水电解质代谢紊乱改学习教案.pptx

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1、会计学1水电解质代谢水电解质代谢(dixi)紊乱改紊乱改第一页，共65页。思思 考考n n主诉：腹泻、呕吐主诉：腹泻、呕吐3天天n n诊断：该患儿发生诊断：该患儿发生(fshng)了何种水、电了何种水、电解质代谢紊乱？解质代谢紊乱？n n处理是否恰当？应怎样处理？处理是否恰当？应怎样处理？第2页/共65页第二页，共65页。急诊急诊(jzhn)内科应诊技巧内科应诊技巧1.1.识别危急重症识别危急重症2.2.搜索搜索“潜在危重病潜在危重病”3.3.以以“支持与挽救生命、预防病情加重、支持与挽救生命、预防病情加重、防止并发症防止并发症”为首为首(wishu)(wishu)要目的要目的第3页/共65页

2、第三页，共65页。识别识别(shbi)危急重症？如何识别危急重症？如何识别(shbi)？病例特点病例特点（1 1）患者为小儿。）患者为小儿。（2 2）腹泻、呕吐）腹泻、呕吐3 3天入院天入院 。每日补每日补5%5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液1000ml1000ml，尿量减少，腹胀。，尿量减少，腹胀。（3 3）查体：精神萎靡，体温）查体：精神萎靡，体温37.5(37.5(肛肛)，脉搏速弱，脉搏速弱，150150次次/分，呼吸浅快，分，呼吸浅快，5555次次/分，血压分，血压86/50mmHg86/50mmHg，脱水，脱水征，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失征，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失(xiosh)

3、(xiosh)，膝，膝反射迟钝，四肢凉。反射迟钝，四肢凉。（4 4）检验：血清）检验：血清Na+130mmol/LNa+130mmol/L，血清，血清K+3.2mmol/LK+3.2mmol/L。初步诊断考虑：脱水？低渗、高渗？低钾？初步诊断考虑：脱水？低渗、高渗？低钾？第4页/共65页第四页，共65页。主要主要(zhyo)内容内容 高渗性失水高渗性失水(sh shu(sh shu)失水失水(sh shu(sh shu)等渗性失水等渗性失水(sh shu(sh shu)低渗性失水低渗性失水(sh shu(sh shu)水过多或水中毒水过多或水中毒低钠血症低钠血症高钠血症高钠血症低钾血症低钾血症

4、高钾血症高钾血症附：周期性麻痹附：周期性麻痹第5页/共65页第五页，共65页。关于关于(guny)渗透压渗透压n n渗透压指的是溶质分子通过半透膜的一种吸水力量，渗透压指的是溶质分子通过半透膜的一种吸水力量，渗透压指的是溶质分子通过半透膜的一种吸水力量，渗透压指的是溶质分子通过半透膜的一种吸水力量，其大小取决于溶质颗粒数目的多少。由于血浆中晶其大小取决于溶质颗粒数目的多少。由于血浆中晶其大小取决于溶质颗粒数目的多少。由于血浆中晶其大小取决于溶质颗粒数目的多少。由于血浆中晶体溶质数目远远大于胶体数目，所以体溶质数目远远大于胶体数目，所以体溶质数目远远大于胶体数目，所以体溶质数目远远大于胶体数目，

5、所以(suy)(suy)(suy)(suy)血浆血浆血浆血浆渗透压主要由晶体渗透压构成。渗透压主要由晶体渗透压构成。渗透压主要由晶体渗透压构成。渗透压主要由晶体渗透压构成。n n渗透压的作用渗透压的作用渗透压的作用渗透压的作用 n n 晶体渗透压晶体渗透压晶体渗透压晶体渗透压维持细胞内外水平衡维持细胞内外水平衡维持细胞内外水平衡维持细胞内外水平衡 n n 胶体渗透压胶体渗透压胶体渗透压胶体渗透压维持血管内外水平衡维持血管内外水平衡维持血管内外水平衡维持血管内外水平衡 n n血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压(mmol/L)=2(Na+K+)+(mmol/L)=2(Na+K+)+(mmol

6、/L)=2(Na+K+)+(mmol/L)=2(Na+K+)+葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖+尿素氮尿素氮尿素氮尿素氮n n正常值：正常值：正常值：正常值：280-310mmol/L 280-310mmol/L 280-310mmol/L 280-310mmol/L 第6页/共65页第六页，共65页。概念：水丢失多于电解质丢失，血浆渗透压概念：水丢失多于电解质丢失，血浆渗透压310mmol/L310mmol/L，为浓缩，为浓缩(nn su)(nn su)性高钠血症。性高钠血症。病因病因水摄入不足；水摄入不足；水丢失过多；水丢失过多；大量水转入细胞内。大量水转入细胞内。一、失水一、失水(sh shu)

7、-高渗性高渗性第7页/共65页第七页，共65页。一、失水一、失水(sh shu)-(sh shu)-高高渗性渗性病理机制病理机制病理机制病理机制 缺水多于缺钠，细胞外液渗透压增加，抗利尿激素缺水多于缺钠，细胞外液渗透压增加，抗利尿激素缺水多于缺钠，细胞外液渗透压增加，抗利尿激素缺水多于缺钠，细胞外液渗透压增加，抗利尿激素分泌分泌分泌分泌(fnm)(fnm)(fnm)(fnm)增多，肾小管重吸收水增加，尿量减少；增多，肾小管重吸收水增加，尿量减少；增多，肾小管重吸收水增加，尿量减少；增多，肾小管重吸收水增加，尿量减少；醛固酮分泌醛固酮分泌醛固酮分泌醛固酮分泌(fnm)(fnm)(fnm)(fnm

