anca相关小血管炎的诊治-课件.ppt

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1、ANCA相关小血管炎的诊治系统性血管炎：以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组系统性疾病。根据受累血管的大小分为3 类：大血管炎、中等血管炎和小血管炎。血供丰富的器官受累明显，如肾脏、肺脏、大脑、胃肠道等原发性小血管炎中，与抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关称之为ANCA 相关小血管炎（AASV），包括肉芽肿性多血管炎（GPA）、显微镜下型多血管炎（MPA）和嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎（EGPA，即以往的CSS）。AASV的分类 1.显微镜下多血管炎（显微镜下多血管炎（MPA）坏死性血管炎，坏死性血管炎，MPO阳性阳性 2.肉芽肿性多血管炎（肉芽肿性多血管炎（GPA，韦格纳肉芽肿 WG

2、）坏死性肉芽肿性炎，坏死性肉芽肿性炎，PR3阳性阳性 3.嗜酸性肉芽肿性多血管炎（嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA，Churg-Strauss综合征，CSS）富含嗜酸性粒细胞的坏死性肉芽肿性炎富含嗜酸性粒细胞的坏死性肉芽肿性炎我国ANCA相关小血管炎的特点v疾病构成nWG:87/426（20.4%）nMPA:337/426（79.1%）nCSS:2/426（0.5%）vANCA的靶抗原n84%识别MPO或PR3nMPO:PR3=213:32（6.7:1)我国ANCA相关小血管炎的特点v误漏诊现象严重n发病至ANCA检测的时间n均数237.6（3-1460）天n中位数 60天 n23.2%为 3

3、0 天内确诊n11.0%确诊需要1年 v肾、肺最常受累小血管炎肾损害血尿、蛋白尿、RPGN50%可隐袭起病多为非少尿性易误诊为CRF我国最为常见的MPA患者其肾脏受累发生率更高、肾脏受累较重,肾脏可为唯一受累器官。不经治疗病情可急剧恶化。免疫病理和电镜Pauci-immune 寡免疫复合物型光镜襻坏死、新月体形成T细胞性肾小管炎和肾小管萎缩B因子、P因子、C3d、膜攻击复合物多数患者确诊时脏器损害较重，肾脏病变常为新旧病变夹杂存在。因此往往在免疫抑制治疗后也不可避免地遗留慢性病变。影响了病人的长期预后。头颈部受累的表现多数病人可分别受累多数病人可分别受累眼眼“红眼病红眼病”、畏光流泪、视力下、

4、畏光流泪、视力下降降耳：耳：中耳炎：耳鸣，听力下降中耳炎：耳鸣，听力下降鼻鼻鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉咽喉咽鼓管炎，声门下狭窄咽鼓管炎，声门下狭窄其他脏器受累外周神经系统：约50%多发性单神经炎感觉过敏、迟钝关节肌肉痛皮肤-皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑消化道-约2/3受累。食道炎，溃疡，出血前列腺炎，睾丸炎实验室检查一般指标ESR多大于100mm/h，CRP（+）Hb低，WBC和PLT高C3正常或偏低特异性指标-ANCA 胞浆型（c-ANCA）多见于GPA，其靶抗原为蛋白酶 3（PR 3）环核型（p-ANCA）主要见于 MPA，其靶抗原为髓过氧化物酶（MPO）诊断

5、，指导治疗，判断复发鉴别诊断AASV呈肺-肾综合征者应与Goodpasture病相鉴别。前者ANCA阳性，后者抗肾小球基底膜（GBM）抗体阳性；肾活检标本免疫荧光前者阴性或微量，后者IgG呈线样沿GBM分布，可协助诊断。值得注意的是，Goodpasture病患者可有约20%-30%的患者除抗GBM抗体阳性外，还可同时合并ANCA阳性。坏死性新月体性肾炎并非AASV所特有的病理改变，狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾损害、IgA肾病、抗GBM病和细菌性心内膜炎引起的肾损害均可出现相似的病理变化，应结合临床、免疫学检查和其他病理特征加以鉴别。如何判断病情活动？临床病理表现BVAS积分高滴度的ANCA（滴度

6、与病情相关，但是不能作为判断病情活动的主要指标）其它指标（不具特异性）ESR，CRP（+）判断复发？缓解期再次出现症状，如何与感染鉴别？症状与首次发病一致：70%降钙素原ANCA重新阳性或滴度4倍升高ESR和CRP？Chen et al.J Rheumatol 2008;35:448-450 3.AASV的治疗策略治疗目标治疗目标不能治愈但要控制疾病活动性不能治愈但要控制疾病活动性诱导缓解治疗长期保护肾功能减少复发维持缓解治疗尽快控制炎症争取完全缓解治疗目标减少副作用诱导治疗：糖皮质激素和CTX强的松剂量：1mg/kgd，4-6周10-15mg/d 维持CTX口服：2-3mg/kg d 静点：

7、0.5-1.0g/m上述剂量直到病情缓解months to one to two yearsUpToDate一线治疗方案诱导缓解治疗总结激素和CTX仍为一线方案不推荐单独使用激素静脉CTX可替代口服血浆置换有助于ARF患者脱离透析PE vs.MP:69%vs 49%诱导缓解期的感染问题成为住院期间或前3个月致死的主要原因可有机会性感染，类似免疫缺陷？真菌卡氏肺孢子菌混合感染防治要点老年人：免疫抑制治疗不可过于积极检测T细胞计数，CD4+T细胞计数预防治疗？复方新诺明？Chen M,et al.Medicine 2008;87(4):203-209 Su T,et al.J Clin Rheumatol 2009 Mar 10.Epub 缺乏循证医学证据。建议：病情出现小的波动（minor relapse）时，可适当增加激素和免疫抑制剂的剂量病情出现大的反复（major relapse）时，重新开始诱导缓解治疗。Up To Date复发的治疗血管炎的预后相关因素年龄：65岁（肺部病变发生率高，继发感染多）是否需透析高滴度ANCA阳性，BVAS分值23肾脏病理慢性化指数高神经系统、胃肠道受累较单纯肾受累预后差。