-风湿免疫科-疑难病例讨论——类风湿关节炎-干燥综合征课件.ppt

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1、更多医学精品尽在医学吧山西医学科学院 山西大医院风湿免疫科 疑难病例讨论2014-05-29 入院记录 姓 名：王女士 出 生 地：山西太原 性 别：女 职 业：退休 年 龄：6767岁 入院日期：2014-2014-5 5-1-14 4 民 族：汉族 记录日期：2014-2014-5 5-1-14 4 婚 否：已婚 病史陈述者：患者本人主诉主诉:对称性多关节肿痛30余年，加重1个月 入院记录 自服中药，关节肿痛反复发作。19881988年双手、双膝、双足关节渐变形，功能受限。19991999年9 9月双膝关节肿痛加重，下蹲困难，就诊于“太原类风湿病医院”，予甲氨蝶呤7.5mg 1/w7.5m

2、g 1/w，及中药治疗，疼痛减轻，双膝关节屈曲仍受限。现病史：现病史：院外长期中药、甲氨蝶呤7.5mg 1/w7.5mg 1/w维持治疗。20132013年1212月左手活动时出现电击样痛，伴左手第4 4、5 5指端麻木，再次就诊于“太原类风湿病医院”，诊断“尺神经卡压”，予针灸治疗1 1周，电击样痛消失，仍有左手第4 4、5 5指端麻木。现病史：现病史：近1 1个月双手、双膝关节疼痛加重，晨僵明显，行走困难，伴乏力，求进一步诊治，入住我科。病程中，有口眼干、牙齿块状脱落，右臀区痛，足跟痛，偶有咳嗽、胸闷、气紧，无发热、皮疹，无脱发、光过敏、蝶形红斑、口腔溃疡。发病以来，精神食欲睡眠可，大小便

3、正常，体重无明显变化。现病史：现病史：个人史：个人史：生于原籍，未到过疫区，无有害及放射物接触史，无烟、酒、药物等嗜好，无冶游史。月经史：月经史：初潮年龄15岁，5-7天/30天，绝经年龄47岁，经量中等，无痛经，白带正常。婚育史：婚育史：适龄结婚，生育2女，配偶及女儿体健。家族史：家族史：无与患者类似疾病，无家族遗传倾向的疾病。入院记录体格检查 体温：36.1 脉搏：99次/分 呼吸：19次/分 血压：114/77mmHg 身高：150cm 体重:56.7kg一般情况：一般情况：发育正常，营养中等，正常面容，神志清楚，自由体位，言语流利，对答切题，查体合作。皮肤粘膜：皮肤粘膜：色泽正常，皮肤

4、弹性良好，无水肿，无皮疹，无皮下结节，无皮下出血点，无瘢痕，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结：全身浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。体格检查鼻：鼻：鼻外形无异常，无畸形，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。口腔：口腔：唇红，口唇无畸形，口腔黏膜无溃疡，无出血点及色素沉着。有义齿，牙龈无肿胀，无溢脓。咽无充血，扁桃体无肿大。颈部：颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈动脉搏动良好，无颈静脉怒张。心脏心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常。触诊：心尖搏动位于第5肋间，左锁中线内0.5cm。未触及震颤及心包摩擦感。叩诊：左右心界无异常。听诊：心率99次/分，律齐，各瓣膜听诊区心音

5、无异常，未闻及杂音及心包摩擦音。体格检查 血管：血管：桡动脉：节律规则，无脉搏短绌或奇脉，血管紧张度无异常。股动脉：无动脉异常、节律规整、无杂音。足背动脉：搏动有力。周围血管征：无水冲脉，无枪击声，无毛细血管搏动征。体格检查体格检查脊柱及四肢脊柱及四肢：见专科检查。神经系统神经系统：生理反射存在，病理发射未引出（-）。专科检查专科检查：脊柱生理弯曲存在，前屈、后伸、侧弯活动轻度受限。胸椎第2椎体棘突压痛（+）。右臀区压痛（+）。双侧“4”字实验不能完成。双膝关节浮髌试验（-）。双手近端指间关节、掌指关节、双腕、双膝关节压痛（+），活动明显受限。双手、双足关节可见纽扣花样畸形。四肢肌力及肌张力正

6、常。辅助检查 血常规血常规 WBC NEUT%HGB RBC PLT2014-5-15 7.7 74.2 109 3.53 4202014-5-22 4.1 74.7 97.9 3.18 328辅助检查尿、便常规，肝、肾功、心肌酶、电解质均正常。凝血：（2014-5-15）D-二聚体1028ng/ml，余（-）（2014-5-22）D-二聚体768ng/ml，余（-）辅助检查术前免疫正常结核抗体（-）炎性指标：ESR 68mm/h、CRP 98.21mg/L CRP 16.04mg/L IgG 15.7g/L，IgM、IgA均正常RF 291IU/mlRAs:抗CCP抗体：64.86RU/ml

7、,余（-）ENAs（-）辅助检查泪液分泌实验：左、右均0 ml/5min唾液基础流率：0 ml/5min刺激后：0.1 ml/5min抗a胞衬蛋白抗体（-）血气：PO2 59.1mmHg SO2 90.1%余正常双肘关节正侧位片：双肘关节构成骨骨质吸收，肱骨下端、尺骨滑车及桡骨小头骨质吸收，骨质疏松，双肘关节脱位，符合类风湿关节炎改变。胸腰椎正侧位片：胸椎退行性变 腰5椎体轻度后滑脱、腰4椎体轻度前滑脱 腰椎退行性变心电图心电图：窦性心律 正常心电图 胸部胸部CTCT:双肺下叶间质性改变，右肺中叶结节，建议动态观察。双侧腋窝多发肿大淋巴结 膈食管裂孔疝 5-275-27复查胸部复查胸部CTCT

8、：双肺间质改变较前有所进展。治疗洛索洛芬钠胶囊60mg 3/60mg 3/日甲氨蝶呤片10 mg/w10 mg/w雷公藤多苷20 mg3/20 mg3/日益赛普50mg*150mg*1次(2014-05-16)(2014-05-16)抗感染：头孢孟多酯2g 2/2g 2/日（2121日-25-25日）头孢哌酮舒巴坦2g 2/2g 2/日（2626日-28-28日）治疗抗骨质疏松：维D D钙咀嚼片0.6 2/0.6 2/日 阿法骨化醇胶丸0.5ug 1/0.5ug 1/日 阿仑膦酸钠70mg 1/70mg 1/周 伊班膦酸钠2mg2mg静点*1*1次 辅以调节骨代谢、抑酸、改善循环、理疗等更多医学精品尽在医学吧