8、)增多，水钠重吸收增加。增多，水钠重吸收增加。增多，水钠重吸收增加。增多，水钠重吸收增加。如继续缺水，细胞外液渗透压进一步增高，细胞内如继续缺水，细胞外液渗透压进一步增高，细胞内如继续缺水，细胞外液渗透压进一步增高，细胞内如继续缺水，细胞外液渗透压进一步增高，细胞内液移向细胞外，最终致细胞内缺水大于细胞外缺水。脑液移向细胞外，最终致细胞内缺水大于细胞外缺水。脑液移向细胞外，最终致细胞内缺水大于细胞外缺水。脑液移向细胞外，最终致细胞内缺水大于细胞外缺水。脑细胞缺水将引起脑功能障碍。细胞缺水将引起脑功能障碍。细胞缺水将引起脑功能障碍。细胞缺水将引起脑功能障碍。第8页/共65页第八页，共65页。临床

9、表现临床表现轻度：缺水量为体重的轻度：缺水量为体重的2%2%4%4%，口，口渴。渴。中度：缺水量为体重的中度：缺水量为体重的4%4%6%6%，见，见极度口渴，伴乏力、尿少、尿比重极度口渴，伴乏力、尿少、尿比重高。唇干舌燥、高。唇干舌燥、皮肤弹性差、皮肤弹性差、眼窝眼窝(ynw)(ynw)凹陷，烦燥。凹陷，烦燥。重度：缺水量为体重的重度：缺水量为体重的6%6%以上，除以上，除上述症状外，还见躁狂、幻觉、谵上述症状外，还见躁狂、幻觉、谵语、昏迷等脑功能障碍的症状。语、昏迷等脑功能障碍的症状。一、失水一、失水(sh shu)-(sh shu)-高渗性高渗性第9页/共65页第九页，共65页。诊诊 断断

10、病史病史临床表现临床表现尿比重高尿比重高血浓缩、血清血浓缩、血清(xuqng)(xuqng)钠钠150mmol/L150mmol/L血浆渗透压血浆渗透压310mmol/L310mmol/L。一、失水一、失水(sh shu)-(sh shu)-高渗性高渗性第10页/共65页第十页，共65页。急救治疗急救治疗原则：去病因，阻止失液，补充液体。原则：去病因，阻止失液，补充液体。方法：静脉输注方法：静脉输注5%5%葡萄糖或低渗盐水。葡萄糖或低渗盐水。两种方法大致计算缺水量。两种方法大致计算缺水量。（1 1）按体重百分比估计。）按体重百分比估计。（2 2）所测血）所测血Na+Na+浓度浓度(nngd)(

11、nngd)计算。计算。补水量（补水量（mlml）=血钠检测值血钠正常血钠检测值血钠正常值（值（mmolmmol）体重（体重（kgkg）KK。K K为常为常数，男数，男4 4，女，女3 3。一、失水一、失水(sh shu)-(sh shu)-高渗性高渗性第11页/共65页第十一页，共65页。概念：水和钠成比例地丢失，血浆概念：水和钠成比例地丢失，血浆(xujing)(xujing)渗透压渗透压 正常。正常。病因：病因：消化液的急性丧失；消化液的急性丧失；体液大量积存组织间隙或大量反体液大量积存组织间隙或大量反 复释放组织间液；复释放组织间液；经皮肤丢失。经皮肤丢失。一、失水一、失水(sh shu

12、)-(sh shu)-等渗性等渗性第12页/共65页第十二页，共65页。病理机制病理机制 不改变细胞外液渗透压，最初细胞内液并不不改变细胞外液渗透压，最初细胞内液并不向细胞外液转移向细胞外液转移(zhuny)(zhuny)。但液体丧失持续时间。但液体丧失持续时间较久，细胞内液逐渐外移，同细胞外液一起丢失，较久，细胞内液逐渐外移，同细胞外液一起丢失，致细胞缺水。致细胞缺水。一、失水一、失水(sh shu)-(sh shu)-等渗性等渗性第13页/共65页第十三页，共65页。临床表现临床表现 多无口渴，有尿少、厌食、恶心、乏力、舌多无口渴，有尿少、厌食、恶心、乏力、舌干、眼球下陷、皮肤干燥、松弛等

13、表现。干、眼球下陷、皮肤干燥、松弛等表现。如短期内体液丧失达体重的如短期内体液丧失达体重的5%5%以上，可见脉搏细以上，可见脉搏细速、肢端湿冷、血压下降等血容量不足症状。速、肢端湿冷、血压下降等血容量不足症状。体液丢失达体重的体液丢失达体重的6%6%7%7%，即出现，即出现(chxin)(chxin)休休克，伴有代谢性酸中毒。克，伴有代谢性酸中毒。如病人丢失体液主要是胃液，因丧失如病人丢失体液主要是胃液，因丧失Cl-Cl-，则可见代谢性碱中毒的临床表现则可见代谢性碱中毒的临床表现 一、失水一、失水(sh shu)-(sh shu)-等渗性等渗性第14页/共65页第十四页，共65页。诊断：主要依

