻原因人工气道梗阻原因人工气道梗阻原因n n n n 气管插管扭曲气管插管扭曲气管插管扭曲气管插管扭曲(ni(ni q q)n n 气管插管位置不佳气管插管位置不佳气管插管位置不佳气管插管位置不佳n n 外部受压外部受压外部受压外部受压 n n n n 痰痂形成痰痂形成痰痂形成痰痂形成第32页/共47页第三十三页，共47页。n n如何发现人工气道梗阻如何发现人工气道梗阻如何发现人工气道梗阻如何发现人工气道梗阻n n 对于不明原因的人机对抗、撤机困难、

19、对于不明原因的人机对抗、撤机困难、对于不明原因的人机对抗、撤机困难、对于不明原因的人机对抗、撤机困难、n n 血气恶化者皆需排除人工气道梗阻血气恶化者皆需排除人工气道梗阻血气恶化者皆需排除人工气道梗阻血气恶化者皆需排除人工气道梗阻n n n n 压力时间、流速时间波形的特征性改变压力时间、流速时间波形的特征性改变压力时间、流速时间波形的特征性改变压力时间、流速时间波形的特征性改变n n 吸痰管进入不畅吸痰管进入不畅吸痰管进入不畅吸痰管进入不畅n n 可以通过可以通过可以通过可以通过(tnggu)(tnggu)纤支镜、更换气管插管纤支镜、更换气管插管纤支镜、更换气管插管纤支镜、更换气管插管来明确

20、来明确来明确来明确n n 第33页/共47页第三十四页，共47页。3、人工气道管理(gunl)的目标n n一、保证人工气道通畅一、保证人工气道通畅n n二、减少或延迟二、减少或延迟“导管导管(dogun)(dogun)相关性肺炎相关性肺炎”的发生的发生第34页/共47页第三十五页，共47页。呼吸机相关性肺炎发生呼吸机相关性肺炎发生(fshng)(fshng)基础基础n n人工气道的建立削弱了正常的气道防御微生物进入人工气道的建立削弱了正常的气道防御微生物进入下呼吸道的机制（上呼吸道下呼吸道的机制（上呼吸道(shnghxdo)(shnghxdo)加温、加温、加湿、过滤功能、纤毛运动）加湿、过滤功

21、能、纤毛运动）n n人工气道的存在使得咳嗽的能力和效率下降（痰液人工气道的存在使得咳嗽的能力和效率下降（痰液廓清）廓清）第35页/共47页第三十六页，共47页。呼吸机相关性肺炎发生呼吸机相关性肺炎发生呼吸机相关性肺炎发生呼吸机相关性肺炎发生(fshng)(fshng)(fshng)(fshng)基础基础基础基础l细菌通过血液途径到达肺导致肺炎(fiyn)发生l细菌通过雾化、冷凝水倒流、吸痰操作等由气管插管内进入，导致肺炎(fiyn)发生l细菌由气管插管的气囊上方进入下呼吸道，导致肺炎(fiyn)发生（主要途径）第36页/共47页第三十七页，共47页。呼吸机相关性肺炎发生(fshng)基础n n

22、人工气道削弱人工气道削弱人工气道削弱人工气道削弱(xuru)(xuru)正常生理防御机制：吸入气过滤和湿化、咳嗽正常生理防御机制：吸入气过滤和湿化、咳嗽正常生理防御机制：吸入气过滤和湿化、咳嗽正常生理防御机制：吸入气过滤和湿化、咳嗽n n气囊上方分泌物的吸入是引起呼吸机相关性肺炎的主要原因气囊上方分泌物的吸入是引起呼吸机相关性肺炎的主要原因气囊上方分泌物的吸入是引起呼吸机相关性肺炎的主要原因气囊上方分泌物的吸入是引起呼吸机相关性肺炎的主要原因第37页/共47页第三十八页，共47页。呼吸机相关(xinggun)性肺炎预防措施n n1 1、吸入气体、吸入气体(qt(qt)的过滤、加温加湿（的过滤、

23、加温加湿（37 37 ，湿度，湿度100100）n n2 2、保留患者咳嗽功能，促进气道分泌物排出、保留患者咳嗽功能，促进气道分泌物排出n n3 3、减少经气囊吸入、减少经气囊吸入 气囊管理（压力、位置、型气囊管理（压力、位置、型号）号）n n 第38页/共47页第三十九页，共47页。CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias,2003Drakulovic et al,Lancet,1999,354:1851In the absence of medical contraindication(s).半卧位半卧

24、位第39页/共47页第四十页，共47页。声门下声门下(mnxi)(mnxi)引流引流Valles,J.et.al.Ann Intern Med 1995;122:179-186第40页/共47页第四十一页，共47页。n n气囊(qnng)管理气囊气囊(qnng)压力压力20cmH2O-30cmH2On n口咽部的病原体以及口咽部的病原体以及n n气管插管气囊上方含气管插管气囊上方含n n有细菌的分泌物的吸有细菌的分泌物的吸n n入是细菌进入下呼吸入是细菌进入下呼吸n n道引起道引起(ynq)HAP(ynq)HAP与与VAPVAP的的n n重要途径，气囊压力重要途径，气囊压力不足将使不足将使VA

25、PVAP的风险增的风险增加加4 46 6倍倍 第41页/共47页第四十二页，共47页。气囊气囊(qnng)(qnng)管理管理n n20cmH2O20cmH2O气囊压力气囊压力(yl)35cmH2O(yl)35cmH2On n压力压力(yl)(yl)过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死n n压力压力(yl)(yl)过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染染n n现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压n n气囊压力气囊压力(yl)(yl)已够但仍出现漏气，应观察套管的位

26、置及气道压已够但仍出现漏气，应观察套管的位置及气道压力力(yl)(yl)值值 第42页/共47页第四十三页，共47页。气囊气囊(qnng)(qnng)充气方法充气方法n n1 1 1 1、机械通气时发现漏气就给气囊、机械通气时发现漏气就给气囊、机械通气时发现漏气就给气囊、机械通气时发现漏气就给气囊(qnng)(qnng)(qnng)(qnng)充气充气充气充气n n2 2 2 2、用手指感觉充气囊用手指感觉充气囊用手指感觉充气囊用手指感觉充气囊(qnng)(qnng)(qnng)(qnng)的充盈度的充盈度的充盈度的充盈度n n3 3 3 3、气囊气囊气囊气囊(qnng)(qnng)(qnng

27、)(qnng)内注入气体的容量内注入气体的容量内注入气体的容量内注入气体的容量n n4 4 4 4、最小漏气技术、最小闭合容积、最小漏气技术、最小闭合容积、最小漏气技术、最小闭合容积、最小漏气技术、最小闭合容积n n5 5 5 5、应用气囊应用气囊应用气囊应用气囊(qnng)(qnng)(qnng)(qnng)测压表测压表测压表测压表第43页/共47页第四十四页，共47页。气囊压力气囊压力气囊压力气囊压力(yl)(yl)与容积曲线与容积曲线与容积曲线与容积曲线第44页/共47页第四十五页，共47页。气道管理(gunl)总结n n无人工(rngng)气道n n 人工(rngng)气道保证保证(bozhng)气道气道通畅通畅防止误吸防止误吸舌根舌根气囊气囊第45页/共47页第四十六页，共47页。第46页/共47页第四十七页，共47页。