14、靠据病史和临床表现。血浆渗诊断：主要依靠据病史和临床表现。血浆渗透压正常。尿比重增高透压正常。尿比重增高(znggo)(znggo)。尿钠少或正常。尿钠少或正常。急救治疗急救治疗 去病因减少水钠丢失。补液等渗盐水为主。去病因减少水钠丢失。补液等渗盐水为主。首选首选0.90.9氯化钠溶液，注意高氯性酸中毒。氯化钠溶液，注意高氯性酸中毒。配方：配方：0.90.9氯化钠液氯化钠液1000ml1000ml5 5葡萄糖葡萄糖 500ml 500ml5 5碳酸氢钠液碳酸氢钠液100ml100ml。补液量（补液量（L L）=血细胞比容上升值血细胞比容上升值/血细胞比容正血细胞比容正常值常值体重体重0.200

15、.20当日需要量（一般水当日需要量（一般水 2.0L 2.0L，钠钠 4.5g 4.5g）。一、失水一、失水(sh shu)-(sh shu)-等渗性等渗性第15页/共65页第十五页，共65页。概念：电解质丢失多于水丢失，血浆渗透压概念：电解质丢失多于水丢失，血浆渗透压280mmol/L280mmol/L，为缺钠性低钠血症。，为缺钠性低钠血症。病因：病因：高渗或等渗性脱水时只补水而盐高渗或等渗性脱水时只补水而盐 补充补充(bchng)(bchng)不足致体内相对缺钠甚于不足致体内相对缺钠甚于缺水；缺水；过度使用排钠利尿剂；过度使用排钠利尿剂；肾上腺皮质功能减退。肾上腺皮质功能减退。一、失水一、

16、失水(sh shu)-(sh shu)-低渗性低渗性第16页/共65页第十六页，共65页。病病 机机细胞外液钠浓度降低呈低渗状态细胞外液钠浓度降低呈低渗状态抗利尿激素减抗利尿激素减少少排水，醛固酮增加排水，醛固酮增加保钠。保钠。组织组织(zzh)(zzh)间液进入血液循环，部分补偿血容间液进入血液循环，部分补偿血容量。量。如果失盐过多，水由细胞外如果失盐过多，水由细胞外细胞内，血容量及细胞内，血容量及组织组织(zzh)(zzh)间液明显降低间液明显降低低血容量性休克。低血容量性休克。一、失水一、失水(sh shu)-(sh shu)-低渗性低渗性第17页/共65页第十七页，共65页。临床表现临

17、床表现轻度轻度(qn d)(qn d)缺钠血清钠缺钠血清钠135mmol/L135mmol/L，可见疲，可见疲乏，头乏，头 晕、手足麻木，口渴不显，尿钠减少。晕、手足麻木，口渴不显，尿钠减少。中度缺钠血清钠中度缺钠血清钠130mmol/L 130mmol/L，除上述症状，除上述症状，常见恶心，呕吐，脉搏细速，血压不常见恶心，呕吐，脉搏细速，血压不 稳，视力模糊，尿量少。稳，视力模糊，尿量少。重度缺钠血清钠重度缺钠血清钠120mmol/L120mmol/L，神志不清、腱，神志不清、腱 反射减弱或消失，木僵，甚至昏迷、休反射减弱或消失，木僵，甚至昏迷、休 克。克。一、失水一、失水(sh shu)-

18、(sh shu)-低渗性低渗性第18页/共65页第十八页，共65页。诊诊 断断1.1.失水病史及临床表现失水病史及临床表现.2.2.尿尿 Na+Na+减少、血清减少、血清(xuqng)Na+(xuqng)Na+135mmol/L 135mmol/L 3.3.血浆渗透压血浆渗透压280mmol/L280mmol/L4.4.尿比重尿比重1.0102020：1 1。一、失水一、失水(sh shu)-(sh shu)-低渗性低渗性第19页/共65页第十九页，共65页。急救急救(jji)(jji)治疗治疗治疗病因，补充血容量，针对缺钠多于缺水，以补高渗治疗病因，补充血容量，针对缺钠多于缺水，以补高渗盐水

19、为主。盐水为主。按下列公式计算补钠量：按下列公式计算补钠量：补钠量（补钠量（mmolmmol）=血钠正常值血钠正常值-血钠检测值血钠检测值（mmol/Lmmol/L）体重（体重（kgkg）0.6(0.6(女性女性0.5)0.5)一、失水一、失水(sh shu)-(sh shu)-低渗性低渗性第20页/共65页第二十页，共65页。概概 念念水过多：水在体内潴留超过正常体液量水过多：水在体内潴留超过正常体液量水中毒：过多的水进入细胞内，从钠代谢水中毒：过多的水进入细胞内，从钠代谢(dixi)(dixi)失调角度，属稀释性低钠血症。失调角度，属稀释性低钠血症。二、水过多和水中毒二、水过多和水中毒第2

20、1页/共65页第二十一页，共65页。病病病病 因因因因饮水或静脉输入葡萄糖过多。饮水或静脉输入葡萄糖过多。饮水或静脉输入葡萄糖过多。饮水或静脉输入葡萄糖过多。肾病综合征、低蛋白血症致血浆渗透压降低，水进入细胞肾病综合征、低蛋白血症致血浆渗透压降低，水进入细胞肾病综合征、低蛋白血症致血浆渗透压降低，水进入细胞肾病综合征、低蛋白血症致血浆渗透压降低，水进入细胞内，有效循环血量减少，抗利尿激素分泌增多，造成水潴内，有效循环血量减少，抗利尿激素分泌增多，造成水潴内，有效循环血量减少，抗利尿激素分泌增多，造成水潴内，有效循环血量减少，抗利尿激素分泌增多，造成水潴留。留。留。留。肺炎、严重感染肺炎、严重感

21、染肺炎、严重感染肺炎、严重感染(gnrn)(gnrn)(gnrn)(gnrn)、休克及脑部疾患时抗利尿激素、休克及脑部疾患时抗利尿激素、休克及脑部疾患时抗利尿激素、休克及脑部疾患时抗利尿激素分泌增加，造成水潴留。分泌增加，造成水潴留。分泌增加，造成水潴留。分泌增加，造成水潴留。急性肾功能衰竭少尿期，正常入量也会水中毒。急性肾功能衰竭少尿期，正常入量也会水中毒。急性肾功能衰竭少尿期，正常入量也会水中毒。急性肾功能衰竭少尿期，正常入量也会水中毒。二、水过多和水中毒二、水过多和水中毒第22页/共65页第二十二页，共65页。病病 机机 体内水分过多体内水分过多(u du)(u du)，致细胞外液容量过

22、多，致细胞外液容量过多(u du)(u du)而低渗状态，水从细胞外向细胞内转移，而低渗状态，水从细胞外向细胞内转移，使细胞（特别是脑细胞）肿胀、低渗、细胞代谢和使细胞（特别是脑细胞）肿胀、低渗、细胞代谢和功能紊乱功能紊乱二、水过多和水中毒二、水过多和水中毒第23页/共65页第二十三页，共65页。水肿发生的基本机制水肿发生的基本机制水肿发生的基本机制水肿发生的基本机制 血管内外液体交换失平衡的因素包括：血管内外液体交换失平衡的因素包括：血管内外液体交换失平衡的因素包括：血管内外液体交换失平衡的因素包括：毛细血管毛细血管毛细血管毛细血管(mo x xu(mo x xu(mo x xu(mo x

23、xu un)un)un)un)流体静压增高；流体静压增高；流体静压增高；流体静压增高；血浆胶体渗透压透降低；血浆胶体渗透压透降低；血浆胶体渗透压透降低；血浆胶体渗透压透降低；微血管壁通透微血管壁通透微血管壁通透微血管壁通透性增加；性增加；性增加；性增加；淋巴回流受阻。淋巴回流受阻。淋巴回流受阻。淋巴回流受阻。体内外液体交换失平衡的因素包括：体内外液体交换失平衡的因素包括：体内外液体交换失平衡的因素包括：体内外液体交换失平衡的因素包括：广泛肾小球病变或有效循环血广泛肾小球病变或有效循环血广泛肾小球病变或有效循环血广泛肾小球病变或有效循环血量明显减少引起的肾小球滤过率下降；量明显减少引起的肾小球滤

24、过率下降；量明显减少引起的肾小球滤过率下降；量明显减少引起的肾小球滤过率下降；肾小球滤过分数增加、肾小球滤过分数增加、肾小球滤过分数增加、肾小球滤过分数增加、肾血流重分布、醛固酮和肾血流重分布、醛固酮和肾血流重分布、醛固酮和肾血流重分布、醛固酮和ADHADHADHADH分泌增多或心房肽分泌减少等引起的分泌增多或心房肽分泌减少等引起的分泌增多或心房肽分泌减少等引起的分泌增多或心房肽分泌减少等引起的肾小管重吸收钠水增多。肾小管重吸收钠水增多。肾小管重吸收钠水增多。肾小管重吸收钠水增多。二、水过多和水中毒二、水过多和水中毒第24页/共65页第二十四页，共65页。临床表现临床表现 常见常见(chn j

25、in)(chn jin)为水肿。脑细胞水为水肿。脑细胞水肿、颅内压增高，进一步出现呼吸、心跳肿、颅内压增高，进一步出现呼吸、心跳减慢、视神经乳头水肿，乃至惊厥、脑疝减慢、视神经乳头水肿，乃至惊厥、脑疝形成及死亡。形成及死亡。二、水过多和水中毒二、水过多和水中毒第25页/共65页第二十五页，共65页。急救治疗急救治疗急救治疗急救治疗水中毒轻者限制入水量，或加利尿药（袢利尿剂）急重症水水中毒轻者限制入水量，或加利尿药（袢利尿剂）急重症水水中毒轻者限制入水量，或加利尿药（袢利尿剂）急重症水水中毒轻者限制入水量，或加利尿药（袢利尿剂）急重症水过多和水中毒，以保护心、脑功能为目标，以脱水和（或）过多和水

26、中毒，以保护心、脑功能为目标，以脱水和（或）过多和水中毒，以保护心、脑功能为目标，以脱水和（或）过多和水中毒，以保护心、脑功能为目标，以脱水和（或）纠正低渗为目的。纠正低渗为目的。纠正低渗为目的。纠正低渗为目的。急性急性急性急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)水中毒所致抽搐、昏迷者水中毒所致抽搐、昏迷者水中毒所致抽搐、昏迷者水中毒所致抽搐、昏迷者,予予予予3-53-53-53-5氯化钠溶液，氯化钠溶液，氯化钠溶液，氯化钠溶液，5-10ml/kg5-10ml/kg5-10ml/kg5-10ml/kg体重静脉输入。体重静脉输入。体重静脉输入。体重静脉输入。危急重症患者采取血液超滤治

27、疗。危急重症患者采取血液超滤治疗。危急重症患者采取血液超滤治疗。危急重症患者采取血液超滤治疗。二、水过多和水中毒二、水过多和水中毒第26页/共65页第二十六页，共65页。概概 念念 低钠血症指血钠浓度低于低钠血症指血钠浓度低于135mmol/L135mmol/L的现象。但体内总钠量可减的现象。但体内总钠量可减少、正常少、正常(zhngchng)(zhngchng)或增高。或增高。三、低钠血症三、低钠血症第27页/共65页第二十七页，共65页。病因病因（1 1）缺钠性低钠血症）缺钠性低钠血症 即低渗性脱水。总钠量、细即低渗性脱水。总钠量、细胞胞(xbo)(xbo)内钠减少，血清钠浓度降低。内钠减

28、少，血清钠浓度降低。（2 2）稀释性低钠血症）稀释性低钠血症 即水过多。总钠量正常或增即水过多。总钠量正常或增加，细胞加，细胞(xbo)(xbo)内和血清钠浓度降低。内和血清钠浓度降低。（3 3）转移性低钠血症少见，机体缺钾时，钠从细胞）转移性低钠血症少见，机体缺钾时，钠从细胞(xbo)(xbo)外移入细胞外移入细胞(xbo)(xbo)内。总钠正常，细胞内。总钠正常，细胞(xbo)(xbo)内钠增多，血清钠减少。内钠增多，血清钠减少。（4 4）特发性低钠血症）特发性低钠血症三、低钠血症三、低钠血症第28页/共65页第二十八页，共65页。病机病机 机制未明，见于恶性肿瘤、肝硬化晚期机制未明，见于

29、恶性肿瘤、肝硬化晚期(wnq)(wnq)、营养不良、年老体衰及其他严重、营养不良、年老体衰及其他严重慢性病晚期慢性病晚期(wnq)(wnq)。又称消耗性低钠血症。又称消耗性低钠血症。三、低钠血症三、低钠血症第29页/共65页第二十九页，共65页。临床表现临床表现临床表现临床表现细胞内水肿：各种低钠血症的共同特征。脑细胞水肿症状细胞内水肿：各种低钠血症的共同特征。脑细胞水肿症状细胞内水肿：各种低钠血症的共同特征。脑细胞水肿症状细胞内水肿：各种低钠血症的共同特征。脑细胞水肿症状最突出。最突出。最突出。最突出。细胞外液容量改变：低渗性脱水时，病人循环不良（四肢细胞外液容量改变：低渗性脱水时，病人循环

30、不良（四肢细胞外液容量改变：低渗性脱水时，病人循环不良（四肢细胞外液容量改变：低渗性脱水时，病人循环不良（四肢凉、脉细弱、尿少）及脱水表现（皮肤弹性差、眼窝、前凉、脉细弱、尿少）及脱水表现（皮肤弹性差、眼窝、前凉、脉细弱、尿少）及脱水表现（皮肤弹性差、眼窝、前凉、脉细弱、尿少）及脱水表现（皮肤弹性差、眼窝、前囟凹陷等）十分突出。低钠伴细胞外液过多时表现为水肿。囟凹陷等）十分突出。低钠伴细胞外液过多时表现为水肿。囟凹陷等）十分突出。低钠伴细胞外液过多时表现为水肿。囟凹陷等）十分突出。低钠伴细胞外液过多时表现为水肿。水中毒严重者可有肺水肿。水中毒严重者可有肺水肿。水中毒严重者可有肺水肿。水中毒严重

31、者可有肺水肿。神经肌肉应激性低下：低钠可导致肌张力低下、腱反射消神经肌肉应激性低下：低钠可导致肌张力低下、腱反射消神经肌肉应激性低下：低钠可导致肌张力低下、腱反射消神经肌肉应激性低下：低钠可导致肌张力低下、腱反射消失、心音低钝及肠麻痹失、心音低钝及肠麻痹失、心音低钝及肠麻痹失、心音低钝及肠麻痹(mb)(mb)腹胀，症状类似低钾血症。腹胀，症状类似低钾血症。腹胀，症状类似低钾血症。腹胀，症状类似低钾血症。三、低钠血症三、低钠血症第30页/共65页第三十页，共65页。急救治疗急救治疗(zhlio)(zhlio)缺钠性低钠血症和稀释性低钠血缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症的诊断和治疗症的诊断和治疗(z

32、hlio)(zhlio)可参考低渗性脱可参考低渗性脱水、水中毒。水、水中毒。转移性低钠血症少见，以去除原发转移性低钠血症少见，以去除原发病和纠正低钾为主。病和纠正低钾为主。特发性低钠血症，主要是治疗特发性低钠血症，主要是治疗(zhlio)(zhlio)原发病。原发病。临床上任何低钠血症常是复合性的，临床上任何低钠血症常是复合性的，很少是单一的，应全面综合考虑。很少是单一的，应全面综合考虑。三、低钠血症三、低钠血症第31页/共65页第三十一页，共65页。概概 念念 高钠血症（高钠血症（hypernatremiahypernatremia）指血清钠浓）指血清钠浓度大于度大于150mmol/L150

33、mmol/L的现象。机体总钠量可增高、的现象。机体总钠量可增高、正常正常(zhngchng)(zhngchng)或减少。或减少。四、高钠血症四、高钠血症第32页/共65页第三十二页，共65页。病因病机病因病机（1 1）浓缩性高钠血症）浓缩性高钠血症 即高渗性脱水。机体即高渗性脱水。机体总钠量减少，细胞内和血清钠浓度总钠量减少，细胞内和血清钠浓度(nngd)(nngd)增高。增高。（2 2）潴钠性高钠血症）潴钠性高钠血症 肾排钠减少或（和）肾排钠减少或（和）摄钠过多所致。机体总钠量增多，细胞内摄钠过多所致。机体总钠量增多，细胞内液和血清钠浓度液和血清钠浓度(nngd)(nngd)、渗透压增高。、

34、渗透压增高。四、高钠血症四、高钠血症第33页/共65页第三十三页，共65页。临床表现临床表现浓缩性高钠血症：临床表现及诊断参浓缩性高钠血症：临床表现及诊断参考高渗性脱水。考高渗性脱水。潴钠性高钠血症：神经精神症状潴钠性高钠血症：神经精神症状(zhngzhung)(zhngzhung)为主要表现，症状为主要表现，症状(zhngzhung)(zhngzhung)轻重与血钠升高速度和轻重与血钠升高速度和程度有关。程度有关。初期症状初期症状(zhngzhung)(zhngzhung)不明显，不明显，随病情发展，特别是急性高钠血症，随病情发展，特别是急性高钠血症，出现脑细胞脱水表现。出现脑细胞脱水表现。

35、四、高钠血症四、高钠血症第34页/共65页第三十四页，共65页。急救治疗急救治疗浓缩性高钠血症的治疗参考高渗性失水。浓缩性高钠血症的治疗参考高渗性失水。潴钠性高钠血症的治疗，控制钠摄入量，参潴钠性高钠血症的治疗，控制钠摄入量，参照照(cnzho)(cnzho)高渗性脱水采取高渗性脱水采取5 5葡萄糖溶液葡萄糖溶液稀释疗法，或鼓励多饮水，但在输液过程中稀释疗法，或鼓励多饮水，但在输液过程中要注意脑水肿致发生惊厥，甚至死亡的危险。要注意脑水肿致发生惊厥，甚至死亡的危险。可用排钠型利尿药（如呋塞米）促进体内可用排钠型利尿药（如呋塞米）促进体内Na+Na+的排出，同时输入低渗液。严重的潴钠的排出，同时

36、输入低渗液。严重的潴钠性高钠血症或伴肾功能不全时，需透析治疗。性高钠血症或伴肾功能不全时，需透析治疗。四、高钠血症四、高钠血症第35页/共65页第三十五页，共65页。概概 念念低钾血症：血清钾浓度低钾血症：血清钾浓度(nngd)(nngd)低低于于3.5mmol/L3.5mmol/L，严，严 重者血钾可降至重者血钾可降至2mmol/L2mmol/L以下。以下。钾缺乏：体内钾总量减少。钾缺乏：体内钾总量减少。五、低钾血症五、低钾血症第36页/共65页第三十六页，共65页。病病 因因（1 1）摄入不足）摄入不足(bz)(bz)（2 2）经消化道丢失过多）经消化道丢失过多（3 3）经肾脏排钾过多）经

37、肾脏排钾过多（4 4）体内钾分布异常）体内钾分布异常（5 5）稀释性低血钾）稀释性低血钾五、低钾血症五、低钾血症第37页/共65页第三十七页，共65页。临床表现临床表现 与细胞内外钾浓度之差密、低血钾发与细胞内外钾浓度之差密、低血钾发生的速度、持续时间及病因密切相关。生的速度、持续时间及病因密切相关。（1 1）神经肌肉系统症状：当血钾低至）神经肌肉系统症状：当血钾低至2.5mmol/L2.5mmol/L时，神经肌肉症状明显时，神经肌肉症状明显(mngxin)(mngxin)。肌无力常是最早最突出的。肌无力常是最早最突出的症状，无力症状，无力瘫痪瘫痪呼吸肌麻痹。中枢呼吸肌麻痹。中枢神经系统症状。

38、神经系统症状。五、低钾血症五、低钾血症第38页/共65页第三十八页，共65页。临床表现临床表现（2 2）消化系统症状：肠蠕动减弱。腹胀、）消化系统症状：肠蠕动减弱。腹胀、恶心、便秘恶心、便秘肠麻痹肠麻痹麻痹性肠梗阻。麻痹性肠梗阻。（3 3）心血管系统症状：轻度）心血管系统症状：轻度心肌应激性心肌应激性增强，多见窦速、房早或室早。重度低增强，多见窦速、房早或室早。重度低血钾血钾心肌坏死、纤维化，心肌收缩力心肌坏死、纤维化，心肌收缩力减弱，血管紧张度降低，出现心音低钝、减弱，血管紧张度降低，出现心音低钝、心脏扩大、心功能不全、低血压等，可心脏扩大、心功能不全、低血压等，可致室上速或室速及室颤等乃至

39、猝死致室上速或室速及室颤等乃至猝死(c(c s)s)。心电图改变。心电图改变。五、低钾血症五、低钾血症第39页/共65页第三十九页，共65页。n n低钾血症心电图特点：表现低钾血症心电图特点：表现低钾血症心电图特点：表现低钾血症心电图特点：表现T T T T波低平随后波低平随后波低平随后波低平随后(suhu)(suhu)(suhu)(suhu)出现出现出现出现U U U U波，波，波，波，T T T T波与波与波与波与U U U U波形成双峰状。重度低钾时波形成双峰状。重度低钾时波形成双峰状。重度低钾时波形成双峰状。重度低钾时T T T T波倒置，波倒置，波倒置，波倒置，U U U U波突波突

40、波突波突出，出，出，出，STSTSTST段下降。段下降。段下降。段下降。第40页/共65页第四十页，共65页。临床表现临床表现（4 4）泌尿系统）泌尿系统(m nio x tn)(m nio x tn)症状：症状：持久性低比重尿，甚至肾性尿崩症，可持久性低比重尿，甚至肾性尿崩症，可能与远曲小管上皮细胞受损和对抗利尿能与远曲小管上皮细胞受损和对抗利尿激素的反应降低有关。激素的反应降低有关。（5 5）代谢性碱中毒：血钾降低，）代谢性碱中毒：血钾降低，K+-H+K+-H+交换增加交换增加碱中毒。碱中毒。Na+-K+Na+-K+交换减少而交换减少而Na+-H+Na+-H+交换增多，加重碱中毒。因尿中交

41、换增多，加重碱中毒。因尿中氢离子增加，尿呈酸性。氢离子增加，尿呈酸性。五、低钾血症五、低钾血症第41页/共65页第四十一页，共65页。诊诊 断断 钾缺乏的临床表现缺乏特异性，主要根钾缺乏的临床表现缺乏特异性，主要根据病史，了解有无摄入不足据病史，了解有无摄入不足(bz)(bz)、胃肠道、胃肠道丢失、应用利尿剂等，结合心电图及血清钾丢失、应用利尿剂等，结合心电图及血清钾测定可作出诊断。测定可作出诊断。转移性低钾血症的诊断，发作性周期性转移性低钾血症的诊断，发作性周期性瘫痪具有重要的临床意义。瘫痪具有重要的临床意义。轻度缺钾：血清钾浓度轻度缺钾：血清钾浓度3.0-3.5mmol/L 3.0-3.5

42、mmol/L 中度缺钾：血清钾浓度中度缺钾：血清钾浓度2.5-3.0mmol/L 2.5-3.0mmol/L 重度缺钾：血清钾浓度在重度缺钾：血清钾浓度在2.5mmol/L2.5mmol/L以以下下 五、低钾血症五、低钾血症第42页/共65页第四十二页，共65页。急救治疗急救治疗（1 1）补钾量）补钾量 轻度缺钾：补钾轻度缺钾：补钾100mmol/L100mmol/L（KCL8.0gKCL8.0g）中度缺钾：补钾中度缺钾：补钾300mmol/L300mmol/L（KCL24gKCL24g）重度缺钾：补钾重度缺钾：补钾500mmol/L500mmol/L（KCL40gKCL40g）日补钾量日补钾

43、量200mmol/L200mmol/L（15g15g氯化钾）氯化钾）为宜。为宜。轻症患者轻症患者(hunzh)(hunzh)可口服钾盐。可口服钾盐。不能口服或缺钾严重的病人应当不能口服或缺钾严重的病人应当静脉输注氯化钾，浓度在以不超过静脉输注氯化钾，浓度在以不超过0.30.3为宜。为宜。五、低钾血症五、低钾血症第43页/共65页第四十三页，共65页。急救治疗急救治疗（2 2）补钾注意点：）补钾注意点：尿量至少在尿量至少在30ml/h30ml/h以上时，方考虑补钾；以上时，方考虑补钾；伴有酸中毒、血氯过高或肝功能损害者，伴有酸中毒、血氯过高或肝功能损害者，可考虑应用谷氨酸钾；可考虑应用谷氨酸钾；

44、浓度太高可刺激静脉浓度太高可刺激静脉(jngmi)(jngmi)引起疼痛，甚至静引起疼痛，甚至静脉脉(jngmi)(jngmi)痉挛和血栓形成；痉挛和血栓形成；速度以每小时速度以每小时20-40mmol/L20-40mmol/L为宜，血清钾为宜，血清钾 浓度突然增高可导致心跳骤停；浓度突然增高可导致心跳骤停；五、低钾血症五、低钾血症第44页/共65页第四十四页，共65页。急救治疗急救治疗(zhlio)(zhlio)（2 2）补钾注意点：）补钾注意点：K+K+进入细胞内的速度很慢；进入细胞内的速度很慢；缺钾同时有低血钙时，应注意补钙，防缺钾同时有低血钙时，应注意补钙，防止出现低血止出现低血 钙性

45、搐搦；钙性搐搦；难治性低钾血症，需注意纠正碱中毒、难治性低钾血症，需注意纠正碱中毒、低镁血症；低镁血症；短期内大量补钾或长期补钾时，需定期短期内大量补钾或长期补钾时，需定期测定血清钾测定血清钾 及心电图。及心电图。五、低钾血症五、低钾血症第45页/共65页第四十五页，共65页。概概 念念 高钾血症：血清钾浓度高于高钾血症：血清钾浓度高于5.5mmol/L5.5mmol/L，主要引起神经，主要引起神经(shnjng)(shnjng)、肌肉及心脏的症状，心电图有典型改肌肉及心脏的症状，心电图有典型改变。变。六、高钾血症六、高钾血症第46页/共65页第四十六页，共65页。病因病机病因病机（1 1）肾

46、脏）肾脏(shnzng)(shnzng)排钾减少最常见的排钾减少最常见的原因。见于：原因。见于：肾功能不全少尿或无尿期；肾功能不全少尿或无尿期；肾上腺皮质功能不全及长期应用抗肾上腺皮质功能不全及长期应用抗醛固酮类利醛固酮类利 尿药尿药(如氨体舒通）；如氨体舒通）；脱水、失血、休克、细胞外液容量脱水、失血、休克、细胞外液容量减少可致少减少可致少 尿，排钾减少。尿，排钾减少。（2 2）钾摄入过多）钾摄入过多 短期钾过多，大量库短期钾过多，大量库血。血。六、高钾血症六、高钾血症第47页/共65页第四十七页，共65页。病因病因(bngyn)(bngyn)病机病机（3 3）细胞内钾外移）细胞内钾外移 酸

47、中毒时、大面积酸中毒时、大面积烧伤、挤压综合征、溶血都可以引起血钾烧伤、挤压综合征、溶血都可以引起血钾增高。此外，淋巴瘤及白血病治疗过程中增高。此外，淋巴瘤及白血病治疗过程中大量细胞溶解，也能引起高血钾。高热中大量细胞溶解，也能引起高血钾。高热中暑时可由于较多的红细胞崩解释放出大量暑时可由于较多的红细胞崩解释放出大量钾而致血钾增高。钾而致血钾增高。（4 4）钾在体内分布异常）钾在体内分布异常 剧烈运动、高剧烈运动、高钾性家族性周期性瘫痪以及某些药物如钾性家族性周期性瘫痪以及某些药物如-肾上腺素能阻滞药、洋地黄和单盐酸精氨肾上腺素能阻滞药、洋地黄和单盐酸精氨酸等，都可使钾分布异常（即细胞外高钾、

48、酸等，都可使钾分布异常（即细胞外高钾、细胞内低钾）而产生高钾血症。细胞内低钾）而产生高钾血症。六、高钾血症六、高钾血症第48页/共65页第四十八页，共65页。临床表现临床表现（1 1）神经肌肉系统）神经肌肉系统 早期可有肢体感觉异常早期可有肢体感觉异常(ychng)(ychng)、麻木、乏力。血钾浓度达麻木、乏力。血钾浓度达7mmol/L7mmol/L时，四肢麻木，软瘫，时，四肢麻木，软瘫，先为躯干，后为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息。先为躯干，后为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息。机理是细胞外钾浓度升高，细胞不能复极。机理是细胞外钾浓度升高，细胞不能复极。六、高钾血症六、高钾血症第49页/

49、共65页第四十九页，共65页。临床表现临床表现（2 2）心脏）心脏 最初高尖的最初高尖的T T波，而后波，而后QRSQRST T波融合，形成典型的高血钾正弦波形。血波融合，形成典型的高血钾正弦波形。血钾快速增高时出现心动过缓，心肌收缩力钾快速增高时出现心动过缓，心肌收缩力明显抑制，严重时心室颤动、心脏停搏于明显抑制，严重时心室颤动、心脏停搏于舒张状态。而血钾缓慢增高时，则表现为舒张状态。而血钾缓慢增高时，则表现为传导阻滞及心室停搏。传导阻滞及心室停搏。心电图是评价心电图是评价(pngji)(pngji)其程度的重要手段之其程度的重要手段之一一六、高钾血症六、高钾血症第50页/共65页第五十页，

50、共65页。n n高钾血症心电图表现：高钾血症心电图表现：高钾血症心电图表现：高钾血症心电图表现：T T T T波高耸波高耸波高耸波高耸(o sn)(o sn)(o sn)(o sn)，QTQTQTQT间期缩短严间期缩短严间期缩短严间期缩短严重时重时重时重时P P P P波消失，波消失，波消失，波消失，QRSQRSQRSQRS波增宽进一步，波增宽进一步，波增宽进一步，波增宽进一步，S S S ST T T T段与段与段与段与T T T T波融合，波融合，波融合，波融合，T T T T波波波波增宽与增宽与增宽与增宽与QRSQRSQRSQRS波共同形成双相波浪形，最后出现心室纤颤。波共同形成双相波浪